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宁晋县2012年度新型农村合作医疗实施方案
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宁晋县卫生局
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宁&&晋&&县
2012年度新型农村合作医疗实施方案
为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，积极推行新型农村合作医疗制度,根据新农合政策规定及我县七年来运行经验,特制定2012年度实施方案。
一、基本情况
全县辖15个乡镇（区），346个行政村，231415户，总人口74.6万，其中乡村人口数66.2万人，农业人口数62.3万人，农民人均村收入6200元,县级新农合定点医疗机构6个，乡级新农合定点医疗机构14个。&
二、目的和指导原则
（一）目的
1、通过实行新型农村合作医疗制度，使参合农民得到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标；增强农民互助共济意识，缓解群众因病致贫、因病返贫状况，提高广大农民的健康水平，促进农村经济与社会协调发展；调节医疗服务供需矛盾，规范医疗单位行为，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源利用率。
2、逐步提高对农民的医疗保障程度。通过实行新型农村合作医疗制度，本年度使参合农民的医疗费用得到有效补偿，降低农民的医疗费用支出，体现党和政府对农民的关怀。
3、合理配置卫生资源。根据医疗卫生机构的医疗条件、技术水平和服务能力，运用转诊制度和各级医疗机构不同比例补偿的方法，调节病人合理流向，达到小病不出村、一般常见病不出乡、大病不出县，提高乡镇卫生院、村卫生所资源利用率，实现卫生资源的合理配置。
4、进一步规范医疗服务行为。通过实施新型农村合作医疗，加强对县、乡、村三级医疗机构的建设和管理，规范医疗服务行为，全面提高服务质量，严格控制药品价格和各种医疗收费标准，控制医疗费用不合理增长。
（二）指导原则
1、筹资原则：实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。
2、资金分配与补偿原则：本着既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面的原则。采取住院统筹+门诊统筹的模式，即设立住院统筹基金对一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩费用进行补偿；设立门诊统筹基金对一般门诊、特殊病大额门诊费用进行补偿。坚持量入为出、收支平衡、略有节余的原则。&
3、资金管理使用与监督原则：(1)县统筹统管，专款专用；(2)建立专账，专户储存，帐款分离；(3)专门机构，专人管理；(4)严格财会审计制度，实行民主监督。
三、组织与管理&
（一）行政管理机构。成立宁晋县新型农村合作医疗领导小组。组长由县政府县长张栋华担任，副组长由县委、县政府主管领导担任，成员由卫生、财政、民政、审计、农业、公安、发改、药监、计生、广电等部门及各乡镇（区）有关人员组成。新型农村合作医疗领导小组下设新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会及办公室。
（二）业务管理机构。成立宁晋县新型农村合作医疗管理委员会。管理委员会主任由县委常委、政府副县长李洪涛兼任，成员由政府办、卫生、财政、民政、广播电视台等部门有关人员组成。管委会下设宁晋县新型农村合作医疗管理中心，人员及业务经费由县财政列支，挂靠卫生局办公。
新型农村合作医疗基金纳入财政专户管理，由县财政部门在经新型农村合作医疗管理委员会确定的银行设立农村合作医疗基金专用账户，专户储存，专帐管理。
在县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗办事处，设（专）兼职人员2―4名，主要职责是对在本定点医疗机构住院参合农民医药费用补偿进行审核、兑付、上报，对住院病人的监督管理，并做好各种信息的统计、分析、上报等工作；在各乡镇卫生院设立各乡镇新型农村合作医疗办事处，设专职工作人员1―3名，主要职责是对本辖区农村居民的住院及门诊医药费用补偿进行审核、兑付、上报，对住院病人的监督管理，并做好各种信息的统计、分析、上报和辖区内定点医疗机构的各项管理工作。
（三）监督审计组织。成立宁晋县新型农村合作医疗监督委员会。监督委员会主任由县政府常务副县长兼任，成员由人大、政协、纪检、监察、审计等部门有关人员及参合农民代表等组成。定期检查基金使用、管理及制度落实情况。
（四）医疗服务机构的管理。县卫生局对全县各级医疗机构进行审核后，对符合标准的批准为新型农村合作医疗定点医疗机构，并对其履行监督检查职能。
四、参加对象及其权利和义务
（一）参加对象：凡没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住户口的农村居民均可参加新型农村合作医疗。
（二）权利：在各级定点医疗机构就医用药，按照本年度新农合实施方案规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿。对医疗单位的服务质量和价格进行监督并提出质询。
（三）义务：按规定每年按时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分资金，遵守新型农村合作医疗管理办法和制度。不得将新型农村合作医疗证转借他人使用，不得以任何形式冒领新型农村合作医疗基金。
五、举办形式
（一）举办方法：运用个人缴费与政府资助相结合、政府管理和社会监督相结合的机制，在县政府统一领导下，县新农合管委会统筹管理。
（二）保障项目和内容：保障项目包括病理范畴的自然疾病和无其他责任人的意外身体伤害，在我县定点医疗机构就医或经批准转县外医院住院及规定病种的大额门诊所发生的医疗费用。设住院正常分娩定额补助，对产妇每人次定额补贴200元。对病理性产科住院分娩的按疾病住院补偿标准给予补偿。
（三）已参加其他商业性医疗保险的农民，也可同时参加新型农村合作医疗，并同时享受新型农村合作医疗的补偿,但补偿额总计不应超过费用总额。
六、资金筹集
（一）筹资渠道及标准：中央及地方财政扶持参合者每人240元，参合者个人筹资50元，每人年度筹资总额为290元。
（二）筹资方式
由乡镇政府、村委会负责以户为单位筹集（要求符合条件家庭成员全部参加），日前资金筹集到位，缴到本县新型农村合作医疗基金专户。农村低保户、五保户、孤寡老人、烈属、残疾军人、复员退伍军人的个人缴费部分，经审核批准后，从民政救济金扶贫专款等相关基金中划拔。
七、基金分配与补偿预算
（一）筹资总额：全县按63万人参合计算。
（50＋240）×63万＝18270万元
（二）资金分配：2012年资金全部用于医疗费用补偿，风险金按比例补提。门诊统筹基金每人40元，特殊病大额门诊基金每人14元，一般诊疗费每人提取16元，住院统筹基金每人220元。
一般诊疗费
总额18270万
（三）补偿方案
1、门诊统筹补偿&
门诊统筹基金由全县参合农民共同使用，按每人40元计入，补偿只限于乡、村两级定点医疗机构，门诊补偿不设置起付线，补偿比例按照省卫生厅适当拉开乡村两级定点医疗机构补偿差距的要求，村级设定为50％、乡级为45％，每参合农民每年门诊补偿封顶线100元，全家可以合用。
门诊统筹基金实行总额控制、超支不补。各乡镇总额由县合管中心按照参合人数、次均费用、辖区内医疗机构服务能力综合测算后下达给各乡镇合管办，乡镇合管办应坚持“以收定支、收支平衡、保障适度”的原则，确保基金安全。
2、住院补偿方案：
机构&&&&&&&&&&&补偿
住院补偿比
住院起付点
住院封顶线
乡级定点医院
县级定点医院
市级定点医院
市外非营利性机构
注：（1）同一参合农民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（3）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在7日内补办相关手续。
（4）参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按我县新农合规定补偿。
（5）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，各级财政不追加补助资金。
（6）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的；
Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（7）凡同时具备以下三个条件并与我县合管中心签订协议的市外定点医疗机构，按市级定点医疗机构起付线、补偿比对待。①为宁晋籍参合农民提供优惠政策，减免部分医疗费用；②实行网络对接提供出院即报；③住院次均费用低于县外平均水平10个百分点以下的。
（四）实行单病种最高限额付费。
单病种最高限额付费只限于县内定点医疗机构，县外住院按规定补偿方案执行，在县内定点医疗机构住院医药费用没有超过最高限额的，县、乡级分别按实际发生费用的70%、75%补偿，超过最高限额的由定点医疗机构承担，新农合不予支付。属于国家补助项目的疾病按国家有关规定执行。我县暂列手术治疗的以下病种：白内障人工晶体植入术、青光眼、剖宫产、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性甲状腺肿、卵巢良性肿瘤。
&宁晋县单病种最高限额标准
最高付费限额
新农合最高补偿额
最高付费限额
单纯性阑尾炎
（腹腔镜手术）
腹股沟斜疝
大隐静脉曲张（单侧）
卵巢良性肿瘤
大隐静脉曲张
卵巢良性肿瘤
青光眼（单眼）
青光眼（双眼）
单纯性阑尾炎
（普通手术）
结节性甲状腺肿
（五）特殊病种大额门诊补偿
慢性病种大额门诊补偿设置起付线、补偿比和封顶线,检查费用不列入补偿范围。对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，按照住院病人补偿办法予以补偿。特殊病种大额门诊补偿方案
乡级定点医院
县级定点医院
县外定点医院
&&病种及封顶线：
地方病（甲状腺肿、甲亢）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、Ⅲ、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、风心病、肺心病、硬皮病、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、帕金森氏综合症、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、干燥综合症、癫痫病、轻中度精神病封顶线3000元。
再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜（重症）、系统性红斑狼疮、慢性中重度病毒性肝炎、肾病综合症、肝硬化（肝功能失代偿）、器官移植术后使用抗排斥药免疫剂、股骨头坏死、运动神经元病封顶线5000元。
&特殊病种需由个人填写书面申请，经县卫生局指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县卫生局医政股审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种大额门诊补偿每季度进行一次，全年只扣除一次起付线，凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
（六）一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。
（七）封顶线
封顶线每人每年10万。封顶线全，、一般门诊统筹补偿、特殊病种大病等重大疾病医疗救治补偿另行计算。
（八）重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行，国家新增重大疾病医疗救治病种的补偿办法省卫生厅另行制定。
（九）正常产住院分娩补助
正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例20给予补助
八、补偿办法&
（一）补偿范围
1、参合农民因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在指定医疗机构门诊、住院所支出的目录内的药费及住院费、手术费、介入治疗费、检查费、放射治疗费、处置费、护理费、抢救费等，按合作医疗补偿的范围、标准和比例补偿。
2、药品报销范围：乡级以上医疗机构按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行,属于和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点后补偿；村卫生所按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中规定的乡村医生用药范围执行。
3、中医药补偿范围：适时将适宜的中药品种和中医诊疗项目列入补偿范围；属于《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》目录中的中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）补偿比例提高5个百分点。
（二）参加者的就医及转诊规定
1、持证就诊，定点就医。参合农民可持合作医疗证在县内自主选择定点医疗机构就医，并享受相应的医药费用补偿。县内住院的，需填写住院病人身份确认单；县外住院的需到本村合作医疗定点卫生室开具身份证明。
2、转诊规定。因病确需到县外住院的，需经县合管中心批准，到省内定点医疗机构、省外二级以上非营利性医疗机构住院。在县外非定点医疗机构住院的，一般不予补偿。转诊申请经批准后一次使用有效，但在同一医院同一年度内多次治疗的不必再重新办理。急危重症病人转诊可以先就地抢救，病情稳定后持有关证明7日内补办转诊手续。
到省内定点医疗机构、省外三级或二级甲等以上专科医院住院，未办理转诊手续的，补偿时要扣除费用总额的1-2个百分点。
在县外非定点医疗机构住院，没有办理转诊手续的不予补偿。如有特殊情况确需补偿，需经县合管中心研究同意，并且补偿时要扣除费用总额的3-6个百分点。
（三）医药费用补偿程序
1、门诊统筹补偿：参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊后，凭合作医疗证、门诊补偿登记、处方和正规收费票据，在就诊医疗机构即时补偿。
2、住院费用补偿：办完出院手续后随时到定点医疗机构合管办申报补偿。申报补偿时需持有效票据、费用汇总单、出院记录、身份证明、户口本及合作医疗证。定点医疗机构合管办对其发生的医药费用及有关票证审核后，办理费用补偿手续并及时垫付补偿款，月末汇总报县新型农村合作医疗管理中心核实，县财政部门审核后由指定银行拨付合管办所垫付的款项。
补偿程序：申报→定点医疗机构设立的合管办审核，垫付补偿款→县合管中心审核→财政部门复核→银行转帐到医疗机构。
县外医院住院的患者出院后，60天内持与县级医院住院补偿相同的手续及转诊证明，到县合管中心办理补偿。住院总费用1.5万元以下的到当地乡镇合管办办理补偿手续。
（四）保障及申报期限
新型农村合作医疗实行一年一次性预缴费制，一年为一个医药费用保险支付期，保障期为交费后次年度的1月1日―12月31日（按出院日期计算），申报补偿期限为出院之日起60天内。逾期的，申请补偿时将扣除医药费用总额百分之一补偿额；保障期结束后60日内没有申请的不予补偿，特殊情况须在规定时限内到县合管中心备案。&&&&&&&&&
九、保障措施
（一）统一思想，提高认识。通过各种会议和多种形式的宣传发动，统一各层次各方面人员的思想认识，充分认识党和政府发展新农合的重要意义。
（二）加强领导，协调联动。将此项工作列入县政府重要议事日程，财政补助资金按时划拨到位，并明确各有关部门和各乡镇责任，将责任目标列入各单位年度考核内容。
（三）各乡镇成立新型农村合作医疗工作领导小组，专门负责本乡镇的宣传发动、参合费征收等工作，按照农民自愿参加的原则制订具体的资金收缴办法。
（四）县卫生局要认真做好合作医疗管理工作。对合作医疗管理中心人员严格把关，选拔有较高业务水平和工作能力的人员从事合作医疗的日常管理工作，保障我县合作医疗工作健康顺畅进行。
（五）健全监督机制，强化监督职能。充分发挥县合作医疗监督委员会和社会监督作用，落实各项监督制度，使农村合作医疗的管理做到公开、公平、公正、合理，努力做到让农民满意、放心。
（六）县政府有关部门和各乡镇政府要各司其职，密切配合，协调联动，共同做好我县新型农村合作医疗工作。
该方案由宁晋县新型农村合作医疗管理委员会负责解释，自日起执行。
二○一二年二月十日
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出门在外也不愁1.我和我妻子都是射阳农村户口都办理了农村合作医疗。
2.号女儿顺产在县院出生，出生证明已办好，女儿户口未来得及上，还有农村合作医疗没有办理。
3.号在无锡第三人民医院查出新生儿黄疸，并且住院治疗，13年9月29号出院，费用发票，和出院小结都已经盖章办好。
4.请问我2013年10月份回射阳把女儿户口办好，再去给女儿办理好农村合作医疗，可以报销住院费用吗，万分感谢您回复。
答复单位：政策法规和劳动监察处
答复日期：
答复内容：您好，农村合作医疗由卫生部门负责，相关情况请您直接向当地卫生行政部门咨询，谢谢。欢迎进入乳源瑶族自治县政府门户网站!
今天是日 星期四
乳源瑶族自治县2012年新型农村合作医疗实施方案发布时间：来自：作者：点击量：727【
&&& 为贯彻落实国务院医改办对新型农村合作医疗（以下简称新农合）提出的重点任务，切实解决农民看病就医问题，根据广东省卫生厅、民政厅、财政厅《关于做好2011年新型农村合作医疗重点工作的通知》（粤卫〔2011〕88号）等有关文件的要求，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、目标原则
巩固和完善新农合制度，全面建立由政府组织，农民自愿参加，以保大病住院补偿和实行门诊统筹补偿相结合的新农合制度，确保2012年全县新农合参合率达到100%。户籍在本县的农户，以户为单位参加，每人全年自愿交纳30元。
二、组织管理
&（一）加强领导，成立机构。
县政府成立由县卫生、农林、财政、民政、人力资源和社会保障、发展改革和物价、监察和审计、扶贫、残联等部门组成的新农合工作领导小组，各镇也要成立相应的领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作，各单位、各部门一把手负总责，分管领导具体负责。县新农合服务中心负责具体业务工作，工作经费由县人民政府负责落实。镇、村要指定专人负责新农合工作。
&（二）积极协调，明确职责。
&&&& &1、县新农合工作领导小组负责制定本县新农合实施方案，建立新农合各项管理规章，制定新农合资金的使用和管理办法，监督新农合基金的使用和相关制度落实，查处各种违规行为，向县委、县人大、县新农合监督委员会报告工作，处理新农合争议。完成省、市交办的各项新农合工作任务。
&&&& 2、镇新农合工作领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内农户参加合作医疗统筹资金，以村为单位造册登记，按户发放新农合证件。镇新农合服务点负责农村合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布新农合报销情况，做好新农合资料统计上报工作，完成上级交办的各项新农合工作任务。
&&&& 3、村委会负责宣传发动本村村民参加新农合，协助筹集新农合资金，做好农户参加新农合的造册登记工作。
（三）稳定队伍，落实经费。
县、镇新农合经办机构要配备综合服务能力强的工作人员，县级经办机构配备6名专职工作人员，各镇经办机构配备1名专职工作人员。工作经费纳入县级财政预算，按参合人数人均不低于1.5元的标准安排工作经费，保障新农合工作的正常运作。
&（四）科学管理，落实到位。
县、镇新农合农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。为了做到有效控制和管理新农合工作，在使用B/S系统办理合作医疗业务和实行网页住院即时补偿基础上，全面开通新农合补偿终端服务器（或接口），使用新农合用药和诊疗目录，对农民进行住院即时补偿。
实行目标责任管理，把农村合作医疗工作列入各镇党委、政府年度考核内容。
三、参保人的权利和义务
&& （一）户籍在本县的农民只要承认本县新农合章程，符合章程规定的条件，依时交纳新农合保障金，都可以参加新农合。但已参加了城镇职工基本医疗保险的农民不能同时参加新农合。
&& （二）农民参加新农合，必须以户为单位参加。在履行交费义务后，由新农合管理机构核发《新型农村合作医疗证》。
& （三）参保人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对新农合的管理提出意见和建议。
&& （四）参保人义务：遵守和维护新农合的章程及有关规定；按时交纳新农合保障金；妥善保管新农合凭证；检举破坏新农合的不良行为和冒名顶替等现象。
四、资金筹集
（一）新农合基金由财政扶持、农户自筹、集体支持三部分组成，人均筹集资金达到230元。
&&& 1、财政扶持。政府配套资金为每人200元（中央、省、市、县级具体配套金额以上级部门发文为准）。
&&& 2、农民自筹。农民个人出资每人每年30元（少数民族个人出资25元，另5元由县财政补助，以户口簿确定民族身份）。持有无偿献血代用券的农民，一张代用券可代替一个人的个人出资30元（由县无偿献血办支付）。经核定享受最低生活保障的农户和五保户参加新农合，个人出资部分由县民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付。经县民政局核定的重点优抚对象和持有第二代残疾人证的残疾人（不包括已列入低保户或五保户的残疾人）参加新农合，个人出资部分由县财政负担。
&& 3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极扶持本村农民参加新农合。
（二）每年10月至11月为新农合宣传发动和个人缴费阶段。缴费截止时间为12月18日。新农合的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。
（三）每年11月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。各镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月20日前全部划入县新农合财政专户，以财政专户入账资金核实上报参合人数，并将2012年参合人员资料录入镇级新农合管理系统。
五、补偿办法
（一）新农合资金专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。
（二）住院补偿。
&&&&& 1、起付线。在本县镇级医疗机构住院报销设起付线为100元；在本县县级医疗机构住院报销设起付线为300元；在县外市内医疗机构住院报销设起付线为800元；在市外医疗机构住院报销设起付线1000元。
&&&& 2、住院床位费报销标准：住院床位费低于50元/日/人，按住院补偿比例报销，超过部分自费。
3、补偿报销比例。参加新农合的农民因患病住院，其住院补偿比例分别为：本县镇级定点医疗机构85%；本县县级定点医疗机构70%,将合作医疗补偿向中医药倾斜，中医药费用报销比例提高5%；县外各级定点医疗机构由本县县级医疗机构转诊的报销比例为50%，无转诊的报销比例为45%。韶关市新型农村合作医疗定点医疗机构查询网址：www.，广东省新型农村合作医疗定点医疗机构查询网址：。
4、支付上限。每人每年累计补偿最高封顶线为10万元。
5、已参加新农合的农民，因病在县外医疗机构住院时，医药费用先由农民个人垫付(已确定为即时补偿的省级、市级新农合定点医疗机构除外)，出院后在六个月内到所属镇的新农合服务点按规定的程序和要求办理报销手续，超过六个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。农民办理新农合报销手续时，须提供信用社存折复印件、住院发票原件、农村合作医疗证复印件、户口本复印件、身份证复印件、住院证明或疾病诊断书、住院费用清单等资料作为报销原始凭证留底存档（外伤住院的，需提供住院病历复印件），填写《农村合作医疗费用补偿情况呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇新农合服务点审核，方可办理报销手续。资料不齐全者不予报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。参合农民同时购买了商业医疗保险的，可在任何一方首先办理报销理赔。首先在商业医疗保险办理赔付的，新农合的报销补偿按其住院费用总额，减去自费药和自费诊疗项目后计算。但新农合报销补偿金额与商业医疗保险理赔金额之和，不能大于票据医疗费用总额。
6、根据省卫生厅办公室《关于深入推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的通知》（粤卫办〔2011〕25号）精神，我县定点医疗机构住院支付实行按人头支付的医疗费用预付制。
（三）实行门诊补偿制度。
1、普通门诊补偿
（1）费用控制
以户为单位，普通门诊补偿与体检补偿总额一并为参合户人数&40元/人。门诊补偿不设起付线，报销比例为70%，卫生站每人每日报销封顶额为10元，卫生院和县中医院每日报销封顶额为35元。为推进我县基本公共卫生服务项目健康档案的建立，体检费用每人报销封顶额为40元。门诊补偿额在当年内使用，不结转下年度使用。
（2）农户凭《新型农村合作医疗证》在当地定点镇卫生院或定点村卫生站就诊或体检(乳城镇和东坪镇部分农民可就近到县中医院门诊就诊，迁移户可就近到住地所在的定点镇卫生院或定点村卫生站就诊)。
（3）镇、村定点医疗机构在实行门诊报销补偿时，应按规定书写各项医疗文书，合理收费，同时根据门诊就诊时的费用开具门诊收费票据；定点医疗机构在办理相应的报销补偿时必须在《新型农村合作医疗证》上登记本次门诊补偿金额。凡未按规定填写《新型农村合作医疗证》或因未填写《新型农村合作医疗证》造成的重复报销，镇新农合服务点将不支付相应报销补偿费用，所造成的错误或重复报销补偿费用由相应的医疗机构承担。定点医疗机构在实行门诊报销补偿后，每月凭门诊收费收据原件（财政票据监制章）和门诊补偿登记表到镇新农合服务点报销。镇新农合服务点不直接受理农户的门诊补偿。严禁以门诊补偿为名，变相将资金支付给个人，严禁以各种方式骗报套取门诊资金。
2、特殊疾病门诊补偿
（1）特殊疾病门诊补偿病种：慢性病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、癌症（放化疗）、器官移植术后（抗排异反应治疗）、脑中风后遗症、冠心病、心肌梗塞恢复期、糖尿病、高血压（II期以上）、慢性阻塞性肺疾病、地中海贫血或海洋性贫血、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，精神病、肺结核等17种疾病，在韶关市范围内的定点医疗机构门诊费用按50%的比例报销。
（2）重大疾病救治病种：妇女宫颈癌（放化疗）、乳腺癌（放化疗）、重性精神病、耐药结核病、终末期肾病(透析)等5种特殊疾病门诊报销比例为70%。
韶关市外特殊疾病门诊费用不得报销。特殊疾病门诊补偿年封顶线和住院补偿一并为10万元。报销时间为每季度一次，可实行即时补偿，不设起付线。
病种的确定以县或县以上新农合定点医疗机构诊断为准。患者提供当年县或县以上新农合定点医疗机构疾病诊断证明书、信用社存折复印件、门诊收费收据原件、农村合作医疗证复印件、户口本复印件、身份证复印件，到所辖镇新农合服务点按规定比例办理报销手续。
（四）白内障手术实行定额补偿，每例手术补偿800元。
（五）住院分娩补偿。符合计划生育政策的住院分娩、引产、人流、保胎实行定额补偿，引产、人流、保胎、顺产新农合定额补偿500元，不足500元按实际补偿，剖腹产新农合定额补偿1200元。本年度符合计划生育政策出生的婴儿，随参加新农合母亲或父亲享受新农合保障，其当年发生的医疗费用纳入补偿范围，参合母亲或父亲和婴儿的住院报销费用最高封顶线一并为10万元。
（六）婚前检查定额补偿。参加农村合作医疗的农民婚前检查费用实行每人定额120元的补偿。婚前检查实行即时补偿。
（七）人用狂犬病疫苗接种报销补偿形式为定额补偿，每人次补偿200元，总费用低于200元的，按实际补偿。
（八）提高儿童先天性心脏病和白血病保障水平。
0-14周岁（含14周岁）参合儿童，凡患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病，在单病种限价内享受70%的补偿。
（九）部分医疗康复项目纳入新农合报销范围。
将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评价、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练等9项医疗康复项目纳入新农合报销范围。
（十）精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等重性精神疾病新农合患者经常服药费用每月50元以下的，给予100%报销。
（十一）逐步实行逐级转诊的报销制度。充分发挥县、镇、村三级医疗网络的作用，做到小病不出村，常见病、多发病不出镇，有效引导参合农民患病后在本地医疗机构住院治疗。
（十二）不予补偿范围：1、因违法违纪造成的伤病，如性病、打架斗殴、服毒、酗酒、自杀等造成的伤害，以及违反计划生育的人流、引产和分娩。2、可预见及非风险类的住院项目，如安装假肢、美容等。3、第三方有责任赔付的项目，如交通事故对方有责任或有保险的伤害，被家畜伤害又能找到主人的。4、自行选择的消费项目，如高级病房、自请医生、自购自费药品和材料。5、非治疗项目，如伙食费、护送费（救护车费）、材料费、电话费、空调费、陪人费、特需服务费。6、输血互助金。7、手写住院发票一律不给予报销。8、参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险又参加农村合作医疗的，可选择其一进行补偿，不能同时享受两方面补偿（详见广东省新型农村合作医疗基金不予支付或部分支付的诊疗项目）。
六、资金管理
（一）严格执行卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号），县新农合基金实行&收支两条线&管理，纳入单独的新农合基金财政专户（以下简称财政专户），专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出，任何部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
1、新农合基金财政专户由县财政部门设立，统一储存和管理。新农合的各项收入直接缴入财政专户。
2、县新农合服务中心设立新农合基金收入账户，用于暂时储存农民参加合作医疗的个人缴纳款。
3、县新农合服务中心根据财政部门核定的新农合基金年度预算及月度支出计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，报送财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到各镇级支出户和新农合定点医疗机构的账户。
4、镇级支出户只能由县级财政专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和现金支付，支出户产生的利息收入要直接计入或定期转入新农合财政专户。镇级支出户由镇财政结算中心和镇新农合服务点共同管理和建帐。镇新农合服务点负责参合农民日常补偿工作并记录新农合补偿出纳账，并于每月10日前将经过县新农合服务中心审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、新农合补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立新农合会计账。
（二）镇新农合服务点负责镇卫生院住院费用和门诊费用审核报销工作，以及县级、县外住院费用初审工作。镇新农合服务点支付给农民的住院报销补偿费用，通过银行转账凭证转入补偿者个人存折，不得开具现金支票及现金支付。
七、基金监督
（一）县成立由县人大、监察和审计、财政、发展改革和物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，进一步完善新农合基金监管机制，将新农合基金列入县的审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。
（二）建立新农合公示制度。县、镇、村对农民的合作医疗补偿每月公布一次，接受社会监督，公示地点：县级在县政府公众信息网和县级定点医疗机构；镇级在镇政府的政务公开栏和镇卫生院；村级在村的政务公开栏和村卫生站。公示内容包括受补偿人的姓名、住址、补偿金额和时间，要注意保护参合人员的隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。每次公示的时间不少于25天。
（三）严格执行新农合基金财务会计制度。规范监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；新农合经办机构工作人员在新农合资金管理过程中，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理。
八、加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。
（一）加强定点医疗机构医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。
（二）建立定点医疗机构承诺制度。县卫生局要与县辖区内定点医疗机构签定协议，明确其责任和义务，对定点医疗机构的行为提出约束要求，定期检查，实行动态管理。定点医疗机构应严格控制住院费用不合理增长，严禁挂床、轻症住院、滥检查和滥用药行为。对参加新农合的住院病人，必须按照《广东省新型农村合作医疗报销药物目录》和《广东省新型农村合作医疗诊疗项目范围》规定进行治疗，并提供住院相关材料。
（三）医务人员如有开大处方、开搭车药、擅自提高医药费用、出具假证明、假文书、假发票等弄虚作假行为的，根据情节轻重，给予待岗、停薪、解聘、免职等处理。
（一）本方案由县新农合服务中心负责解释。
（二）本方案自日起实施。
附件：2012年度乳源瑶族自治县各镇新型农村合作医疗工作任务表
2012年度乳源瑶族自治县各镇新型农村合作医疗工作任务表
农业总人口（人）
参合率（%）
2012年度任务
人数（人）
说明：大桥镇的农业人口数包含了乳阳林业局的农业人口235人，东坪镇的农业人口数包含了天井山林场的农业人口415人。
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