2015年宣恩县新农合政策问答
1、问：2015年度新农合筹资水平是多少?
答：2015年筹资标准为每人每年494元。其中:参合农民个人缴费标准人均90元，中央及地方财政对参合农民人均补助404元。
2、问：为什么要求农民参合要以户为单位、全员参合?
答：新农合是一种共济保险，即：健康者帮助得病者，治病花钱少的帮助花钱多的。一项保险保障能力和抗风险能力的大小，主要是与保险基金库的大小有关。如果一个家庭、乃至整个农民群体，只有患病率和住院率高的老、弱、病、残和婴幼儿群体参加新农合，而青壮年不参合，将使新农合基金库大大缩小，支出风险性大大增加，新农合医疗保障能力和水平将大大缩水，也就难以发挥新农合的互助共济作用。
3、问：错过缴费的新生儿如何享受新农合政策?
答：要求家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，婴儿在当年度享受一般参合人员的医疗费用补偿政策。超过缴费时限的婴儿(日之后出生)随已参合母亲从出生之日起纳入当年度新型农村合作医疗补偿范围，其补偿费用纳入母亲住院封顶线一并计算;若母亲因故未参合，可以随已参合父亲从出生之日起纳入当年度新型农村合作医疗补偿范围，其补偿费用纳入父亲住院封顶线一并计算。(婴儿随父母亲享受参合补偿政策时需提供婴儿出生医学证明，且当年度内只能随其中一人享受参合待遇，中途不能变更)
4、问：合作医疗卡是不是每年都要发放，损坏、丢失后如何补办?
答：不需要年年重新领卡，已领有医疗卡的沿用原已发放的合作医疗卡，每年缴费参合后新农合信息系统会激活启用。新参加的需凭缴费收据在当地村干部手中领取合作医疗卡。损坏、丢失后需凭本人户口簿、村委会出具的参合证明或当年度缴费收据到县合管办办理挂失及补卡。
5、问：到定点医疗机构就诊需要的注意事项?
答：参合人员到定点医疗机构就诊须带个人有效身份证件(身份证、户口簿)、合作医疗卡。合作医疗卡只限参合本人使用，不得转借、冒名顶替等违规使用。
6、问：在定点医疗机构门诊就诊补偿政策有那些规定?
答：一是一般疾病门诊医疗费用补偿：参合农民在门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医药费按50%的比例给予补偿，在定点药店发生的门诊医药费按25%的比例给予补偿，门诊补偿不设立起付线。参合农民每年每人门诊医药费补偿封顶线为250元。日封顶线，参合农民每户每日门诊医药费补偿封顶线为15元、药店为5元，超过封顶线的金额由患者负担。
二是门诊重症补偿符合26种门诊重症病种的参合患者门诊诊疗费按照60%进行补偿，实行年度补偿限额管理。需提供县二级及以上级别医院的正规门诊财务票据(财政部监制)。
Ⅰ类病种：各类恶性肿瘤、器官移植抗排治疗、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性肾功能衰竭补偿限额2000元。
Ⅱ类病种：重症肌无力、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、骨髓异常增生综合征，补偿限额1000 元。
Ⅲ类病种：肺结核，补偿限额700元。
Ⅳ类病种：支气管哮喘、支气管扩张、重性精神病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、重症糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退，补偿限额500 元。
7、问：住院补偿有那些政策规定?
答：相比上年度住院补偿政策变动不大，具体如下：
医药费用区间
政策范围内补偿比例
按县级管理医院
401－2000元
2001元及以上
县二级医院
501－2000元
200l元及以上
州内三级医院
2000l元及以上
20001元及以上
注：①封顶线：全年每人10万元;
②&补偿比例&系除去起付线及不能补偿部分后的报销比例;
③一年内患同一种疾病在同一级别医院连续住院治疗，只计算一次起付线，农村五保户、低保户、特困优抚对象、农村独生子女家庭取消起付线;
④参合独生子女家庭成员(独生子女及其父母)在各级定点医疗机构住院就医产生的医疗费用在本条各级补偿比例基础上将补偿比例提高5个百分点。患者须出具独生子女证和计生管理部门的即时婚育证明才能享受该项优惠政策。
⑤手术材料费(单个植入机体大型材料)3000元以下部分据实计入补偿范围，超过3000元低于15000元部分按50%比例计入补偿范围，超过15000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元以上部分全部自费。
8、问：重大疾病医疗保障的病种有那些?新农合补偿标准?如何办理登记审批手续及到定点医疗机构就诊?
答：提高重大疾病医疗保障水平工作试点病种目前共22种，病种为：0-14岁(含14周岁)儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压)、儿童白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症、尿道下裂。
符合保障范围的重大疾病救治实行按病种定额或限额付费。新农合补偿取消起付线及药品目录限制，对实行定额付费的病种根据定额标准县级按75%进行定额补助、县以上级按70%实行定额补助;对实行限额付费的病种在限额范围内根据实际发生的费用按照县级75%、县以上级70%予以补助。年度医药费用累计补偿额不超过当地住院补偿封顶线。
重大疾病患者持本人身份证、户口簿、医疗卡和县二级以上诊断证明到县合管办办理审批手续，县合管办批准后，交付《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平审批表》至患者(拟申请重特大疾病医疗救助的贫困患者，还需将此表交民政部门办理审批手续，具体政策请咨询民政部门)。参合患者携带诊断证明、《审批表》及个人有效证件等资料向定点医院申请重大疾病救治，各定点救治医疗机构安排对患者进行复审，并根据最终诊断结果对符合重大疾病救治条件的患者安排住院治疗。患者医疗费用实行&一单式&结算，由医疗机构先行为患者垫付新农合基金应补偿部分以及医疗救助应资助部分，患者仅需缴纳自负部分。
注：重大疾病患者未办理审批手续、不在定点救治医院治疗或采取非本方案规定的治疗方式发生的医药费用，遵照当年新农合统筹补偿方案规定执行。
9、问：外出住院后回乡后如何报销?
答：外出的参合人员县外住院需凭乡以上非营利性医疗机构的住院发票、诊断证明、出院小结、费用清单、《宣恩县新型农村合作医疗卡》及个人有效证件到当地合管站核销。县外定点转诊医疗机构的住院医疗费用核销标准参照县内同级定点医疗机构补偿比例执行。县外非定点转诊医疗机构的住院医疗费用核销标准为县内同级定点医疗机构应补额的70%。补偿基金通过农村居民惠农&一本通&存折转账支付。
10、问：意外伤害住院后如何申请新农合补偿?补偿标准?
答：申请意外伤害住院补偿需如实填写《新型农村合作医疗意外伤害住院申请补偿表》，并由事发当地公安部门或村(居)委会开具相关证明(经治医疗机构出具诊断证明、出院记录、费用明细清单、原始发票)，经县级新农合经办机构核实排除责任伤害，经公示期满后方可进行补偿。对调查后认定可纳入补偿范围的，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按照40%的比例给予补偿，基金补偿1万元封顶。
对调查核实结果有异议和县外就医的意外伤害住院补偿，应将拟补偿者的姓名、年龄、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在参合人员户籍所在地公示一个月，接受举报。公示期满无异议后方可补偿。
因见义勇为或执行救灾救援等公益性任务而负伤住院(申请补偿者须提供县级以上政府相关部门出具的情节证据)，按当地一般疾病住院补偿政策执行。
11、问：按新农合政策规定不属补偿范围的有那些?
答：下列情形不属新型农村合作医疗补偿范围：
(一)生活服务项目和服务设施费
1、就(转)诊交通费、担架费;
2、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费及损坏公务赔偿费;
3、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费(含营养餐、药膳)。
(二)诊疗项目
1、服务项目类：院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术(会诊、护理)附加费、优质优价费(家庭医生保健、特殊病房)。
2、非疾病治疗项目类：美容、健美、非功能性整容矫形手术、减肥、增高、增胖、预防性、保健性诊疗项目及其并发症，非病理性终止妊娠、节育和绝育手术;
3、眼镜、义眼、义肢、义齿、助听器等康复性器具，自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
4、治疗项目类：血液及血液制品、各类器官或组织移植的器官或组织源、保健性高压氧仓，视力矫正术，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目以及出境出国后所产生的医药费用;
5、体检项目类：婚前检查、旅游检查、出境检查、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等;
6、其他：用于各种检查、手术的非必须无痛技术，不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，性病治疗、戒毒治疗的费用，医疗咨询、医疗鉴定的费用;
(三)因违法犯罪或斗殴致伤、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、交通肇事、工伤或其他明确有第三方责任等所致医药费用;
(四)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚未经过鉴定的;
(五)无法抗拒的自然灾害所致疾病或意外伤害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用;
(六)参合患者无有效转诊、登记手续在县外非营利性医疗机构住院治疗，或在县内非定点医疗机构及县外营利性医疗机构住院就诊发生的医疗费用;
(七)国家财政专项补助项目内的费用;
(八)不合理的检查费、治疗费和医药费;
(九)与治疗疾病无关的各项费用，经调查核实属舞弊行为的医疗费用。
12、问：大病保险政策?
答：参加合作医疗后，新农合基金已为每位参合群众购买了一份大病医疗保险(中国人寿保险公司宣恩分公司)，新农合补偿后个人自付合规医药费用超过8000元以上的，由承保保险公司按政策规定比例给予补偿。全年大病保险理赔封顶线为50万元/人。
问：什么是新农合大病医疗救助?答：新农合大病医疗救助是为了贯彻落实《中共宣恩县委关于集中解决教育实践活动中事关民生的六个突出问题的决定》精神，从新农合基金中提取一部分作为大病医疗救助基金，一是对报销新农合、大病保险及其他医疗救助后自付合规住院医疗费用5000元(剔除每次住院起付线及大病保险起付线后)以上的部分，5001元-10000元按照50%救助，10001元-30000元部分按照60%救助;30001元以上部分按照70%救助。二是对特殊困难大病患者经县大病医疗救助工作领导小组研究确定救助。全年救助封顶线不超过10万元/人。2015年新农合大病医疗救助自1月1日起施行。
以上政策由宣恩县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
咨询服务电话：
县合管办办公室：5833009 电子转诊服务： 5833977
报销政策咨询： 5833890 举报投诉： 5823682
珠山合管站 ： 5832249 椒园合管站： 5723540 长潭合管站： 5733221 万寨合管站 ： 5783679
沙道合管站： 6533006 晓关合管站： 5713098
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你好。冠状动脉粥样硬化性心脏病属于慢性疾病。建议平时注意饮食，低盐、低脂饮食，多饮水，适当运动锻炼。
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