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【以案说法】工伤员工医疗保险基金不予报销的医疗费,是否应由单位承担?
裁判法院：上海市嘉定区人民法院案号：（2014）嘉民四（民）初字第112号判决时间：二〇一四年三月十二日判决要旨：劳动者工伤的，因工伤发生的医疗费用中医疗保险基金不予报销的部分，如系合理的，由用人单位承担。English for Reference: For the employee who has suffered work related injuries, if some part of his/her medical fees is rejected by the medical insurance fund, and if it's reasonable, this part of the medical fees shall be born by the employer. 附：判决书原文上海市嘉定区人民法院民事判决书（2014）嘉民四（民）初字第112号原告：施韶岗。委托代理人：施九月。被告：华荣科技股份有限公司。法定代表人：胡志荣，董事长委托代理人：郭晓燕，该公司职员。原告施韶岗与被告华荣科技股份有限公司其他劳动争议纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员周逸敏独任审判，于日公开开庭进行了审理。原告施韶岗的委托代理人施九月、被告华荣科技股份有限公司的委托代理人郭晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于日进入被告处工作，签订有期限为日至日的劳动合同，被告从2012年3月开始为原告缴纳社会保险。日，原告在工作中受伤，当天入院治疗，11月17日出院，医嘱休息养伤并配合治疗。日被认定为工伤，日经鉴定为因工致残程度九级。日，原告提出辞职，被告于日批准。发生工伤后，被告陆续垫付医疗费51100元，原告已经返还16000元，现确实还有35100元未返还，但是原告因治疗工伤总计花费医疗费52483.35元，而基金不予理赔部分32185.52元，这些费用应由被告支付，所以被告无权要求原告返还医疗费。现起诉要求不予支付被告日至日期间住院期间垫付的工伤医疗费35100元。庭审中，原告补充陈述，原告是因为工伤才住院治疗，所有的医疗费都应该由被告支付，现原告尚余35100元未返还，但是工伤保险基金无法理赔的医疗费用32185.52元，也应当由被告负担，因此原告只同意返还2914.48元。被告辩称，被告为原告正常缴纳社会保险，所以原告因治疗工伤所发生的医疗费用应该由工伤保险金基金支付，而不应由被告负担。日至日期间原告住院期间，被告一共垫付医疗费51100元，原告于2013年1月返还16000元，尚欠35100元未返还，现要求原告返还该笔费用。经审理查明，原告系上海市外来从业人员，于日进入被告处工作，双方之间签订有期限为日至日的劳动合同，被告正常为原告缴纳在职期间的社会保险。日，原告在工作中受伤，并于日至日期间住院治疗。日，被告向上海市嘉定区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告返还垫付的工伤费用35100元。日，该会作出嘉劳人仲（2013）办字第4190号裁决书，裁决确定原告应支付被告日至日期间住院期间垫付的工伤费用35100元。原告不服该裁决，遂诉讼来院。另查明：1、日，原告所受到的伤害经劳动保障部门认定为工伤，并于日经鉴定为因工致残程度九级。4月11日，原告签收上述鉴定结论书。日，原告向被告提出辞职，双方于日办结离职手续。2、原告受伤后，分别于日及7日在被告处暂支43600元、7500元，用途说明写明&预付工伤医疗费&。日，原告向被告还款16000元。1月28日，原告向被告出具收条，写明&收到现金35100元（工伤治疗费）&。（2013）嘉民四（民）初字第979号案件审理中，原、被告一致确认上述35100元系被告垫付的医疗费。3、根据原告提交的日工伤人员待遇核定表，工伤医疗费52483.35元，工伤保险基金支付医疗费用20297.83元，不予支付医疗费用32185.52元。上述事实，有原告提交的裁决书、工伤认定书、鉴定结论、工伤人员待遇核定表、收条及本案庭审笔录等证据为凭，事实清楚，依法应予认定。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任及时提交证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据查明事实，被告正常为原告缴纳在职期间的社会保险，原告因工伤享受的一次性伤残补助金、住院伙食补助费及部分医疗费已经从工伤保险基金处理赔取得。工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的劳动者获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险而设立的制度。工伤是因职业带来的风险造成的，因此，用人单位有义务保障劳动者的基本权利，使劳动者在遇到工伤事故时能够在就医、生活等方面有所保障。用人单位为劳动者缴纳工伤保险费，使劳动者在受到工伤事故伤害时，由工伤保险基金支付相应的工伤保险待遇，目的是为了降低用人单位的经营风险，而非免除用人单位的法律责任。治疗工伤的医药费用按照规定从工伤保险基金中支付，并不意味着劳动者进行正常工伤治疗后，未能由工伤保险基金支付的医药费用应由劳动者个人承担，让劳动者在身体受到伤害的同时还需自行承担医疗费用的做法缺乏公平合理性，亦有悖于和谐用工关系建立的宗旨。根据现有证据无法证实因原告的过错才导致部分医药费用未能通过工伤保险基金支付，且也没有证据证实上述医疗费用系不合理费用，因此该部分费用应由用人单位承担。被告辩称因已经为原告缴纳社会保险费，无需再承担原告治疗工伤的医疗费的意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。根据查明事实，日，原告发生工伤后住院治疗，被告为此垫付医疗费51100元，原告随后于2013年1月返还16000元，现尚余35100元，原告出具收条确认该笔款项系&工伤治疗费&。根据原告工伤人员待遇核定表，原告治疗工伤共计花费医疗费用52483.35元，由工伤保险基金支付医疗费用20297.83元，工伤保险基金不予支付医疗费用32185.52元。原告因治疗工伤所发生的医疗费用中工伤保险基金不予支付的部分应当由被告承担，现原告同意返还被告垫付医疗费用2914.48元，本院予以确认。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十二条、第七十三条、《中华人民共和国劳动合同法》第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：原告施韶岗应于本判决生效之日起十日内返还被告华荣科技股份有限公司住院期间垫付的医疗费用人民币2914.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币10元，减半收取人民币5元，由被告华荣科技股份有限公司负担（被告应于本判决生效之日起七日内交付本院）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员　　周逸敏书记员　　林君玉二〇一四年三月十二日
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工伤医疗费用报销比例
来源：金投保险网编辑：
摘要：工伤医疗费用报销比例：治疗工伤的医疗费用和康复费用，包括治疗工伤所需的挂号费、医疗费、药费、住院费等费用和进行康复性治疗的费用。
工伤医疗费用报销比例
金投小编介绍，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从基金中支付：
（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；
（二）住院伙食补助费；
（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；
（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；
（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；
（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；
（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；
（九）劳动能力鉴定费。
其中，工伤医疗康复类待遇相关规定如下：
（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用，包括治疗工伤所需的挂号费、医疗费、药费、住院费等费用和进行康复性治疗的费用。但应注意以下事项：首先，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；其次，治疗工伤的费用应符合工伤诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准；最后，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照的相关规定处理。
（2）住院伙食补助费和异地就医的交通食宿费。职工治疗工伤需要住院的，由工伤保险基金按照规定发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费由工伤保险基金负担。
（3）护理费。生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费，由工伤保险基金负担。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%和30%。
（4）劳动能力鉴定费。劳动能力鉴定是职工配置辅助器具、享受生活护理费、延长停工留薪期、享受伤残待遇等的重要前提和必经程序，因此产生的劳动能力鉴定费也由工伤保险基金负担。《》没有明确规定劳动能力鉴定费的负担问题，各省规定也不尽相同。
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重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外/急性病医疗：1万元
紧急转院：5万元
意外/急性病医疗：35万元
紧急转院：50万元
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满期生存金：1万元-5万元
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火车意外：1万元-50万元
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你可能喜欢工伤保险医疗费报销注意事项编辑：宜昌市医疗保险管理局　　为保障工伤职工享受医疗待遇，现将工伤医疗就医、报销过程中需要注意的事项告知如下：
　　一、工伤医疗费报销必须符合的基本条件：1、正常足额缴费；2、工伤发生后24小时内电话报案（报案电话6731207）；3、三天内填写《工伤事故申报表》报市医保局工伤、生育保险科58号台备案；4、一个月内申请工伤认定；5、齐全的医疗就诊凭证。
　　二、第一次医疗结束后，若病情有变化需要进行第二次治疗（取钢板除外），先在宜昌市人力资源和社会保障网下载中心下载《宜昌市工伤职工二次治疗申请审批表》，由接诊医生填写治疗的理由；医院医保办签字盖章；用人单位签字同意后报市医保局工伤生育保险科审核后方可报销费用。
　　三、工伤康复机构医师确定需要进行康复治疗的工伤职工，先填写《宜昌市工伤康复治疗确认表》报劳动能力鉴定委员会确认后，再由用人单位持《宜昌市工伤康复治疗申请表》、《宜昌市工伤职工康复性治疗方案申报表》报市医保局工伤生育保险科审核后方可报销治疗费用。
　　四、治疗间隔半年以上的工伤职工需要再次治疗，应先向市劳动能力鉴定委员会申请旧伤复发鉴定，鉴定为旧伤复发的，其治疗费方可纳入工伤保险基金报销。
　　五、需要配置辅助器具的工伤职工，应先向市劳动能力鉴定委员会申请鉴定，鉴定确认需安装辅助器具的，到工伤协议辅助器具配置中心选择合适的辅助器具，并填写《宜昌市工伤职工辅助器具配置（更换）申请审批表》，由单位签字盖章后报市医保局工伤生育保险科审批通过后再安装。
　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 　（宜昌市医疗保险管理局&&& 吴青云）
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工人发生工伤后没有在工伤定点医院看病，但那家医院属于医保医院，并且看病的时候没有刷医保卡。那这部分看病的费用怎么报销。
你好，请问我在医院治疗费用了两万多可以报销吗？我是治疗前列腺炎，医院怎么说医保用不了啊！
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