医保统筹进药店强震用药生态
近日,有网传消息称:广东省社保局正在拟定“在部分药店购药享有和医院相似的统筹报销”的相关细则。这是该省零售药店实行分级分类管理后传出的又一爆点。记者了解到,粤籍药店纳入医保统筹体系并非空穴来风,随着其在终端的作用愈发明显,曾被医保边缘化或忽视的局面有望改观。广东金康大药房总经理郑浩涛表示,根据国务院刚发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,广东省相关部门是有在制定相关文件探索医保统筹进店。
6月4日,国务院高层在宁夏开展“互联网+医疗健康”调研,加上久悬未决的国家医保局上周正式揭开面纱,从整体布局来看,大医保架构下“三医”联动已将油门踩到底。从这个维度讲,逐步、适当将零售药店纳入医保统筹报销体系让业界充满期待,也留下了更多的想象空间。
据悉,此前天津成为继苏州、成都等城市之后,又一个患者在零售药店购买处方药可享受医保统筹报销的城市。“医保改革必将增强三医联动性。”中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临告诉记者,目前我国大部分地区的医保实行“两定点”管理,即统筹基金支付住院和门诊大病费用,个人账户支付普通门诊和药店费用,个人账户用完后不进入统筹支付而是患者自付。从总体上看,医保对社会药店的统筹支付仍有很长的路要走。
可随着医药分开的逐步推进,完善医保对零售药店支付政策是大势。大参林医药集团董事长柯云峰在今年的全国两会专门提议案,“建议社保部门对医保定点药店先开放慢病门诊统筹账户,然后再逐步全面开放,允许患者自主选择到医疗机构或零售药店购药。”
对此,郑浩涛认为,“药店纳入统筹体系首先应从三级三类药店入手,这类药店软硬件具备相当服务能力;其次是以慢病为主要抓手,慢病患者病情相对稳定,用药时间较长;最后是以承接社区门诊服务为基础逐渐向上延伸,目前我们药店的医保个人账户的使用比例已占到药店营收的35%～40%,如果统筹账户放开,很显然医保购药的比例将会更高。”
事实上,在天津之前,早有为数不少的地区在尝试通过导入医保统筹基金的方式促进医药两个环节的联通,这也是当下统筹进店的主流模式。如成都和太原等地针对慢病种或特殊病种,以医保统筹基金支付为纽带建立院外药房;江苏则是分级管理逻辑;浙江绍兴等地用的是个人账户与统筹账户“并轨”管理。梧州7月1日起试行对处方共享药店开放医保统筹账户。不难看出,药店纳入医保统筹是趋势,但并非阳光普照,有门槛地准入,尽管数量相对于国内46万家药店基数而言有限,但其导向意义值得期待。
参照国外成熟的经验,目前争议较大的是按什么比例进行统筹支付?一边是全国医保定点药店的数量从2011年的136190家增长到2016年的248528家,备案制后,医保定点药店的数量仍在快速增长;一边是现在已有不少地方出现医保基金“短口现象”,如何让医保统筹基金真正用精、用准、用活是现实考题。
去年,广东省网络医院率先在广州金康药房赤岗北店、棠下及石溪店等接诊点试点医保统筹报销。郑浩涛透露,“探索了一段时间后停止了。主要原因是省网络医院隶属于省二医,按三甲医院的报销比例给患者报销,不少患者觉得报销比例低,不买账。此外,医保统筹资金是先划拨到医疗方,然后再转到药店。我认为,'互联网+医疗健康'将会极大地促进医保统筹进药店,建议可按照社区医疗的同等报销比例在药店进行报销。”
怎么避免违规或骗保?如何保障监管及面对基金缺口?这一连串的考题不得不让管理部门态度谨慎。郑浩涛指出,“这些痛点实际上可通过技术手段来解决,如由政府建平台,让医疗处方、医保统筹、药店结算在同一平台上信息互联互通,做到医生处方、药店配药、医保结算精准溯源,解决后顾之忧。”
目前,苏州采取的就是对医院和药店实行同一支付标准。尽管药店医保支付标准尚未明确,但有专家称,在设计支付标准时应充分考虑到差异性。况且医保管理以起付线方式为主流的模式实际上仍以个人账户使用为前提,如何合理设置起付线,平衡个人账户与统筹账户的使用权重,是不小的考验。
药店纳入医保统筹体系,很重要的前置条件就是处方能自由流转。但是,处方外流曲折多。近日上海市卫计委称,全市“1+1+1”医疗机构组合签约人数超过400万,全市社区服务中心累计开具延伸处方1139万张。较今年3月的官方数据,仅两个月就新增延伸处方29万张。随着医药分开等政策落地,处方外流在扩面,但处方流向和流出后的监管值得关注。
上海将外流处方流向相对可控的社区医院,无疑是一个有益的探索。从操作层面讲,延伸处方必须在打通患者信息、医院HIS系统医保支付、社区与医院的信息、医药公司等多个信息壁垒的基础上方可实现。据测算,全年上海二三级医院中,单纯为配药的门诊量占门诊总量的25%～30%;这些处方大多由社区医院承接。2017年度上海区级医院与社区服务中心的门急诊总量增幅首次超过市级医院;门诊服务量与市级医院、区级医院呈三足鼎立之势。
今年4月,国务院发文,提出要探索医疗机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享,促进药品网络销售和医疗物流配送。“如社会药店、药房不同时提升自身硬软件水平,也难以承接外流处方,反而第三方互联网平台具有资本、技术优势,很可能会捷足先登。”一位不愿具名的药企负责人说,未来新特药、慢病用药/常见病、集采落标品种是处方外流的三大类药物。从药企的角度讲,“两票制”、药品招采环节让企业转投药店的倾向会进一步明显,很多企业都在向基层布局,未来用药范围还会进一步扩大。不过,要实现多方共赢,处方共享平台建设未来将成为不可或缺的基础配置。
