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关于调整职工医疗保险个人帐户卡发放流程的通知
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你可能喜欢我国医疗支付方式由单一向复合、由后付向预付逐渐转变
&随着国家政策的支持，我国医疗保障制度快速发展，截止到2011年底全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，全民医保的目标基本实现。
然而，目前我国大部分地区医疗保险费用支付方式仍采取按服务项目付费的后付制，方式较为落后，存在众多弊端。
随着医疗保险制度改革的不断深入，为了控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。医保基金支付结算方式正在由单项向多项、后付向预付、微观向宏观方向发展。
一、我国医疗保障体系的发展历史及基本框架
（一）我国医疗保障制度发展历史
改革开放以来，国家出台了一系列改革措施，中央和地方各级财政不断加大投入力度，健全完善我国医疗保障制度。我国医疗保障制度主要发展历程如下：
医疗保障制度发展历程
计划经济时期
劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗
国务院决定在江苏镇江、江西九江开展城镇职工医保试点
扩大城镇职工医保试点
国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，部署在全国范围内全面推进城镇职工医保改革。
党中央、国务院作出进一步加强农村卫生工作的决定，提出了建立新农合制度的要求。
国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始新农合试点。
民政部等部门联合制定《关于实施农村医疗救助的意见》，农村医疗救助工作开始起步。
国务院办公厅转发了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，城市医疗救助试点工作有计划展开
国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，在全国88个城市开展城镇居民基本医疗保险试点工作
《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，医疗保障制度的覆盖率大幅增加。城镇居民医保在全国全面推开。
民政部等部门联合出台《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，对进一步发展医疗救助制度进一步深化。
人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》，提出要逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
资料来源：ACMR
（二）我国医疗保障体系的基本框架
目前我国以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系框架已经基本形成。
我国医疗保障体系基本框架
医疗保障类型
城镇职工基本医疗保险
主要覆盖城镇就业人口，包括企业、机关、事业单位、社会团体以及民办非企业单位的职工。
用人单位缴费率为职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%,退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定
原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹
由统筹基金和个人账户构成。个人账户支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。&
城镇居民基本医疗保险
主要覆盖城镇非就业人员，包括大、中、小学生、儿童以及其他非从业居民。
个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保。地方财政补助低保家庭人员重度残疾人低收入老年人不少于30元；低保家庭少儿不少于5元；所有参保居民不少于40元。
社保机构经办，基金存入财政专户分账管理（对医药服务机构实施定点协议管理）
重点保障住院和大病，探索门诊统筹（主要分散个人和家庭难以承受的风险
新型农村合作医疗
由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度
政府补助为主，农民少量缴费，以家庭为单位自愿参合缴费，每人每年缴费20元，地方财政补助40元。
“农合办”经办（鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务）
政府补助资金重点保障住院和大病
城乡医疗救助
政府对患病且无力就医的城乡贫困人口给予帮助和支持，使其能享有基本医疗服务的保障制度，主要覆盖城乡低保家庭、五保户以及低收入人群等。
政府给予城市特困群众人均200元/年，农村特困群众人均160元/年的城乡医疗救助筹资标准。
政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金
资助困难群众参加新农合或城镇居民医保；对困难群众难以负担的医疗费用给予补助。
资料来源：ACMR
从医疗救助比重来看，我国主要直辖市中，上海市城镇救助比重最高，为1.1%，其次为北京市，城镇救助比重为0.3%，天津市和重庆市依次为0.08%和0.02%。农村救助比重最高的是重庆市，比重为3.3%；而后依次为上海市、北京市、天津市，比重分别为2.6%、2.1%和1.4%。
我国各直辖市享受医疗救助比例
资料来源：ACMR
除以上四大基本医疗保障外，我国还存在商业健康保险和其他补充医疗保险，作为基本医疗保障的补充。商业健康保险和其他补充医疗保险的发展，有助于丰富和完善我国医疗保障体系，满足群众不同层次的医疗需求，是我国医疗保障体系的有机组成部分。
商业健康保险和其他补充医疗保险内容及作用
医疗保障类型
主要内容/作用
商业健康保险
1、向社会提供丰富的健康保险产品，满足民众多样化的健康保障需求；
2、利用自身技术、服务和成本效率方面的优势，通过承接基本医疗保障的补充医疗保险等方式，积极参与医疗保障体系建设。
其他补充医疗保险
1、四川省建立了公务员医疗补助和补充医疗保险、伤残军人等特殊和困难人群医疗照顾办法等；
2、新疆自治区建立了大额医疗补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等；
3、河北省石家庄市建立了新农合参合农民大额医疗保险制度。
资料来源：ACMR
二、我国医疗保障体系现状及存在问题
（一）我国医疗保障体系现状
我国的医疗保障体系改革经过近几十年的改革与发展，已经形成包括医疗救助、社会保险和商业保险在内的医疗保障体系，取得了突出的成就。这主要表现在：
我国医疗保障体系发展情况
向社会化的责任分担制度转变
经过20多年的发展，我国社会医疗保险制度改变了具名依赖政府和单位的传统保障观念，实现了由传统保障制度向社会化的责任分担制度的转变，提高了市场经济的适应性
四大基本医疗保障体系建立
目前，我国已经分步骤建立了城乡医疗救助、城镇职工社会医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保障制度，为一定数量的公民提供了保障，且受保障的人群不断增加
商业健康保险取得发展
商业健康保险得到一定程度的发展，在一定程度上调动了市场和个人的作用和积极性
资料来源：ACMR
2011年我国城乡居民基本医疗保障水平明显提高，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，全民医保的目标基本实现。
其中，参加城镇基本医疗保险的人数47291万人，增加4028万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数25226万人，参加城镇居民基本医疗保险人数22066万人。参加城镇基本医疗保险的农民工4641万人，增加58万人。新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范围内报销比例由60%提高到70%左右，有效增加了新农合基金规模，提高了支付能力。
我国基本医疗保障体系参保人数及支出情况
医疗保障类型
参保人数/医疗支出
城镇职工基本医疗保险
2011年，全国城镇职工基本医疗保险参保人数为25226万人
城镇居民基本医疗保险
2011年，全国城镇居民基本医疗保险参保人数为22066万人
新型农村合作医疗
2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元
城乡医疗救助
2011年，全国城市医疗救助711.4万人次，支出51.0亿元；农村民政部门医疗救助1558.1万人次，支出103.3亿元
资料来源：ACMR
2009年出台的关于深化医药卫生体制改革的意见中再次将“建立覆盖城乡居民基本医疗保障体系”作为主要目标之一。随着我国基本医疗保险制度的不断完善和发展，参保人数仍会继续增加，医保基金支付比例在医院收入中的份额也将越来越大。
（二）我国医疗保障体系存在的问题
虽然我国医疗保障改革取得了上述突出成果，但是还存在着突出的问题。目前我国主要医疗保障体系问题如下：　
我国医疗保障体系存在问题
按项目付费方式存在众多弊端
目前我国医保主要采取按项目付费方式，这种方式存在众多弊端，导致了医疗费用过高，服务质量不高；医疗费用不合理的增长；医疗了费用控制不良等现象。
医疗资源配置不合理
筹资公平性、城乡社会医疗保障的覆盖人口少、卫生服务利用的公平性差
政府对医疗资源投入仍不足
国家卫生医疗资金投入不足,是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。
多层次的医疗保障体系尚未真正形成
农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决;现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨,成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
资料来源：ACMR
三、国内外医保费用支付方式的类型
（一）医疗保险主要支付方式
医疗保险结算方式直接影响医疗服务提供方的医疗行为，对费用控制、资源配置、医疗质量以及服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。目前通用的支付结算方式主要有按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付付费和按人头付费五种。
表8不同医疗保险支付方式内容及优缺点分析
按服务项目付费
社保经办机构按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗费用的形式。
操作比较简单，适应性、灵活性强，便于开展实行，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。
对医疗费用开支约束性最弱，很难控制医疗费用；社保经办机构工作量大，管理成本高。
目前我国大多数地区采用该方法结算费用。
按服务单元付费
将医疗服务过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。社保经办机构根据过去的历史资料制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构服务单元量进行支付。
管理费用低，简便了医疗费的结算程序，适用范围较广，可刺激医疗服务方降低服务成本，提高工作效率。
很可能发生医疗机构降低服务质量，增加服务单元数量的现象。
按病种收费
社保经办机构根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价，支付给医疗机构费用的一种方式。
对医院的补偿比较合理，能激励医院提供更有效和高质量的服务，促进医院加强内部管理；有利于医院、参保人、社保经办机构共同控制医疗费用的过快增长。
医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院可能会出现推诿现象。
按总额预付付费
社保经办机构与医疗服务提供方协商确定供方一年的年度总预算，对供方设立一个封顶线，社保经办机构在支付供方费用时，以此作为最高限度。
对医院服务量方面有着高度的控制权；简化了医疗保险的管理，促使成本下降。
要合理确定预算比较困难；有可能造成医疗机构不合理地减少医疗服务的提供；弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率，导致医疗服务提供者缺乏工作积极性。
按人头付费
社保经办机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定的收费定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。
因有较强的定额约束，可增强医院主动控制费用的意识，医疗费用支出的总量容易控制；管理成本比较低，操作简便。
可能会诱使医疗服务提供方选择低风险参保人群，推诿疑难重症病人，导致服务量不足，服务积极性下降等情况；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。
资料来源：ACMR
从支付方式来看，按照发生医疗服务行为和结算付费的先后顺序可分为前付制和后付制。五种主要医疗保险支付方式中，按服务项目付费和按服务单元付费属于后付制；总额预付制、按人头付费、按病种收费三种支付方式均属于预付制。
从费用控制点来看，按服务项目付费方式的费用控制主要取决于医生服务的数量和价格，按服务单元付费和总额预付方式主要受控于卫生体系；按人头付费方式则主要医院服务的总人数，按病种收费则在于医院的管理。
表9不同医疗保险支付方式费用控制及支付类型
费用控制点
按服务项目付费
按服务单元付费
按病种收费
总额预付制
按人头付费
资料来源：ACMR
（二）我国医疗保险支付方式
目前，我国大部分地区采取的医疗保险费用支付方式属于按服务项目付费的后付制。医院根据患者的病情采取相应的医疗措施，记录病人接受服务的项目，如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉、护理等，以及各项服务的收费标准。小病从医疗卡中划拨，大病到保险机构进行结算。这种方式较为落后，存在众多弊端。
随着我国医疗保险运行机制的不断发展，各地也在不断探索医保付费方式，随着两江的“三通道模式”向“板块模式”过渡，门诊费用结算也由后付费方式向年度总额控制的预付费方式过渡。近几年，由于各地医疗保险经办机构对各定点医院住院费用情况和费用结构有了详细了解和数据基础，医保住院费用的结算方式也进行了相应调整，主要是以定额结算为主，按单病种、服务单元、服务项目结算为辅，在总额预付控制下的多种方法相结合的综合结算模式。
随着医疗保险制度改革的不断深入，为了控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。医保基金支付结算方式正在由单项向多项、后付向预付、微观向宏观方向发展。
（三）国外医保支付方式
从国外医保支付方式来看，英国采取HRGs的按疗效付款模式；美国、澳大利亚、德国、韩国等国家均主要采取DRG按病种分组付费方式。DRGs是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构支付费用。每个国家按照自身情况不同，采取不同的DRGs分类和付款方式。
具体情况如下：
表10 国外主要医疗保险支付方式内容及特点
根据DRGs分组对于不同分组进行定额补偿。
减缓医疗费用增长速度，减少医疗服务中的不合理消费，降低平均住院天数，提高医院经营能力及管理效率。
政府对公立医院住院病人的补偿采用病种权重累计数支付，私营保险公司为投保病人支付住院费用时，也按此法支付。
根据每个病种的病情程度、诊治技术复杂程度和费用的消耗，经讨论分析给予不同的权重系数。
同种疾病的付费标准一致，全国使用统一的DRG编码；在病种的覆盖上，除精神疾病外，DRG系统几乎覆盖所有的病种，特殊支付的病种仅限于血透等少数病种；在疾病分类及编码上，采用内外科分离，并充分考虑并发症等因素。
德国应用DRG付费模式后取得了住院时间缩短；促进成本管理；医疗费用增速有所减缓；促进不同医院之间费用的平衡；提高服务质量等一系列成果。
医保支付方式基于HRGs的按疗效付款模式：将每次疾病发作从入院到出院按照HRGs进行分类，每种疾病发作对应一个HRG编码，对每种HRG编码疾病发作限定“按疗效付款”的医院医疗费用固定价格支付体系。医院比固定价格体系降低的疾病单位医疗成本可由医院保留，医院可赚取盈余部分作为激励。
鼓励医院为更多患者提供医疗服务；医院也因此会采取行动以各种方式降低医疗成本，如提高工作效率，倾向选择需要更少医疗资源的患者，或降低对患者提供医疗服务的级别。
DRG预付费制度
根据住院时间长短把病人分为3类：正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者。对供方支付的大部分是预先确定的，其中一小部分是考虑实际成本通过额外补贴和患者共付补偿的。
是一个混合支付制度，通过基本成本的补偿和预付相混合，以使支付更有效，不仅可激励供方使其成本最小化，还弥补了医院之间因病例组合不同而带来的成本不同。
资料来源：ACMR
四、医保费用支付利益相关方
（一）北京
北京市人社局发布《北京市“十二五”时期社会保障发展规划》2012年元旦开始，北京市22万市级公费医疗人员被正式纳入医保，将可持社保卡就医。5年内，城镇居民医保住院费用报销比例将达到70%。
北京医疗保险具体报销条件及流程如下：
表11北京医疗保险报销比例及流程
参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。
一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过2000元，2000元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。
普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。
一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，结算，支付工作。
参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。
一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%。
就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。
出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
门诊特殊病
恶性肿瘤放化疗，肾透析，肾移植术后服用抗排异药的参保人员，在办理了特殊病审批手续后，发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。
报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360天为一个结算周期。
参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院，就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳个人自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作
资料来源：ACMR
（二）上海
1、上海城镇职工基本医疗保险报销比例
职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。
（1）在职职工职工门急诊医疗费
日前参加工作的在职职工：首先从其个人医疗帐户资金中支付，帐户资金用完后，由个人现金支付，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的10%后，超过部分由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：
1）日前出生、在日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%，其余部分由在职职工自负。
2）日至日出生、在日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%，其余部分由在职职工自负。
3）日后出生、在日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。
4）日后新参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。
（2）职工门诊大病费用
职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。
（3）退休人员门诊急诊医疗费用
退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：
1）日前已办理退休手续的，门急诊自负段标准为300元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付
90%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；其余部分由退休人员自负。
2）日前出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700
元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。
3）日至日出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%；其余部分由退休人员自负。
4）日后出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。
5）日后参加工作并在之后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付
45%；其余部分由退休人员自负。
（4）退休人员门诊大病费用
退休人员门诊大病费用由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
2、上海城镇居民基本医疗保险报销比例
为了保证城镇居民医保制度可持续发展，2012年上海城镇居民医保人均筹资标准从2011年的919元提高到2012年的1066元，人均提高147元。并适当调整了住院报销办法，具体为：参保居民每次住院增设起付标准，社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
超过起付标准以上部分的医疗费用，城镇居民医保基金支付比例作如下调整，其余医疗费用由参保人员个人自负：
2012年上海市城镇居民医保基金支付比例
社保局支付
城镇居民医保基金支付比例
70周岁以上人员
在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医支付
在二级医疗机构就医支付
在三级医疗机构就医支付
60周岁以上、不满70周岁
在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医支付
在二级医疗机构就医支付
在三级医疗机构就医支付
超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿
在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医支付
在二级医疗机构就医支付
在三级医疗机构就医支付
城镇居民医保的住院医疗费总体报销比例
数据来源：ACMR
（三）武汉
2010年，武汉市推行医保新政，普通门诊医疗费提高到300元及以下的费用报销30%，将居民医保门诊费报销额度提高到每人每年90元。主要措施如下：
表13& 武汉市医保报销情况
住院费报销比例
居民医保基金对参保居民起付标准以上、年度最高支付限额以下的住院费报销比例调整为：在三级医疗机构住院由50%提高到60%，在二级医疗机构住院由65%提高到70%，在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的比例不变，仍为80%；职工医保报销比例在三级、二级、一级医疗机构比例分别为86%、89%、92%。
城镇基本医疗保险年度最高支付限额
居民医保年度最高报销额将提高到11万元。将职工医保年度最高报销额调整到20万元。
将居民生育医疗费用纳入居民医保报销范围，参保居民符合国家计划生育政策规定的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行居民医保门诊报销规定。
新政规定，普通门诊医疗费提高到300元及以下的费用报销30%，门诊产前检查医疗费最高也可报销90元。
具体到参保人符合计划生育政策规定的住院分娩医疗费用，包括顺产、助娩产和剖宫产，由居民医保基金最高按每次700元的标准支付。
低保残疾人
参加武汉市城镇基本医保并享受低保待遇的残疾人住院，不设起付标准，同时其城镇基本医保统筹基金支付比例在现行政策基础上提高2%，这意味着这类特殊群体自己支付的住院费用可以减少2%。
数据来源：ACMR
（四）成都
成都市医疗保险报销制度分为市医保报销比例，城乡居民医保报销比例，省医保报销比例三档，具体内容如下：
表14& 市医保报销比例
年满60岁例
同理递增，不超过100%
数据来源：ACMR
城乡居民医保报销比例
数据来源：ACMR
表16& 省医保报销比例
在支付比例公式（年龄*0.2+75）&100基础上
同理递增，不超过100%
数据来源：ACMR
五、医保费用支付方式的实践模式及发展方向
（一）北京启动医保付费改革、按病种付费
日起，北京市将启动医保付费制度改革，开始按病种付费，北京市成为国内首个启动医保付费改革的城市。实行按病种分组（DRGs）付费后，参保人员就诊流程不变，医保报销范围不变，参保人员仍然按照现行的住院费用结算方式，持卡就医、实时结算。
北京按病种付费改革情况
按病种分组付费
指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，然后以定额付费方式结算医保费用。
108个常见病组
目前临床中约有2万多种诊断，2000多种手术操作，北京市医保付费改革将这些类别分出了650个病组，8月起首批将试点108个病组，其中包括了2003个疾病诊断和1873个手术项目，基本囊括了目前的常见病、多发病。
6家首批试点医院
6家首批试点医院分别为：北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院。参保人员在这6家医院看病时，支付医疗费按照病种付费。
定额为上一年平均费用
实施按病种付费后，每个病组都会确定一个定额标准。定额标准为上一年同一病组的社会平均医疗费用。即2010年北京市医保定点三级医院诊治同一病种分组的医保患者时，实际发生的符合医保报销的费用，以此确定该病种分组的定额支付标准。例如：108个病组中，“其他开颅术，伴重要合并症及伴随病”，通过测算，确定的定额支付标准为54943元。
超过定额个人无需支付
参加城镇职工医保和城镇居民医保的人员，按定额支付标准付费，费用由参保人员和医保基金共同支付。参保人员需支付的费用包括：住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。定额标准与参保人员支付费用的差额部分，由医疗保险基金支付，超过标准部分，将无需由患者负担。
自费费用不高于上年水平
试点医院在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目（医用耗材），自费比例不应高于试点医院上年同期水平。如当年自费比例高于上年同期水平，超过部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。
资料来源：ACMR
（二）上海采取混合支付模式
上海市医保采取在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存混合支付模式，基金收支总体平衡。具体情况及发展趋势如下：
上海医保支付主要模式和发展趋势
混合支付模式
形成在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。
医院医保费用增速得到了控制，基金收支总体平衡，并引导病人就医下沉社区，促进了就医服务体系的合理化，对推动上海市医药卫生体制改革起到了积极的作用。
1、扩大医保总额预付试点，加强医保监督管理机制
2、积极配合区域医疗联合体试点，创新医保支付模式
3、推进基于临床路径的按病种付费试点
资料来源：ACMR
六、未来政策医保费用支付方式发展方向
在日召开的2012年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺首次提出改革后的医疗筹资方式要以第三方支付（医疗保险）为主导。2011年5月，人力资源社会保障部下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》，明确提出要“逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度”。随着医疗保险制度改革的不断深入，受医疗保险运行模式变化的影响，结算方式上也体现出由单一向复合、由后付向预付的发展趋势，
我国医保支付方式未来主要发展趋势如下：
医保费用支出方式的发展趋势
向复合制、预付制方向发展
医保基金支付结算方式正在由单项向多项、后付向预付方向发展。其宗旨是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。
医疗筹资方式第三方支付（医疗保险）为主导
改革后的医疗筹资方式要以第三方支付（医疗保险）为主导。改革前的的筹资方式是，将医疗资金直接投入给医疗供给方（医疗机构），从而无需经过第三方渠道，因此便不存在所谓的支付方式改革。将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府预算的补偿机制，这种医疗筹资方式简称为“补供方”；而将政府采取多种筹资形式和渠道把资金投入医疗保险，学界称其为第三方支付的筹资方式，简称为“补需方”。
门诊医疗费用以按人头付费为主
1、实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。
2、要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。
住院及门诊大病医疗费用以按病种付费为主
1、可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。
2、有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。
3、生育保险住院分娩医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。
总额控制下的按平均定额付费方式
暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。
资料来源：ACMR
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