医保转诊报销额度将下调 社保就医点增至2个_新浪东莞
医保转诊报销额度将下调 社保就医点增至2个
南方都市报评论
　　东莞人小病总爱去大医院排队就医的习惯，今后或许会有所改变。日前，东莞市对于基本医疗保险中的社区门诊就医政策做了调整，把向大医院转诊的报销比例下调了10
　　“转诊报销比例降低对我没什么影响，因为我们老人家看病最重要是要方便、便宜，在社区门诊看离家近，又可以报销7成，不错的”。
　　———在东城主山社区门诊就诊的市民高先生对南都记者表示
　　“如果要降低转诊报销的比例，引导市民去社区门诊就医，最好要先提升社区门诊的覆盖率，比如南城，作为一个行政中心区，但是社区门诊却少得可怜。”
　　———住在南城的陈小姐发表对新政的看法
　　南都讯 记者陈静 东莞人小病总爱去大医院排队就医的习惯，今后或许会有所改变。日前，东莞市对于基本医疗保险中的社区门诊就医政策做了调整，把向大医院转诊的报销比例下调了10
%-15%。市社保局表示，这是为了通过经济杠杆，引导市民根据病情需要选择医疗机构就医，以改变大医院人满为患，社区门诊无人问津的局面。同时，社区门诊的指定就医点也增加到了2个，以方便参保人就近就医。
　　据了解，这一新政将于今年8月1日起正式实施。
　　[政策解读]
　　就医点从1个增加为2个
　　政策：允许部分参保人拥有两个门诊就医点。参保人可在其工作地和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点。参保人选择增加就医点的，需符合工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构服务范围，或分属两个不同镇(街道)的基本条件，可在两个就医点就医同等享受规定的基本医疗保险待遇。
　　解读：市社保局副局长张亚林介绍，原先每个参保人只能选择1个社区门诊，作为定点的医保门诊机构。但由于东莞镇街分布广泛，比如有些参保人在东城工作，但在南城上班，疾病发生时，常常需要就近就诊，这时如果再返回原有的定点门诊，就比较麻烦。因此，特地增加2个社区门诊就医点。
　　张亚林还提到，为什么不能实现“多点就医”，即在全市任何一家社区门诊都可以就诊报销呢？这是有个政策背景的，国家即将要建立起家庭医生制度，而社区卫生服务制度就是其建立的基础。今后要把社区里的医生发展为家庭的健康顾问和家庭医生，为了持续跟踪一个病人的身体状况，建立个人健康档案，就不宜把点定得过于广泛。这就不可能要求谁都是你的家庭医生，因此把日常就医点定为1-
2个比较合适，一个主点作为健康教育、预防保健的阵地，另一个工作点作为临时的基本医疗用。
　　转诊去大医院 报销逐级下调
　　政策：调整转诊至上级医疗机构的支付比例。转诊到镇街定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，支付比例从60%下调至50%；转诊到市内三级定点医院门诊部的，支付比例从50%下调至35%。参保人因病情需要由社区卫生服务机构转至上级医疗机构门诊部就医的，仍需按原规定办理转诊。
　　解读：东莞的医疗保险制度实行“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”的就医管理制度，即要实现医疗报销要先在社区挂号就医，如果病情严重，就向上一级镇街医院或专科医院转诊，若还无法救治，则继续往上转诊到市级医院就医。在逐级转诊过程中，报销比例是逐渐减少的。市社保局定点医保科科长崔建介绍，原先社区门诊就诊可报销70%，镇街或专科医院报60%，市级医院报50%。但是有很多市民感冒发烧等完全可以在社区治愈的小病，也要转诊到市级医院去看，少数由医院代管社区卫生服务机构的镇街，转诊人次甚至超过在社区卫生服务机构就诊的人次，对社区医疗资源造成了极大浪费。因此，要调整报销比例，以“经济杠杆”引导参保人理性就医，合理转诊。
　　[释疑]
　　在新增就医点看病社保待遇无差别
　　新政实施后，社区门诊的指定就医点将增加到2个。东莞市社保局对参保者关心的部分问题，进行了详细说明。
　　1、什么情况下可以再选一个就医点？
　　答：参保人选择增加转诊就医点的，需符合工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构服务范围，或分属两个不同镇街的基本条件。除此之外，学生参保人也可在居住地和上学地点各选择一个就医点。
　　比如，王小姐在东城生活和上班，原先她的定点就医地就在家附近，但是上班地点距家附近的社区门诊非常远，反而离另一家社区门诊只有几步之遥，那么为了方便她就近就医，她可以新增另一个社区门诊作为定点。另外，如果她在东城居住，在南城上班，就可在东城和南城各选择一个就医点。
　　2、在另一个就医点就医享受什么待遇？
　　答：参保人在指定就医点和转诊就医点就医，都同等享受规定的基本医疗保险待遇，并均可根据就诊情况办理转诊手续。把定点门诊新增到2家后，无论选择哪一个门诊就医，享受的社保报销待遇都是一样的。
　　3、如何办理新增就医点手续？
　　答：同一镇街范围内的，参保人只须持本人社会保障卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料，如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料，到居住地或工作地所属社区卫生服务机构申请办理，当月办理，次月生效
　　工作地与居住地不在同一镇街的，需按上述手续到工作地或居住地所在镇街社区卫生服务中心办理。
　　4、是否可以长期保留两个就医点？
　　转诊就医点自办理生效日期起，有效期12个月。到期后需重新办理确认手续，办理后次月起可继续生效；不重新办理确认手续的，视同放弃转诊就医点。
| 岳父买豪车送准女婿 离婚不能分广州医保卡有新政？ 医院回应社区转诊不会再增额度
核心提示：每个月门诊最高统筹限额300元，但到社区医院“转”一下又可以再算300元?卡里没一分钱也照样能住院报销?
每个月门诊最高统筹限额300元，但到社区医院“转”一下又可以再算300元?卡里没一分钱也照样能住院报销?近日，有关医保卡的一些传言在坊间流传，不过记者就此采访广州市医保局了解到，上述传言都不靠谱。统筹支付限额与是否转诊没有关系，医保卡(职工医保)内个人账户金额不影响普通门诊记账报销。
微信：医保卡有新政?
市民刘小姐向记者转发了一条名为“有医保卡的朋友请留意”的微信，上面详细列出了几条医保卡使用过程中需要“特别留意”的事项：“如果生大病需要住院治疗，好办，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了。卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。如果看门诊，那就要用卡内余额支付门诊费用，倘若卡内余额全部用完怎么办?自掏腰包呗。可是当我们自费金额超过1200元后，超出部分是可以享受报销的，比例是百分之六十。另外，在去医院看病之前一定要到社区医院转一下。”
部门：跟广州对不上号
对于刘小姐提供的微信信息，广州市医保局副局长何继明表示，“这个帖子语言含糊，没有说是哪个地方，也没有说是哪个时间，多半是拼凑的，与广州医保政策对不上号。”
300元限额定点医院公用
社区转诊不会再增额度
针对传言内容，记者到龙津街社区卫生服务中心咨询，工作人员否认了有关说法，并告诉记者，广州医保定点医院能选择“一大一小”，300元的限额是所有定点医院共用的，在300元的限额内，社区医院就医可报销75%，但限额用光后，不论在哪家医院就诊都不会再重复计算，转诊也不会。其后记者又到省中医咨询，得到的答复也一样。
在医院，记者随机问了几位市民，他们表示没有听说过转诊可以再获限额的说法，一位陈阿姨说，“以前也有过把300元的限额都用完了的情况，超出的部分100%都是自己付的。”
转诊多300元额度?
市民李先生报料，他听说虽然职工医保每个月门诊的最高统筹限额是300元，但如果由社区医院转诊到大医院，可以再多300元的额度。
回应：医保门诊报销限额不会因转诊重计
“现在(广州)没有这个政策，估计以后也不会出这样的政策。”对于转诊可再获300元限额的说法，广州市医保局副局长何继明对本报记者明确表示无此规定。
“300元的月度限额，是指在一个月度内普通门诊就医发生的记账报销上限，不管在哪个医院发生都会累加计算，包括在社区医院就诊或转诊。而且，市民必须是在办理了选点手续的定点医院就诊，否则也不能有月度记账报销300元的门诊统筹待遇。超出选点医院以外的费用，由个人账户结算或其他途径付账。”何继明说。
住院费只需负担1/3?
住院治疗只要把卡交给医院，就可以安心治疗了。卡里面一分钱没有也没关系，出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。
回应：住院报销非一刀切 自付比例因人而异
对此，何继明表示，“广州没有这样的政策。再说个人负担费用不会简单计算为三分之一，因为医保按共付模式结算，先看是否属于医保报销目录范围，范围外的须自费，范围内属于基本医疗保险的费用才由医保基金按规定比例部分支付，还有起付标准、共付段和封顶线等指标。
例如，在起付标准以下，个人自付100%;超过起付线的共付段可以部分报销，但个人自付比例也有差异，不是一刀切的。”
记者了解到，职工医保中针对住院医疗费的共付段基金支付比例分别为，一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%。
门诊自费超1200元
还能再报销60%?
如果看门诊，那就要用医保卡内余额支付门诊费用。当自费金额超过1200元后，超出部分是可以享受报销的，比例是百分之六十。
回应：自费超额医保不报 可救助或单位补贴
对此，何继明表示，根据目前规定，门诊自费金额超过一定额度不会走社会医疗保险记账报销渠道，一般需要走医疗救助或单位补贴途径。当医疗开支造成生活严重困难时，可向医疗救助机构申请救济补贴。
另外，对于医保卡内资金问题，据介绍，参加职工医保的医保卡关联个人医疗账户，参保个人账户内的资金来自医保基金按规定标准定期注资，个人账户中的余额多少不影响医保记账报销。
而居民医保的医保卡关联的是普通金融账户，没有医保个人医疗账户注资，里面的钱只是参保人自己的存款或零星报销的费用。
看病之前必须
先去社区医院?
在去医院看病之前一定要到社区医院转一下。
回应：首诊医院自愿选择 社区就医报销更多
何继明表示，目前国内一些城市在试点“分级诊疗、社区首诊”，患者首次就医要先到自己选择或指定的社区医院就诊，只有经全科医生判断超出社区医院治疗能力的，才介绍转诊到上级医院，然后医保才报销其在上级医院发生的医疗费用。目前广州医保政策鼓励引导群众到社区医院就诊，但首诊医院是否在社区医院，由病人自愿选择，只是在社区医院就医的医保报销比例较高。
记者了解到，广州正在准备试点社区首诊，今年4月审议通过《2013年广州市医改工作要点》中，提到将在荔湾区等建立以医保政策为基础的社区首诊、分级诊疗和双向转诊以及契约式服务新模式。(本文来源：广州日报&&&&责任编辑：王晓庆) 新闻热线：8
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2015年医保新政
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成年参保居民就近签社区医院 转诊住院才报销　12月23日，市社保局发布2015年最新门诊统筹政策，青岛800多万参保人，不受户籍影响，刷一下社保卡，即可就近选择社区医疗机构签约，即墨、平度等四市的参保人，签约条件更为宽松；对于约500万的成年参保居民来说，选择一家社区医疗机构签约成为非常必要的事情，因为成年参保居民住院，必须从社区机构办理转诊，否则住院费就不能报销，参保职工不受这一限制……　　参保人持卡可就近选择　　青岛市2015年起新实施的“三险合一”新政，将原职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险，其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合。整合前的城镇职工医保参保人302万，城镇居民医保参保人82万，新农合参保人427万。　　市社保局社区处有关负责人表示，参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。也就是说，青岛800多万参保人，都可以签约社区医疗机构或者卫生院，做到小病社区解决。全市参保职工（含退休、退职人员），市南区 、市北区 、李沧区、崂山区、青西新区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构签约后，方可享受门诊统筹待遇。　　“签约不受户籍限制，可就近选择机构，但在即墨市、胶州市、平度市、莱西市四市之外，参保人都必须刷卡签约。”社区处有关负责人表示，即墨等市的部分卫生院，因为人员素质等方面的问题，可能刷社保卡签约有难度，最初可能会以其他方式完成签约，但在其余六区，都必须刷社保卡签约。　　参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。　　长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。　　少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理 ，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。　　成年参保居民报销共分两档　　2015年青岛市医保“三险合一”后，不同群体的缴费标准有所不同。有工作单位的参保职工，仍按照职工的缴费标准来缴。对于无正式工作单位的城乡参保居民，则考虑他们的缴费能力，确定不同的缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。　　在社区医疗机构里看病，缴费层次不同的参保人，享受到的报销比例也不同。缴费最高的职工医保参保人，报销比例为60%，一个年度内最高支付1120元；居民医保参保人，一档缴费的成年居民报销比例为50% ，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生报销比例为70%，并不设最高支付限额。与原办法相比，门诊最高保障额度普遍略有提高，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，大学生报销比例提高10个百分点。　　此外，参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。一般诊疗费包括挂号费、注射费等。　　在社区医院看病，参保人很关心可以用的药有多少种，新的门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行，包括474种西药（以通用名计）和339种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。西药增加30多种，中成药增加90多种。　　定点社区可为签约人每年安排一次基础查体，查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付。定点社区应为所有签约人建立健康档案，有计划进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。　　定点社区普通门诊费即时报销　　参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用 ，并在收据的记账联签字。比如一位参保职工在社区医院看病花了100元，给报销60% 后，职工本人只要拿40元就行。但参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。　　按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊，就诊时携带本人社会保障卡。接诊医生应及时建立普通门诊病历，每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。　　为避免个别参保人将社区医疗机构当做“药品超市”，市社保局规定：普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。社区医生应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目 ，确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。　　签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目 。对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。　　正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。　　参保居民明年可以随时签约　　根据市社保局的规定，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为当年12月31日。《协议》期满，社保网络系统每年1月1日实行统一续签。　　市社保局社区处相关负责人表示，对于已经与社区医疗机构签约的参保人，只要不变更签约机构，系统会自动续签，不需要参保人专门跑一趟再签约。　　如果参保人对原先签约的机构不满意，则可以用脚投票，换一家。每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期，需要变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。　　与社区医疗机构签约后，在社区看病抓药，职工医保参保人一个年度内最高报销1120元，一档缴费的成年居民最高报销720元，二档缴费的成年居民及少年儿童，最高报销300元。这个最高报销额度，可是算满一年的，根据规定，参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额，也就是说，最高报销额度要根据实际协议月数打个折扣。　　不过，因为2015年是青岛城乡医保统筹的第一年，青岛市有特殊政策，对参保居民在医疗年度期间签约的，均按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算，也就是说，无论参保居民是明年一月份签约还是二月份签约，享受到的年度最高报销额度都是一样的，这样参保人就不必都挤在一月份去签约。　　成年参保居民转诊住院才报销　　2015年前，青岛市参保职工经定点社区转诊住院治疗的，住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点，也就是说，参保职工在社区医院里“转一下”再住院，可以省下一笔住院费。不过，记者从社保局社区处了解到，从2015年起，这一政策不再执行，参保职工即使经过社区转诊，仍按照正常比例支付，不再有优惠。　　和参保职工不再有转诊优惠相比，成年参保居民住院则需要强制转诊，这部分人群约500万人。根据市社保局的规定，除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区（含卫生院）家庭医生审核签字，办理转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。也就是说，成年参保居民，若没有办理社区签约，未转诊住院，那么住院费用是不能报销的。除少年儿童和大学生外的原城镇参保居民以及新农合参保人，若还未与社区医疗机构签约，就要快点儿行动了。　　不过，办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗 、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，毋需事先办理转诊，可直接办理住院。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、转诊日期、病种和转诊意见等内容录入社保网络系统备案。　　青岛新的医保政策，对于参保人基层就医有系列优惠政策：一是在门诊统筹待遇上，职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用 ，支付比例提高10个百分点；二是在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点；三是在住院待遇上，成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。
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回复:这个该顶
回复:家庭医生什么概念？
回复:只知道，今年社区门诊统筹上限1600，报销比例70%，明年就成了上限1120，报销比例60%，改革之后每次开药自费比例增加了，开药总额减少了。只知道，前年儿童社保缴费40元，去年儿童缴费50元，今年却要交110元，还不知道，哪个社区医院能给儿童开药。
社区医院哪里有啊
祸兮福兮？
回复:感觉不是福 ，现在不是都往日益惠民这条路上走吗？这个怎么反着来呢！
回复：【情系新黄岛】谢天谢地你来啦。
回复:　　三险合一是惠民的好政策。老百姓到大医院报销比例提高了，药物品种也增多了，资金使用监管更加规范了。　　可是仍然有几点建议。　　1.以前新农合实施的先住院后付费政策没有延续，能否继续延续这项惠民政策？　　2.乡镇医院的住院病人需要给你自己办理转诊手续，就是说到一级医院住院的病人，需要从我的左手转到右手，毫无意义的程序啊，是政策原因还是系统原因？不能改进吗？　　3.城镇职工医保到其他二级或三级医院住院不需要办理转诊手续了，为什么居民医保（原来的新农合）病人需要办理转诊手续？这不属于政策歧视吗？是二等公民吗？问题是现在的病人如果想办理转诊，一级医院能不转吗?谁想制造医疗纠纷？能够简化程序，多为病人提供方便吗？　　4.门诊病人的病历档案需要放在医院备查。问题来了，第一，门诊病历从来你都属于病人的，住院病历由医院保管，门诊病历放在医院侵害了病人的权益。第二，一个乡镇大约3——7万人口，就有几万份的病历档案，病人来了，先要从这几万分档案里找出来，给医院带来了极大工作压力，给病人带来了更多的等待时间，急症病人等不及了愤怒了砸医院怎么办啊？医院一直在致力于优化就医流程，可是这些政策是否阻碍了方便百姓的初衷啊？第三，这道这些政策是为了方便资金的监管，可是一级医院都是药品零差价，病人来了医院不但不赚钱，还要赔上工本费，医院是不会套取医保资金的，这些，政策制定者应该明白吧？　　5.据悉，原胶南目前没有实施门诊病历医院存放制度，都一个区了，为什么不是一个政策啊？　　不为别的，只为简化流程，方便群众。望研究。
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