第一部分 城镇职工基本医疗保险

(一）参保对象：城镇所有用人单位，包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻哈密单位及个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者和灵活就业人员。

（三）灵活就业人员参加基本医疗保险缴费

累计最低缴费年限：男25年、女20年。

1、累计满最低缴费年限并达到规定退休年龄后，不再缴费，可享受退休人员基本医疗保险待遇；

2、参加基本医疗保险后，达到规定退休年龄但缴费未满最低缴费年限的，应继续缴费，享受在职人员基本医疗保险待遇。

缴纳医疗保险费，社保经办机构根据缴费基数按不同年龄段划入个人帐户，划入比例为：

三、城镇职工基本医疗保险住院结算

（一）统筹基金的起付标准和最高支付限额

一个统筹年度内第一次在地区级定点医疗机构就诊，起付标准为710元，在巴里坤、伊吾县等县级定点医疗机构就诊，起付标准为568元，在乡（镇）定点医疗机构就诊、起付标准为426元，参保人员在一个统筹年度内多次住院，起付标准依次按30％递减，对确定为恶性肿瘤、肾透析的患者在年度内只收取一次起付标准。基本统筹基金最高支付限额为100000元。超统筹上限的费用进入大额医疗补助。

“三个目录”是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》的简称。它由国家和自治区确定，分为甲、乙两类，凡使用甲类目录发生的费用，全部做为可报销费用，参与报销计算，凡使用乙类目录个人首先自费10％，剩下的90％做为可报销费用，参与报销计算。

（四）具体办理住院的程序

（1）在本地住院的城镇职工参保人员，可携带医疗保险证、身份证复印件去本地定点医疗机构按照医院规定办理住院手续；在定点医疗机构发生的费用，可以直接在定点医疗机构按照规定报销。

（2）居住在外地的参保人员可办理异地安置登记手续，到异地居住地的所选医院填写医院名称、级别，加盖医院公章后，将表报送社保部门后才能生效。在将异地登记表送交社保经办机构登记后，其在所选医院住院后产生的费用，先由本人用现金垫付（除凭“社会保障卡”在异地安置的定点医疗机构通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算的人员），然后可凭结算发票，费用明细清单、出院证等有效票据到社保经办机构办理报销，报销计算方法同上。

（3）参保人员因探亲、旅游等原因，在外地因急诊住院（判断的依据是病历中反映出的突发性和慢性病的急性发作）发生的住院费用，凭门诊（急）病历、住院病历、住院发票、费用明细单、出院证明、单位证明或个人情况说明等相关手续到社会保险经办机构结算。社会保险经办机构按其就诊医院的等级，在原统筹基金报销标准的基础上，下调5％。（必须提供就诊医院的等级证明，如果不能提供医院等级证明的，按照三级医院对待）。

四、参保人员统筹区外转院手续的办理及支付结算

（一）地区内实行逐级转院制度，对于定点医疗机构因无条件检查、治疗及抢救或地区内多次检查及会诊，仍未确诊的疑难病症，确需转外地就医的参保病人，应由区域内二级甲等医院的临床医生填写《哈密地区城镇职工基本医疗保险转院申请单》，并经科主任及分管医疗保险的部门批准后，持医疗保险证、卡到社会保险经办机构审核备案，进行系统登记，打印转院介绍信，并到所属社保经办机构盖章备案后方可转外地就医。

（二）统筹区外转院的定点医疗机构名单如下

（三）办理转院手续的参保人员可凭“社会保障卡”在以上19家定点医疗机构实现即时结算。

（四）办理转院手续的报销情况

对于经定点医疗机构审批同意并报社会保险机构审核备案的转院参保人员，报销比例下浮5％；对于因患者或患者家属要求转院的经定点医疗机构审批同意并报社会保险机构审核备案的转诊转院参保人员，报销比例下浮20％；对于一些身患特殊疾病的参保人员，在定点医疗机构办理了转院手续，要求直接转内地医院，经社会保险经办机构同意并备案的，报销比例下浮20％；对于未进行批准自行转外地就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

(一）门诊特殊慢性病鉴定与审批

门诊特殊慢性病由哈密市人力资源和社会保障局门诊特殊慢性病鉴定中心鉴定，社保经办机构登记后方可在选定的门诊特殊慢性病定点医疗机构购药。

(二）普通门诊特殊慢性病病种如下：

（三）普通门诊特殊慢性病医疗费用的支付情况：设立710元起付标准，凡超过起付标准以上的部分按目录范围内的75%支付，最高支付限额为25万元。

（四）公务员门诊特殊慢性病病种如下：

（五）公务员门诊特殊慢性病医疗费用的支付情况：起付标准为本人全年工资总额的7%，凡超过公务员标准的部分按90%支付，没有封顶线。

2016年1月起，凡参加地区城镇职工基本医疗保险的当期缴费人员，均属城镇职工医疗保险大病统筹基金的赔付对象，年度内住院个人累计合规自负医疗费用超过2.5万元以上的，按分段累计报销，上不封顶。

七、符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

第二部分 城乡居民基本医疗保险

（1）具有哈密城乡户籍（含长期在本市居住办理居住证的居民）未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇和农村居民（以下简称“城乡居民”）。

（2）劳动年龄内，从事非全日制或灵活就业人员，可根据自身的经济状况自愿选择参加城乡居民医疗保险制度或城镇职工基本医疗保险制度。

（1）城乡居民个人缴费：成年人每人每年缴费150元，未成年人每人每年缴费100元。

（2）民政救助对象个人缴费：民政救助对象包括城乡低保人员、农村“五保”人员、社会福利供养“三无”人员，个人缴费全额由民政部门代缴，即救助成人每人每年缴代150元，未成年人每人每年代缴100元。

城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。每年的9月1日至下年度12月31日为下一年的参保缴费期。城乡居民于每年9月1日至12月31日足额缴费后，可于次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民于当年1月1日至12月31日足额缴费，于次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（1）居民以家庭参保缴费：在居住所在社区（村）社保工作站参保缴费。新注册参保居民需提供户口簿、身份证复印件、近期免冠一寸彩色照片；续缴保费的居民需提供医保账号（社会保障卡）；办理代扣保费的居民需提供参保人员的社会保障卡，如参保人员没有社会保障卡，也可提供银行储蓄卡（工行、农行、建行、中行、邮政银行卡均可），银行储蓄卡复印件一张，银行储蓄卡本人身份证复印件一张。

（2）在校学生、儿童参保缴费：在校学生（包括入托儿童、大中专学生、中小学学生）参加城乡居民基本医疗保险，由各学校统一组织宣传参保缴费，在校学生参保缴费应采取家长或学生提供社会保障卡或银行卡方式代扣学生保险费（在校学生代扣保费提供信息同上居民代扣保费提供相关信息一样），未及时办理代扣保费的在校学生，也可在居住辖区社区（村）办理参保缴费。已通过社区（村）登记，家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的在校学生不再另行缴费。在校学生参保缴费工作由学校所辖属村（社区）社保工作站负责参保缴费管理。

城乡居民在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。

（1）普通门诊：城乡居民门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，其中，村级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为20元；乡镇（社区）级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为30元；区（县）级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%，单次门诊最高支付限额为50元。普通门诊实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为300元。

（2）门诊慢性病：城乡居民门诊慢性病病种分为16种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病。

城乡居民门诊慢性病就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按50%的比例支付，慢性病实行七日量控制，门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元。恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析比照同级定点医疗机构住院医疗费用支付比例执行。对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

（二）住院报销：城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按以下标准支付：

（1）在乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）住院，起付线100元，起付线以上费用政策范围内按100%比例支付；

（2）在一级医院住院，起付线200元，起付线以上费用政策范围内按85%比例支付；

（3）在区（县）级公立医院住院，起付线500元，起付线以上费用政策范围内按100%比例支付；

（4）在二级医院住院，起付线600元，起付线以上费用政策范围内按65%比例支付；

（5）在三级医院住院，起付线800元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付；

（6）在疆外医院及疆内非定点医院住院，起付线1000元，起付线以上费用政策范围内按45%比例支付。

（7）民政救助对象在县级及以下定点医疗机构住院时，住院起付线由民政部门全额支付，民政救助对象不再承担住院起付线。

城乡居民在统筹年度内发生的住院医疗费用，按基本医疗保险规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由城乡居民大病保险按比例给予支付。城乡居民大病保险的支付标准。从2017年起，城乡居民大病保险起付标准为0.8万元，个人负担合规医疗费用0.8万元以上（含1万元）5万元以下（含5万元）的部分支付比例为65%，5万元至8万元（含8万元）部分支付比例为70%，8万元至11万元（含11万元）部分支付比例为75%，11万元至15万元（含15万元）部分支付比例为80%，15万元以上部分支付比例为85%，不设最高支付限额.

特困人群将起付线标准定为0.5万元；对低保人员和贫困人员提高大病赔付比例，参保人员提交低保或贫困证明，大病赔付比例每段再提高5个百分点

（1）符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

（2）参保居民凭二级以上医疗机构（含二级）疾病诊断书和住院病历复印件到社保经办机构申请门诊慢性病，经专家鉴定审批后，方能享受待遇，审批三年有效。

（3）参保居民在定点医疗机构因急诊抢救、留院观察并收治入院的医疗费用，符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。

（4）参保居民跨年度住院为一次住院，只扣减一次起付线，按入院所属年度的医疗待遇标准结算，住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的，按实际发生费用所属年度的医疗待遇标准分别结算。

（5）外出务工、异地居住的参保居民，应在所属社会保险经办机构办理医疗保险异地安置手续，因病需要住院治疗的（含门诊慢性病），应选择居住地定点医疗机构就医。

（6）参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级医疗机构支付比例下浮5%予以支付。

（五）有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等应当由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（3）应当由公共卫生负担的；

（5）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；

城镇职工医疗保险政策知识问答

答：医疗保险是劳动者因病或非因工伤等原因，身体健康受到影响需要给予治疗时，由国家和社会提供必要的医疗服务和物质帮助的一种社会保障制度。

2、灵活就业人员可以参加哪种医疗保险？

答:灵活就业人员符合参加基本医疗保险范围条件的，本人可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险,但不能同时参加以上两种医疗保险。

3、灵活就业人员参加医疗保险如何缴费？

答:灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险以自治区上年度社会平均工资为缴费基数，按4%或8%的缴费费率缴纳基本医疗保险费。大病保险每月10元。

4、灵活就业人员退休后医疗保险还需要缴费吗？

答：灵活就业人员达到退休年龄，但少于累计最低缴费年限（男25年、女20年）的需继续缴费至期满。

5、灵活就业人员医疗保险缴费累计已满最低年限：男 25年、女20年，还需要缴费吗？

答：如已经达到退休年龄，就不需要缴费；如未达到退休年龄，还需要继续缴费至退休。

6、灵活就业人员基本医疗保险缴费有中断的，之前的缴费年限还算吗？

答:算。灵活就业人员医疗保险缴费年限是累计计算的。

7、一年内在不同级别的医院住院，城镇职工医疗保险起付线怎么算？

答：一个统筹年度内第一次在地区级定点医疗机构就诊，起付标准为710元，在巴里坤、伊吾县等县级定点医疗机构就诊，起付标准为568元，在乡（镇）定点医疗机构就诊、起付标准为426元，参保人员在一个统筹年度内多次住院，起付标准依次按30％递减，对确定为恶性肿瘤、肾透析的患者在年度内只收取一次起付标准。

8、城镇职工参保人员缴纳大病医疗保险是干什么用的？

答：大病医疗保险的意思是在超过基本医疗保险最高封顶线后进入大病报销，这样可以提高医保的报销额度。基本医疗保险的报销额度是10万元，年度内住院个人累计合规自负医疗费用超过2.5万元以上的，按分段累计报销，上不封顶。大病医疗保险不是分病种的，而是看报销金额来区别是否进入大病报销。

9、个人帐户主要用于支付哪些医疗费用？

答：第一、参保人员在定点医疗机构门诊就诊和按规定持处方在定点零售药店购药费用；第二，参保人员在定点零售药店自主购买符合基本医疗保险支付范围的非处方药品的费用；第三，住院医疗费用（含特殊慢性病门诊费用）属于医疗保险支付范围且应由个人承担的部分，可从个人账户中支付。

10、统筹基金主要用于支付哪些范围的医疗费用？

答：统筹基金主要支付的范围是参保人员按国家及自治区有关规定在定点医疗机构住院和紧急抢救医治属于“三个目录”范围之内的医疗费用，以及符合政策规定的特殊慢性病医疗费用。

11、无法使用社会保障卡结算医疗费用该怎么办？

答：参保人员在办理住院或出院手续时，社会保障卡因各种原因无法使用的，参保人员先不要急于结算医疗费用。

(1)如因欠缴社会保险费导致社会保障卡禁用，应先到社保经办机构查询，符合补费条件的按照政策规定进行补费，费用到帐后，再到医疗机构正常结算；

(2)如因社会保障卡丢失，应及时办理补卡手续，不能满足即时办理补卡手续的可到参保地社保经办机构社会保障卡综合服务窗口办理临时社会保障卡，再到医疗机构结算；

(3)如因医院或社保经办机构信息网络问题无法结算，可待网络恢复正常后结算医疗费用。

12、药品目录中为什么要分甲、乙类目录？

答：《药品目录》中，西药和中成药分为“甲类药”和 “乙类药”。“甲类药”直接进段报销，“乙类药”先行自付10%后进段报销。“甲类药”是临床治疗必需的，使用广泛、疗效好，同类药品中价格相对较低的药品。“乙类药”是可供临床治疗选择使用的，疗效好，同类药中比“甲类药”的药品价格略高的药品。

13、参保人员住院的医疗费用如何结算？

答：参保人员住院医疗费用超过起付线标准以上的部分按分级、分段计算，累计支付的原则支付，住院最终报销金额=总费用-(起付线+全自费项目+乙类药品自付部分+部分支付的治疗、检查自付部分+统筹段自付部分)。起付线以下及最高支付限额以上的费用由个人自付。

14、住院医疗费用相同的参保人员,为什么出院结算个人自付的金额不同？

答：个人自付费用包括许多医疗项目，参保人员使用的自费药品和诊疗项目不同，个人自付费用必然不同，两人在住院时使用的药品、医疗费用不具有可比性，唯一的标准就是“三个目录”，参保人员应多注意了解一些这方面的知识。

15、住院床位费标准？

答：床位费标准：三级医院11元/天，二级医院9元/天，一级医院7元/天。超出标准的费用自费。

16、患者因病住院，住院12天或费用花到4000元后， 病情并没有好转，可医生告诉他：“你住院天数或费用已经达到规定标准，必须办理出院手续，然后再重新办理住院手续。”这种说法对吗？

答：不对。住院天数和住院费用是对定点医疗机构考核标准的指标，是指该院一年内平均住院天数不大于12天，平均住院费用不大于4000元，并不指定到某一个患者身上，患者应按病情进行治疗。

17、实施基本医疗保险付费总额控制以后，医院预算定额用完后是否可以不再收治病人？

答：这种认识是错误的。实行基本医疗保险付费总额预付控制是根据国家人社部要求，按照各医院前3年平均支付以及我市统筹基金结算等多种因素，在年初测算确定的指标 控制预算方案。在执行过程中，属合理增长部分实行“总额预算、弹性决算、超支分担”机制。因此，医院因所谓“指标用完”拒收符合住院指征的病人的做法是错误。

18、参保人员如何办理外地转诊转院手续？

答：参保人员因病在本市各定点医疗机构治疗，因不能明确诊断或不能控制病情发展需转往上级医院诊断或治疗的，首先由市内有转诊转院资格的医院开具转诊转院单，报社保经办机构审批备案后，方可转诊转院。未经批准、备案自行转往外地就医的，医疗保险不予支付其医疗费用。

19、什么情况下可以办理异地居住？

答：购房常住、返回原籍、投靠子女及亲属、长期外派工作、学习等一年以上的人员。

20、如何办理异地安置备案手续？

答：符合异地居住条件的人员到社保经办机构领取《哈密市基本医疗保险异地安置人员登记表》，按要求填报后到参保地社保经办机构办理备案手续。

21、撤销异地安置手续如何办理？

答：已办理异地安置的参保人员，自办理之日起，一年之内可变更定点医疗机构，但不能撤销异地安置备案。一年后如返回参保统筹区的，需携带身份证或社会保障卡到参保地社保经办机构办理撤销。

22、异地居住人员在没有备案的医疗机构就医所发生的医疗费用能否报销？

答：异地人员在没有备案的医疗机构就医，所发生的医疗费用是不能享受报销待遇的，以下情况除外：因病情需在非备案医疗机构住院的和转往上一级或专科医疗机构诊断治疗的可享受报销待遇，转院报销应同时提供备案医院中有转院资质的医院开具的转诊转院证明。

23、异地居住人员其医疗个人帐户无法在异地使用，怎么办？

答：办理异地居住手续一个自然年度以上且无法使用个人账户资金的参保人员，个人帐户金额可退付给个人。

退付手续如下：（1）本人办理的，需提供本人社会保障卡（身份证、银行卡）原件及复印件；（2）填写《哈密市城镇职工基本医疗保险个人帐户退款申请表》；（3）单位代办的需提供《异地安置人员花名册》并加盖单位公章以及单位经办人身份证原件及复印件；（4）委托他人办理的，需提供委托人社会保障卡（身份证、银行卡）复印件，被委托人社会保障卡（身份证）原件及复印件。疆内个人帐户可即时结算的不再退付。

24、参保人员死亡后，医疗个人帐户有余额的怎么办理？

答:参保人员死亡的需提供指定受益人或法定继承人的户口簿、身份证、银行卡原件及复印件，能够确定其继承权的法律文书、公证文书或乡镇（街道)、村（居）委会等部门出具的有关证明材料原件及复印件办理退付个人账户手续。办理手续如下：（1）填写《哈密市城镇职工基本医疗保险个人账户退款申请表》；（2）死亡人员退款的需提供死亡证明复印件，代办人填写《申请领取个人帐户退付资金承诺书》，代办人需提供身份证原件及复印件。

25、参保人员住院前发生的门诊费用哪些可以报销？

答：急诊（症）抢救患者转入病房住院的属院前急诊抢救，其急诊抢救所发生的医疗费用并入该次住院费用结算；

26、参保人员因公出差或探亲、旅游期间突发疾病住院的，其住院医疗费如何报销？

答：参保人员因公出差或探亲期间突发疾病可就近入院，其急诊抢救期间（须有抢救病程记录可查）发生的费用列入本次住院费用统一结算，否则不予支付。外地急诊抢救住院报销需携带资料：门诊病历（嘱咐医生详细记录接诊时情况）；住院病历复印件；住院发票；出院证明和或诊断证明书；住院费用明细清单；门诊发生急诊抢救费用紧接着住院治疗的，提供门诊发票，费用明细清单；社会保障卡复印件；单位在职人员需开具去外地原因的证明。

27、什么情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

答：（一）应当从工伤保险基金中支付的；

(二） 应当由第三人负担的；

(三） 应当由公共卫生负担的；

(四） 在境外就医的。

28、异地安置人员在异地就医登记医院现金购买门诊慢性病药品的医疗费用如何报销？

答：异地安置人员在异地就医登记医院现金购买的门诊慢性病药品的提供以下材料申请报销：（1）本人办理的需提供本人社会保障卡（身份证、银行卡）原件及复印件；委托他人办理的需提供委托人的社会保障卡（身份证、银行卡）复印件、被委托人社会保障卡（身份证）或其他有效身份证件原件及复印件；2、门诊收费票据原件；3、费用明细清单原件；4、门诊处方原件；5、门诊病历原件。

29、特殊门诊慢性病患者在一个年度内起付线支付多少？

答：特殊门诊慢性病费用在一个统筹年度内不论报销次数，只累计支付起付标准710元。

30、特殊慢性病患者能否购买特殊慢性病首张处方以外的药品？

答：不行。特殊慢性病患者使用特殊慢性病处方购药只能购买其定点医疗机构专科医生开具首张处方内的药品，如需其他药品需用个人账户或现金购买。

31、因工（公）负伤住院的医疗费用如何界定和支付？

答：已参加工伤保险的职工，其发生的工伤医疗费，在工伤保险基金中支付。未参加工伤保险的，所发生的工伤医疗费，基本医疗保险不予支付，由用人单位从原资金渠道解决。如果原有工伤但因其它疾病住院，可纳人基本医疗保险统筹，按本市医疗保险政策规定执行。

城乡居民医疗保险政策问答

城乡居民医疗保险政策问答

―、参保居民如何缴费？

1、城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。

2、每年的9月1日至下年度12月31日为下一年的参保缴费期。

3、城乡居民于每年9月1日至12月31日足额缴费后，可于次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民于当年1月1日至12月31日足额缴费，于次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

4、实行银行代扣代缴的参保人员应及吋、足额在银行卡内存入医疗保险费，确保扣款成功，在学校参保学生由各学校统一组织宣传参保缴费，也可在居住辖区社区（村）办理参保缴费，办理银行代扣代缴。

新参保人员直接到居住地社区办理参保登记、代扣代缴。

二、城乡居民医疗保险个人缴费标准是多少?

三、城乡居民基本医疗保险的报销范围是什么？

符合“三个目录”（即：《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目彔》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》）的诊疗及药品。

四、城乡居民住院起付标准及报销比例是多少？

对参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级医疗机构支付比例下浮5%予以支付。

五、城乡居民基本医疗保险支付限额是多少？

城乡居民基本医疗保险在一个自然年度内的最髙支付限额为10万元。

六、城乡居民基本医疗保险普通门诊一个年度能报销多少？

城乡居民门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用按比例支付，实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为300元。报销比例如下：

七、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病是如何规定的？

将糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病等16种疾病进行门诊慢性病管理，纳入门诊慢性病统筹支付范围。发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按50%的比例支付，实行七日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为3000元。其中恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析、器官移植后的抗排异、白血病、血友病这五类门慢病种比照同级定点医疗机构住院医疗费用支付比例执行，且一个统筹年度只收取一次起付线,纳入大病保险支付范围。

八、城乡居民如何办理门诊慢性病？

参保居民凭二级以上医疗机构（含二级）住院病历复印件到社保经办机构申请门诊慢性病，经专家鉴定审批后，选定三家本市定点医疗机构（一级、二级、三级各一家）作为参保人员门慢就医医院并登记备案后，方能享受待遇，审批三年有效。

九、什么是城乡居民大病保险？

哈密市城乡居民大病保险是指参加我市城乡居民 基本医疗保险的人员住院发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后的自付合规医疗费用（以下简称自付费用)超过一定额度（以下简称起付标准）的，再由大病保险基金按规定，由商业保险公司给予补偿的制度。它是政府组织开展的基本医疗保险的补充和延伸，是我市医疗保险政策体系的重要组成部分。

十、参保城乡居民还需要另外缴纳大病保险费用吗？

我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办，所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转，参保人员个人不另外缴费。

十一、城乡居民大病保险的起付标准是多少？

参保居民住院的个人自付的合规医疗费用超过8000元以上（起付标准）的部分进人大病报销、特困人群5000元以上（起付标准）的部分进人大病报销，且大病赔付比例每段再提高5个百分点。

十二、什么是合规医疗费用？

城乡居民实际发生住院医疗费用中符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目彔》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用。本年度累计合规医疗费用=住院总费用—自费医疗费用—城乡居民基本医疗保险已报销费用

十三、城镇居民大病保险的支付比例是多少？

在一个自然年度内，参保城镇居民超过起付标准的个人自付合规住院医疗费用按比例累计补助，不设最高支付限额。城镇居民大病保险补偿金额=(本年度累计合规医疗费用-城镇居民基本医疗保险基金大病起标准）×支付比例。详见下表：

十四、参加了城乡居民基本医疗保险生育费用如何报销？

符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

十五、参保人员外地就医办理何手续才能进行报销？

参保人员在外地就医符合以下政策的其中一项规定方可报销:

一是办理转诊转院手续：参保人员因病在本市定点医疗机构治疗，因不能明确诊断或不能控制病情发展需转往上级医院诊断或治疗的，首先由市内有转诊转院资格的医院开具转诊转院单，报社保经办机构审批备案后，方可转诊转院。未经批准、备案自行前往外地就医的，医疗保险不予支付其医疗费用。

二是外出务工，异地长期居住的参保居民办理异地安置手续：到社保经办机构领取《哈密市基本医疗保险异地安置人员登记表》，按要求填报后到参保地社保经办机构办理备案手续后，参保人员在所备案的定点医疗机构产生的医疗费用可以享受医疗报销待遇.

三是参保居民因探亲、旅游等原因短期外出期间突发疾病可就近入院，医疗结束后需携带门诊病历（嘱咐医生详细记录接诊时情况）；住院病历复印件；发票；出院证明和明细清单等手续到参保地经办机构审核，属于突发疾病急诊入院范畴的方可报销，否则不予支付。

十六、参保人员发生医疗费用，在什么情形下统筹基金不予支付？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等应当由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（3）应当由公共卫生负担的；

（5）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；

（6）按有关规定不予支付的其他情形。

1、工伤保险制度覆盖哪些范围？

答：《社会保险法》第三十三条规定，职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。根据这条规定，我国境内的用人单位都应当为其所有职工缴纳工伤保险费。工伤保险制度的具体覆盖范围在《工伤保险条例（修订）》中有明确的规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”

2、哪些情形可以认定为工伤？

答:（1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

另外《工伤保险条例》第十五条还规定：职工有下列情形之一的,视同工伤：

(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的；

（2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、哪些情形不得认定为工伤？

答:（1)故意犯罪的；

（2)醉酒或者吸毒的；

（3)自残或者自杀的。

答：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤费用由用人单位负担。

5、职工工伤致残被鉴定为一级至四级的享受哪些待遇？

答：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

(1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为 25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；

(2)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，，三级伤残为本人工资的80% ，四级伤残为本人工资的75%。 伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

(3)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定

享受基本养老保险待遇 。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基

数，缴纳基本医疗保险费。

6、职工工伤致残被鉴定为五级至六级的享受哪些待遇？

答：（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；

（2)保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

7、职工工伤致残被鉴定为七级至十级的享受哪些待遇？

答：（1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

（2)劳动，聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的 ，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金 ，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

8、工伤职工生活护理费是如何规定的？

答：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。

9、职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受哪些工伤待遇？

答：（1)享受工伤医疗待遇；（2)职工住院治疗工伤的伙食补助费；（3)经社保经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用。

10、职工在抢险救灾中或因公外出期间下落不明的有何规定？

答：职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的 50%。职工被人民法院宣告死亡的，按照《工伤保险条例》第三十九条职工因工死亡的规定处理。

11、职工因工死亡有哪些规定？

答：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(1)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

(2)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资；

(3) —次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收人的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受第一款规定的待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受第一、二款规定的待遇。

12、职工被派遣出境工作期间其工伤保险关系有何规定？

答：职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系终止；不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不终止。

13、什么情况下停止享受工伤保险待遇？

答：（1)丧失享受待遇条件的；（2）拒不接受劳动能力鉴定的；（3)拒绝治疗的。

1、什么是生育保险？为什么要建立生育保险制度？

答：生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮 助的一项社会保险制度。根据国家有关法律、法规建立生育保险制度，有利于保障女职工在生育及哺乳期间合法权益不受到伤害；有利于消除单位与女职工在生育期间的劳务纠纷，保障女职工合法权益。

2、 参加生育保险的范围？

答：驻哈城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、 集体企业、股份制企业、股份制合作企业、外商投资企业、 私营企业)、国家机关和城镇企业、事业单位、社会团 民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职工或者雇工。

3、 如何缴纳生育保险费？

答：机关事业单位按照职工工资总额的0.4%缴纳生育保险费，职工个人不缴费；企业、自收自支事业单位按照职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

4、 生育保险报销范围？

答：职工在缴费期间，发生怀孕的产前检查、生孩子的医疗费、流产医疗费，产假期间生育津贴。

5、 生育保险产假是如何规定的？

答：根据中华人民共和国国务院令第619号及哈行署函发〔2012〕132号文件规定：

(1 )女职工生育产假为98天(其中含产前休假15天）; (2 )女职工晚婚晚育的增加产假30天（男女双方初次婚姻达到晚婚晚育条件。即汉族男25岁；女23岁。少数民 族男23岁；女21岁）；

(3 )女职工生育为难产的，增加产假15天；

(3) 多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天；

(5 )女职工怀孕不满4个月流产的给予产假15天；怀孕满4个月以上7个月以下引产的，给予产假42天；产假期间包括双休日及法定节假日在内。

6、 生育保险异地生育和转诊转院如何办理？

答：（1 )参加生育保险的职工可以在异地公立医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术（流产）。

(2)生育过程中因特殊情况需要转诊转院的，需出具转诊转院备案表。

7、 享受生育保险待遇的条件？

答：（1 )用人单位在职工妊娠前已经为其缴纳生育保险费；（2)符合国家和自治区计划生育政策规定。

8、 女职工生育期间的生育津贴如何计算？

答：职工所在用人单位上年度职工月平均工资+ 30天 x产假天数。

9、 用人单位欠缴生育保险费，职工能否享受生育保险待遇？

答：不能。生育期间用人单位应当按月足额缴纳生育保险费，对欠缴生育保险费的用人单位，在欠缴期间其职工暂停享受生育保险待遇；补缴所欠生育保险费及利息、滞纳金后，方可恢复享受生育保险待遇。

10、参保职工生育保险支付标准是多少?

(1)女职工生育报销：

参加城乡居民或个体人员报销标准：

(3 )男职工生育报销： 参保男职工配偶未就业的，按女职工相应标准的50%享受待遇。

11、 生育津贴能否重复享受？

12、 女职工生育发生死婴，能否享受生育保险待遇？

答：女职工在生育过程中发生死婴情况，仍可享受生育

13、 生育报销手续应如何办理？

答：参保职工报销生育津贴、生育医疗费，应在产假结束后由所在单位持相关材料到参保地经办机构办理报销手续。 ’

14、 生育报销应携带哪些材料？

答:参保职工夫妻双方的身份证、结婚证原件及复印件； 医疗费用发票、出院证原件；计生部门出具的计划生育证明（准生证）复印件、婴儿出生证明复印件；因特殊情况转往上级医院的，需提供转诊转院单；有并发症的，需提供住院费用总明细清单原件、住院病历复印件。

15、 哪些医疗费用不属于生育保险支付范围？

答：（1) 职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费；（2)进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费；（3 )违反计划生育规定生育的医疗费用“ 4 )不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费。