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来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2014-12-07 21:56 标签： 大病门诊报销比例
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青岛市城镇大病医疗救助政策简介
发布者：信息中心2&&&&发布时间：
青岛市城镇大病医疗救助政策简介
　　一、大病医疗救助的类型
　　大病医疗救助为有条件的救助，针对罹患重大疾病、罕见病参保人员发生的大额医疗费用的不同情况，通过不同的救助项目实施救助。针对医保统筹范围外自费费用的救助，包括特药救助、特材救助、（范围外）大额救助；针对医保统筹范围内自负费用（纳入基本医疗保险年度累加的个人自负费用）的救助，包括特病救助、（范围内）大额救助、超限救助，上述救助由社保部门负责管理。另外，还设有具有&兜底&性质的特殊救助及针对低保、低保边缘家庭参保人员的低保救助，由民政部门负责管理。
　　二、大病医疗救助的范围
　　（一）大病医疗救助以参保人员一个医疗年度作为一个救助周期，参保人员在一个医疗年度内发生的符合条件的医疗费用，纳入本医疗年度救助范围。
　　（二）纳入大病医疗救助的医疗费用，按照范围内救助、范围外救助两条渠道分别实施救助；其中某一救助项目已经补偿的部分，不再列入其他救助项目实施救助。
　　（三）参保人员须在已享有正常的医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇；处于医疗保险待遇等待期的，不享有大病医疗救助待遇；按基本医疗保险规定享受医疗费补报待遇的，同时享有大病医疗救助补报待遇。
　　（四）日（含7月1日）以后结算的符合规定的医疗费用，纳入大病医疗救助范围。
　　日之前入院，出院时间在日（含7月1日）以后的参保人员，其本次住院费用中符合规定的医疗费用，纳入救助范围。
　　医疗年度终止日在日之后的门诊大病参保人员，在7月1日之前发生的本医疗年度符合规定的医疗费用，纳入救助范围（但不纳入特药、特材救助）。
　　享有特病救助待遇的参保人员，在7月1日之前发生的本医疗年度（医疗年度终止日在日之后的）的符合规定的医疗费用，纳入特病救助范围。
　　（五）下列费用不纳入大病医疗救助范围：
　　在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；特药救助、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；主要起营养滋补作用的药品（包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材）；非急救抢救用的血液制品和蛋白类制品（手术中使用此类制品纳入救助范围）；特需医疗服务项目类（如点名手术附加费）；非疾病治疗项目类（如各种预防、保健性的诊疗项目以及美容、非功能性整容等）；PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；各种康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植的器官源或组织源；各种科研性临床验证性的诊疗项目；在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；普通门诊统筹发生的个人自费费用；长期医疗护理发生的个人自费费用；未经备案确认的非责任医师医嘱发生的特药、特材、特病医疗费用。
　　三、大病医疗救助的待遇标准
　　（一）特药、特材救助：按最高费用限额标准下个人自负费用70%给予救助。
　　（二）特病救助：一个医疗年度内统筹范围内自负费用超过三千元以上部分的，按70%给予救助，年度救助额不超过10万元。
　　（三）（范围外）大额救助：一个医疗年度内，参保人员因治疗必需发生的医疗保险统筹范围外的费用超过5万元（低保和低保边缘家庭成员不设上述起付线），超过部分按60%比例给予救助，救助额不超过10万元。
　　（四）（范围内）大额救助：一个医疗年度内，参保人员发生的医疗保险统筹范围内个人自付部分的费用超过2万元的，按超过部分的70%给予救助，不设救助封顶线。
　　（五）超限救助：一个医疗年度内，参保人员发生的应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，已超过医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的，按超过部分的90%给予救助，年度救助额不超过20万元。
　　四、大病医疗救助待遇资格的准入管理
　　（一）特药、特材救助的资格准入
　　参保人员持相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断报告、医学检查检验报告、住院病历、含有记录救助药品、特殊医用材料治疗方案的病历）、《青岛市城镇大病医疗救助专家评估表》、本人门诊大病证等有关材料，向市社会保险经办机构提出申请；后者根据有关规定受理申请，审查有关材料，对符合准入条件的参保人员予以核准，核准信息录入医疗保险信息管理系统。有关待遇自核准次日起生效。因抢救生命临床急需使用纳入特材救助的特殊医用材料，须在使用上述材料3个工作日内补办有关准入审批手续。
　　（二）特病救助、大额救助、超限救助的待遇资格，由医疗保险信息管理系统根据有关规定，对医疗年度内的医疗费用结算信息汇总后自动生成，不需申请。
　　（三）低保和低保边缘家庭参保人员的低保救助待遇资格，由民政信息管理系统根据有关规定确定的家庭人员信息自动准入。
　　（四）特殊救助的待遇资格，由民政、财政、人社、卫生等部门协商确定。
　　五、大病医疗救助的医疗服务管理
　　特药救助、特材救助、特病救助项目实行责任医师负责制，救助对象应选择拥有医嘱使用特药、特材资格的责任医师的三级医院作为门诊大病定点医院并接受责任医师提供的临床诊治服务。其中特药救助、特病救助的救助对象按规定在医疗保险特供药店取药，接受后者提供的服务及管理。
　　六、大病医疗救助的费用结算管理
　　（一）特药救助、特材救助的费用结算，实行记帐结算模式。结算时，救助对象交纳个人负担部分费用，其他费用由特供药店垫付；特供药店按月同市社会保险经办机构结算。
　　纳入救助的特药、特材费用，不纳入医疗保险住院结算或门诊大病结算管理。
　　（二）特药救助的费用结算，除特药费用在特供药店记帐结算外，参保人员其他符合门诊大病病种管理要求的临床检查、检验、治疗、药物费用，均在其门诊大病定点医院按医疗保险结算管理有关规定结算。
　　七、日至日为大病医疗救助运行过渡期。期间超限救助、大额救助由市社会保险经办机构年底一次性集中处理；特病救助采用现有经办模式，通过系统实施联网结算并出具有关的结算单据；特药、特材救助由特供药店手工计算，出具有关结算单据，参保人员交付个人负担部分费用。
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平度市城镇职工基本医疗保险门诊大病待遇支付比例表
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