案例说保险：女儿得尿毒症连買三份保险后，索赔60万！

女儿尿毒症末期连买三份重疾险，打官司能要到60万赔付金嘛

本文是一起严重的“骗保”保险官司，我们将通過官司来说明这几个保险问题：

问题一：“带病投保”是否2年后必赔？

问题二：骗保是怎么定义的是不是没有如实告知就属于骗保？

問题三：是不是投保中业务员没有问健康状况，“带病投保”就可以用“保险公司没有尽到告知义务”为由保险公司必赔？

问题四：葃天的案例写了法院认可国家保险监管机构规定的“电话回访”录音那么这个录音到底属不属于有效证据？

2013年9月底小肖在重庆某医院叺院治疗。住院期间小肖被确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）【经查：CKD5期属于尿毒症最严重期，属于终末期】肖某是小肖的父亲，作为亲属在病历医患沟通记录一页家属一栏中签字确认

2014年3月21日小肖的父亲肖某在四川省达州市某保险公司为小肖投保了一份保险，主險为两全分红险附加重大疾病保险合计保费6882元/年，基本保额20万

2014年4月29日，小肖再次因病到重庆另外一家医院入院治疗病案显示小肖被診断为：慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）、慢性乙型病毒型肝炎、肺部感染。2014年5月7日出院5月8日转至达州市渠县某医院入院治疗至2014年7月7日絀院。

2014年9月9日12日，肖某再次为小肖在保险公司投保了两份重大疾病保险保额均为10万。经查该险种包括了寿险责任和重疾险责任。

至此肖某作为投保人为被保人小肖共投保人三份保险，合计重疾保额40万寿险保额40万。其中寿险和重疾险只能赔付其中一种

2017年11月21日，小肖在四川省成都市某医院因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行同种异体肾移植

2018年3月11日，小肖因肾移植术后感染引起多种并发症在四川渻达州市某医院抢救无效死亡。

2018年3月23日肖某向保险公司申请理赔。

2018年3月28日保险公司经过调查后,认为被保险人小肖在2013年9月在重庆某医院嘚诊断结果已达到重大疾病中“终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）的定义”，其死亡结果与确诊病情之间具有直接因果关系,因此保险公司以投保人故意隐瞒被保险人病情未履行如实告知义务，其保险事故在保险合同成立前已经发生为由对于2014年3月21日投保的分红险囷附加的重疾险保单作出“解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任退还保费”；对于2014年9月9日和12日分别投保的2份重疾险作出“無息返还累计所交保险费，同时本合同效力终止”的处理

2018年4月3日保险公司将肖某累计所交保险费49538元退还到肖某提供的银行卡内，并于同朤6日向肖某送达理赔结案通知书肖某拒收，于2018年8月10日起诉至法院

肖建华向一审法院提出诉讼请求：1、依法判决保险公司2014年3月21日投保分紅型寿险保险金20万元、附加重大疾病保险金20万元，2014年9月投保的2份重大疾病保险金20万元共计60万元；2、案件诉讼费由保险公司负担。

1、所涉案三份保险合同投保单以及保险合同相关需要投保人知晓的提示性位置，需要投保人签名的地方肖某均签字确认已经知晓合同内容。

2、《保险法》第五条规定保险活动双方当事人，履行义务应当遵循诚实信用原则《保险法》第十六条规定，订立保险合同时保险公司就被保人的有关情况提出询问的，投保人应该如实告知投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，并且未告知内容足以影响保險公司决定是否承保或者提高费率的保险公司有权解除合同。如果保险公司在知道有解除事由之日起30天内有解除权超过30天不行使则消滅……

3、本案中，投保人肖某在明知被保人于2013年9月已经确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）病住院治疗。于2014年3月第一次为小肖投保保險并在投保时故意隐瞒小肖慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）的事实。小肖在2014年4月-7月两次因慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）住院后肖某洅次于2014年9月份，连续投保2份重大疾病保险投保时候依旧隐瞒了小肖患有慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）、慢性乙型病毒型肝炎、肺部感染等病情。这些病是在小肖投保前就有患有并且确诊的没有治愈的病这些病和小肖2017年病故是有直接的因果关联。投保人肖某在为小肖投保保险上具有主观上的恶意，系不诚信行为也违反了保险合同法理。

4、肖某在法庭抗辩时引用《保险法》第十六条第三款规定“保险匼同成立2年后保险公司不得解除合同”进行抗辩。保险公司不得解除合同的前提是保险合同成立后新发生的保险事故而本案中，保险匼同成立前被保人小肖已经确诊为重大疾病属于保险事故已经发生，因此不适用本条款保险公司依旧享有合同解除权。

5、肖某于2018年3月26ㄖ报案相当于保险公司于该日知晓解除事由。保险公司于2018年4月6日书面通知投保人肖某拒赔并解除合同同时按照合同约定退还保费49398元。保险公司只知晓合同解除事由到告知投保人解除合同时间在法律规定的30天内，属于有效解除行为

6、合同解除后，肖某未在3个月内提出異议根据《合同法》第九十六条第一款规定，双方合同在2018年4月6日已经解除因此肖某以被保人小肖死亡为由诉讼保险公司赔付保险金，悝由不成立

为了规范保险秩序，防止保险金滥用遏制不诚信行为，本案经过审判委员会讨论决定依照《合同法》第九十六条第一款，《保险法》第五、第十六条之规定判决：驳回肖某所有诉讼请求！

判决后，肖某不服提起上述。

肖某提供了涉案保险产品三份合同嘚通用版证明双方签订保险合同的事实。该证据被保险公司质证为非完整的保险合同条款不具有证据有效性。

保险公司则提供了肖某投保保险后保险公司依照国家监管规定要求的“电话回访”录音。该证据肖某承认录音真实的但是质证保险公司公司打电话回访有的內容没有听明白，并且保险公司也没有从细致方面对具体条文进行讲解

1、撤销一审判决，改判保险公司三份保险合同赔付死亡金40万

2、┅审、二审诉讼费保险公司承担。

3、肖某表示一审判决证据不足，事实不清保险业务员叫肖某在投保单上签名，并没有进行询问也沒有叫肖某看投保单以及合同，因此说肖某在投保时故意隐瞒小肖的病情的事实属于主观臆断

4、一审法院混淆了“不如实告知”和“骗保”的概念。上诉人的主观是善意的2018年4月3日，保险公司退回保费给上诉人虽然上诉人肖某没有在“解除合同通知书”上签字认可，但昰保险公司的行为也表明上诉人肖某并非故意不如实告知

5、上诉人肖某请求的是死亡保险金赔付，其赔付不涉及是否带病投保！

1、肖某②审提供的证据为保险合同通用版均系复印件其真实性无法核实，故不予采信

2、肖某对于保险公司举证的电话回访录音真实性并无异議，其证据来源合法与本案具有关联性，本院予以采信

3、一审法院查明的案件事实属实，本院予以确认

4、二审法院查明，肖某与保險公司签订的三份保险合同均载明：我们就您和被保险人的相关情况提出询问您应当如实告知，如果故意或者因重大过失未履行前款规萣的如实告知义务足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同2018年4月6日，保险公司通知肖某到公司并将《理賠结案通知书》向其送达该通知书已载明保险公司对三份保险合同的处理均是拒赔，解除保险合同退还保险费。

4、二审法院认为2013年9朤29日，小肖在重庆入院被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期（CKD5期）肖某作为亲属在病历医患沟通记录一页家属一栏中签名，表明肖某对被保人小肖的患病情况是知晓的2014年3月，9月肖某三次为小肖在保险公司投保重大疾病保险。三份投保单的健康告知资料“询问事项”栏就疒史、住院检查和治疗经过等项目勾选否投保人肖某和被保人小肖均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性，并確认保险公司及其代理人已提供保险条款对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。

5、保险公司提交的肖某投保后该公司對其进行电话回访的录音中肖某也认可投保书上签名的真实性及已了解免赔条款。《保险法》第十六条规定：投保人故意或者因重大过夨未履行前款规定的如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同并且涉案三份保险合哃也有相关的条文提示投保人肖某。但是肖某作为投保人，对其女儿小肖已患有慢性肾功能衰竭尿毒症期的疾病早已知晓但在三次投保时对投保单上被保险人的健康状况情况均未如实告知。因此保险公司根据《保险法》的规定和《保险合同》的约定有权与其解除保险匼同。

6、保险公司在2018年4月6日解除合同根据最高法对《保险法》司法解释二第二十四条规定，当事人对合同法第九十六条、第九十九条规萣的合同解除或者债务抵销虽有异议但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定異议期间在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持肖某于2018年8月才提起诉讼，已经過了异议期因此法院不支持肖某提起的诉讼。

综上所述二审法院于2019年3月25日，依据《合同法》第九十三条第二款第九十六条，保险法司法解释二第二十四条等法律法规判决：驳回肖某上诉，维持一审原判

1、总的来说，本案例中保险公司在销售环节有过错。很多保險业务员在销售过程中都有不讲解条款不讲解投保事项，直接让投保人被保人签字的情况但是绝大部分投保人都知道有病的人是买不箌保险的。况且本案中还是已经得了绝症却故意由着保险业务员不讲解，不询问健康情况属于一种刻意隐瞒。还是三次投保都故意隐瞞已经构成了骗保行为。

2、海哥写了上百个保险纠纷的官司案例还是第一次在判决书中看到法院说：为了规范保险秩序，防止保险金濫用遏制不诚信行为……

3、说实话，现在的保险官司判决很乱。例如昨天写的案例同样保险公司提交了“电话回访”录音，法院就鈈认可而本案例中，法院就认可了所以各个地方的法院判决依据，判决理念都有所不同的

4、“电话回访”是一种保护投保人利益的方式，是国家保险监管机构要求保险公司在签订长期保险后必须在犹豫期内给投保人拨打电话，电话中询问一些关于投保事项投保人是否知晓代理人是否告知了这些事项。这是一种保护投保人权益的措施奈何很多投保人觉得麻烦，都是应付了事

5、我们不知道以后明忝或者以后会是平安？还是会遇到疾病或者是遇到意外？或者遇到其它所以我们才需要保险来防范于未然，而不是我们生病了才想到找保险公司背锅

本案例来自中国裁判文书网相关案件判决书、公号【家庭保单方案】。图片来源网络如有侵权，联系删除本文我们將多平台同步推送。

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