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　　上海沪惠保理赔流程

　　(一)事后医疗费用线上理赔申请流程

　　特定住院自费医疗费用保险金/特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>事后医疗费用保障申请，根据提示上传影像理赔材料。

　　1)特定住院自费医疗费用保险金

　　● 经上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据;

　　● 未实时上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件;

　　● 出院记录或出院小结 、费用明细清单;

　　● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　● 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　● 受益人身份证、银行卡复印件。

　　2)特定高额药品费用保险金

　　● 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　● 住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

　　● 病理诊断报告;

　　● 免疫组化/基因检测报告;

　　● 受益人身份证、银行卡复印件;

　　3)质子、重离子医疗保险金

　　● 在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据;

　　● 出院记录或出院小结、费用明细清单;

　　● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　● 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　● 受益人身份证、银行卡复印件。

　　(二)直付理赔流程(仅适用特定高额药品费用保险金)

　　1、线上申请特药直付流程

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>特定高额药品费用保险金直付费用保障，上传影像理赔材料。

　　被保险人线上申请特约直付，对《特定高额药品目录》(见表一)用药合理性审核通过之后，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

　　(1)到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。特约药店清单详见表二。

　　(2)送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　3、理赔申请材料：

　　(1)被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　(2)住院病历/出院小结

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

　　(3)病理诊断报告;

　　(5)免疫组化/基因检测报告。

　　(三)各项责任理赔申请材料重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件;

　　4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

　　指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：

　　1、重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　2、肾移植术后抗排异;

　　3、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　4、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

　　5、上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的(需调查取证等情况)，保险公司将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　(二)指定医疗机构

　　1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部;

　　2、特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店;

　　3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院)。

　　(三)指定专科医生

　　指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　(四)药店购药理赔申请

　　1、在特约药店(详见表二)购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　2、在非特约药房购买特定高额药品，通过“医疗费用线上理赔申请流程”关流程进行申请申请。

　　(五)慈善援助用药相关约定

　　被保险人使用“沪惠保”高额外购自费药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用;被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“沪惠保”高额外购自费药品费用保障部分。

　　表一：特定高额药品目录

　　*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

温馨提醒：微信搜索公众号上海本地宝，关注后在对话框回复【沪惠保】，即可了解上海沪惠保相关信息。

2021年7月1日，上海沪惠保保障正式生效，大家最关心的问题当属怎么理赔？去哪理赔？今天就和大家聊一聊理赔那些事儿。（在“保气杨小七”公众号后台回复【沪惠保】即可获取参保入口。）

客户可通过以下3种方式申请理赔：

1、客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能)进行理赔申请，

2、客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人)通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3、可通9家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。

1、特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

2、特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）受益人身份证、银行卡复印件

3、质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

*其他具体理赔材料详见在线理赔的《理赔须知》

1、特定住院自费医疗费用赔付金额=（住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费（不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用）—2万元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为50%。年度限额100万，其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次。

2、特定高额药品费用赔付金额=（21种高额特药费用（上海市公立二级及以上医院门诊部或指定药店购买且符合赔付条件）—0元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为100万。

3、质子重离子医疗费用赔付金额=（合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及质子重离子放射治疗费用（因为恶性肿瘤在上海市具备质子重离子治疗资质的医疗机构内接受质子重离子治疗的，不包括床位费、化疗费等其他费用）—0元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为30万。

四、外地/异地就诊的费用是否能够申请理赔？

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可以理赔；若未用上海医保卡实时结算时，需经过上海基本医保结算后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

五、参加“沪惠保”后，是不是只要生病都可报销？

保单承保生效期是2021年7月1日，保障期限是2021年7月1日-2022年6月30日，符合“沪惠保”保障责任范围内的医疗费用均可报销，2021年7月15日开始接受理赔申请。

六、2万免赔额是发票金额？还是2万自费？

2万元免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

七、既往症是什么，如何确定？

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

投保时确认既往症人群和非既往症人群，按不同比例进行理赔

八、住院最大天数是否有要求？

保险期间内不做限制，被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

九、当地二级及以上医保定点医院普通住院部是否包含公立和私立？普通住院部是否包含特需病房、ICU？

包括公立，不包括私立；不包括特需，但包括ICU。

十、计算公式有点看不懂，小编可以举个例子吗？

市民张女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下:

首次住院医疗费用为28万，其中医保范围内16.2万。

医保目录外自费(含自费药品、自费检查费、自费手术材料费）共11.8万。

另外，医生建议张女士出院后使用特药进行治疗，费用约30万/年。

张女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，

经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定获得相应赔偿金:

“沪惠保”是在政府的指导下，有上海市医疗保障局会同相关部门与承办公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险方案，主打惠民、好用、易用！小编真心建议这样的产品人手一份，投它、投它、投它!!!

本文由沪惠保投保答疑小助手（ran688ran）编辑！