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重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险实施细则
涪劳社发〔2007〕43号
二七年九月二十四日
第一章 总则
第二章 机构及职责
第三章　基本医疗保险登记
第四章 基本医疗保险基金的筹集
& 300%300%6060
& 35%8%35%
110%110%60%60%
200463020046302004630
第五章 个人账户的建立和使用
& 35351.23544441.4441.611
第六章 统筹基金的建立和支付
& 450600800400550750350500700
第七章 医疗管理
第八章 医疗费用的结算
第九章 监督和考核
第十章 附则
长江师范学院医保办公室&&&All&Rights&Reserved&重庆出台政策 医保余命医疗费每人每年上调165
重庆出台政策 医保余命医疗费每人每年上调165
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 | 文章来源： 重庆晨报
    11日，重庆市政府出台《关于调整国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准的通知》称，从今年7月1日起，医疗保险市级统筹区内，国有破产企业、市级统筹区外市级和市级以上国有破产企业退休人员，以及达到法定退休年龄的国有企业大龄下岗职工，参加基本医疗保险余命医疗费提取标准调整为每人每年1415元，人均提取总额不低于24055元。
    余命医疗费是指退休至死亡之前的医疗费用。按规定，破产国有企业的退休人员参加基本医疗保险市级统筹的，国有破产企业主（代）管部门或控股（集团）公司应一次性足额划转基本医疗保险基金财政专户。
    去年，重庆余命医疗费提取标准是每人每年1250元，今年提高了165元，这是因为受人均预期寿命延长影响。去年，我市的退休人员人均寿命以73岁计算；今年7月1日起，退休人员人均寿命以2000年主城六区人均预期寿命77岁计算。（史永庆 赵可欣）  
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重庆市涪陵区城镇职工医疗保险政策解答
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来源：区医保中心&&&&
&&&&& 一、为什么要进行城镇职工基本医疗保险制度改革？
&&&&& 我区现行公费医疗和劳保医疗制度建立于20世纪50年代，在特定的历史时期，它在保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但是，随着社会主义市场经济体制的建立和日臻完善，这种医疗制度的弊端日益突出，已经不能适应当今的社会经济体制。特别是医疗保障的覆盖面窄，导致医疗费用的社会互济程度低，职工享受的医疗待遇差距过大，许多城镇劳动者没有纳入社会医疗保障范围，给他们的生活和工作带来了很大的不便。因此，现行公费医疗和劳保医疗制度已到了非改不可的时候。
&&&&& 二、基本医疗保险制度改革所要解决的主要问题是什么？
&&&&& 主要解决的问题：一是实行用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的机制，建立基本医疗保险基金，实行社会化管理，使职工基本医疗保险基金有稳定的来源，切实保障职工基本医疗。二是建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费。三是扩大覆盖面，使城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，保障职工基本医疗，充分发挥基本医疗保险基金的调剂作用。四是实现福利保障到社会保险的转变，解决职工医疗待遇苦乐不均问题。
&&&&& 三、如何参加重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险？缴费标准是怎样规定的？
&&&&& 在职职工和退休人员参加基本医疗保险，由单位到区医保中心办理参保登记申报手续。参保登记后，参保单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，实行按年申报，按月缴纳，年度结算。具体标准是：职工个人缴费率按本人工资收入的2%，参保单位缴费率为在职职工工资总额的8%；按政策规定提取余命医疗费的人员，应将提取的所有余命医疗费一次性足额划入基本医疗保险基金后，纳入基本医疗保险；未缴纳余命医疗费的提前退休（职）人员，由参保单位一次性缴纳距法定退休年龄的差额年限应缴纳的基本医疗保险费后，纳入基本医疗保险;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。参保人员从单位和个人缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
&&&&& 四、个人帐户是怎样组成的？
&&&&& 参保职工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗保险费按照下列比例划入个人帐户：
参保人员年龄
划入个人帐户的比例
35岁及以下
按本人缴费工资的1.2%
35岁至44岁（含44岁）
按本人缴费工资的1.4%
44岁至法定退休年龄
按本人缴费工资的1.6%
退休（职）人员
本单位在职职工上年人均缴费工资的4%
提取余命医疗费的退休人员
按32.69元定额划入
&&&&& 五、个人帐户怎样使用？支付范围是哪些？
&&&&& 区医保中心为每个参保人员建立个人帐户，并发给一张IC卡，用于医疗消费时支付个人帐户资金。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用，到定点零售药店购药的费用，基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下应由本人负担的费用和按比例应由个人负担的医疗费用。个人帐户资金不足时，由本人现金支付医疗费用。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗，不得提取现金和挪作他用，可以结转和继承。职工调离单位时，个人帐户可随同转移，不能转移的，将个人帐户余额退还其本人；参保人员死亡后，个人帐户余额退还其法定继承人或指定受益人。
&&&&& 六、什么是统筹基金起付标准和最高支付限额？
&&&&& 统筹基金起付标准就是准予进入统筹基金支付的“门槛”， 在一个自然年度内，首次住院治疗起付标准：一级医院450元，二级医院600元，三级医院800元；第二次住院：一级医院400元，二级医院550元，三级医院750元；第三次及其以上住院：一级医院350元，二级医院500元，三级医院700元。癌症病人放疗、化疗，肾功能衰竭病人透析和精神病人在一个自然年度内个人只承担一次起付标准内医疗费。最高支付限额就是通常所说的统筹基金支付的“封顶线”，是指一个自然年度内由统筹基金累计支付基本医疗费用的最高限额。统筹基金年最高支付限额为：39000元。
&&&&& 起付标准和最高支付限额，由区劳动和社会保障局根据全区上年度城镇经济单位职工平均工资变动情况和基本医疗保险基金的承受能力，适时调整公布。
&&&&& 七、住院程序是怎样的？
&&&&&& 参保人员办理入院时，应出示本人医疗保险IC卡、证，并交纳一定数额的住院预付金。医院工作人员核验人、证相符后，办理入院手续。严禁挂床住院。
&&&&& 八、转诊转院程序是如何规定的？
&&&&& 对疑难病人需在区内转诊、转院的，由经治医生填写《转诊转院申报表》，科主任签署意见，医院医保管理部门审核，报区医保中心备案。转区外就医，须经本区二级及以上定点医疗机构会诊提出书面建议，由转出医院填写《转诊转院审批表》报区医保中心审核同意后，方可转院（急诊危重病可先行转院，24小时内向区医保中心报告，3个工作日内补办手续）。
&&&&& 九、统筹基金的支付范围是哪些？
&&&&& 统筹基金主要支付参保人员住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用符合基本医疗保险报销规定的部分。
&&&&& 十、统筹基金的支付比例是如何规定的？
&&&&& 参保人员住院，发生符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围和支付标准所规定的医疗费用时，基本医疗保险统筹基金支付比例如下。
统筹基金支付比例
45岁及以上
起付标准至5千元（含）
5千元至1万元（含）
&&&&&& 参保职工缴纳基本医疗保险费的工资总额达到全区上年度城镇经济单位职工平均工资150%、200%、250%、300%的，其住院医疗费用由统筹基金支付的比例，在相应支付比例基础上，分别提高2%、4%、6%、8%。
&&&& &参保人员选择在区内三级医院就诊的，个人先自付医疗费用总额的8%；转区外三级医院就诊的，个人先自付10%，然后按上表比例支付。
&&&&& 十一、基本医疗保险基金不予支付范围有哪些？
&&&&& 不予支付的范围有：1、因本人犯罪、吸毒、打架斗殴等行为发生的医疗费用；2、因酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故已经得到赔偿的医疗费用；4、因工伤、生育住院的医疗费用；5、就医和配药所发生的不符合基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务项目目录的医疗费用；6、在非定点医疗机构和非定点零售药店就医或购药发生的费用；7、国家规定的其他基本医疗保险不予报销的费用。
&&&&& 十二、什么是定点医疗机构和定点零售药店？
&&&&& 基本医疗保险定点医疗机构是指经区劳动和社会保障局审查、确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院或卫生所（室）以及社区卫生服务机构。基本医疗保险定点零售药店是指经区劳动和社会保障局审查、确定的，为基本医疗保险参保人员提供零售购药和处方外配药服务的零售药店。
&&&&& 十三、参加基本医疗保险后，在使用药品、医疗服务项目等方面有哪些规定？
&&&&& 参保人员就医、购药时，基本医疗保险对其医疗费用支付范围都有具体规定，即药品按《重庆市基本医疗保险药品目录》执行，诊疗项目和医疗服务设施范围按《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。另外，参保人员住院治疗使用乙类药品、乙类服务项目时，个人要先自负20%的费用；因特殊适应症和抢救需要，必须使用《重庆市基本医疗保险药品目录》以外的血液制品时，需由经治医生提出建议，填写《特殊检查特殊治疗申报表》，所发生的费用由个人自付30%后，再按基本医疗保险规定由统筹基金和个人按比例负担。需特殊检查、特殊治疗项目应由定点医疗机构报区医保中心审批后方可使用(急诊危重病可在24小时内向区医保中心报告，3个工作日内补办手续)。使用全自费药品和医疗服务项目须经参保人员或其家属同意。
&&&&& 十四、特殊疾病如何申报鉴定？特殊疾病门诊医疗费用如何报销？
&&&&& 参保人员申报特殊疾病鉴定应填写《重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申报表》，并提供近两年二级及以上医疗机构出具的有效诊断报告及相关诊断材料、病历、近期2寸免冠彩色照片2张，于每年3月或9月，由所在单位（无单位的由本人）向区医保中心申报。区医保中心于每年4月或10月组织审查和复查鉴定，符合条件的从鉴定之月起享受特殊疾病门诊诊疗待遇。
&&&&& 特殊疾病门诊医疗费由本人先垫付，一至四类特殊疾病患者持医疗费专用收据、复式专用处方及申报表等，于每年1月、7月由所在单位向区医保中心申报，无单位的由本人向区医保中心申报。五类特殊疾病患者门诊医疗费，由区医保中心于次年4月直接划入个人帐户包干使用。
&&&&& 十五、我区列入基本医疗保险特殊疾病的有哪些病种？其待遇标准是多少?
&&&&& 纳入重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的特殊疾病门诊治疗病种有：一类：近两年确诊的并仍在放疗、化疗的癌症；肾功能衰竭病人的透析治疗；器官移植后的抗排异治疗，门诊医疗费由统筹基金支付年累计最高限额5000元。二类：系统红斑狼疮；慢性再生障碍性贫血，门诊医疗费由统筹基金支付年累计最高限额3000元。三类：支持治疗期的癌症；脑卒中后遗症（重度）；慢性肝硬化失代偿期；超声乳化白内障摘除术（一次性）；活动期肺结核病，门诊医疗费由统筹基金支付年累计最高限额2000元。四类：冠状动脉搭桥术；支架安置术；瓣膜置换术；起博器安置术；帕金森氏综合症（重度），类风湿性关节炎（重度）门诊医疗费由统筹基金支付年累计最高限额1000元。五类：糖尿病并发症；高血压2级及以上；需要长期服药治疗的精神分裂症、情感性精神病；80岁以上老人的治疗型家庭病床，门诊医疗费由统筹基金支付年累计最高限额500元。同一患者有两种以上特殊疾病的，按最高一类特殊疾病申报鉴定，只享受一种特殊疾病待遇。
&&&&& 十六、什么是大额补充医疗保险？其缴费标准和享受待遇标准是多少？
大额补充医疗保险是建立在基本医疗保险基础之上的，为解决参保人基本医疗保险最高支付限额以上的医疗需求。大额补充医疗保险费由参保单位根据本单位参保人数（含退休人员），按上年全区城镇经济单位职工平均工资的0.5%缴纳，&&& 参保人员（含退休人员）个人每人每年25元。
&&&&& 大额补充医疗保险支付标准:在职90%，退休95%，年最高支付限额为25万元/人。
&&&&& 十七、大额补充医疗保险的支付范围和报销程序？
&&&&&& 符合重庆市基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围内的药品和医疗服务项目以及区政府相关规定的，需由个人承担部分（区内三级医院8%、区外三级医院10%、乙类药品和乙类医疗服务项目20%）均全额纳入大额补充医疗保险支付范围，其中一次性医用材料超过基本医疗保险最高认定价，低于政府招标价的部分，个人首先承担20%后纳入大额补充医疗保险支付。
&&&&& 参保人员在一个自然年度内发生超过基本医疗保险年最高支付限额医疗费用时，由参保人员或其亲属、定点医疗机构提出索赔申请，填写《重庆市涪陵区城镇职工大额补充医疗保险金申请表》，附上住院医疗费专用收据、住院医疗费明细清单、诊断证明、出院证、参保人身份证等相关资料，报区医保中心审查，再送承办大额补充医疗保险的商业公司赔付。
&&&&& 十八、企业建立补充医疗保险的条件，怎样提取、管理、使用企业补充医疗保险费？
&&&&& 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。企业补充医疗保险办法应与医疗保险制度相衔接。补充医疗保险资金由企业单独建帐，单独管理，当年结余，结转下年使用。企业补充医疗保险资金用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医疗费补助，不得划入基本医疗保险个人帐户，也不得另行建立个人帐户或变相用于职工其他方面的开支。
&&&&& 十九、哪些属于公务员医疗补助享受对象？
&&&&& 公务员医疗补助享受对象：参加了基本医疗保险并按时缴纳了公务员补助经费的， 符合《中华人民共和国公务员法》规定的工作人员和退休人员，依照公务员管理的事业单位和其他财政全额拨款事业单位的工作人员和退休人员。财政差额拨款、定额拨款和自收自支事业单位的工作人员和退休人员参照执行。
&&&&& 二十、异地居住的退休(职)人员，长期驻外地工作以及因工出差、探亲等原因外出的参保人员在外地就医如何办理相关手续？
&&&&& 异地居住的退休(职)人员，长期驻外地工作的参保职工由本人申请，经区医保中心准批后，在居住(工作)地确定1--3所基本医疗保险定点医院就医；参保人员探亲、出差等原因外出突发疾病，需异地住院就医的，应在入院后3个工作日内告知所在单位，单位（无单位由本人或其亲属）应在3个工作日内书面向区医保中心申报登记。异地就医（含经区医保中心批转出区外就医的人员）用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按《重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险暂行办法》、重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录的有关规定执行。
&&&&& 二十一、基本医疗保险制度实施后离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇有何规定？
&&&&& 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
&&&&& 咨询电话：审核科――；
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 统筹科――；
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 特殊疾病科――。
& &&重庆市涪陵区医疗保险事业管理中心
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法规标题：重庆市巴南区人民政府办公室关于调整国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准的通知
制定机构：重庆市巴南区人民政府办公室
重庆市巴南区人民政府办公室
发布日期：日文书字号：巴南府办发(号
生效日期：日效力级别：地方政府（部门）文件
巴南府办发(号
重庆市巴南区人民政府办公室关于调整国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准的通知
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各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，各有关单位：
根据《重庆市人民政府办公厅关于调整国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准的通知》（渝办发〔号）的规定和《重庆市巴南区人民政府办公室关于国有破产企业退休人员参加基本医疗保险区级统筹的实施意见》（巴南府办发〔号）精神，区政府研究决定从日起，将我区国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准调整为每人每年1415元（人均不低于24055元），退休人员人均寿命以2000年主城区人均预期寿命77岁计。
请遵照执行。
二○○六年十月十七日
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