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激励结构与政府投入：从地方政府视角看合作医疗制度的可持续性
　　原载《公共行政评论》2009年第6期（第47-76页）
　　摘要：农村新型合作医疗制度的高覆盖率是政府财政大量挹注的结果，财政补助已占筹资总额的83%.这使得合作医疗制度的发展高度依赖政府，尤其是在政策执行和制度运行中起关键作用的地方政府。本文从新农合的筹资责任、制度启动费用、政治收益、制度运行和维持成本等方面分析了地方政府面临的激励结构。研究发现目前的激励结构难以激励地方政府持续地投入于新农合，这为新农合的长远发展带来了不确定性。资料来自山西Z 县的实地调查和从新农合工作人员讨论区获得的定性资料。
　　关键词：合作医疗；可持续性；地方政府；激励结构
　　作者单位：中山大学行政管理研究中心/政治与公共事务管理学院社会保障与社会政策研究所讲师，博士，电子信箱：jq.
　　项目资助信息：本文资助来自“教育部人文社会科学重点研究基地重大项目”中国社会政策的挑战与对策“（项目批准号：08JJD840203）和中山大学”211工程“三期”行政改革与政府治理研究项目“。
　　作者感谢匿名评审人细致的修改意见。此外，赴山西省Z 县的初期调研曾得到2005年首届《南风窗》“调研中国”奖学金资助，感谢《南风窗》杂志社、指导教师彭华民教授和团队其他成员：张胜波、王宇锋、李红、路高峰、王会娟。Z 县新农合管理中心Z 主任提供宝贵资料，在此深表谢意！
　　一、合作医疗制度：起伏的背后
　　农村合作医疗制度起源于1950年代，由山西高平、河南正阳等地区的群众自发组织建立起来，并在七十年代在全国范围内掀起高潮（夏杏珍，2003）。1976年全国有90％的农业生产大队兴办了合作医疗。然而自八十年代初开始，合作医疗制度逐渐瓦解。1986年其覆盖率锐减到4.8%.它的解体导致近年来农民健康水平提高缓慢、甚至下降。农民“因病致贫、因病返贫”情况日益突出，城乡差距进一步扩大。1990年代，国家做过多次重建合作医疗的努力。覆盖率虽短时上升，但春建秋散，覆盖率一直没有超过20%.顾昕、方黎明（2004）的研究指出覆盖率的起伏与政府的意愿高度相关。
　　2002年10月，中共中央和国务院发布《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。新农合的定位是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。如表1所示，新农合的筹资水平从2003年的30元即将增加到至2010年的150元，政府承担的比重也相应从66%增加到80%.
　　在中央政府的强力推动下，新农合从2004年起发展很快。到2008年底，参加新农合的人口已达8.14亿，覆盖率已经达到91.5%（表2）。[0]至此，短短四五年时间合作医疗恢复了历史上的高覆盖状态。如果以人数计，新农合是世界上规模最大的单项社会政策项目。
　　然而，2003年后合作医疗覆盖率的再度攀高实质上是中央政府大规模财政资源挹注的结果。如表3所示，在中央政府带动下，各级政府投入了大量的资金。2003年政府（中央和地方）补助资金占年度筹资总额的65%.而到了2008年，这一比例增长到83%.其中，地方政府的比重又高于中央政府。政府承担了新农合主要的筹资责任，以及全部的运营责任（例如，建立新农合管理机构）。
　　合作医疗跌宕起伏的发展过程告诉我们这一制度并不稳定。因此，一个耐人寻味的问题是：政府主导的自愿性新农合能否稳定、持续发展？[①]这次覆盖率的再度高涨会不会重蹈历史覆辙？这些问题关系着自2003年以来重建新农合的努力是否可以持久。实际上已经有很多学者从给付结构、医疗费用控制和服务体系建设等角度讨论新农合的可持续性（罗敏、高梦滔、顾昕，2007；蔡永芳、顾昕、高梦滔，2007；顾昕、方黎明，2007）。然而目前从地方政府面临的激励结构角度出发的分析还比较少。
　　由于地方政府实际上是政策的执行者和新农合的运营者，本文将从目前制度下地方政府的激励结构角度来考察地方政府在建立和维持新农合过程中的收益和花费，从而推断地方政府态度对新农合可持续性的影响。文章结构如下：首先从现有的理论文献发掘地方政府自主性的探讨（第二部分），从而为地方政府行为的框架提供参考性维度（第三部分）；之后从新农合的筹资责任（第四部分）、制度启动费用（第五部分）、政治收益（第六部分）、制度运行和维持（第七部分）等方面分析了地方政府在执行政策时的收益与损失；最后是总结与讨论。
　　二、理论视角中的地方政府自主性
　　Skocpol （）的新制度主义把国家做为独立的变量，认为官僚体制构成的国家具有自主性，是真实的行动主体和自主的行动组织者。因此将国家视为客观中立的“裁判”和阶级统治的“工具”都不够准确。Skocpol 的观点是在研究国家与社会关系中提出的。相对于社会，国家有其自身利益。同样国家并非是一个统一的行动者，其内部分裂为不同的利益格局：不同部门之间、不同级别之间的政府都有其自身的利益。
　　重视国家作用的视角在中国研究中并不新鲜，因为1949年以来中国的政治经济社会生活中，国家一度起着全能性的作用（Tsou，1986）。国家内部，通过人事、财政、意识形态的控制，上级政府尤其是中央政府也对下级政府实施着决定性的支配。然而，随着1978年开始的非意识形态化、分权化、市场化的发展，中央政府逐步将部分权力下放。地方政府的自主权不断增长，甚至具备了跟中央进行讨价还价的能力（Chung ，2004）。在不同学者的研究中，地方政府被赋予了不同的标签。[②]戴慕珍提出的“地方法团主义”（Oi，；）、魏昂德的“董事会”型地方政府（Walder，1995）、林南的“地方性市场社会主义”（Lin ，1996：69）、杨善华与苏红（2002）的“谋利型政权经营者”。尽管这些视角主张各有差异，但是共同的特点都是认为地方政府已经具有一定的独立性，而且有其自身的独特利益，已经走出中央（或上级）政府单纯的委托代理的“传话筒”角色（邱海雄、徐建牛，2004）。
　　将地方政府作为异于中央政府的利益主体的做法，在目前研究中国农村问题学者中非常普遍。例如，周飞舟（2006）对于基层财政和农民负担的研究时采取了这种思路，他分析了分税制改革对于地方财政的影响，以及由此导致的地方政府行为的改变。李芝兰对于农村税费改革的研究显示，地方政府对于税费改革的态度取决于它们自身的利益计算（Li，）。
　　地方政府既然是具有自身利益的行为主体，那么它的行为选择遵循什么逻辑呢？本文关注的是地方政府行动的制度框架及相应产生的对地方政府执行政策的激励结构。根据《地方各级人民代表大会和人民政府组织法》[③]，县级及以上人民代表大会行使的职权有：“讨论、决定本行政区域内的政治、经济、教育、科学、文化、卫生、环境和资源保护、民政、民族等工作的重大事项”。而县级及以上政府的职权包括：“执行国民经济和社会发展计划、预算，管理本行政区域内的经济、教育、科学、文化、卫生、体育事业、环境和资源保护、城乡建设事业和财政、民政、公安、民族事务、司法行政、监察、计划生育等行政工作”。然而，从法律规章出发的分析很容易落入静态化陷阱之中。中央与地方的关系实际上是动态化的互动过程。地方政府的行为框架也在与中央的互动中形成、变化。准确把握这一框架是比较困难的，然而，我们回顾1978年以来的改革，可以获得有益的启示。1978年以来，中央政府在在经济方面和非经济方面的放权集权是非常不均衡的。
　　在经济上，中央政府在计划指令、投资、外贸等方面对地方放权较多，同时工作中心转移到经济建设。这使得地方政府不仅获得了发展经济发面的自主权，而且承担了相关的政绩责任。财税方面，通过1994年的分税制改革保证了中央政府的财政主导权。财权上解、事权下沉使得地方政府尤其是基层政府的财政状况恶化。由此导致了基层公共品供给的缺乏和基层政府的非预期行为，如乱收费导致农民负担增加。可以说，经济领域是总体分权和有选择的放权（Chung ，）。
　　在政治方面，意识形态的控制作用已经式微，但是中央仍然控制定调。组织人事方面，尽管地级市、县级政府官员多由地方决定，但中央政府通过中组部仍然掌握着任命权。中央对地方、上级对下级仍起着主导性的作用。民主选举限制在村委会层面，对政府体系影响有限。因此，对上级的服从和上级任务的完成是下级官员获得肯定、提升的保证。地方管理中，集权的政治动员体制被分权的压力型体制取代（荣敬本、崔之元、王拴正、高新军、何增科、杨雪冬等，1998；荣敬本、高新军、杨雪冬、赖海榕，2001）。
　　压力型体制以岗位目标责任书的方式将任务、指标层层下解，然后根据完成情况进行奖惩。在这种考核办法中，经济逻辑与政治逻辑交织在一起（Shue，1995）。指标可以分为关键指标、优先指标、硬指标、软指标等（《县乡人大运行机制研究》课题组，1997）。政绩指标中的关键性指标实行一票否决制，例如为解决上访问题，很多上级政府将“越级上访”规定为一票否决指标。优先指标“包括维持社会秩序，完成计划生育指标等方面”。硬指标主要涉及“经济方面的任务，包括完成税收收入指标以及达到一定的增长水平等”。软指标通常与社会事业发展相关，文教卫生等。一般来说，经济增长、计划生育、社会治安属于地方政府最为关注的指标。压力型体制对地方政府取向有着非常显著的影响。它使得地方政府的注意力放在了上级政府最关心、而非人民最关心的指标上去。同时，迫于压力，下级政府也往往形成对上级政府指标的变通（制度与结构变迁研究课题组，1997）。下级政府也以“弱者的武器”来应付不利于自己的上级政策（李芝兰、吴理财，2005）。
　　总之，尽管中央对地方、上级对下级仍然有着决定性的领导力量，但是地方政府、下级政府已经获得一定的自主权并运用此权力在执行上级政策的同时维护自身的利益。政策收益损失的考虑成为地方政府行为选择和政策执行效果的重要影响因素。
　　三、分析框架与资料来源
　　（一）分析框架
　　首先，本文对“地方政府”做一概念上的厘清。在中国，地方政府包括省级、地区级、县级、乡镇级等四个行政级别。本研究中，县级政府是主要的分析对象在以下的行文中，除非特别说明，否则“地方政府”一词意指区县级政府。在既定的制度框架中，县市区级政府是执行新农合的责任主体。在实际运作中，县级政府的角色是最为重要的：实施方案的制定、机构人员的组织、资金的筹集和管理等关键的事情均由他们来做。省市政府的作用大多限于指导、督促、辅助筹资（分担补助金）。而乡镇级别的政府对合作医疗方案的制定缺少自主权，主要是执行县级政府的决定。[④]
　　其次，我们非常关心的问题是地方政府在与中央政府的互动中它希望得到什么？李芝兰曾经总结过地方政府的若干行为方式：与中央讨价还价争取更优惠的政策、与中央讨价还价以获得更多的援助、灵活运用中央的政策、发展新的投资领域、国际化等（Li，）。基于以上对于地方政府自主性的讨论，本文提出以下几个维度将会对地方政府行为的分析提供参考。
　　1.权力与事责
　　权限增大、责任缩小对地方政府来说是一个理想状态。决策自主权扩大可以使它们能够有更大的发挥空间，以更加切合实际的政策来实现上级制定的目标；此外，决策自主权的扩大可以使得他们能够将政策按照有利于自身利益的方式开展。而具体事责的缩小不仅可以使他们免于繁杂的事务，而且可以帮助他们在意外发生时免除责任。向中央政府争取优惠政策和更大的管理、审批权限是地方政府汲汲以求的。同时将事务往下级政府下派也是减少事责的一个途径。然而由于在新农合政策执行中，涉及权限变化非常少，事责规定又非常清楚（县级政府承担主要任务），上下级就此没有多少讨价还价的余地，因此，本文将忽略此一部分的讨论。
　　2.实际利益
　　在现有机制下，经济资源（如可支配的现金流）和政治利益是地方政府渴望从政策中获益的资源类型。地方财政尤其是县乡财政的不景气，使得基层政府渴望通过政策的执行，获得上级政府（包括中央政府）划拨的资金和其他利益。中央的转移支付对于中西部一些地方政府的作用更是不可或缺。新农合是否能给地方政府带来可支配的现金流会对地方政府执行政策的积极性产生影响。
　　另外，对于官员来说，政治利益，包括政治表彰和职位升迁的机会，是一个重要的激励机制。上级政府通过制定政绩考核标准，然后以政策的执行效果来考核下级官员。新农合在考核指标中的位置，以及新农合所能带来的政治表彰和升迁机会将影响地方那个政府对新农合的态度。
　　下文的分析将主要通过对新农合的筹资责任、运行费用分担、地方政府政治收益三方面进行分析。但是，值得注意的是：这些视角很难进行细致完备的计算。以权责范围为例，尽管相关政策文件对地方政府的职权进行了规定，但是“得”与“失”的判断则见仁见智。
　　（二）资料来源
　　1.实地调查数据
　　研究者曾于2005年7月到山西省J 市Z 县做了为期两周的实地调查，收集了有关合作医疗运行的一些数据。实地调查中，研究者对Z 县合作医疗管理中心负责人进行了访谈，并到下辖村对村民进行了访谈。此外，也从政府部门中获得了一些统计数据。Z 县辖14镇3乡，总人口52万，乡村人口占92.4％。2003年Z 县的生产总值在山西省排名第2，在全国排名383名。但Z 县经济对能源依存度较大，大约60％的产值来自煤炭工业。大概而言，Z 县是一个经济状况偏上的中部地区县级单位。
　　2.网络讨论区定性资料
　　研究者从互联网讨论区“合作医疗之家”中收集了有关合作医疗经办机构编制问题的讨论资料。[⑤]该讨论区由民间自发建立、注册会员多为基层合作医疗经办人员，发言均为非实名制（每人均以其注册的帐号即昵称发言）。因此，网站的非官方性、成员构成、匿名发言制，使得成员发言的可信性比较高。在日，网友发起了一个名为“县合作医疗管理办公室人员编制问题”的讨论。到日为止，共有80多为网友发表了117篇发言。发言的内容主要包括合作医疗经办机构的编制、经费、人员来源、工资待遇、实际工作的感受等方面。发言网友透露的工作地点的共有12处，涵盖中国东、中、西部地区，这使得讨论具有较好的地域代表性。
　　这些讨论内容被输入NVivo 7.0软件进行编码分析。[⑥]
　　3.二手资料
　　研究者搜集了有关合作医疗的相关政策文件、年鉴、统计报表、研究报告等来辅助分析。
　　四、新农合筹资责任的分摊
　　如前所述，新农合不再是社区型的医疗保险，而是成为政府补贴下的自愿性公立医疗保险，并且有向国家福利转变的可能性。然而在新农合庞大的资金流动中，地方政府几乎无法获益，反而要负担一笔配套资金。
　　首先，新农合虽然汇聚了一笔资金（中央补助、地方补助、农民缴纳的保险费、医疗救助资金等），但地方政府很难随意支配。其中，中央财政补贴均为专项资金，地方政府无法随意支配。新农合筹集的其他资金进行封闭管理，专款专用。医疗补助资金数量有限且由地方民政部门专款专用，这笔资金地方政府同样无法随意使用。实际上，中央政府极为重视合作医疗资金的安全（卫生部等，2003；国务院办公厅，2004）。[⑦]违规挪用新农合资金的的政治风险较高。由上可见，新农合并没有给地方政府带来安全的、可自由支配的资金流。[⑧]
　　此外，地方政府还需要按照中央的规定配套相应比例的资金。这对于财政状况吃紧的Z 县来说，又背上了一个包袱。跟全国大多数县一样，Z 县财政仍然脱不了“吃饭财政”的困扰。如表4所示，Z 县财政一直处于勉强的平衡状态，收入略高于支出。虽然有的年份账面结余（收入减去支出）达到1280万元（2001年），但据《地市县财政统计资料》数据，年中，仅2000年有8万元的净结余，其他各年均没有净结余。此外，财政供养人数与日俱增，Z 县财政保运行、保吃饭的压力日益增加。根据该县财政局公布的2004年细分数据，中央和省拿走了财政收入的大头（分别为55.73%、11.59％，两者合计67.32％），Z 县自留部分仅为11881万元，但财政支付工资总额为20143万元，供养人员为14519人（ZLF ，2006）。Z 县县委书记坦诚说：“总体来看，还是一个典型的‘吃饭财政’，统筹和反哺能力还不够强”（LYQ ，2007）。
　　乡村两级由于债务严重，新农合实施中县级政府及以下的筹资责任几乎全部由县政府负担。截止2004年底，Z 县乡村两级债务约为3个亿。免征农业税后，一些乡镇仅能维持最基本的村级组织运转，化解债务无从谈起，遑论分担新农合的筹资。
　　地方政府需要为新农合的筹资配备资金。我们结合Z 县新农合的发展来计算一下该县历年负担的合作医疗补助金。表5展示了2003年至2009年8月底Z 县新农合的基本数据。与上文表3中的全国数据相一致，财政出资成为Z 县新农合筹资总额的主体，2009年前8个月竟然高达89%.这印证了新农合高度依赖政府注资的观点。
　　此外，Z 县财政筹资占财政承担的比例一直在10%以上，总额不断攀升，2009年前8个月达到423万元。尽管县财政筹资额占其财政支出的比例并不是很高。[⑨]但是考虑到Z 县政府并没有从中得到可支配资金，反而需要配套一笔资金，其积极性可想而知。
　　五、新农合制度的建设费用
　　合作医疗的推行是一个相当耗费人力物力的工作，包括前期的调研、资料收集、政策宣讲、筹集资金、资金管理、人员培训、报销补偿等等。新农合的运行成本是个不可回避的问题。制度建立之处，需要一定的启动费用（如宣传组织费用）。制度的运行需要建立一套相应的管理机构，配备相应的人员和办公场所、办公设施等软硬件设施。合作医疗的运行成本大体上可以分为以下几类：启动成本、筹资成本和管理成本等。在下文的分析中将以Z 县为主，并结合其他研究对合作医疗制度的运行成本做一个大致估算。
　　（一）启动成本
　　做为一项新制度，启动成本主要包括宣传动员费用、医疗证印制费用。[⑩]在合作医疗政策推行之初，地方政府通过公开信、电视、宣传车和标语等方法宣传政策。有的地方政府为了达到上级规定的参合率标准，甚至组织人员以户为单位挨门挨户地动员。Z 县的新农合在2004年启动，主要通过广播电视、版面、标语、巡回车、传单、张贴画、人员宣讲等方式协助政策推行。启动费用多达15万元，如表6所示。这些支出由均Z 县本级财政负担。
　　注释：严格意义上讲，宣讲人员的人力成本应该计算。但是由于他们的工资是计算在管理成本之中，因此，此处不再重复计算。
　　（二）筹资成本
　　按照卫生部规定，“要遵循农民自愿参加的原则，通过宣传教育，引导农民自愿参加合作医疗……不得强迫农民参加新型农村合作医疗，不得强制收取农民参合资金，不得强迫任何机构、个人垫资代缴参合资金，坚决杜绝虚报参合人数等弄虚作假的行为。”（卫生部、财政部，2006）。在此规定的约束下，地方政府如果用“投机取巧”的方法征收是有风险的。在我们调查的Z 县D 村，两年的筹资方式均是村干部以不交合作医疗费就扣留当年的福利煤的方法从农民手中收取的。[11]
　　全国来看，各地有不同的筹资方法：有的采取经办人员或村干部上门收取的方法，有的通过农税机构代收，有的利用信用社代收，还有的地方动员农民自己缴费（吴仪，2005：30）。征收方式的差异使得筹资成本很难做统一的估算。
　　由于Z 县筹资的成本难以估算，我们借鉴其他研究者的估算结果。有研究者对黑龙江省、云南省等6个试点县的合作医疗筹资成本做估算（高广颖、赵亮、魏巍，2006）。如果按照国家规定的方式向农民筹集资金，主要的成本是人力花费。筹资工作人员按照平均1个人10元的补助标准，筹资时间3个月，每个人平均20个工作日来计算的话，被调查地区试点县新农合平均筹资成本的估计值为7.2万元。这部分筹资成本目前是由地方政府负担的。合作医疗的政策设计中并未包含此项内容（比如人事指标的扩充）。因此这部分成本对于地方政府而言是纯粹的垫支。（三）管理成本
　　新农合的管理成本主要是组织协调机构的运营成本。中央政府的政策文件规定如下：“按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。省、地级人民政府成立……农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。”同时，“县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会……委员会下设经办机构，负责具体业务工作”（卫生部等，2003）。
　　为了推行合作医疗制度，Z 县在县的层面上成立了新农合管理委员会，下设新农合管理中心，同时在各乡镇设立17个管理站，县乡工作人员合计60人。新农合管理中心和乡镇管理站负责合作医疗制度的日常运作，比如宣传动员、报销事宜、档案管理等。我们对Z 县新农合管理中心的负责人Z 主任进行了访谈，估算了2004年全县的合作医疗管理成本（参见表7）。管理成本包括固定设施、人力成本和交流培训费用，初步测算全年共花费772，175元。这些支出全部由县财政负担。[12]
　　虽然制度化之后的费用可能会有所降低，例如交流培训费用中的“培训”、“差旅”项可以省下来。尽管如此，表7中的其他费用仍高达748，175元。因此，尽管表7的资料显示的是Z 县试点期间的费用，其结果对估算制度化后的新农合管理费用仍有很大的借鉴意义。
　　综上，政策设计中并没有对制度的运行成本进行充分的考虑。这部分成本目前主要是由县级财政承担的。
　　六、政治收益分析
　　合作医疗政策的推行被纳入政绩考核标准之中：“市（地）、县人民政府要把全面落实农村初级卫生保健发展规划，把改善农村基本卫生条件、组织建立新型农村合作医疗制度、提高农民健康水平、减少本地区因病致贫和因病返贫人数、保证农村卫生支出经费等目标做为领导干部政绩考核的重要内容”（中共中央、国务院，2002）。
　　合作医疗政策被纳入政绩考核内容，这有助于提高地方政府官员的重视程度。然而，政治收益的激励作用也受若干因素影响：获得收益的概率、取得收益的成本和收益的内容和价值。
　　首先，从收益的概率来看，正如其他政策一样，政治收益的获得是以其政策执行效果做为基础的。因此，合作医疗政策给地方官员带来的政治表彰和升迁机会是不确定的。在2007年1月，卫生部、国家发展改革委员会、民政部、财政部、人事部、农业部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局八部门决定，对北京市房山区等64个新型农村合作医疗先进试点县（市、区）进行通报表彰（卫生部等，2007）。我们可以计算得出试点时间为一年的地区获得表彰的概率为4.4%（＝64/1451）。试点时间为两年的地区，获得表彰的概率为13.7%（＝64/687＋64/1451）。[13]
　　其次，收益的成本。获得此种政治收益的成本必然也对地方政府的选择产生影响。合作医疗政策的特点是：投入较多、但是无法给地方带来明显财政收益。如上文所分析的，地方政府需要在财政补助、人员编制等方面进行支出，中央补助地方政府无法支配。同时，政策的产出不明显或者产出比较缓慢。尽管农民的健康水平有助于贫困的消除和生产能力的提高，但是这些收益往往是间接的、不明显的。尤为重要的是，在对地方政府官员进行考核的时候，经济标准仍然居于绝对关键的地位，而健康卫生指标则相对较“软”。由此，地方政府对合作医疗政策可能会在中央政府和其他上级政府的督促下有所动作，但是难有真正的重视。“合作医疗之家”讨论区有网友曾经评论道：
　　“主要是各级领导对合作医疗有没有真正重视。我们这里今年政府十大实事排第2就是合作医疗，够重视吧。可到现在财政连启动资金都没到位，说是一把手没正式签字。今年的经费也没到位。”（发言者：azhou ，）
　　其三，收益的内容与价值。较高的政治收益内容和价值会对地方政府形成有效的激励，反之亦然。以2007年1月的表彰来看，卫生部等八部委的奖励主要是通报表扬，属于精神奖励的层次。它并没有给获奖地方带来实际的物质奖励（比如更多的资金投入）和政治升迁。因此，这种表彰的内容和价值有限。
　　从Z 县的情况来看，新农合虽然已经列入政绩考核，但并未占据优先位置。按照《Z 县2005年度工作目标考核方案》，Z 县将考核分为三种方式：责任分项目考核、奖惩分项目考核、双向评议考核（中共Z 县委、Z 县政府，2005）。其中，分项目考核主要针对县委县政府和乡镇单位、县直单位签订的目标责任书。乡镇实行千分制，县直单位实行双百分制。在乡镇的1000分里，《卫生工作目标责任书》仅占3%的比重（即30分）。
　　奖惩分项目考核中，对乡镇的考核以项目为主，考察“县委、县政府确定的重点工作、重点项目实施情况；县直单位则”主要考核受到上级表彰奖励或通报批评情况。“2005年的16项重点项目涵盖财税征收、地面工业企业及三产、农业产业化等项目，无一涉及新农合。另外，在一票否决性的指标中，五个指标无一涉及新农合（或者卫生、社会政策议题）。[14]还有，中共Z 县委常委会（2006）颁布的《中共Z 县委常委会2006年工作要点》中，新农合仍然没有直接出现。
　　如上，新农合在政绩考核中的位置并不靠前。不过，2003年“非典”公共卫生危机过后，在中央政府高规格、强力动员下，新农合政策政治激励的陡然增强。许多地方出现了变相强制民众参与，有的地方政府和集体甚至垫支资金提高覆盖率的现象。然而，一待中央政府的政治热情和压力降下来，地方政府对新农合的支持将面临很大的不确定。历史经验并未走远。1997年前后在中央政府的动员下，地方政府热火朝天地办了一阵合作医疗，覆盖率短时间内冲高至17%.但好景不长，合作医疗春建秋散，最终未能成事。
　　七、机构运作：人员、编制、经费
　　由于旧有制度已经崩溃，新农合的运行需要重新建立一套组织机构。对于这个问题，中央政府的政策规定是：人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取（卫生部等，2003）。由于工作地点以乡村为主，地点分散、涉及人口众多、新农合的运行不仅需要较多的人力。如果包含乡镇的工作人员，每个县都需要不少于20个人的编制。以Z 县为例，2004年全县共有县级管理中心一个、乡镇管理站17个，工作人员60名，全部从其他部门抽调。此外，村委会的干部也协助工作，但是未计算在内。
　　中央政府对人员编制、工作经费问题一再强调：“试点县（市）政府要尽快从现有行政或事业编制中调剂解决部分编制，落实县、乡级经办机构人员，解决有人办事的问题，并把经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，解决有钱办事的问题，不得从新型农村合作医疗基金中提取。试点工作启动阶段，地方政府应适当解决一些启动经费，对财政困难的县（市），省、市财政应适当给予支持”（吴仪，2005：20）。在实际操作中，这部分费用基本上是由县级财政负担。由于相当部分县级财政处于“吃饭财政”的紧张状况之中，同时，合作医疗工作无法直接创造经济价值，地方都普遍缺少主动执行的动力。那么经办机构、办事人员和经费在实际运作中是怎么样的呢？下文将根据对网络讨论资料的分析，对合作医疗经办机构的运作情况进行了解。
　　（一）人员：来源、编制、工资
　　1.人员来源
　　新农合的工作人员主要通过抽调、招考等方式解决。17位网友提及本地的人员解决办法，12人介绍说是通过抽调方式，抽调的来源有：卫生局、医院（乡镇卫生院）、财政农税、人劳[15]、基层单位等。另有3名网友提及本地是通过招考方式。
　　2.编制
　　共有39名网友明确回答编制有无问题，其中11位网友提及编制问题没有解决，占28.2%；28名网友称有编制，占71.8%.编制的数量差别很大：最少的仅有两个编制，最多的则“一共40人，全额事业编”（发言者：子芊，）。由于网友们计算的口径不一致，有的包含县乡两级所有编制，有的仅指县经办机构的编制数目，很难对这些数据统一处理。有网友说的比较清楚：“我县合管中心共有32人，8个镇和1个县中心受理窗口，每窗口3名工作人员：分别为医药、计算机和财会。另有综合管理科3人，还有主任、副主任各1名”（发言者：zhukelin，）。总体上看来，编制问题正在解决之中。但是没有编制、编制不足的问题仍然非常严重。在编码为“政府工作期望”一项中，9位网友的发言有6为涉及编制问题：
　　“至于合管办编制是什么性质，是公务员还是其它性质，卫生部或中编办应该有一个明确说法，否则，从事合作医疗管理的同志们心不安呀！”（发言者：jjshgb2，）
　　3.工资
　　16人发表意见，工资来源有财政拨付、原单位负责、从医院中扣、未解决四类。分别如下：
　　（1）由财政发放：7人
　　（2）原单位负责：4人。由原单位解决虽然一定程度上分担了运行费用，但是却非可靠途径。在实际运作中，负责出人的原单位颇有意见，有的甚至中断工资：
　　“我们以前都是在原单位拿档案工资，今年2月份说是编制下来了，关系转到局里了，原单位就把工资停了，但现单位又说没搞好不发工资，我们现在天天上班、加班，但一分钱都不拿”（发言者：gyh06-8-30）
　　“现在不但被原单位遗忘，没有任何的福利待遇”（发言者：美丽人生，）
　　（3）从医院（卫生院）里扣，4人。这也是卫生局分散运行费用的一种方法。但是问题也不少：工作人员工资不稳定，有网友反映当地经常“拿不全”（发言者：06-6-13）。同时，从医院拿工资，使得经办机构与医院形成利益关系，不利于经办机构对合作医疗业务的有效监管。
　　（4）工资未解决：1人。
　　由此可见，在合作医疗制度的建设中，地方尚未建立稳定的、充实的工作队伍。现有的机构与人员大多从其他部门抽调“拼凑”而成。由于编制、工资等问题没有得到妥善解决，工作人员的工作积极性受到影响。
　　（二）机构：经费、运作、等级
　　1.经费情况
　　发言的19名网友中，12位网友表示所在地区没有工作经费没有落实或者不敷使用。7名网友所在地区经费独立核算、由县财政单独核拨。这说明合作医疗经办机构的经费问题没有得到很好的解决。
　　2.经办机构地位
　　在行政级别方面，6名网友中4名所在地区经办机构的级别为副科级，1名为股级，1名不确定。7名网友所在地区经办机构是“独立法人单位”，但是大多都直接或间接与卫生局发生管理、业务上的联系。在与卫生局的关系上，可以分为以下几种类型：
　　（1）做为卫生局下设科室、属于直接隶属关系的：12个；
　　（2）挂靠卫生局、委托卫生局进行管理，但并非卫生局科室的：15个；
　　（3）县直属，与卫生局工作不存在隶属或管理关系的：4个；
　　（4）其他类型或不确定：5.
　　3.经办机构的角色定位
　　新农合经办机构的角色定位是一个尚处于探索阶段的问题，然而这是一个关系到新农合制度运作的关键性问题：
　　“这个问题得首先要弄清合管办的工作职责到底是什么，是监督机构还是业务经办机构，是监督机构的话，那坚决不能设在不卫生局，人员工资和经费就应该纳入财政预算，如果说是经办机构的话，那倒是随便怎么设，没有问题。”（发言者：hbzg，）
　　“独立于卫生系统之外，才有监督，监督才不是一句空话……才能慢慢的控制医疗了费虚高……只有这样参合农户才是最大的受益者。”（发言者：Xueyongjie，）
　　“必须实行管办分离，不能既是裁判员又是运动员。”（发言者：踏月牧星，）
　　在实际的运作中，部分网友提到目前的经办机构很难达到对医院和乡镇的监督，这既有制度设计的原因、又有工作条件的原因。
　　制度方面，新农合经办机构的角色定位不清，跟卫生局、医院和乡镇的关系理不清。
　　“另外我们中间还加了一个医保局参入管理，问题就更加复杂了。”（发言者：欢喜冤家，）
　　“要是独立部门并解决编制问题就好开展工作，这样也好监督各个医疗机构了！”（发言者：欢喜冤家，）
　　工作条件包括经费、工作设备等方面：
　　“在乡镇工作的，苦的是没有办公经费，对乡镇也没有很大的监管权。”（发言者：asiaboke，）
　　“合作医疗软件运行时有没有和医院连起来。我们没有，就是差经费，1万元而已。结果做不到对医院实时监控。”（发言者：azhou ，）
　　“交通工具也没有，我们市有26个乡镇，35个医疗机构，要实地检查监督要租车。真的没法”（发言者：雄关漫道，）
　　总之，经办机构的设置和角色定位需要探索出有效的模式结束目前的混乱局面。
　　“看了各位仁兄的发表，深有同感，不过我认为目前全国合管办的局面，还是中央造成的，到明年全国的试点县就会超过百分这六十了，而到现在还没有明确的合管办规定，可笑呀，国家的钱就这种样管？”（发言者：hrq--10-29）
　　4.对政府工作的评价
　　网上讨论的参加者对中央和地方的工作进行了评价。做为政策的实际执行者，他们的体会是最为直接和深刻的。多名网友提到政府、尤其是地方政府并没有真正重视合作医疗政策。有的地方政府还处于观望状态，有的虽然表面上重视，但是口惠而实不至：
　　“合管办这个机构地方政府还在观看。”（发言者：雄关漫道，）
　　“主要是各级领导对合作医疗有没有真正重视。我们这里今年政府十大实事排第2就是合作医疗，够重视吧。可到现在财政连启动资金都没到位，说是一把手没正式签字。”（发言者：azhou ，）
　　所以形成了中央政府推政策、地方政府虚应的局面：
　　“国家财政推地方，地方说没钱”（发言者：ycdzgh，）
　　“不知有关人员是怎么想的，又要马儿跑，又要马儿不吃草。怎么能把这项工作做好呢？”（发言者：美丽人生，）
　　“合作医疗这东西，从中央到各级政府都是在搞花格子，如参合人数，报销了多少，多少人得益等，绝对没哪级领导关心过新农合工作人员待遇怎样？办公经费，工作有什么问题，不，绝不。”（发言者：hrq--1-27）
　　政府是新农合推广的决定性力量。正因为如此，地方政府的态度给新农合制度的长远发展投下了变数。
　　5.工作感受
　　29条发言中，对新农合工作持正面态度的仅有3条。其余的26位网友的发言都显得士气低落。低落的原因：工作待遇没有保证或者非常差，尤其是乡镇级别的，8人；工作负担过重、工作难度大，7人。
　　“具体工作都是我们乡镇一级在做，朝不保夕的，让人做得没劲！”（发言者：wmx ，）
　　“整天累的半死不活，却是这样的待遇，我们这些人的心情可想而知！！唉，很多的话也只能憋在心里，不再说啦。”（发言者：虞城合作医疗，）
　　总之，新农合经办机构的运作在实际中遇到很多问题。问题的产生和解决都与地方政府对新农合的态度是分不开的。
　　八、总结
　　结合前文的分析，我们对地方政府在执行合作医疗政策中的得失做一个分析：可支配资金流方面，国家补助专户运作，地方无法染指，同时地方政府需要提供配套资金和承担运行费用；地方政府需要自行调剂解决人事指标及相关办公费用；政治收益方面，从收益的概率、成本、价值等方面综合考虑，新农合对地方政府的政绩需求缺少吸引力。由此可见，地方政府在政策执行过程中几乎没有收益，增加的只是支出和事责。正如在基层工作的网友所言：
　　“我考虑合作医疗工作主要是在吃国家和各级地方政府财政，但是却不能给人家创造一点经济价值，当然人家不太乐意，给农民补助就不错了，还要垫上这么多人的工资、福利、办公经费，对市、县的财政压力最大了，虽然一年也不用多少钱，但是人家就是心里面不痛快，不给你有什么办法？”（发言者：gdjhhhhh，）
　　在地方政府缺乏有效激励的情况下，新农合的建设将面临不确定性因素：
　　首先，制度的执行效果和持续性可能会收到影响。由于地方缺少动力，往往在上级政府的督促下“重视”新农合的建设。如果中央政府与其他上级政府的压力消失，地方政府的执行动机将更加弱化。政策的执行将会流于“应付”。政策的持续性得不到可靠的保证。
　　其次，政策执行中的非预期结果值得注意。一方面，在试点过程中，中央政府赋予各试点地方以极大的自主权探索政策模式。这有利于地方根据当地情况设计合适的政策模式，但也给政策扭曲带来了空间。尤其是当地方政府在新农合政策的执行中几乎得不到实际利益，反而要承担诸多事责的情况下，对政策进行有利于自身利益的调节就会成为对官僚体制而言的“理性行为”。
　　总之，要保证新农合政策的有效推行和制度的有效运作，现有的制度框架的激励结构需要调整，诱导地方政府在政策的框架内做为。否则，新农合的推行将面临来自执行者的不确定性风险。
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　　注释：
　　[0]如果以农村人口数而非户籍农业人口数为分母计算，2008年新农合覆盖率竟然超过了100%.
　　[①]尽管新农合是公立医疗保险，但它和旧农合一样仍属于自愿性的的医疗保险项目（参见顾昕、方黎明2004）。因此它很难克服逆向选择、道德风险等医疗保险的经典难题（Arrow ，1963；Rothschild Stiglitz ，1976）。
　　[②]需要注意的是这些研究对象大多是乡镇政府及村委会，与本文的主要分析对象县级政府有差别。
　　[③]参见中央政府网站：/ziliao/flfg//content_8297.htm.
　　[④]当然，乡镇政府及村委会的作用在制度运行的层面需要重视，由于本文并不过多涉及合作医疗制度的运行情况，因此乡镇政府及以下组织从略。
　　[⑤]网址为：http://www.hzyl.org/.
　　[⑥]NVivo 为目前广泛应用的定性资料分析软件。由于网友均用化名（即注册帐号）发表意见，因此编码、文中引用时直接使用其化名。
　　[⑦]在2006年10月上海社保基金案被查处，广州社保基金被挪用被曝光之后，对社会保障基金的管理已经引起监管部门的重视，挪用的风险也随之增大。
　　[⑧]医疗救助资金的管理也纳入社会保障基金财政专户，由各级财政、民政部门实行专项管理，专款专用。地方政府挪用拆借的空间并不大。
　　[⑨]根据表4和表5数据计算，2004年至2007年Z 县财政承担的新农合筹资额占财政总支出的比例平均为0.23%.
　　[⑩]管理机构的设立费用（比如设施的购置）也可以算在在启动成本里，但是由于管理机构的功能具有延续性，因此本文将可以延续使用的花费视为管理成本的一部分。
　　[11]由于山西生产煤，D 村每年都以发放一定数量的煤做为村里的福利。
　　[12]山西省政府赞助的10万元赴云南参观交流经费没有计算在内。
　　[13]由于缺少其他工作获得表彰的比较数据，这些概率的高低难以判断。但是，结合收益的成本、收益的内容和价值等标准，可以对这种收益对地方政府的吸引力做一个判断。
　　[14]五个一票否决的指标包括：（1）财税收入、农民人均纯收入达标；（2）重大安全事故；（3）集体越级上访；（4）班子严重不团结、主要领导中有违法乱纪行为；（5）党风廉政建设责任制考核不合格的乡镇和县直单位。
　　[15]人劳的具体含义不确定，笔者推测是人事劳动部门。发言网友为“蓝天看合疗”。
　　参考文献
　　财政部，卫生部。（2003）。财政部、卫生部关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知。/Content.asp？ID=.20.
　　财政部国库司，财政部预算司（编）。（历年）。全国地市县财政统计资料。北京：中国财政经济出版社。
　　蔡永芳，顾昕，高梦滔。（2007）。第三方购买机制、医疗费用控制与新型农村合作医疗的可持续发展——以云南省玉龙县为例。中国卫生经济（9），18-21.
　　第十届全国人民代表大会常务委员会。（2004）。地方各级人民代表大会和人民政府组织法。/ziliao/flfg//content_8297.htm，.
　　高广颖，韩优莉。（2007）。我国新型农村合作医疗制度的发展。中国医疗卫生发展报告No.3：医疗卫生绿皮书，85-112.
　　高广颖，赵亮，魏巍。（2006）。新型农村合作医疗制度的运行成本和管理成本探讨。中国卫生经济（2）。
　　顾昕，方黎明。（2004）。自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析。社会学研究（5）。
　　国家统计局人口和就业统计司（编）。（历年）。中国人口和就业统计年鉴。北京：中国统计出版社。
　　国家统计局人口和就业统计司（编）。（历年）。中国人口统计年鉴。北京：中国统计出版社。
　　国务院办公厅。（2004）。国务院办公厅关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知。/zwgk//content_26201.htm，.
　　江苏省新型农村合作医疗工作办公室编。（2006）。2005年度全国新型农村合作医疗试点进展情况。江苏新型农村合作医疗简报（26），http://www./gb/jsswst/zxgz/yl/userobject1ai14449.html，.
　　李芝兰，吴理财。（2005）。“倒逼”还是“反倒逼”？——农村税费改革前后中央与地方之间的互动。社会学研究（4）。
　　LYQ.（2007）。Z县新农村建设的几个问题。/76//74@457529.htm，.
　　罗敏，高梦滔，顾昕。（2007）。给付结构设计与新型农村合作医疗的可持续性——以云南省玉龙县为例。卫生经济研究（9），6-9.
　　邱海雄，徐建牛。（2004）。市场转型过程中地方政府角色研究述评。社会学研究（4）。
　　荣敬本，崔之元，王拴正，高新军，何增科，杨雪冬等。（1998）。论从压力型体制向民主合作制的转变。
　　荣敬本，高新军，杨雪冬，赖海榕。（2001）。再论从压力型体制向民主合作制的转变。
　　卫生部，财政部。（2006）。关于加强新型农村合作医疗管理工作的通知。http://www./publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pw/27568.htm，.
　　卫生部，国家发展改革委员会，民政部，财政部，人事部，农业部等。（2007）。关于通报表彰全国新型农村合作医疗先进试点县（市、区）的决定。http://www./newshtml/17479.htm，.
　　卫生部，民政部，财政部，农业部，发展改革委，教育部等。（2003）。关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见。http://www./newshtml/8349.htm，.
　　卫生部，民政部，财政部，农业部，中医药局。（2009）。关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见。http://www./publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s/41724.htm，.
　　卫生部等。（2006）。关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知。/Content.asp？ID=.20.
　　卫生部统计信息中心。（2009）。2008年我国卫生改革与发展情况。
　　吴仪。（2005）。统一思想积极探索循序渐进稳步推进新型农村合作医疗试点工作。新型农村合作医疗文件资料汇编。
　　夏杏珍。（2003）。农村合作医疗制度的历史考察。当代中国史研究（5）。
　　《县乡人大运行机制研究》课题组。（1997）。县乡两级政治体制改革，如何建立民主的合作新体制——新密市县乡两级人民人表大会制度运作机制的调查研究报告。经济社会体制比较（4）。
　　杨善华，苏红。（2002）。从“代理型政权经营者”到“谋利型政权经营者”——向市场经济转型背景下的乡镇政权。社会学研究（1）。
　　ZLF.（2006）。做大我县财政"蛋糕"的困难及解决对策。/1//5@3926.htm，.
　　郑建国（编）。（历年）。山西财政年鉴。北京：经济科学出版社。
　　制度与结构变迁研究课题组。（1997）。作为制度运作和制度变迁方式的变通。中国社会科学季刊，21，45-69.
　　中共Z 县委，Z县政府。（2005）。Z县2005年度工作目标考核方案。
　　中共Z 县委常委会。（2006）。中共Z 县委常委会2006年工作要点。
　　中共中央和国务院。（2002）。中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定。http://www./newshtml/17254.htm ，.
　　《中国卫生年鉴》编辑委员会（编）。（历年）。中国卫生年鉴。北京：人民卫生出版社。
　　中华人民共和国国家统计局。（2008）。中国统计年鉴2008.
　　中华人民共和国卫生部（编）。（历年）。中国卫生统计年鉴。北京：中国协和医科大学出版社。
　　周飞舟。（2006）。从汲取型政权到“悬浮型”政权———税费改革对国家与农民关系之影响。社会学研究（3）。
　　Chung ，J.H.（1995）。Studies of Central-Provinical Relations inthe People‘s Republic of China ：A Midterm Appraisal.The China Quarterly，142，487-490.
　　Chung ，J.H.（2004）。Central-Local Relations in China during theReform Era：A Quarter-Century Assessment ，。paper presented in 40thAnniversary Conference University Service Centre for China Studies，theChinese University of Hong Kong.
　　Li，L.C.（1998）。Centre and Provinces ：China ，Poweras Non-Zero-Sum.New York ：Oxford University Press.
　　Li，L.C.（2006）。Differentiated Actors：Central–Local Politicsin China‘s Rural Tax Reforms.Modern Asian Studies ，40（1），151–174.
　　Li，L.C.（2007）。Working for the Peasants ？Strategic Interactionsand Unintended Consequences in Chinese Rural Tax Reform.the China Journal，57，89-106.
　　Lin ，N.（1995）。Local Market Socialism ：Local Corporatism inAction in Rural China.Theory and Society ，24（3）。
　　Oi，Jean.（1992）。Fiscal Reform and the Economic Foundation ofLocal State Corporatismin China.World Politics ，45（1）。
　　Oi，Jean.（1995）。The Role of the Local State in China's TransitionalEconomy.China Quarterly，144.
　　Oi，Jean.（1998）。The Evolution of Local State Corporatism.Zoupingin Transition ：The Process of Reform in Rural North China.
　　Oi，Jean.（1999）。Local State Corporatism.Rural China Takes Off：Institutional Foundations of Economic Reform
　　Shue，V.（1995）。Grasping Reform：Economic Logic ，PoliticalLogic ，and the State-Society Spiral.The China Quarterly，144，.
　　Skocpol ，T.（1985）。Bringing the State Back In ：Strategiesof Analysis in Current Research.In P.Evans，D.Rueschemeyer T.Skocpol（Eds.），Bringing the State Back in （pp.3-37）。New York ：CambridgeUniversity Press.
　　Tsou，T.（1986）。The Cultural Revolution and Post-Mao Reforms.Chicago ：The University of Chicago Press.
　　Walder，A.（1995）。Local Governments As Industrial Firms.AmericanJournal of Sociology，101（2）。
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本文收入文库时间为2010年1月。
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