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&&&& 09:24&&&&作者：见习记者 陈荣贵&&&&来源：
阅读提示：
近日，有市民向本报反映，他住院时才发现自己的医保卡被停保了。参保人对此疑惑：医保在什么情况下会被停保？停保期间参保人一旦发生医疗费用支出，怎么获得报销补助呢？记者调查了解到，医保不会无缘无故停保。在停保的状态下，欠缴医保费在六个月以内的，参保人在此期间产生的医疗费用，由个人先垫付，在在职单位缴清欠费和滞纳金后，再由所在地经办机构给予办理报销手续；如果欠缴医保费超过六个月，停保期间所发生的医疗费用，职工医保和职工大额医疗保险都不能够报销。因此，参保人要紧密关注自己的医保状态。
近日，有市民向本报反映，从去年12月份到今年2月份，医保卡连续3个月没有资金入账而被停保，这段时间的住院费用被医院告知暂时无法报销。直到今年4月份，医保卡个人账户里又突然多出3个月的医保资金。参保人对此深感疑惑：这种情况是否属于正常现象，停保期间参保人一旦发生医疗费用支出，怎么获得报销补助呢？
医保不会无缘无故停保
据悉，梧州市城镇居民基本医疗保险制度自2007年实施以来，得到了广大城镇居民的支持和参与。目前梧州市医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的运行方式，分开核算，互不挤占。个人账户的资金是个人的，由个人缴纳费用和单位缴纳费用组成，主要用于一般门诊费用；统筹基金属于全体参保人的，主要用于支付住院费用。
医保在什么情况下会被停保？市社会保险事业局办公室副主任徐斌告诉记者，根据《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》规定，如果单位或个人不能按时足额缴纳职工医保费或职工大额医疗保险费的，从欠费次月起职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇同时停止享受，在缴清欠费和滞纳金后，方可继续享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇。
徐斌指出，医保缴费的过程都是环环相扣的，参保人员或者参保单位足额缴纳医保费之后，医保系统会自动出具清单，交由银行划拨，这几个环节，无论哪一个环节在规定的时间之内资金没有到位，都会出现资金链脱节而造成医保停保，医保个人账户暂时冻结。像之前某些市民反映的医保个人账户连续三个月没有入账，之后账户又多出三个月的医保资金的情况，应该是市民的在职单位没有及时缴纳医保费而停保，之后补缴停保期间的医保费和滞纳金，才会出现以上现象。
至于医保停保的其他原因，徐斌认为，另一种可能是医保系统或医保卡故障而导致无法刷卡，这种情况极为少见，因为医保系统一直很稳定，出现技术故障的几率很小。如果是系统故障造成大面积医保卡的停用，市社保局会及时通过新闻媒体告知市民，排除故障后便可以正常刷卡。如果是医保卡本身出现故障，参保人员可持卡到市社保局经办窗口进行故障处理。
由此看来，医保不会无缘无故停保。
参保人要紧密关注自己的医保状态
那么，如果参保人在住院期间医保处于停保状态，医疗费用能否报销，又能报销哪部分呢？市红十字会医院信息科科长、医保科副科长林伟权告诉记者，医院以救死扶伤治病救人为服务宗旨，所有流程都会严格按照规章制度进行操作，病人在住院期间，医院会为病人建立医保档案，每天都会在规定的时间内将病人住院信息包括病人的医疗费用等反馈到医保所的医保系统里，系统能自动识别《基本医疗保险药品目录》范围内的医疗用品，会自动计算出费用清单。使用医保用药还是自付用药，医生会事先征求病人意见，需要病人签名确认。在医院传输个人信息的时候，系统能自动识别病人的医保状态。
“在停保的状态下，欠缴医保费在六个月以内的，参保人在此期间产生的医疗费用，由个人先垫付，在在职单位缴清欠费和滞纳金后，再由所在地经办机构给予办理报销手续；如果欠缴医保费超过六个月，停保期间所发生的医疗费用，职工医保和职工大额医疗保险都不能够报销。”林伟权介绍，目前梧州市医保跟医院结合的技术在全区乃至全国来说都处于先进水平，操作流程相对完善，管理系统也非常规范，医保用药的价格都是经过层层审核的，在医保系统中也无法进行人工干预。
如果参保人在住院期间产生大额的医疗费用，而又无法在短时间之内筹集足够的医疗费用，很多患者很有可能因为要面对巨大的经济压力而不得不选择放弃治疗。
林伟权表示，自2012年开始，梧州市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由4万元调整至15万元，超过15万元的医疗费用，可以申请进入大病救助体系，由商业补充医疗保险赔付，最高支付限额13万元/年。也就是说，梧州市的城镇职工就医，通过医保最高报销金额可以达到28万元/年。
医疗保险是抵御疾病风险的一把大伞，具有经济补偿和转移风险的职能，其重要性不言而喻，因此参保人要紧密关注自己的医保状态。
市社保局负责人指出，由于原梧州医保网需要升级改造，整合成包括五项社会保险（养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险）的查询和业务办理的梧州社保网，因此暂停了梧州医保网，待升级改造工作完成后，参保人员便可以通过梧州社保网查询了解相关参保信息。目前如果市民想查询个人医保卡余额及消费情况，可以拨打市社保局的语音热线（），确定自己的医保卡是否正常使用；如对医保卡的使用存在疑问，也可拨打市社保局电话（）进行咨询，或者凭个人身份证到市社保局（市新兴三路63号）四楼经办窗口现场查询。编辑：黄东莹&&&&
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版权所有: 梧州日报社二、“四一三”医保模式可行性研究报告(摘要)
编辑整理:【中国保险网】
　　“四一三”医疗保险模式是江西省九江市经济体制改革委员会原副主任、医改办原副主任，现江西九江四一三医保研究中心主任熊茂友，经多年的观察与思考，在客观总结国务院“两江”（江西九江、江苏镇江）医改试点经验、教训的基础上，吸取国内外多种医保模式的优点，提出的一种医疗保险新模式。后又经几年实践，提出了与“四一三”医保模式相适应的“大小多少”医保配套措施。“四一三”模式论文于1998年6月公开发表在《中国社会保险》第6期杂志上，此后在全国一些有影响的报刊陆续发表与“四一三”模式相关论文30多篇。为了论证“四一三”模式的可行性，国家科技部于日正式批准将“‘四一三’医保模式可行性研究”课题列为2000年国家软科学研究计划项目（国科政便函［号）。在国家科技部及各级科技部门的关心和支持下，在专家和课题组顾问的指导和帮助下，在课题合作单位的政府及医保部门的支持和协助下，经过课题组两年多的努力，课题研究已取得明显的阶段性成果。现将本课题研究情况报告如下：
一、“四一三”医保模式的基本情况介绍
（一）“四一三”医保模式的概念与意义。
　　“四一三”医保模式是“四定一自由三方付费”医疗保险模式的简称。
四定：定就诊医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模(即由医保机构根据参保人的意愿，将医保费用按人头包干给具备一定条件的医院，费用超支不补，结余归医院；并由医保机构以合同的方式明确定点医院应尽的责任及相关的奖罚规定；如定点医院的条件有限必须转诊、转院，转诊转院所需费用由定点医院按规定支付；如医院定点人数达不到一定规模，缺少抗风险能力便取消医院该年定点资格)。这样做的意义在于变长期以来医院花别人（患者和用人单位）的钱，不花白不花，乱花不心痛，为花医院自己的钱，不该花的钱决不乱花，促使医院自觉加强管理，严格控制医患的不规范行为，从而最大限度地遏制医保基金的浪费和流失。　　　
　　一自由：参保人对定点医院医疗质量不满意可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。这样做的意义在于要让医院不该花的钱不去乱花，但该花的钱医院还必须得花。如果该花的钱医院也不花，不仅参保患者的小病拖大，短病拖长，医院将要花更多的钱，而且医疗质量不能让参保患者满意，并在社会上造成不良影响，参保人就会纷纷带钱（即人头费）走人，重新选择别的医院定点，医院就会受到更大的经济损失；更为严重的是，如当参保人在该医院的定点人数达不到一定规模时，医院缺少抗风险能力，就会被医保机构按规定取消定点医院资格。这就促使医院从自身的利益出发,一方面必须不断提高自身的管理水平，严格控制医保基金的浪费和流失，降低医疗运行成本，以便获得最大的医保利润；另一方面必须不断提高医务人员的医疗技术水平和医疗服务质量，以便留住甚至吸引更多的参保人到自己医院定点，获得更多的医保基金。如果在上述两个方面做得好的医院，就会在竞争中立于不败之地，相反就会在竞争中淘汰。这种优胜劣汰的竞争格局，对广大职工、对用人单位、对各级政府、对社会、对国家、对整个医疗卫生事业都有好处。
　　三方付费：参保人就诊由定点医院、患者个人、医保机构(或政府)三方支付费用。由医院出大头、患者个人出小头、医保机构(或政府)支付特殊费用（特殊费用指：1、因大面积恶性传染病、地震等灾害引发参保人群体致病致伤，定点医院无力承受的费用；2、地处偏远厂矿和乡镇医院定点参保人数规模过小，为患者大病所分摊的费用）。医患两者的具体费用支付比例要根据当地的经济水平而定，如当地政府和企业的经济条件较好，患者个人的比例可低些，反之则可高些。(开始是借鉴“两江”模式中职工看病由患者分三段按不同的比例个人付费，所以称“三段支付”或“三段自付”，后该模式提出者觉得这种提法不准确，便改成了现在的“三方付费”。)
这样做的意义：一是要让参保人在看得起病的同时增强费用意识，以降低定点医院的管理难度，进一步加大医保基金浪费和流失的控制力度；二是要让医院既要有强烈的费用意识，但又不会因某些无力抗拒的外部原因将定点医院压垮。
　　“四一三”模式的最终意义是要实现“五赢”：一要让职工看得起病、看得好病；二要让政府和单位参得起保；三要让医疗卫生事业能得到建康发展；四要让医保部门管得好事；五要让社会更加稳定。
　　这里特别需要说明两点：
　　1、“四一三”模式并非仅仅是一种费用结算方式，而是一种与“两江”“通道”模式和海南“板块”模式(“板块”模式即为国家目前正在推行的模式)并列的、完整的医疗保险模式。理由是：①虽然“四一三”模式中的“定医保费用”和“三方付费”是费用结算的范畴，而“定就诊医院、定医保质量和定医院定点人数规模”以及“参保人可定期自由重新选择医院定点”已超出了费用结算方式范畴。②“四一三”模式不能等同于“按人头包干费用”结算方式。“按人头包干费用”的结算方式在公费和劳保医疗中也有不少地方采用，它是由政府管理部门或企业将医保费用按人头长期包干给一家社会医院或企业职工医院，职工没有自由另选医院定点的权利，因而定点医院之间没有竞争机制，医院的浪费严重，效率低下；而“四一三”模式则允许参保职工在较大范围内定期自由另选医院定点，定点医院之间的竞争激烈。所以前者与后者有着本质上的区别。
③“四一三”模式包含了“按人头包干费用”的结算方式，而“通道”和“板块”两种模式仅从字面上就体现了其费用结算方式特点（“通道”模式就意味着参保患者的门诊和住院在费用结算上两者是有“通道”的；而“板块”模式则不同，两者就像两个互不相通的“板块”），但决不能因某种模式包含了某种费用结算方式，就把该模式认定为是某种费用结算方式。④
“四一三”模式是将费用结算方式与模式溶为一体，采用了“四一三”模式就无需另加费用结算方式帮助控制费用，操作更加简便；而其它模式则不同，还需一种甚至多种费用结算方式帮助其控制费用。这正是“四一三”模式的独到之处和优势所在。
　　2、“四一三”模式与我国目前的医疗保险基本制度是完全相符的。国务院明确的医疗保险总体目标和总要求是：“统帐结合”；“低水平、广覆盖”；“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力实现广大职工群众基本医疗服务需要”。“四一三”模式不仅没有背离这些总体目标和总要求,而且与其它模式相比离这些总体目标和要求更加贴近，只是在具体管理模式上与国家医保主管部的有所不同。研究“四一三”模式的目的旨在按照十六大“解放思想，实事求是，与时俱进”和“三个代表”以及“四新”(即新思路、新突破、新局面、新举措)要求，寻求一种在现有医疗保险基本制度框架内更符合中国国情的医疗保险管理新模式。
（二）创立“四一三”医保模式的时代背景与事实依据
　　1、任何新生事物的诞生和发展均离不开历史条件，创立“四一三”模式的时代背景是：
　　①目前我国还只是个发展中国家，政府和企业财力不足，职工收入多数偏低，因而不仅需要方便的医疗保险服务，更需要能让绝大多数地方的政府和用人单位及广大职工能够承受的廉价、优质的医疗保险服务。
　　②国务院提出的我国现阶段医保的总要求是“低水平、广覆盖”，而要实现“广覆盖”只有降低医保门坎（即缴费标准），才能让更多的单位和个人进入医保大门。而事实上目前全国各城市医保缴费总水平普遍偏高，因而不少用人单位对参加医保积极性不高。虽然国家有关部门公布全国参保职工人数已达9400万，即使没有水份，但离应参保2.4亿城镇职工总人数仍相差甚远；而且在已参保的企业中有不少觉得缴费不低，而保障水平不高，认为参保不合算，只是迫于目前政府强制扩面压力才勉强暂时参保，只要扩面力度一弱，这些企业就会以单位困难，缴不起保费等种种理由和借口退保或变相退保。
　　③无论是公费、劳保医疗，还是“两江”通道模式和国家现行“板块”模式，均未摆脱医院花别人（即医保机构和患者）的钱，不花白不花，甚至花得越多医院好处越多，以及由第三方付费导致医患合谋的利益格局，所以，尽管各地医保机构均采用了种种费用结算方式试图约束医院和患者，但医院的“六非”（即非合理用药、非合理检查、非合理医药定价、非合理收费、非医保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇）行为至今依然得不到有效的遏制，导致我国医保费用的浪费和流失依然严重。正是医保费用的严重浪费和流失而导致我国，尤其是经济欠发达地区，一直无法走出要么财政和企业参保负担过重，要么职工看病负担过重的医保怪圈。
　　④在全国已有一些城市，在“统帐结合”和“低水平、广覆盖”大的政策框架内，根据当地的实际情况，因地制宜地采用了与现在国家推行模式不同的医保管理模式，如厦门和镇江依然保留了“两江”“通道”管理模式，据一些报刊报道，实际运行效果并不亚于其它城市的“板块”管理模式。
　　⑤国家劳动和社会保障部及其各级医保主管部门，在执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(即国务院1998年44号文件)规定时，并不是生搬硬套，而是根据实际情况变化，实事求是地采取了一些灵活作法：44号文件规定用人单位缴费率是6%左右，而实际上绝大多数地方调到了8%；44号文件规定统筹基金和个人帐户要分别核算，不得互相挤占，而实际上有些地方的门诊费用也用统筹基金支付；44号文件规定超过4倍以上的最高支付限额的医疗费用通过商业医疗保险(商业医保应该是非强制性的)途径解决，而实际上不少地方强制性的规定，凡参加基本医疗保险必须同时参加补充医疗保险；尤其是党的十一届三中全会、44号文件、包括刚刚结束的十六大均强调医疗保险要建立个人帐户，而实际上参保困难企业全国普遍未建立个人帐户。
　　⑥十六大把“三个代表”写进了党章，并特别强调科技创新和制度创新，提出“发展要有新思路，改革要有新突破，开放要有新局面，各项工作要有新举措”。
　　鉴于上述情况，尽快在我国建立一种既不违背国家现行医保基本制度，又能有效控制医保基金浪费和流失（即“六非”行为），让广大职工看得起病，政府和企业（包括自收自支的事业单位）参得起保的医疗保险管理新模式，不仅是非常必要的，同样也是完全允许的。尤其是作为国家、省、市三级科技部门均可立项研究、既有理论又有实际成果的科研课题项目，应该名正言顺地得到各方面的鼓励和支持。
　　2、全国“两江”医改试点的成功之处在于比公费和劳保医疗更增强了需方（即患者）的费用意识，而不足之处在于依然同公费和劳保医疗一样未能在供方（即医院）建立一种合理、有效的激励和约束机制。“四一三”模式在总结“两江”试点经验的同时，吸取了国际国内两种有影响医保模式的精华。这两种模式是：
　　①武汉市商业职工医院的“保险医疗”。现已在全国享有盛名武汉市商业职工医院，从1984年到现在一直采用按人头收取企业一定的费用后为企业职工提供相应的医保责任，费用超支企业不补，结余归医院。他们把这种作法称作“保险医疗”。该医院从1996年开始只需向企业每位职工每月收取40元保费（仅占当地参保人人均收入6%左右），参保企业的职工不论是门诊还是住院，不论是小病还是大病，都能得到及时有效的治疗，而且患者用药、检查（除CT、彩超等高档检查按20%收费外）无需个人再出一分钱,大病（除器官移植外）也无需封顶。在职与离退休人员享受同等医保待遇。该医院的收费标准大大低于公费、劳保医疗及现行国家医保缴费标准，而医保水平又大大高于国家现行医保待遇，所以到2001年止吸引了160家企业（包括远离该医院的一些郊区企业）4万多职工自愿参保。由于该医院质优价廉的医疗服务，同样也吸引了更多非医保人群。由于业务量的不断增大，医院得到快速发展，该医院在无上级分文拨款的情况下，业务收入由1984年的124万元到2001年底猛增至6050万元，增长49倍，医院自身也得到快速发展。自2002年年初以来，武汉市推行国家现行的医保新政策，当地医保机构通过行政手段强行从该医院划走了一部分企业参加政府的社会医保，但因新的医保制度让企业缴费过高，职工看病负担过重，有不少企业想转回武汉市商业职工医院参加原来的“保险医疗”。
　　②美国HMO医保制度。在全世界有影响的美国HMO医保制度，也是由保险公司采用按人头包干医保费用的作法。由于HMO（即健康维护组织）的低收费、高水平的医疗保障获得全美最多投保人的欢迎，在美国众多健康保险公司(仅南加州1997年就有50多家私营健康保险公司)激烈竞争的情况下，1997年全美有近50%投保人在HMO投保。
　　“四一三”模式与武汉的“保险医疗”、美国的HMO的相同之处：都是按人头包干医保费用和医保责任，也就是让医院花自己的钱。而不同之处：①武汉的“保险医疗”、美国的HMO的参保人看病个人基本无需再付医疗费。如果参保人看病个人分文不付，必然会增加医院的管理难度，尤其是目前我国绝大多数医院还达不到美国HMO和武汉商业职工医院的管理水平，所以“四一三”模式要求参保人看病时必须支付小部分费用，以增强患者的费用意识，降低医院的管理难度。②武汉市商业职工医院“保险医疗”的参保人个人没有选择医院定点的自由，而“四一三”模式参保人个人可以定期自由选择医院定点。③美国的HMO是商业医疗保险，是由私营保险公司运作，是以营利为目的，而“四一三”模式目前还只能是由政府的医保经办机构运作，不以营利为目的。④美国的HMO主要是利用其保险公司自身的医疗资源，而“四一三”模式则可利用几乎全社会所有医疗资源。因此，“四一三”模式比“保险医疗”和HMO有更多的优点，更加符合中国国情。
（三）“四一三”医保模式与我国主要医保模式的区别
　　我国的医疗保险先后主要经历了公费和劳保医疗、“通道”模式、“板快”模式四种模式。
　　公费和劳保医疗是建国初开始实行，这两种模式开始完全是福利性的，由政府或企业出钱，职工看病的医疗费用由政府公医管理部门或所在企业全部报销，但费用增长过快；后虽然采取职工看病费用“与个人挂钩”，费用依然高速增长，同时中小企业缺少抗职工患大病风险的能力。为了回避企业职工大病风险，一些地方对企业便实行大病统筹。大病统筹是由当地的社保机构统一向企业收费，职工患大病按比例到社保机构报销费用，但总体费用依然增长过快。
　　“通道”医保模式是国务院在江西九江和江苏镇江于1984年开始进行的全国医改试点的模式，所以也称“两江”模式。所谓“通道”模式，就是职工看病（不管是门诊还是住院），医疗费用先由患者用完自己的个人帐户和一定数量的现金后，再由医保机构用社会统筹费用（统筹费用即为由医保机构管理用于共济的费用）按一定比例给付，大病费用给付不封顶。这样做的目的是由患者先花自己的钱，而后再按比例花公家的钱，想以此增强患者的费用意识，控制医保费用的过快增长。而事实上“两江”模式费用依然居高不下。
　　“板块”医保模式(也有称“双轨”医保模式)是在“两江”试点期间海南试行的一种模式。所谓“板块”模式，就是职工看病门诊费用全由患者自己用个人帐户或现金支付，只有住院时才能由社会统筹费用按一定比例给付，而且大病费用给付封顶。“通道”模式与“板块”模式的根本区别在于：前者职工的门诊费用可通向社会统筹，而后者则不能。所以“通道”和“板块”四个字就体现这两种模式不同的特点。“板块”模式与“通道”模式并无本质上的区别，只是“板块”模式进一步加重了患者个人的负担，减轻了社会统筹费用的支付压力。1998年国家采纳了海南的“板块”模式，现一直在推行。但由于职工门诊个人负担过重，医保机构又在个人帐户和社会统筹、门诊和住院两个“板块”之间开辟一些“通道”：如某些慢性病病种的门诊和当门诊个人负担超过一定限额后，可由社会统筹费用按一定比例支付。这样“板块”模式又在逐渐向“通道”模式靠拢。
　　纵观上述四种医保模式(以下简称“四种模式”)，它们并无本质区别，它们的共同的特点：均试图通过加重患者个人负担来控制费用的过快增长。而它们所不同的只是患者个人负担的程度不同而已，前者较轻，而后者则越来越重：患者个人完全免费（个人负担为0）→与患者个人挂钩（个人负担在10－20%）→门诊和住院先由患者个人支付一定费用，然后由社会统筹费用按比例给付，大病费用给付不封顶（个人负担在20－30%）→门诊费用基本由患者个人支付，大病费用给付封顶（个人负担高达40－50%）。过重的个人负担不仅不能有效遏制医院的浪费和医保费用的过快增长，而且还带来严重的副作用DDD让许许多多的职工参保后依然看不起病，不敢看病，使医保失去其本来意义。导致这一结果原因是多少年来大家忽略了一个简单的道理：在医疗消费行为中，由于信息的不对称，供方（即医院和医生）处于主导和关键地位，而需方（即患者）处于被动和次要地位，如果将医改的切入点和着力点放在患者身上，则事倍功半；如果将医改的切入点和着力点放在医院，则事半功倍。
　　吸取上述“四种模式”的教训，“四一三”模式则是将医改的切入点和着力点由患者转向医院，因而将医保费用和医保责任包干给医院，让医院给参保人看病主要花医院自己的钱，促使医院不该花的钱决不乱花。同时又让参保人定期自由重新选择自己满意的医院定点，这样又促使医院该花的钱，也必须得花。由于在医方建立了一种有效的激励和约束机制，无需增加患者个人过重的负担，也能在保证参保人医疗质量的同时能有效地控制费用。
　　“四一三”模式与“四种模式”的主要区别在于：
　　一是工作思路不同。“四种模式”首先强调的是参保人看病的自由和方便，其次考虑如何减轻政府、单位和个人的负担；而“四一三”模式则主张首先通过有效地遏制医保基金和医疗资源的浪费和流失，降低医疗运行成本，解决参保人看不起病，政府和单位参不起保问题，然后再通过把医院做大做强，让参保人看病更方便和自由。
　　二是操作方法不同。①“四种模式”让医院花别人（医保机构和患者）的钱，允许职工在若干家医院就诊；而“四一三”模式是让医院花自己的钱，允许职工在全市所有定点医院定期自由重新选择医院（或医疗服务集团）定点。②“四种模式”因是医院用医保机构和患者的钱，所以医保机构必须定期调整《基本医疗药品目录》，并对《基本医疗药品目录》控制很严；而“四一三”模式因是医院用自己的钱，所以医保机构对《基本医疗药品目录》限制不严。
　　三是运行结果不同。“四种模式”因允许职工在若干家医院自由选择就诊，开始更容易让职工接受，但最终因无法控制医院的浪费行为，加之国家、单位和个人经济条件所限，便无法走出要么政府或用人单位参保不堪重负，要么职工看病个人不堪重负的医保怪圈(尤其是经济欠发展地区)；而“四一三”模式因转本市其它医院住院必须在本人定点医院办理转院手续，职工觉得看病不如其它模式方便，开始职工不大容易接受，但最终在“四一三”模式机制的作用下，把医院做大做强，组建了医疗服务集团，不仅让职工看病更加方便，而且还因能最有效地遏制医院的浪费，促使医、患、保三者之间的良性循环。
二、“四一三”医保模式的可行性研究方法与实际运行效果
　　本课题的研究方法是，通过若干个市（县）采用“四一三”模式实际运行，检验和证实“四一三”模式：1、对遏制医保费用过快增长的效果；2、对保证参保人医疗质量的效果；3、对提高医院管理和技术水平的效果；4、对降低医保管理成本的效果。
　　“四一三”模式于2001年在九江市直单位运行了一年，运行效果实现了职工、医院、政府“三满意”（“三满意”是日《中国劳动保障报》记者通过九江市医保部门的亲自采访在《医疗保险》周刊头版头条的报道）。
　　“四一三”模式早在1999年经九江市科委批准立项，并于1999年2月在九江县（九江市管辖的一个县）开始试运行。自2000年“四一三”模式被国家科技部列为国家软课题后，我们又将“四一三”模式在九江县的试用纳入本课题范围。由于九江县在全国的影响很小，来自各方面的行政干预不大，所以“四一三”模式已在九江县运行了4年，而且至今仍在应用。据该县医保局反映，该县政府和县人大表示将要支持县医保局将“四一三”模式继续应用下去。
　　“‘四一三’模式的可行性研究”在课题合作单位DD九江市(市直单位)和九江县（以下简称“两九”）取得的主要成效是：
　　1、定点医院的管理更加严格和规范。
　　“四一三”模式自在“两九”开始运行以来，普遍反映医院自觉加强了管理，因而在医院住院部中（因为门诊按国家规定是基本放开的，目前不便控制）长期以来无法解决的诸多不合理现象有了根本性转变：
　　①对滥开药、滥检查控制更严。采用“四一三”模式前，职工住院用药和检查，医院基本上没有什么限制，病人想要或不想要的药，医生都给开，而且是整瓶、整合的开，病人吃不完往家带，家人吃不完送人甚至出售；病人想做或不想做的检查，医生都给做。而采用“四一三”模式后，医生开药按粒数，除治病必须用药外，病人要想多开和自己点药，医生不会答应。过去患者进院买药出院卖药现象也不复存在。因而2001年九江的住院次均费用明显低于本市历年、本省和全国，药品费用所占住院总费用比例也明显下降。见下表：
　　　　　　　　　　　九江市直行政事业单位2001年住院均次费用和药品占总住院费用比例情况比较
对　　比　　项　　目
住院均次医疗费用
药品费用占总住院费用
金额（元）
“四一三”模式
2001年九江市综合性医院医保人群
非“四一三”模式
2000年九江市综合性医院医保人群
38.3（三年平均）
21.7（三年平均）
1999年九江市综合性医院医保人群
1998年九江市综合性医院医保人群
2001年江西省综合性医院所有人群
2001年全国综合性医院所有人群
　　说明1、全国和江西省的数据来自卫生部统计信息中心统计处；2、九江的原始数据来自2002年第4期《现代医疗保险》杂志九江医保处李令春等同志撰写的《九江市“个人帐户按实支付、统筹基金定额包干”管理方式简介》文章。
　　②人证不符基本绝迹。采用“四一三”模式前，住院只要医院有一定的关系，小孩用老人的医保手册，女土用先生的医保手册，医院照收不误；而采用“四一三”模式后，只要参保人的医保手册上照片有点模糊不清，医院就会要患者到医保经办机构重新换上新照片，否则不让住院。所以九江市直行政事业单位住院人次由采用“四一三”模式前2000年的4037人次降至采用“四一三”模式后2001年的2436人次，下降39.7%。2001年住院率比前三年平均下降15.2%。
　　③低效高价的所谓新药明显减少。“四一三”模式一开始运行，不少医院对住院部药房药品品种进行调整，一些价格高而疗效不佳、不稳的所谓新药、洋药被清退出去，而一些价格不高，但疗效不错的传统药又被请了回来。
　　④医院内部监督药品回扣的自觉性增强。采用“四一三”模式前，医院许多药品医生都有回扣，你拿我也拿，不拿白不拿，反正拿的都是别人（医保机构和患者）的钱，互不干涉；而采用“四一三”模式后，当发现有的药价比外面明显偏高，医院内部就会有人提出质疑。
　　⑤医生更注重医疗效果。采用“四一三”模式前，职工住院，医生想方设法让病人多住天数，多发生费用，而在采用“四一三”模式后，医生既要为医院省钱，但又必须将患者的病治好，那么医生的唯一选择只有采用最合理、有效的治疗方案，用最短的时间花最少的钱将患者的病治好。如九江市直行政事业单位床日天数：2001年为14天，比医改以来未采用“四一三”模式的前6年（年）每年平均减少4.2天，下降22.9%。床日费用：2001年为127元，比未采用“四一三”模式前三年（年）年平均176元减少49元，下降27.8%；比本省2001年综合性医院的床日费用221.68元减少94.68元，下降42.7%，比全国2001年综合性医院的床日费用306.18元减少177元，下降58.5%。
由于定点医院管理更加规范，所以医院的违规费用也少多了，九江市仅市直企业，过去历年经医保经办机构审核出来的拒付的违规费用高达180万元左右，平均每月15万元左右，而采用“四一三”模式后的月份仅为6万元，平均每月0.67万元，仅是过去的二十二分之一。
　　2、医保费用的过快增长得到了最有效地控制。
　　由于医院加强了管理，遏制了浪费，堵塞了漏洞，降低了医疗运行成本，提高了工作效率，因而医保总费用支出明显下降，,医保费用大量超支局面有了根本性的改变：
　　九江县采用“四一三”模式后的第一年（1999年）的人均年统筹费用支出仅为143.71元，比未采用“四一三”模式的1998年减少64.85元，降幅为31%。采用“四一三”模式后的第三年（2001年）比5年前未采用“四一三”模式的1997年的人均统筹费用支出还低20.84元。采用“四一三”模式的后三年（年）比采用“四一三”模式的前三年（年）平均年统筹费用支出减少26.33元。
　　九江市直单位2001年采用“四一三”模式，此前6年医保统筹基金年年超支：年4年全国医改试点，每年以两位数递增，超支统筹基金4251.29万元；1999年九江开始与国务院（1998）44号文件接轨，医保费用仍然居高不下，年医保统筹金仍超1058.61万元，其中2000年医保统筹基金超支690.36万元。年6年共超支统筹基金5309.90万元，平均每年超支884.98万元。而2001年采用“四一三”模式后，在医保筹资水平下降的情况下（由6年的双基数筹资降为单基数筹资，而且缴费比例也由职工工资11%降为10%），医保统筹金却首次出现结余，定点医院和医保经办机构共结余统筹基金514.07万元(还未包括企业职工医院结余的统筹基金)。这样，采用“四一三”模式前后两年，盈亏相加就是1204.43万元。其中，九江市直行政事业单位医保基金结余率为22%，统筹基金结余率为35.6%，基本医疗统筹基金结余率为47%。九江市直单位采用“四一三”模式的2001年与未采用“四一三”模式的2000年同比，参保职工人均年医保统筹费用支出下降了193.2元，降幅为43.3%。详见下表：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　九江市直单位医改以来医保费用情况表
所采用的医保模式
医保基金征缴比例(%)
结余医保统筹基金
金额(万元)
占实际征缴基金的比例(%)
“四一三”模式
10(单基数筹资)
非“四一三”模式
“板块”模式
11(双基数筹资)
企业用“板块”模式行政事业单位用“两江”模式
11(双基数筹资)
“两江”模式
11(双基数筹资)
11(双基数筹资)
11(双基数筹资)
11(双基数筹资)
11(双基数筹资)
11(双基数筹资)
　　说明：1、“双基数筹资”即用在职人员和退休人员两个工资基数的一定比例筹资，“单基数筹资”即仅用在职人员一个工资基数筹资；2、2001年结余统筹基金还未包括企业职工医院的结余额。
　　3、参保人的医保质量得到了保障。
　　“四一三”模式尽管使“两九”的医保费用支出大幅度下降，但医保质量不仅没有下降，反面有明显提高。这主要表现在：
　　一是实现了医疗质量的零投诉。九江市直单位在未采用“四一三”模式的年，参保患者对医疗质量每年均有投诉，平均每年114人，最多一年高达361人，而在采用“四一三”模式后的2001年，医保机构未收到一例反映参保患者医疗质量的投诉。九江县在采用“四一三”模式的1999年至今也未收到一例参保患者对医疗质量的投诉。
　　二是医院的服务态度和医疗环境得到了明显的改善。在采用“四一三”模式后，定点人数最多的九江市第一人民医院，为了吸引更多的职工来院定点，便利用遏制浪费结余下来的钱，向住院的参保患者免费提供早餐（这一作法在九江前所未有），并花数百万元将医院住院部装饰一新。
　　三是绝大多数参保职工对医疗质量表示满意。九江市医保部门2001年通过市直单位4000名参保患者进行医保质量的问卷调查，满意率达74.32%。在不满意的25.68%中基本上是对患者个人负担过重有意见。而患者个人付费方法和标准“四一三”模式开始只能执行国家现行的规定，并参照全国各地的普遍作法。但在医保基金有了结余后，便于2002年初将2001年结余的医保统筹基金补贴给了2001年个人负担过重的大病、重病参保患者。这种作法在九江医改以来还是第一次，因而受到了广大职工的普遍好评。
　　四是各医院在医保质量方面的竞争更加激烈。九江市医改办原计划在2001年下半年让参保职工个人自由重新调整一次定点医院。这一消息还未正式发布，各家定点医院就通过各种宣传方式，向广大职工作出承诺：有的打算对医院的住院条件和医疗设备进行更新、改造；有的准备取消参保患者的挂号费；有的准备降低住院起付标准和个人支付比例；有的将要放宽对药品和检查目录的限制范围；有的表示将取消节假日不上班的作息制度等等。总之各定点医院均提出各种优惠条件参与竞争。然而遗憾的是因有关部门的干预，九江市2001年下半年让参保人个人自愿重新调整定点医院的计划未能实现，那么定点医院之间的竞争也就自然停止。
　　4、医疗卫生事业得到了健康发展。
　　医保费用支出减少了，但医院的发展并未因此受到不良影响。九江县在采用“四一三”模式的后3年与采用“四一三”模式的前4年相比：九江县定点医院共计年平均业务总收入由876万元上升为1213万元，上升38%；住院收入也由年均378万元上升为504万元，上升为33%；住院医保收入也由年均59万元上升为65万元，上升9%。这主要是因为九江县定点医院自觉地控制了医院的浪费，提高了医疗效果，同时质优价廉的医疗服务吸引了更多周边地区的病人资源。
　　九江市直单位采用“四一三”模式前6年，因年年费用大量超支，因而医保机构年年无力及时足额拨付医保基金给各定点医院，累计共欠定点医院的医保基金达4371.65万元，其中年“两江”全国医改试点期间共欠3472.51万元，年与国务院(1998)44号文件接轨期间共欠899.14万元。所欠基金占整个应付基金的14.9%。其中欠帐最多的是市一人民医院，6年共欠2230万元。详见下表：
　　　　　　　　　　　　　　　九江市直单位医改以来医保经办机构欠付定点医院医保费用情况表
“四一三”模式
非“四一三”模式
当年欠付(万元)
累计欠付(万元)
当年所欠费用占应付费用的比例(%)
　　说明：1、九江市直单位定点医院，除企业所在的职工医院外共8家：其中综合性医院5家，专科医院2家，中医院1家。其中全市最大的市一人民医院从年医保机构欠付医保费用2230万元，占整个欠费的51%；2、2001年定点医院结余的836.15万元医保基金包括企业定点医院的结余额。
　　上述所欠医保基金至今未能拨付到位，其原因：一是政府和企业财力有限，无力支付；二是政府及有关部门认为：欠付医院的医保基金主要是医保费用的大量超支，而费用大量超支在很大程度上是医院的滥开药、滥检查所致，医院应承担导致医保基金欠帐的主要责任。因而这些欠账将有可能成为永远无法兑现的呆帐和死帐。由于欠账过多过长，严重地影响了医院设备的更新，环境的改善，医护人员收入的提高，尤其是医药采购资金的周转，总之给医院的发展带来不少负面影响。而在采用“四一三”模式后，不仅一举扭转了多年来定点医院欠帐的局面，而且除个别医院因管理力度不到位，费用有少量超支外，其它医院统筹包干基金均有结余，全市共结余836.15万元(包括企业职工医院结余额)，医保机构将这些结余的统筹基金全部奖励给了医院。尤其一直被欠帐最多的市一人民医院，因操作规范，管理严格，不仅经济上获得了丰厚的回报，医院的设施和环境得到了明显改善，而且医疗管理水平和技术水平也得到了明显提高。
5、医保管理成本明显下降而工作效率明显提高。
　　这主要表现在：
　　一是工作量明显减少。九江市多年来，为了控制费用过快增长，医保部门要花大量的时间和精力，采用查处方、查病历、查电脑记录、实地侦察等各种手段对医院的滥开药、滥检查及人证不符等违规行为进行监督和查处，但由于医患合谋，往往收效甚微。在采用“四一三”模式后，医保部门基本上把费用控制的任务交给医院自己，医院则自觉而有效地控制自己和患者的不规范行为。这样，医保部门就用不着为控制费用过快增长而担心和操心。
　　二是工作人员也明显减少。在采用“四一三”模式前，为了协助和监督定点医院加强医保费用管理，医保部门曾在每家定点医院派驻1－2医保工作人员，但由于医院的不配合，最终医保工作人员成了聋子耳朵----摆设，定点医院的不规范行为依然我行我素。采用“四一三”模式后，医保部门虽然未向定点医院派驻一位工作人员，而医院对医保费用的浪费和流失的控制，比派驻医保工作人员时管理得更严更好。
　　6、医保部门与定点医院的关系大为改善。
　　在采用“四一三”模式前，定点医院花的是患者和医保部门的钱，医保部门常常因查处医院的不规范行为闹得双方不愉快；而采用“四一三”模式后，定点医院主要是花自己的钱，医院的不规范行为所损害的就不再是医保部门的利益，而主要是医院的利益，因而医院领导非常欢迎医保部门帮助医院对不规范行为进行检查、监督。医保部门的同志说：“在采用‘四一三’模式前，我们是运动员，医院常常与我们作对；而采用“四一三”模式后，我们成了裁判员，医院领导主动要我们与他们密切合作，加强对不规范就诊行为的监管。”
　　7、“四一三”模式也有美中不足。
　　世界上任何事情不可能十全十美，有利必有弊。“四一三”模式眼前与其它模式相比，其唯一缺陷是：参保人要转本市其它医院就诊必须在本人定点医院办理转诊转院手续（当然，转外市医院任何医保模式均需办理转诊转院手续），这会让参保人觉得该模式在本市看病不如其它模式方便和自由。因而这也就成为有关部门和极少数人反对“四一三”模式的主要理由。不过，对此我们认为：
　　第一，中国是个发展中国家，尤其是中西部地区的政府、企业（也包括自收自支的事业单位）和绝大多数职工个人经济条件非常有限，首先要考虑的并不是如何让职工看病方便和自由，而是如何才能让政府和单位参得起保，职工看得起病。武汉市商业职工医院的“保险医疗”，从1996年起，参保单位每月每人仅交40元保费，就可享受
“三包”（包门诊、包住院、包器官移植以外的大病不封顶），而且个人基本上不用再支付医疗费用。职工看病是仅图方便，还是要享受武汉市商业职工医院那种质优价廉的医疗服务？当鱼和熊掌不可兼得时，想必大家一定会选择后者。
　　第二，在国外也有为了控制费用过快增长，采用“守门医生”的作法：参保人生病，先由“守门医生”治疗，如治不好或条件有限再往外转。而“四一三”模式“守门”的不只是一个医生，而是一家由参保人自主选择的条件较好的“医院”，在医院治疗条件有限时再往外转。按理说，“守门医院”要比“守门医生”要方便得多，医疗服务条件也好得多。
　　第三，“四一三”模式也可让参保人鱼和熊掌兼得：既能享受到质优价廉医疗服务，同时看病也很方便，那就是要组建医疗服务集团。现在有些地方，一家医疗服务集团由多家不同区域、不同专科、不同规模、不同等级的医疗机构组成，如在一家医疗服务集团定点，如同在众多的医疗机构定点，那么参保人看病不方便问题也就不复存在了。“四一三”模式能促进医疗资源快速集中和优化重组，加速医疗服务集团的组建，而医疗服务集团又能让采用“四一三”模式的地方参保人看病更方便，从而加速“四一三”模式的广泛应用。在目前还未组建医疗集团的地方也可以采取定一家综合性医院，放开一些专科医院（即将一些容易界定的专科病种按单病种结算费用）的办法暂时过渡。
　　“四一三”模式现已在九江市有7个县在运行，尽管操作还有待进一步规范，但总体思路是基本一致的，而且运行效果均较理想：费用均得到有效地控制，参保人的基本医疗得到了保障，医保机构管理工作比过去更加轻松有效。从2001年采用“四一三”模式的5个县(市)与未采用“四一三”模式的7个县(区)比较，前者比后者实际发生的人均住院医疗费用、参保人均住院医疗费用、参保人均统筹费用分别减少26.18%、40.15%、24.89%。
　　三、“四一三”医保模式的应用前景分析
　　“四一三”模式如能在全国应用推广，将会对我国医疗保险、医疗机构改革、药品流通体制“三项改革”产生重大影响，具有明显的经济效益和社会效益：
　　1、能较大幅度减轻全国参保单位和个人的负担，能让更多的职工看得起病，让更多的单位和个人参得起保。
　　目前全国反映最强烈，让各级医保部门感到最棘手的两个热点和难点问题：一是职工参保后看病个人负担过重，二是困难企业普遍参不起保。有些地方的医保机构认为这两个问题可通过商业医保解决，而实际上是不可能的，因为商业医保依然是要交钱的，而且交的钱比社会医保还要多，然而目前在我国企业和职工中多数经济并不富裕，尤其是困难企业及其职工。
　　如果能在全国普遍应用“四一三”模式，上述两大难题将大为缓解。理由是：第一，现在职工参保后看病个人负担过重的主要原因是为了确保医保基金的收支平衡，医保机构想通过增加患者的自费比例，一来增强患者的费用意识；二来分流医保统筹基金的支出压力。如采用“四一三”模式，一方面增强了医院的费用意识，在无需对患者增加过重负担的情况下，也能达到控制费用的效果；另一方面通过最有效地遏制医保基金的浪费和流失，降低医疗运行成本，就可在增加财政和企业缴费负担的情况下，能减轻职工看病负担。第二，困难企业普遍参不起保的主要原因是国家新医保政策出台后，医院用别人的钱的利益格局依然未变，医院的浪费依然严重，医保部门不得不用较高的筹资比例以保持医保基金的收支平衡，一些经济效益较好的企业都感到缴费压力较大，那么困难企业更是不堪重负了。如采用“四一三”模式，能让医院自觉地遏制医保基金的浪费和流失，降低医疗运行本成，就可较大幅度地降低困难企业的缴费标准，因而也这就能让更多的困难企业参得起保。据中央电视台报道，到2002年底，全国医保参保人数已达9400万，如按九江采用“四一三”模式后与采用“四一三”模式前相比，统筹费用支出下降43.3%，参保职工人均年统筹费用支出下降193.2元计算，那么2002年全国可减少医保统筹费用支出181.61亿元。如将这181.61亿元用于帮助困难企业参保，如按九江2001年采用“四一三”模式后职工人均实际发生统筹费用252.76元计算(全国采用“四一三”模式后人均年统筹费用支出可能要高于九江的252.76元，同样全国采用“四一三”模式后节约的人均年统筹费用也要高于九江的193.20元)，那么全国可让7185万企业职工在企业不交一分钱的情况下，也能获得同其它企业一样的医疗保险待遇，这样全国所有困难企业参不起保问题就会迎刃而解。全国的参保人数也由9400万扩大到1.7亿。如果将181.61亿元用于减轻9400万已参保职工看病个人负担，如按九江2001年参保人均住院(含9种大额费用慢性病门诊)自付费用142.18元计算，就可做到让全国所有已参保职工住院和部分大额费用慢性病门诊个人分文不付费用还有结余。如果将181.61亿元用于减轻参保缴费负担，如按九江的缴费标准计算，可让参保缴费标准下降20-30%。当然这些仅仅是理论上的推算，与实际情况不可能百分之百吻合，但有一点可以肯定：在采用“四一三”模式后，全国将会有更多的职工看得起病，有更多的用人单位和个人参得起保。
　　2、能促使医疗资源优化重组，把医院做大做强，从而促进医疗服务集团和社区卫生服务组织的建立和发展。
　　为迎接中国入世，国家早就要求各地组建医疗服务集团，把医院做大做强，以便与国外医院抗衡。然而，由于种种原因工作困难重重，有的地方为了应付形势，便通过行政手段，把几家医院硬拼凑在一块，取一个集团医院的名称，实际上还是各自为阵，各搞一套，完全显示不出集团医院的优势。
　　在全国医改全面铺开后，有些地方更想组建医疗服务集团，把医院做大做强，但现在许多地方的医保作法可能会导致事与愿违。众所周知，医保成败的关键是费用控制，而目前对控制费用最有效也是用得最多的办法是“总额控制”。“总额控制”有许多优点，但也有它的致命弱点：一是它会让好医院好不起来。“总额控制”是由医保部门参照当地前若干年实际发生的费用，规定各定点医院的医保统筹费用控制总额，如实际发生费用超出控制总额，超出部分医保机构不予拨付或仅少量补贴。这也就是说，即使有的医院通过改善设备，引进人才，改进服务方式，提高了医疗服务质量，吸引了比往年更多的参保职工上门就诊，实际发生的费用大大超出了控制总额，那医院不仅得不到应有的回报，反而要承担由此带来的经济损失。那么，一般情况下，医院为了自身的利益，不愿也不敢改善设备，引进人才，改进服务方式，提高医疗服务质量了。在这种机制下，医院如何做大做强？二是会让差医院也淘汰不掉。因为“总额控制”还规定，如实际发生费用未达到控制总额，则由医保机构与医院按实际费用结算，并要求定点医院完成一定的工作量(一般为就诊人次数)。看起来这是对医疗服务质量差的医院的一种制约，而实际上只要医院用别人的钱和医患合谋的格局未改变，这种制约是无力的。因为医院只要人为分解就诊人次数，并放松对“一人持证，全家甚至亲友共享”的控制，那些医疗服务质量差的医院同样能像医疗服务质量好的医院一样，实际发生的费用也能达到费用控制总额，并完成所规定的工作量。从表面上看，也许医保部门已圆满地实现了下达给各定点医院的费用控制总额目标和就诊人次数任务，定点医院也从医保机构处拿到了几乎年年变化不大的那些医保费用份额，实现了各方利益的暂时平衡。而这种暂时平衡实际上是以阻碍国家医疗卫生事业健康发展为代价而换取的，是得不偿失的。
　　如采用“四一三”模式就可能是另外一种局面。由于 “四一三”模式是在让定点医院花自己钱的同时允许参保人定期自由重新选择医院定点，那么，定点医院必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，以获得更多的医保利润；另一方面必须不断提高医疗服务质量，以留住甚至吸引更多的参保人到医院定点，获得更多的医保基金。在这两方面做得好的医院就会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的医院将会被逐渐淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果，完全有可能通过收购、兼并、合并等方式在一个城市、一个省、甚至全国，建立一些像中国电信业一样的跨社区、跨城市、跨地区的医疗服务集团。在医疗服务集团内具有各种不同专科、不同等级、不同规模的医疗机构。那些竞争实力不强的中小医疗机构将有可能成为像电信集团一样遍布城市各社区和农村各乡镇的服务网点。这些服务网点将具有预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育六位一体的卫生服务功能。这种医疗资源优化重组的好处是：第一，“四一三”模式再也不会因在一家医疗机构定点而让参保人感到看病不方便；第二，“四一三”模式可能影响社区医疗的建立和发展的担心将不复存在；第三，目前全国普遍觉得转外地治疗，医保费用无法控制这一难题也将迎刃而解。
　　也许有人担心，要实现这种资源的优化配置要等到何年何月？我们认为，如果全国普遍应用“四一三”模式，这一天应当为期不远。“四一三”模式在合肥和九江开始运行的第一年，就有80-90%的职工住院定点高度集中在全市几家医疗条件和服务质量最好的医院，而在医疗服务条件和医疗服务质量较差的中小医院定点的很少，有的医院几乎无人问津。随着医保人群比例的逐渐扩大，非医保人群比例的逐渐缩小，必然会出现医疗条件和服务质量最好的大医院有病人缺病床，而医疗服务条件和服务质量差的中小医院则有病床缺病人的现象。前者为了自身发展的需要，后者为了自身存在的需要，双方会很快地走到一起来，用不着当地政府像现在这样花九牛二虎之力去做动员工作了。
　　3、能促进我国预防、保健工作的发展，大大降低我国国民的健康成本。
　　最近在全国有一种宣传预防、保健知识的手册DD《登上健康快车》卖得很火。该书的主要作者洪昭光教授现成了“洪昭光热”。可见全国人民迫切需要预防和保健知识。然而，长期以来医院都是花别人的钱，花得越多医院的收入越多。如果医院做好了预防、保健工作，看病的人少了，医院的收入就会减少，甚至有的医院生存还要受到威胁，医生就要少拿工资和资金，甚至有的医生还要失业，那么医院对这种花钱不讨好的事情自然不会有积极性。而“四一三”模式是将医保费用按人头包干给医院，超支不补，结余归医院。那么，医院为了让参保人少生病，少花医院的钱，以便获得更多的医保利润，必然会自觉地做好预防和保健工作。如合肥市2001年采用“四一三”模式后不久，合肥市第一人民医院就提出“对参保人员的健康负责，逐步推行无间隙服务”的口号，对在本院住院定点的8，000多参保职工免费体检，并根据体检查结果将职工分成三类：健康类、亚健康类和非健康类。对亚健康类病人进行锻练和饮食方面的健康指导；对非健康类病人，如高血压、冠心病等则进行医疗干预和提前治疗，以防病情严重化。由于在有效控制浪费的同时，并做好了预防和保健工作，因而该医院仅一个季度就结余医保统筹费用46.90万元。这种医院主动变治病为防病，让职工少发病、少住院，让医院赢得经济收益的同时也让职工赢得健康的“双赢”作法，在合肥市史无前例，当时在省城成为一大新闻热点。如果在全国广泛应用“四一三”模式，必将有千千万万个医院像合肥市第一人民医院一样自觉重视预防和保健工作，也会有千千万万个“洪昭光”教授面对面给职工进行预防、保健指导，因而将会有更多的人因少生病而少花国家、单位和自己的钱。
　　4、能遏制药品流通中不合理现象，让老百姓买到疗效更好、价格更便宜的放心药。
　　同样是由于“四一三”模式是让医院给参保人看病花医院自已的钱，并允许参保人自由选择医院定点，这会让药品流通环节的利益格局发生根本性的变化：一方面，因医院花的是自己的钱，药价再虚高，医院不仅不能从虚高药价中受益，反而还会因虚高药价使参保人不愿在该医院定点而让医院利益受损，所以聪明的医院只能给药品实实在在定价。如医院的药价不能虚高，那么药品流通环节中的层层高额回扣就会失去其生存条件。另一方面，因医院花的是自己的钱，如果医院采购的还是那些仅换换包装和牌子的质次价高的所谓新药、进口药，甚至假药，受害的就不再仅仅是患者和医保机构，而更主要的是医院自己。那么医院领导和全体医护人员为了保护自身的利益，必然会自觉地关心医院所采购药品的质量和价格，并且会想方设法加大对药品采购的监控力度。如果医院这个关键环节转变了机制，药品流通中的其它环节（如医药公司和药品生产企业）就只好老老实实地遵循商品的价值规律，用药品的质量和价格去争夺市场。如果医院的药价不再虚高，那么所有药店药价也会像平价药店一样大大缩水，因为药店没有占药品销售市场70%份额的医院虚高药价的支撑，药店药价想高也高不起来。这样，长期以来药品流通中许多令老百姓深恶痛绝但又无可奈何的不合理现象就会得到最有效地遏制。
　　5、能加速商业医疗保险的步伐，让老百姓买到更多质优价廉的商业医保险种。
　　有人把商业医保比作既是一块诱人的蛋糕，同时又是一束带刺的玫瑰。其原因是商业医保的市场很诱人，但因医患合谋，一些不规范行为让保险公司的费用风险很大。为降低费用风险，保险公司向投保人收费标准过高，而理赔条件又很苛刻。所以一方面一些保险公司对开展商业医保业务持谨慎态度，而另一方面老百姓对现有的商业医保险种又不大感兴趣。而“四一三”模式能建立医患利益制衡机制，让医院自觉控制费用的浪费和流失，这样，一方面能最大限度地为保险公司回避费用风险，让保险公司大胆拓展商业医保市场；另一方面能降低了医疗运行成本，能为全国广大人民群众提供更质优价廉的医疗保险险种，从而调动大家参加商业医保的积极性。
　　据有关资料显示，仅2001年全国卫生资源的总消耗约6100亿元，这一数字是长江三峡水利工程15年总投资的3倍。如果“四一三”模式能促进“三项改革”，能通过最大限度地遏制卫生资源的浪费，提高卫生资源的利用率，将卫生资源的总消耗下降20%，那么每年就可节约卫生资源1220亿元，这相当长江三峡9年的工程投资总额。如果每年将1220亿元用于国民健康投资，这对提高整个中华民族国民健康水准意义十分重大。
四、课题的经验与教训
　　合肥市和马鞍山市原本也是本课题的合作单位。合肥和马鞍山市的有关部门在看到介绍“四一三”医保模式的文章后，先后由劳动、体改、卫生等6－7个政府部门组成考察组（合肥市由一位副市长亲自带队）赴九江向该模式的提出人进行咨询和考察。后又经反复酝酿和多方征求意见均出台了整套操作方案。合肥市于2001年元月“四一三”模式开始运行，至3月底止，因最大限度控制了医院的浪费，医保费用支出比过去大幅度下降，6万参保职工共结余社会统筹基金357.96万元，结余率竟高达76.36％，即使扣除患者个人付费仍结余社会统筹基金240.99万元，结余率仍高达51.41％。马鞍山市在本课题项目还未正式批下来，就于日首先在马鞍山钢铁公司试运行（该公司有11万多参保职工，占马鞍山市直和中央、省驻市单位总人数的50%左右），至2001年6月底止，马钢公司共结余社会统筹基金2300万元。一举改变了马钢公司多年来医保费用年年大量超支的被动局面（马钢从1997年元月开始按“两江”模式运行，至2000年3月止，社会统筹基金共超支近4000多万元）。然而好景不长，“四一三”模式在合肥市仅运行三个月就停止；马鞍山市原打算在2001年下半年开始在全市全面运行的计划也落了空。导致这种结局的原因有二：
　　一是来自上面的行政干预太大。
　　长期以来医院过惯了自己开处方，别人掏钱没有风险的日子，而“四一三”模式则是将医保费用按人头包干给医院，费用结余归医院，而超支也由医院自己承担。这一作法在合肥还是第一次，医院心中无数，担心费用入不敷出，风险太大，所有定点医院都不愿接受，尤其是省立等几家大医院在新方案开始运行时极力进行抵制。作为省会城市医院利益的维护者和代言人安徽省卫生厅，更是一方面站在医院一边与合肥市政府抗衡，另一方面以合肥市的新方案与国家医保主管部门现行的医保政策不符，要与上级保持一致为由，通过省政府领导向合肥市政府施加压力。迫于压力，合肥市政府不得不于2001年4月中止“四一三”模式的运行。然而，“四一三”模式停止运行后，当医保机构与医院结算费用，三个月下来，所有定点医院不仅未超支，而且均有较多的结余，结余最多的也就是抵制最强烈的是省立医院，仅结余医保基金就有109.81万元（还未算医药利润）；最小的郊区医院也结余了1.31万元。当医院觉得这种作法自己有利可图，有些医院便向合肥市医保部门提出要按原来的方案继续运行。然而医保政策岂同儿戏，说改就改，说恢复就恢复，政府既然作出了变更的决定，岂能马上就恢复。
　　当合肥市重新调整了方案后，省有关部门对马鞍山市也进行了干预，加上省会城市的影响，原准备于2001年下半年按“四一三”模式在全市全面开始运行(已完成了整套具体操作方案)的马鞍山市也未能按时启动。
　　当合肥市“四一三”模式停止运行的消息一传到九江，九江有人就向九江市医改领导小组提出：“四一三”模式与国家现行医保政策不符，合肥市已停止运行，我们九江为什么不停止运行？九江市医保主管部门领导因饱尝多年费用大量超支的苦头，又目睹新模式给九江医保带来的大好形势，极不忍心将“四一三”模式半途而废，因而面对重重压力，多次在市医改领导小组召开的会议上据理力争，致使原本准备运行半年的“四一三”模式坚持运行了一年。
　　由此可知，假如本课题如有国务院的特批，或通过国家科技部事先争得安徽省委、省政府的支持，合肥市政府和医保部门来自上面的行政干预也就不复存在，如没有上面的行政干预，只要合肥市政府和医保部门下定决心坚持一段时间，新方案就会平稳过渡。如果合肥市能坚持下来，九江市更会坚持到底。
　　二是课题宣传工作做得太少。
　　合肥市试用“四一三”模式的第一年，也是合肥市进行医改的第一年，广大参保职工和干部对国家医改新政策知之甚少，对什么是“四一三”医保模式，政府为什么要采用“四一三”模式更是一无所知。尤其合肥市又是省会城市，关系错综复杂，加之医保又是属地管理，许多参保单位和医院的领导比合肥市政府尤其是合肥市医保部门领导的职位高、关系硬，所以争取大家的理解和支持的宣传工作显得尤其重要。然而，也许是由于“四一三”模式仅仅是一个民间课题，又不是国家医保主管部门允许推行的模式，更不是上级党委和政府授权要推进的改革任务，合肥市政府和医保部门不便过多地对“四一三”模式作宣传（而课题组又无力做宣传），因而给合肥市广大干部和职工造成两个误区：一是自医改后，大家感觉最明显的是职工看病个人负担比医改前重，这本是在执行国家现行医保政策中的个人付费标准（这也是全国的普遍做法），并不是“四一三”模式的过错，而有些人却把这误解为是采用“四一三”模式的结果，因而许多人把矛头都指向“四一三”模式。二是由于“四一三”模式刚试行，操作不是很规范，措施也不完全配套，造成参保患者转院不及时、不方便，许多人只看到这些暂时不如人意的现象，而对采用“四一三”模式后能通过有效遏制浪费，将能较大幅度减轻参保单位和个人的负担，让单位参得起保，让职工看得起病这些长远好处却一无所知。只看到缺点，而又看不到优点的改革谁会去支持？相反，如果我们能将“四一三”模式目前可能碰到的困难和问题，而这些困难和问题只是暂时的，今后会给大家带来更多长远好处这些情况向大家讲清楚，想必能得到大家的理解和支持，那么，我们的课题工作也就会顺利得多。
　　同时，合肥市开始采用“四一三”模式后，职工住院定点开始高度集中在几家条件最好的大医院，而一些条件较差的中小医院住院定点的很少，尤其是一些弱小医院几乎无人问津。面对这种情况，许多人认为这是一种极不正常现象，这成了有关部门和一些人要求停止“四一三”模式运行的一条重要理由。其实这不仅是一种正常现象，而且是一种好现象。因为：第一、“四一三”模式允许职工自主选择医院定点，在试点初期不可避免地会出现参保职工高度集中于几家条件好的大医院的现象。但当这几家大医院出现了因超负荷运转导致“看病难”、“住院难”或医疗质量下降现象时，只要允许职工重新选择医院定点，很快就会有一部分参保职工向其它医院分流，最终使各医院的住院定点人数分布相对均衡；第二、假如几家大医院并没有因为住院定点人数高度集中而出现“看病难”、“住院难”和医疗服务质量下降问题，这就说明当前全市的医疗资源严重过剩，医疗资源需要重新调整，比如将一部分中小医院的资源向预防保健和社区医疗、农村医疗转移等，这与国务院医疗卫生体制改革的政策正好是相符的；第三、当参保职工高度集中在几家大医院后，就可能会出现大医院有病人缺床位，而中小医院有床位缺病人的情况，这就促使双方从共同利益出发，通过兼并、合并、联合，形成医疗服务集团。这与国务院体改办等八个部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中关于“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”的要求也是一致的；第四、这种参保职工一下子高度集中在几家大医院的现象也是可以避免的。在方案刚开始启动时，职工的住院定点由医保管理机构就近划定，然后在一定的时间内分期分批放开：允许职工重新选择自己满意的医院定点。这样，一方面让一些条件较差的医院有时间改善医疗条件，提高医疗服务质量，以此来留住参保职工；另一方面也可以避免几家大医院一下子人满为患，起到缓冲作用。上述道理完全可以通过当地报纸和电视等宣传工具向大家讲清楚，争取更多的人的支持和理解。也许是因某些方面的客观原因，合肥市政府和医保部门似乎没有这样做，而我们课题组又没有能力这样做。事实上“四一三”模式在合肥市运行三个月，几家定点人员高度集中的大医院没有一家出现“看病难”和“住院难”现象。九江也有合肥参保人员定点高度集中在1-2家大医院现象，但“四一三”模式运行一年来，九江不仅没有出现一例“看病难”和“住院难”现象，而且实现了从未有过的医疗质量零投诉。现在回想，如果当初合肥市把上述宣传工作做到了位，得到了大家的理解和支持，定点人数高度集中问题就不会成为一些人要求终止“四一三”模式运行的一条重要理由。
　　五、课题工作碰到的困难
　　医改是世界性难题。我国的多次医改试点，均不理想。由国务院直接领导，并有国家十几个部委参与的“两江”四年医改试点以费用超支近亿元告终。所以，经国家科技部批准立项研究的“四一三”模式试点工作的难度也就可想而知了。本课题的主要困难是：
　　1、课题引发多种利益冲突，使研究工作阻力重重。
　　由于本课题并不是一种务虚的理论研究，而是一个涉及整个城市和地区的全体职工、干部及各种团体利益的改革实际操作过程。改革和制度创新就必然要导致利益格局的重新调整，也就必然引发各种利益的冲突。主要表现在：
　　一是整体利益与局部利益的冲突。所在试点城市负责整个医保工作的劳动保障部门觉得采用“四一三”模式后，能在控制费用超支，保证医疗质量的同时加速医院的优胜劣汰，有利于整个医保工作的良性循环，因而想方设法争取和延长“四一三”模式的运行；而主管医院的卫生部门则希望自己管理的医院家家都有饭吃，不希望“四一三”模式让医院的优胜劣汰来得太快，因而想方设法阻止“四一三”模式的运行。
　　二是职工的长远利益与眼前利益的冲突。采用“四一三”模式后，虽然能让职工本人今后长期享受到质优价廉的医疗服务，但“四一三”模式必然要纠正长期以来“一人看病全家吃药”和“人证不符”等不规范就诊行为，这会让一些已习惯用公费为家人和亲友看病提供方便的职工一时难以适应。对此，如宣传解释工作不到位，也会有一部分职工不乐意。
　　三是极少数人利益与绝大多数人利益的冲突。“四一三”模式能有效地遏制医院的滥开药、滥检查，能减少浪费，降低医疗运行成本。这样虽然让广大职工看病减轻负担，但同时也会因此而减少一些医院和医生尤其是医药中介商的经济收入。这些利益受损的医院和医生尤其是医药中介商对“四一三”模式也未必都会满意。
　　以上三种利益的冲突，均可引发种种矛盾和阻力，只要其中任何一个利益团体以“四一三”模式与国家医保主管部门现行的医保政策不符为由，要与上级保持一致，均会对课题正常运转构成巨大压力。虽然“四一三”模式的可行性研究是国家科技部批准的项目，又是涉及全国亿万人民身体健康的大事，但它目前毕竟只是一个民间课题。对此课题研究任务，任何一个城市的政府和医保部门可以接受，也有权拒绝或半途中止。
　　2、课题组工作条件非常有限，使研究工作进展十分艰难。
　　国务院“两江”医改试点是由国务院领导亲自挂帅，还有国务院十几个部委做坚强后盾。“四一三”模式的试点在几个市(县)进行，其工作难度并不亚于“两江”试点。而按国家科技部的规定，课题项目一般不允许各级政府行政机关参加，那么，此项课题的组织协调工作也就只能落在课题承担单位-----江西九江四一三医保研究中心的身上。而研究中心也仅仅是一个刚经民政部门依法批准的民办非企业机构，因而课题组的工作条件十分艰难：
　　一是缺少行政手段。课题在运行过程中，碰到许多矛盾，课题组无权进行调解。当一部分职工因对“四一三“模式不全面了解而产生误解时，课题组无权调用当地的宣传工具进行宣传解释。课题组所能做的：一是发课题信息简报，通过发简报做一些业务指导和宣传解释工作，而由于经费限制，简报发放的范围又十分有限。二是设法争取当地医保部门的支持，并通过他们帮助做一些工作。因医改涉及的面太广，如当遇到医保部门力所不能及的工作，也只好顺其自然了。
　　二是课题经费严重不足。全国“两江”试点，国家财政部先后拨款近200万元，而且还有各级地方财政支持。而本课题：一是经费来源少，仅有国家科技部课题经费4万元。我们原以为，这是一项阳光事业，想争取企业赞助，而企业要求投入有回报，而我们无法回报；我们想到银行贷款，但又担心即使课题成功了也无法还贷；最后只有个人投资，但能力又十分有限。二是费用支出大。本课题不同于一般的软课题，不仅需要做大量的调查研究，还要开展大量的宣传和业务指导及其它相关活动，以力争“四一三”模式在更长时间内正常运行。但由于经费严重不足，在较大程度上影响了课题研究的广度和深度，也在一定程度上影响了“四一三”模式应有的运行质量。
　　三是收集数据资料的难度较大。本课题一些大的方面的数据基本有，但更细、更深的数据收集困难较大。因为：①做课题前历年的统计数据不细、不全、不规范，难以纵向比较。②有许多数据来自定点医院，而定点医院为了自身的利益和影响，有些数据不愿向课题组提供。
　　六、下一步课题研究的设想与建议
　　为了让“四一三”模式更加完善，机制更加到位，下一步就是进一步扩大“四一三”模式的应用范围，并将“四一三”模式的配套措施DDD“大小多少”医保配套措施溶入“四一三”模式之中。“大小多少”医保配套措施是：
　　一大：
　　*在把医院做强的同时把医院做大。利用“四一三”模式能通过参保人自由选择医院定点，让参保人高度集中在一些条件好且医疗服务质量高的医院定点，促使一些条件差且医疗服务质量低的医疗机构通过收购和兼并等办法，迅速向医疗服务条件好且服务质量高的大医院靠拢，通过市场的力量在相对较短的时间内将医疗资源高度集中，从而把医院做大做强。大城市还可组建若干个医疗服务集团。医疗服务集团可以由不同区域、不同规模、不同专科、不同等级的医疗机构组成。这种医疗服务集团可以设想像电讯业的中国联通一样，网点向下可深入到城市社区、县城甚至乡镇，往上可以跨市、跨地区。这种医疗服务集团可以是公立的，更应鼓励有更多的非公立的参与竞争。在把医院做大做强的同时必须防止医保垄断，在一个城市和地区必须要有两家和两家以上医院(包括医疗服务集团)竞争。如一旦出现医保垄断，政府要进行行政干预。
　　二小：
　　*缩小自费药品目录及诊疗项目的范围。这主要是出于两方面的考虑：一是目前全国普遍存在定点医院利用目录外自费药品和诊疗项目较大幅度地增加参保患者负担，让许多职工参保后依然看不起病，挫伤了广大职工参保的积极性，如“四一三”模式也是如此，同样不会有积极性。二是既然“四一三”模式是将医保费用包干给了定点医院，医院花的主要是医院自己的钱，只要医院能及时有效地将参保人的疾病治好，至于医院该用什么药、作什么检查，可由医院和医生根据患者的病情，并本着有效、节约的原则自行灵活掌握，不必将目录规定得太窄太严。为便于操作，可将现在目录的准入法改成排除法：只将一些价格昂贵的，基本医疗无法承受的极少数药品目录和诊疗项目排除，而其它药品和诊疗项目均应属医保范围。
　　*缩小参保人看病的个人自费比例。这也是出于两个方面的考虑：一是目前全国许多地方参保人个人自费比例达到40-50%，有的甚至更高，因而单位和个人对参加医保积极性不高，如“四一三”模式不把个人自付费用降下来，单位和个人对参保同样会没有积极性。二是现在许多城市所以对参保患者个人自费比例提得很高，主要是为了增强患者的费用意识，以防止费用过快增长，而“四一三”模式是通过在医院建立激励和约束机制，以增强医院的费用意识，能更有效地控制医保费用的过快增长，那么就没有必要将患者的个人负担提得过高。
　　四多：
　　*吸收更多不同人群参加医保。采用“四一三”模式的地方，不仅要求城镇职工(包括个体劳动者)参加医保，而且应鼓励职工家属、中小学生、乡镇企业职工
(即只要能按规定标准交纳保费的所有人群均应让其参保)。只有这样才能扩大各定点医院，尤其是县城和乡镇定点医院的定点人数规模，以增加定点医院医保费用在整个医疗费用中的比重，让所有定点医院更加重视医保工作，并增强定点医院抗风险的能力，也只有这样才能实现真正意义上的“广覆盖”。
　　*采用多种医保缴费方式。为了吸收更多的人参保，“四一三”模式主张根据不同的情况采用不同的缴费方式：
　　①用人单位经济条件较好的，则由用人单位与个人共同缴纳保费，单位出大头，个人出小头；
　　②用人单位经济条件较差的，可由用人单位与职工共同协商确定各自的缴费比例；
　　③用人单位经济条件极差根本无钱可缴的，应允许这些用人单位中家庭经济条件较好的职工个人交钱参保，如当地经济条件允许，政府应适当补贴；
　　④个体劳动者、职工家属、中小学生可按社会人均工资的一定比例由个人缴费参保，如当地经济条件允许，政府可适当补贴。
　　*设置多种不同缴费标准和保障水平的医保险种。根据单位和个人不同经济条件设置不同层次医保险种，目前可采用三种基本方式，以后还可以逐渐增加。
　　①全保。经济条件较好的用人单位和个人，可不仅保住院、还可保门诊，而且大病高额费用基本不封顶。
　　②半保。经济条件较差的用人单位和个人可仅保住院和大病，不建立个人账户，门诊(除大额费用慢性病外)医疗费用基本上由患者个人承担。
　　③单保(即单病种保险)。经济条件十分困难的用人单位和个人可参照商业保险的作法仅保某些风险大的单病种。但收费标准要低于商业医保，保障力度要大于商业医保。
　　这样做的目的是能让采用“四一三”模式的地方有更多不同经济条件的人群享受到相应的医疗保障，以便最大限度地扩大医保的覆盖面。
*扶助更多的非公立与公立医疗机构展开竞争。目前我国的医疗机构的人事制度改革一时很难到位，大锅饭体制和机制一时很难完全改变，尤其是在一些小城市公立医院占绝对优势，甚至只有一家公立医院的情况下，由于没有竞争的压力，致使“四一三”模式的机制不能充分发挥作用，医院的医疗运行成本仍然较高，效率仍然较低。只有尽快扶助民营等非公立医疗机构参与竞争，打破公立医疗机构一统天下的格局，再加上使用“四一三”模式，竞争将会更加激烈。竞争将会使“四一三”模式机制的作用更加到位。
　　一少：
　　*少将医务人员的奖金与处方额挂钩。为了鼓励多创收，许多医院将医务人员的奖金与医院科室的业务收入挂钩，科室的业务收入越多，医院的收入自然也就越多。而采用“四一三”模式地方的定点医院则是另一种利益格局，因“四一三”模式是将医保费用已包干给了医院，如果再鼓励医院的科室多创收(自然包括滥开药、滥检查)，那么医院就要承担费用超支所带来的损失。在这种情况下，作为医院院长则希望科室：一方面节约费用，减少医疗运行成本，避免医保费用超支；另一方面必须保证医疗服务质量，留住甚至吸引更多的人到医院定点，获得更多的医保基金。而作为科室主任则希望本科室的医务人员每月能发到更多的奖金。如何将医院与科室的利益统一起来呢？不防借鉴广东省中医院将医护人员奖金与就诊人次挂钩的作法。据悉，该广东省中医院从１９９３年开始，医护人员奖金完全与处方额脱钩，改为与诊疗人次挂钩。医院的医疗管理考核硬指标主要是收治病人数、科研成果、平均住院日、病床使用率、手术台次和难度、专科病种收治比例数。根据上述指标的完成情况，每年把科室分别评定为ＡＢＣ三个等级，同级科室奖金基数一样，奖金总数发到科室，由科主任分配。如果连续两年被评为Ｃ级科室，科主任自动下岗，重新进行公开竞聘。现在广东省中医院的经营状况发生了根本性变化。广州市开始医改后，全市有１００多家医疗机构被确定为医保定点医院，而在５０万参保人员中，有四分之一强的门诊病人、１３％的住院病人流向省中医院。
　　然而，要完成下一步课题研究，任务十分艰巨。根据我们课题组多年的亲身感受，造成本课题研究困难的主要原因并非是技术操作问题，而是我们课题组的工作未能引起国务院的重视。如果能引起国务院的重视，加上我们的研究成果能让医保费用得到最有效地控制，参保人的医疗质量能得到保障，医疗卫生事业能得到健康发展，不管来自何方的行政干预，也不管有多少利益集团如何制造阻力，均无法阻止本课题的正常进行。至于课题组工作条件更用不着像现在这样操心了。因此我们建议：
　　1、请科技部利用当前学习、宣传、贯彻十六大鼓励创新的难得机遇，以科技成果转化的名义向国务院提出申请，由科技部牵头，聘请一批技术顾问，会同国家有关部门，在全国选择一些有代表性的城市用“四一三”模式进行社会医保和商业医保试点。如试点成功，再将此成果在全国全面推广应用。
　　如果全面应用有困难，也可请国务院批准在全国各省选择一些困难企业较多的城市，在保留国家现有模式的同时选择一些困难企业事业单位采用“四一三”模式（即一市两制）。如应用效果良好，再向非困难人群扩展。
　　2、如国务院暂时不能批准“四一三”模式在全国试点，请科技部继续支持对“四一三”模式进一步进行科技成果转化的应用研究，成立有国家科技部分管领导为组长或顾问
(以利排除地方上的行政干预)的国家课题组，给予一定的经费支持，由国家课题组和江西九江四一三医保研究中心一道，利用当前全国贯彻十六大创新精神的契机，寻找一些目前医保遇到难题较多的城市和地区，以科技部成果转化的名义继续进行试点。如试点成效普遍看好，再争取国务院的认可，作为一项成果在全国全面推广应用。
　　最后，我们恳切希望国家科技部从邓小平“三个有利”和十六大“三个代表”出发，给予我们课题组更多的支持和帮助。全国“两江”医保模式在费用年年大量超支的情况下，国务院不仅允许其连续运行4年，而且后来还扩大到全国40多个城市继续试点；而经国家科技部批准立项，并被各级科技部门关心和支持多年的“‘四一三’模式可行性研究”课题项目，现已在理论探讨和实际应用上取得了比当年国务院全国“两江”医改试点更为明显的成效，我们坚信科技部绝不会忍心在这关键的时候轻易将这项具有重大经济价值和社会价值的课题项目半途而废。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 科技部国家软科学研究计划项目---
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　“四一三“医保模式可行性研究课题组
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