最近轻微君手上正在协助理赔,跟进处理一起户外活动险的大额理赔案子,9元保费将要报销理赔5万多,治疗出院后资料都收集齐全并已提交核赔,正在走理赔流程,其中有一个重要环节:理赔调查,包括面谈伤者、走访单位等等环节。
对于99%的保险从业者及消费者而言,理赔调查都是一个谜!
但大家肯定都听说过一句话:只要保险公司想查,没什么是查不出来的。
听起来好厉害的样子!一种现代FBI的既视感!
理赔调查目的是什么?什么样的案件容易被调查?到底查什么?为了避免被查出问题,应该注意什么........
今天分享一位有着10年保险理赔调查经验的理赔专家老师,为我们深度揭秘理赔中最神秘的环节:理赔调查。
哪些理赔案件容易被调查?
在保险公司每年高达上万件的理赔案件中,绝大多数都不会被调查,因为理赔调查需要付出时间、金钱成本,对于一般保险事故简单、理赔金额较小的案件,只要满足理赔条件,都能顺利获赔。
理赔调查主要是为了排除带病投保、故意制造保险事故、编造虚假的事故原因等情况。一般情况下,以下5种理赔案件容易被调查:
投保刚过等待期就因疾病发生的医疗及重疾理赔,保险公司为排除带病投保可能,一定会对案件进行调查。
这种情况常见于津贴型医疗险。被保险人一般会在多家保险公司投保津贴险,通过一年内较为频繁的意外受伤住院,以此获取大量的津贴赔偿。
主要常见于投保两年内的高额重疾险,以及高额且事故蹊跷的意外险,骗保可能性较高。保险公司肯定会持谨慎态度进行调查,还会从财务负债情况去核查客户的投保动机。
4病历上有明显未告知既往病史
如果病历上出现没有如实告知的既往病史,如7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常等,会对既往病史进行核查。
客户如存在骗保或带病投保意图,可能会在不同家保险公司进行投保,在发生理赔事故时,存有多家保险公司同时出险的情况。对于这种案件,理赔调查员会在平台上查询相关信息,深度开展调查工作。
在理赔审核过程中存在疑点的案件,保险公司对金额大小、调查成本等进行评估后启动调查程序。调查的方向主要是两点:
一,投保时是否如实告知:主要针对职业、健康状况、家庭财务等进行核实;
二,本次出险是否符合理赔条件:既往未告知疾病与本次疾病有无关联性?本次保险事故的发生是否合情合理?是否存在条款免责,比如自杀、自残、无有效两证、酒驾毒驾等情况。
专业的理赔调查人员,都有非常丰富的反保险欺诈理论和实践经验,并且有强大的人脉关系网络,那句“想查都能查到”并不是空穴来风,常见的理赔调查方式有7种:
调查人员与被保险人、投保人及案件相关人员进行面对面交流,了解投保、案件全过程以及各种细节方面;
走访被保人的生活环境,包括小区、单位、药房等,向被保人的亲友、同事、邻居了解情况。
不止是本次出险的就诊医院,保险公司还会对出险人的工作地、居住地可能就诊的医院进行排查;
根据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二十九条的规定,门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
在这里大家可以看出,保险公司如需调查被保险人在医院的就诊记录,是可以查询很长的时间,这里提醒,投保时千万要如实告知,不要存侥幸心理!
调阅既往医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;
包括医院和专业体检机构的报告,尤其重视单位每年的例行体检;
包括公安局、村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;
同业保险公司理赔咨询、委托第三方调查机构核实情况。
李某在短时间内为自己连续投保多份重疾险,保额合计50万元。刚过合同约定的等待期,李某就因诊断出慢性肾脏病5期向保险公司申请理赔。
连续投保,且刚过等待期就出险,带病投保可能性高,属于保险理赔调查范围。
为核实客户既往身体情况,BIN老师制定的调查计划为:
(1)面访客户,核实其就诊情况、索要首次就诊病例、单位体检记录等;
(2)核查本次住院病史,了解整个发病过程;
(3)排除可能就诊医院,核查其可能就诊记录;
(4)走访单位的领导及同事,核实其既往考勤情况、身体健康情况及既往体检情况;
(5)核查可能就诊的体检单位。
通过走访发现,李某在老家及工作地有两套身份证,即为“双重身份”,投保前,李某使用老家身份证已经在当地医院进行肾脏透析治疗。
因该案证据确凿,李某投保产品时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定,故根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,本次做拒付解约不退费处理。
总结起来,主要3点注意事项,给大家提个醒!
一定要如实告知!即便保险公司的理赔尺度会随着公司经营等情况动态进行变化,有时理赔比较宽松,然而一经调查出投保人涉及故意未如实告知的情况,保险公司不但不予理赔,而且还不会退还保费。
一定注意,就医时明确告知医生,自己有商业保险,让医生书写病历时一定要用词严谨。比如在2月份过年的时候,客户描述病情为反复眩晕3月余,因涉及跨年,医生可能会描述成1年前,该情况极易触发未如实告知,切记须引起医生重视。
不要存任何侥幸心理,被保人的医保卡外借给家人开药很常见,比如代开治疗冠心病、糖尿病、高血压等药物。然而保险公司通常就会默认是被保险人得病了,一旦被理赔调查发现投保前的开药记录,在后期理赔过程中容易出现无法正常理赔的情况,可能会产生一系列纠纷。
作为保险公司理赔处理的一环,保险调查具有强大的震慑功能,对内通过调查能减少与制止公司可能出现的“错赔”、“滥赔”和“惜赔”现象,对外可以对居心不良、动机不纯的人产生威慑作用。
毕竟恶意骗保、带病投保多了,将增加保险公司的理赔成本,长此以往,将会助长保费整体上涨,损害大多数善良保险消费者的利益。
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