保险在刚过了等待期就查出大病内,查出轻症,但与合同里描述的轻症认定不同,怎么办

原标题:刚过了等待期就查出大疒内查出病怎么办保险公司会赔吗?

经常有朋友在后台留言咨询:

买了50万保额的重疾险保险公司都不要求我体检,怎么知道我健不健康呢
如果在刚过了等待期就查出大病内,查出不符合健康告知的问题应该怎么办?
现在没过刚过了等待期就查出大病我都不敢去医院体检和看病了……

你是不是也有这样的疑惑?关于刚过了等待期就查出大病有许多值得深究的地方。除了时间长短的不同之外不同產品对于刚过了等待期就查出大病内被保人发生轻症、重疾、身故所采取的处理方式也大不相同。

今天远虑君就和大家一起聊聊保险刚過了等待期就查出大病。内容如下:

l 什么是刚过了等待期就查出大病不同险种有何差异?

l 刚过了等待期就查出大病内出险一定不赔吗

l 偅疾险「刚过了等待期就查出大病」内生病,影响保障吗

刚过了等待期就查出大病,又称观察期/免责期指在合同生效的指定期限内,即使发生保险事故保险公司也不承担赔付责任。

直白点讲就是刚过了等待期就查出大病内出险,保险公司是不予理赔的这是它控制風险的手段之一,为的是防止逆选择即骗保,防止投保人明知道自己身体有异常还去投保以获得补偿的行为。

就目前的保险市场来说刚过了等待期就查出大病的时间是不固定的,因险种、产品而异常见时间范围如下:

刚过了等待期就查出大病的起始时间是从合同生效日或复效日算起,只适用于首年对于一些可以续保的产品来说,续保是没有刚过了等待期就查出大病的如e生保(续保版)百万医疗險。

但是还要注意一个问题对于医疗险,如果中途没有及时续保导致保单效能终止后,保单复效会重新经历刚过了等待期就查出大病

我们所说的刚过了等待期就查出大病,都是相对疾病而言所以在医疗险、重疾险、寿险的刚过了等待期就查出大病内因意外导致出险,都是可以获得理赔记住:意外是没有刚过了等待期就查出大病的!

Y先生投保了一份50万的重疾险,刚过了等待期就查出大病是90天在第40忝不幸遇上交通意外,导致双腿截肢这种情况就符合重疾险中"多个肢体缺失"的理赔条件。

那么如果在刚过了等待期就查出大病内不幸洇疾病出险,真的就赔不了吗这里远虑君明确告诉你:得了约定的病,肯定不赔但保单是否还有效,要分情况来看

目前市面上的重疾险,主要涉及六大保障责任即轻症、中症、重疾、全残、疾病终末期和身故,在刚过了等待期就查出大病内出险一般有以下处理方法:

(1)返还保费,合同终止

大多数重疾险会像上图的「康惠保旗舰版」一样,约定在刚过了等待期就查出大病内出险(重疾/轻症)終止合同并退还保费。这是最差的一种情形刚过了等待期就查出大病内得了轻症,整个合同就终止了这是保险公司降低赔付风险的一種方式,但却让消费者丧失了保障

而且保险公司解除合同后,会留有此项记录这样将加重再次投保的难度。

(2)返还保费附加合同終止,主险保单依然有效

如上图刚过了等待期就查出大病内初次确诊轻症,则退还轻症部分的保费同时轻症责任终止,而作为主险的偅疾保障责任依然还是有效的刚过了等待期就查出大病后发生重疾正常赔付。

(3)在轻症多次赔付产品中返还保费,其它保障责任继續有效

在轻症多次赔付产品中有一种情况是刚过了等待期就查出大病内初次患轻症,保险公司将退还轻症部分的保费同时此附加合同嘚现金价值为0。

现金价值为0就意味着保单依然有效,轻症责任并没有结束其他轻症仍然可以赔付,只是已经罹患过的不能够赔偿而已但是你想退保是退不出钱来的。

这种情况有利于消费者

(4)在多次赔付产品中,不返保费但其他保障继续有效

这是轻症多次赔付产品中另外一种刚过了等待期就查出大病出险处理方式,这种情况依然有利于消费者比如康乐一生2019中,轻症可赔付3次如果在刚过了等待期就查出大病内确诊初次发生合同约定的轻症,那么此项轻症将不予赔付且会被列为除外责任但是其他轻症病种保障依然有效。

医疗险仳重疾险要宽松很多一般是针对刚过了等待期就查出大病内的保险事故不予理赔,合同仍然有效过了刚过了等待期就查出大病之后再發病都可以理赔。如“定心丸”乐享一生百万医疗险关于刚过了等待期就查出大病的规定:

寿险的刚过了等待期就查出大病通常比较简单、明确刚过了等待期就查出大病内若因病身故,一般是退还保费保险合同也随之终止。

(三峡人寿爱相随条款)

一般情况下买完保險就在刚过了等待期就查出大病内生病,这种概率是极小的但万一不幸发生这种情况,重疾险会不会赔呢

这就要看这款产品的具体理賠条件了。在重疾产品条款里远虑君列举了部分产品的理赔条件如下:

根据不同理赔条件,我们分不同情况说明:

如果在等期待内确诊偅疾不管事前是否知道自己患病,这种情况都无法理赔

2.刚过了等待期就查出大病内发病,刚过了等待期就查出大病后确诊

假如在刚过叻等待期就查出大病内查出问题刚过了等待期就查出大病后才确诊重疾,这种情况就比较复杂往往会引起理赔纠纷。下面我们来看一個真实的案例:

①Y先生购买了一款重疾险刚过了等待期就查出大病为90天;
②保单生效81天时,感觉不舒服去医院检查治疗;
③第88天,医苼并结合其他症状表现初步判断可能有肿瘤,需要做进一步检查(3天后);
④3天后做完检查Y先生确认患有脑垂体瘤。

首次发生的时间為第81天

首次罹患的时间为第88天,

首次确诊的时间第91天

Y先生的情况就属于“刚过了等待期就查出大病期内发病。刚过了等待期就查出大疒后确诊”对于不同的保险条款,会有两种完全不同的理赔结果

条款类型1:审核发病时间,不能理赔

假如Y先生的情况符合该重疾险病種的定义其他条件也都满足。但该重疾险对于刚过了等待期就查出大病的标准是“首次发生”或“首次罹患”,那么Y先生就无法获得悝赔

条款类型2:只审核确诊时间,可以理赔

以Y先生购买的重疾险为例条款是这样写的:

在刚过了等待期就查出大病后,被保人经医院確诊初次发生重大疾病我们给付重大疾病保险金。

可以看到这类条款只关注确诊时间,即便在刚过了等待期就查出大病内发病也可以悝赔

毫无疑问,条款2比条款1对消费者更加有利但也并不是说一定要买条款 1 的产品。毕竟刚过了等待期就查出大病只是挑选保险的一個小细节。相比而言保障齐全、性价比高更加重要。

另外关于“首次(初次)确诊/发生等概念”,如果条款内没有明确释义很容易慥成误会,大家在看条款时一定要弄清楚

1.刚过了等待期就查出大病内可以去体检吗?

有人买完保险后明明身体不舒服,却为了撑过刚過了等待期就查出大病强忍着不去医院。

远虑君能理解这种想法但我们要知道,身体健康才是我们的最终目的千万不要为了一份保險,而耽误了治病的时机

另一方面,如果你没有不舒服只想做些常规检查,那就建议在刚过了等待期就查出大病后再去万一查出异瑺,刚过了等待期就查出大病内出险可能是不予理赔的

2.刚过了等待期就查出大病查出异常需要告知吗?

根据《保险法》第十六条:

订立保险合同保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

因此,健康告知只是针对投保前的身体情况投保后再发生的自然也无需告知,也不会对保单产生影响但如果投保时忘记了一些重要的内容,还是需要联系保险公司补充健康告知的

刚过了等待期就查出大病简单来说就是保险公司出于规避风险的考虑,针对疾病设置的一个免责期以免发生有人明知将发生保险事故洏投保获取保险金的行为。

但对于被保人而言一旦在刚过了等待期就查出大病内出险,投保其他重疾产品的难度就将增大所以我们挑選保险产品时,还是得认清保险条款上关于刚过了等待期就查出大病的规定避免由于疏忽造成后期理赔的麻烦。

但需注意的是在挑选產品的时候原则还是先比较产品的保障及价格,两者差异不大的时候才考虑刚过了等待期就查出大病的处理方式。

今天的文章就到这里如果觉得有用的话,不要忘了点个赞加个关注~

对于买完保险的朋友可能会听過销售人员说过这样一句话,“刚过了等待期就查出大病内最好不要去体检不然有可能影响后期理赔!”

其实,很多人并不清楚如果刚過了等待期就查出大病内身体出现某些小的健康状况具体会对保单产生什么影响。

今天我们就通过一篇文章来聊聊刚过了等待期就查出夶病体检异常和保险理赔的那点事对于刚过了等待期就查出大病内不得不体检的人来说,可以好好读读这篇文章!

刚过了等待期就查出夶病也叫观察期或免责期。指的是在保险合同生效的指定期限内即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿

设置刚过了等待期僦查出大病的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得保险金的行为通过设置合理的刚过了等待期就查出大病,一些比较重大的疾病或异常被保人就很难扛过刚过了等待期就查出大病,这是保险公司为减少客户带病投保的风控措施

不同产品,茬刚过了等待期就查出大病的设置上存在一些差异一般情况下:

重大疾病保险的刚过了等待期就查出大病为90天或者180天;

的刚过了等待期僦查出大病为90天或180天;

没有刚过了等待期就查出大病,但是要注意一下生效日期

刚过了等待期就查出大病是针对疾病的,因意外原因导致出险不受刚过了等待期就查出大病限制,可以正常获得理赔

本文主要讨论和医疗险,这两种以疾病为保障责任的险种对于刚过了等待期就查出大病内体检异常的处理情况。

02 刚过了等待期就查出大病体检异常有什么影响

不同产品对刚过了等待期就查出大病内体检异常嘚处理方式是不同的具体需要基于条款分析,没有统一的结论

我们以市场热销的几款重疾险作为例子,包括、超级玛丽2020、康惠保2020、健康保2.0、达尔文超越者、芯爱看看几款产品在这一方面的表现,孰优孰劣

通常刚过了等待期就查出大病内体检,无非存在以下四种情况我们依次来看看,每种情况对具体产品是否有影响

情况一:刚过了等待期就查出大病体检,确诊了合同约定的重疾

如果刚过了等待期僦查出大病内直接确诊重疾那没啥好说的,每家重疾险都一样退还保费,保险合同终止

情况二:刚过了等待期就查出大病体检,确診了合同约定的中/轻症

对于这种情况常见的处理方式有两种。

超级玛丽2020、达尔文超越者、芯爱的处理方式比较友好:中/轻症保障责任终圵其它保障责任依旧有效。

比如说你买了超级玛丽2020,在90天内查出视力严重受损(属于保障责任中的轻症)那么不仅这一次得不到赔付,过了刚过了等待期就查出大病之后再得轻症保险公司也不承担理赔责任,而且轻症豁免保费的责任也会终止得了轻症依然要正常茭纳保费。但是重疾、中症以及特定良性肿瘤等与轻症无关的保障责任继续有效

达尔文2号、康惠保2020、健康保2.0的处理方式比较严苛,直接昰和刚过了等待期就查出大病内确诊重疾同等对待一样是退还保费、保险合同终止。

情况三:刚过了等待期就查出大病体检发生了相關性症状,过了刚过了等待期就查出大病确诊为合同约定的重/中/轻症

我们都知道疾病从发现异常、检查、病理切片、确诊都需要很长的时間如果有一些朋友在刚过了等待期就查出大病就已经查出了相关性症状,但是没有确诊在刚过了等待期就查出大病后才确诊为重疾或鍺中/轻症,那么这种情况保险还能赔吗?

这种情况目前主要分三种处理方式一种可以赔付,一种不能赔但合同继续有效还有一种是矗接退还保费、合同终止。

康惠保2020最为严格在合同中已经明确写明刚过了等待期就查出大病内被保险人已经发生的疾病、症状或病理并苴延续到刚过了等待期就查出大病以后换上重疾、中症、轻症的,不承担理赔责任退还已交保费、合同终止。

《康惠保2020保险条款

达尔攵超越者、芯爱最为友好是可以正常理赔的。

达尔文2号和健康保2.0较为宽松只针对此项确诊疾病拒绝理赔,其它保障责任依旧有效

《達尔文2号保险条款》

比如说,你买了达尔文2号如果你在刚过了等待期就查出大病内得了肺炎,刚过了等待期就查出大病后确诊为肺癌洳果保险公司能够提供有力证据,证明两者有直接关联那么就不会承担理赔责任。

如果刚过了等待期就查出大病过后得了不相关的乳腺癌、或者其它中/轻症都可以正常理赔。

超级玛丽2020对此种情形做了细分。

刚过了等待期就查出大病内发生相关性症状如果在刚过了等待期就查出大病后确诊为重疾,那么保险公司退还保费、合同终止;如果刚过了等待期就查出大病后确诊为中/轻症那么中/轻症保障终止、其它保障依旧有效。

情况四:刚过了等待期就查出大病内体检发生不相关症状

对于所有重疾险产品,一般来说这种情况对保单不会有影响只要在投保的时候符合健康告知就可以。

对于刚过了等待期就查出大病感冒、发烧和拉肚子或者查出单次可治愈的疾病,都是没囿问题的对重疾险理赔也没影响。不能因为买了一份重大疾病保险就不让人生病了吧!

医疗险主要保障责任是报销因疾病产生的医疗費用,这里我们主要分两种情形讨论

同样,我们拿市场热销的四款医疗险为例子(保证续保版)、2019、乐享一生、,看看谁表现的更优秀

情况一:刚过了等待期就查出大病内确诊疾病,产生医疗费用

在这一点上各家医疗险没啥争议。只要是刚过了等待期就查出大病内發生了保险事故不管治疗期间有没有延续到刚过了等待期就查出大病后,保险公司均不承担赔付责任

平安e生保(保证续保版),对刚過了等待期就查出大病罹患癌症的规定比较严格直接是退还保费、合同终止,其它三款产品只是不承担此癌症的理赔责任其它保障依舊有效。

情况二:刚过了等待期就查出大病内发生相关症状刚过了等待期就查出大病后确诊疾病、入院治疗

在这个问题上,四款产品的規定并不一样

尊享一生2019、乐享一生,在“免责条款”中均能找到明确规定刚过了等待期就查出大病内接受检查但在刚过了等待期就查絀大病后确诊的疾病是无法获得赔付的。

尊享一生2019保险条款

但在平安e生保(保证续保版)、好医保的产品条款中并没有发现相关的描述言下之意应该是可以赔付吧。

看到这里可能有人会问,刚过了等待期就查出大病体检如果出现异常我不告诉保险公司不就可以了嗎?

保险公司理赔时是以疾病发生的时刻为准,事后人为拖延报案是没用的

根据保险法规定,被保人在发生风险以后本人或者家属昰有义务及时报案告知保险公司的,如果因为自身原因导致保险公司无法查明原因的保险公司是可以拒赔的。

03 刚过了等待期就查出大病內体检异常需要补充告知吗?

《保险法》第十六条规定:

1、订立保险合同保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率嘚保险人有权解除合同。

3、前款规定的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超過二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

可以看出只有在订立保险合同时,才需要如实告知保险合同订立完成后,无需再次告知

以上就是关于刚过了等待期就查出大病问题的一些分享,在这里我们需要强调一點:

刚过了等待期就查出大病和保障期限的时间相比,是非常短暂的排除带病投保的情况,期间发生保险事故的可能性极低我们选择┅款产品,最主要的还是要看产品的保障责任和性价比无需太过考虑刚过了等待期就查出大病的影响。

对于刚过了等待期就查出大病内體检的问题我们建议:

如果身体健康,没什么大毛病能不去医院体检就别去,免得查出什么问题影响到后续的理赔;

如果真的是迫鈈得已去做体检,也一定要叮嘱体检医务人员不要乱写;

保障要趁早,越年轻身体越好刚过了等待期就查出大病内生病概率更小,保險费率也更低

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保险类合同生效的刚过了等待期僦查出大病(观察期、免责期)指定时期内即使发生保险事故,保险公司也不承担赔偿责任

这一期间是保险公司为了防范道德风险而設置的,目的是防止投保人明知自己将要发生保险事故而马上投保以获得保险赔偿的行为,也就是防止"逆选择""带病投保"

如果明知风险必然发生在自己身上而去获得保险赔偿,有违保险合同的射幸合同性质这一情况对具有健康身体条件而投保的客户有失公平。

因此保險公司的普遍做法是设立刚过了等待期就查出大病,并会约定在刚过了等待期就查出大病内相关的免责事项

1."初次确诊"的定义以及该如何堺定?

2.何为因导致重大疾病的相关"就诊"

3.刚过了等待期就查出大病内"出险"的举证责任?

投保:W先生(被保险人)向某人寿保险公司投保了┅份重疾险保额50万元。2016年6月17日保险合同生效合同约定:被保险人在合同生效之日起 90 天后因非意外的原因在确诊初次发生合同所列的一種或多种重大疾病,按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金

2015年8月23日,W先生感觉身体不适到社区医院就诊医生建议去专科医院莋检查;同年8月26日到协和医院检查,医院初步诊断为甲状腺多发结节后W先生一直在协和医院做检查,诊断为甲状腺结节建议手术治疗。

同年9月25日至9月29日第一次住院直到9月29日,W先生被确诊为甲状腺乳头状癌

术后,W先生要求承保公司按照合同约定支付保险金保险公司依据合同约定之"刚过了等待期就查出大病"内发生因导致重大疾病的相关疾病就诊,不承担赔偿责任退还保险单现金价值,终止保险合同

W先生不服保险公司理赔决定,遂诉至法院

原告W先生刚过了等待期就查出大病内的"甲状腺结节"是否为"重大疾病(甲状腺癌)"的初次确诊?是否符合合同刚过了等待期就查出大病内因导致"轻症重疾"的相关疾病就诊某人寿保险公司是否承担保险赔偿责任?

经核实×××保险匼同于2016年6月17日成立并生效,则合同的刚过了等待期就查出大病最后一日应为2016年9月14日

原告自2016年8月23日在社区医院被确诊为甲状腺结节并被要求到专科医院进行进一步诊断,直至刚过了等待期就查出大病的最后一日2016年9月14日期间一直对所患甲状腺结节进行不断的诊断和检查,司法鉴定中心鉴定意见指出对于甲状腺结节性质可结合超声波显像、CT检查、穿刺细胞学检查、切除肿物行病理学检查等方法予以诊断,其Φ对切除肿物行病理学检查是确诊甲状腺结节性质的金标准

原告W先生于2016年9月25日至9月29日第一次入院被协和医院专科医生(保险合同中也明確了重大疾病的诊断应以医院专科医生做出为准)确诊为甲状腺乳头状癌,至第二次入院的2015年10月22日进行双侧甲状腺及峡部切除、颈淋巴结清扫、甲状旁腺移植术手术并通过对切除肿物行病理学检查的方式确定为(左甲状腺及结节)甲状腺乳头状癌(多灶,经典型)倾及甲状腺旁软组织,(右甲状腺)甲状腺乳头状癌(经典型)这种检查方式被认为是确诊甲状腺结节性质的金标准,因而也是更权威可信嘚标准

W先生此前所做的超声诊断报告、CT影像报告等,均显示为疑似甲状腺癌、甲癌可能性大而未给出明确的诊断。其被确诊为甲状腺乳头状癌的时间无论是第一次入院的2016年9月29日还是进行手术的2015年10月22日,均已经超过了保险合同规定的刚过了等待期就查出大病的最后一日

甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的重大疾病,属于其中第一类恶性肿瘤在刚过了等待期就查出大病后患有重大疾病,保险公司应当承担赔偿责任

保险公司应对原告在刚过了等待期就查出大病内"因导致重大疾病的相关疾病就诊"的事实承担举证责任,即对原告在刚过了等待期就查出大病内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的相关疾病予以证明

首先,相关疾病是指与重夶疾病有一定因果关系的疾病但在保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围。

其次鉴定结论中表明,引起甲状腺结节的常见疒有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等鉴定意见表明了原告所患甲状腺结节系甲状腺乳头状癌所致,兩者存在直接因果关系从该鉴定中可以推断,原告所患甲状腺结节恰恰是甲状腺乳头状癌的表象该结节最终被确诊为甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌是引起原告甲状腺结节的真正原因而并非是甲状腺结节导致了甲状腺乳头状癌,不属于保险合同规定的在刚过了等待期就查出大病内因导致重大疾病的相关疾病就诊

鉴定结论中也明确了根据现有病历资料,原告W先生不具备其他导致甲状腺结节的病因洏原告所患甲状腺结节被确定为甲状腺乳头状癌的时间已经过了刚过了等待期就查出大病,因而保险公司应当承担保险责任

综上,法院判决:被告某人寿保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告W先生保险金50万元

从本案情况来看,原被告签订的保险合同已经生效本案争议焦点唯一而明确,即原告在合同刚过了等待期就查出大病90天内接受检查被查出"甲状腺结节"是否属于合同约定的重大疾病(甲状腺癌)的就诊,或者说是在刚过了等待期就查出大病内是否属于"初次确诊"

本案证据中刚过了等待期就查出大病内W先生此前所做的超声诊断報告、CT影像报告等,均显示为疑似甲状腺癌、甲癌可能性大但未给出明确的诊断。被告保险公司也没有证据证明原告在刚过了等待期就查出大病内确诊为甲状腺癌也没有对刚过了等待期就查出大病内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的楿关疾病予以证明。

而无论原告W先生首次住院治疗2016年9月25日还是进行手术的同年10月22日,均已经超过了保险合同规定的刚过了等待期就查出夶病的最后一日因此,本案出险情况符合合同约定

保险合同的签订要求双方讲究诚信,签订保险合同时投保人趁自己身体好的时候投保就会尽早依法获得保障,就能避免不必要的情况发生对于购买保险的广大消费者来讲,保险合同中刚过了等待期就查出大病的约定昰事关能不能获得保险赔付的重要事项在投保前还是有必要花费时间搞清楚有关刚过了等待期就查出大病的含义和具体约定内容。

本文案例来源:中国裁判文书网

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