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Alternativa:
Uma Perspectiva de Saúde Pública
William T. Jarvis,
Tradutor: Francisco
S. Wechsler, Ph.D.
Reza um provérbio chinês que “o início da sabedoria
está em chamar as coisas pelos seus nomes corretos”. Para
determinar se medicina alternativa é ciência ou charlatanismo,
é preciso defini-la com cuidado. O Dicionário Webster define
“alternativa” como “escolha entre duas ou mais
coisas, das quais apenas uma pode ser escolhida”.
Atormentados por casos em que pacientes foram desviados de
terapias salvadoras, alguns alternativistas adotaram o termo
“complementar”, que soa mais benigno e é definido pelo
Webster como “que serve para preencher ou completar” e
“que supre a deficiência de outro”. A “medicina
complementar” alega atingir esta meta, mas na realidade n?o
As técnicas modernas de tratamento gozam de uma abund?ncia
de alternativas genuínas, sobre cuja seguran?a e eficácia
disp?e-se de informa??o confiável. Define-se a &medicina
alternativa& pelo que ela n?o é. Seus métodos n?o fazem
parte dos procedimentos padronizados de saúde. Estes métodos
n?o apenas carecem de comprova??o científica de sua
seguran?a e/ou eficácia, como tampouco possuem fundamento
plausível.
A Atitude Oficial do Servi?o de Saúde Pública dos E.U.A.
O Escritório de Medicina Alternativa (OAM) do Instituto
Nacional de Saúde (NIH) definiu toda prática de medicina
alternativa como sendo:
prática ou interven??o médica que: a) care?a nos Estados
Unidos de documenta??o suficiente sobre sua seguran?a e
eficácia contra doen?as e condi??es especí (b)
n?o seja ensinada de modo geral nas faculdades
estadu e (c) n?o seja de modo geral
reembolsável por seguros de saúde [1]
A despeito da publicidade favorável à cria??o do OAM, a
posi??o do NIH está expressa em negrito no prefácio do livro Alternative
M Expanding Medical Horizons (Medicina
A A Expans?o dos Horizontes Médicos):
presente documento n?o reflete endosso dessas terapias ou
recomenda??es de pesquisa por parte do NIH, do Servi?o
Estadunidense de Saúde Pública, ou do Departamento
Estadunidense de Servi?os Sociais e de Saúde. Ele
relata uma série de opini?es expressas por participantes
n?o governamentais nos simpósios ...
alerta os leitores para n?o recorrer às terapias descritas
neste documento, visando tratar problemas sérios de saúde,
sem consultar um médico credenciado. O NIH adverte ademais
que muitas das terapias descritas n?o foram submetidas a
investiga??o científica rigorosa para demonstrar sua
seguran?a ou eficá e muitas n?o foram aprovadas pela
Agência Estadunidense de Alimentos e Drogas [2].
Marcia Angell, MD, editora-chefe do New England Journal of
Medicine (Revista de Medicina da Nova Inglaterra),
afirmou que o próprio nome “medicina alternativa” é
um novofalar orwelliano, pois implica falsamente que há uma
op??o viável. Ela considera este termo como um novo nome para
charlatanismo [3]. Expertos na psicologia do logro falam em
técnicas de “prestidigita??o mental”, tais como o
“duplofalar”[]. William Lutz,
editor do Quarterly Journal of Doublespeak (Revista
Trimestral do Duplofalar), afirma:
duplofalar é uma língua que finge comunicar, mas n?o
comunica, que faz o ruim parecer bom, o repulsivo parecer
atraente, ou ao menos tolerável. ? um idioma que evita,
desvia ou nega a responsabilidade, uma língua em desacordo
com seu significado real ou intencional. Para o duplofalar é
fundamental a incongruê a incongruência entre o dito
ou o n?o dito e aquilo que é; entre a palavra e seu
referencial. Ele perverte a fun??o essencial da língua,
que é a comunica??o, com o fito de desencaminhar,
distorcer, enganar, esquivar-se. O duplofalar é o uso
deliberado do idioma como arma ou ferramenta... para que
alguns atinjam seus fins às custas de outrem [4].
O interesse dos médicos
Relatos de que os médicos est?o interessados em medicina
alternativa exigem interpreta??o cuidadosa. Os médicos
interessam-se principalmente por aquilo que seus pacientes est?o
fazendo. Eles ouvem falar de medicina alternativa nos meios de
comunica??o, e ficam curiosos. Estudos atuais sobre as atitudes
de médicos em rela??o a métodos “alternativos”
revelam consistentemente uma combina??o de interesse e
ignor?ncia. N?o há dados que sugiram que os médicos percebam
a medicina complementar como útil e/ou eficaz [5]. A menos que
estejam predispostos a acreditar numa ideologia n?o científica,
quanto mais os médicos aprendem sobre esses procedimentos, mais
negativa tende a se tornar sua atitude para com a eles.
A Popularidade entre os Estadunidenses
Muitos relatórios têm deturpado tanto a natureza da medicina
alternativa, quanto a sua popularidade. Em 1993, Eisenberg e
colaboradores afirmaram que 34% dos estadunidenses usavam
medicina “n?o convencional” [6]. Eles n?o usaram o
termo “alternativa”. O que os autores disseram de fato
foi que “as terapias n?o convencionais s?o empregadas
geralmente como coadjuvantes da terapia convencional, n?o como
substitutas desta.& Seu levantamento mostrou que 13% usavam
“técnicas de relaxamento” n?o especificadas para
combater ins?nia, dor de cabe?a, hipertens?o arterial,
problemas de digest?o, ansiedade e depress?o; 10% recorriam à
“quiropraxia” para problemas e 7%
usavam “massagem” para problemas de coluna, torceduras
e luxa??es. Estas três categorias perfaziam 30 dos 34% de uso,
e apenas 36% de seus usuários “consultavam um provedor
alternativo”, o que reduz a percentagem daqueles que
recorriam a provedores a 12%. Entre os restantes, figuravam
programas comerciais de perda de peso (por exemplo, Vigilantes do
Peso, Jenny Craig, NutriSystem), spas e grupos de auto-ajuda (por
exemplo, os Alcoólicos An?nimos). Estes dados n?o sustentam a
conclus?o dos autores de que o uso de medicina n?o convencional
nos Estados Unidos é “bem mais freqüente que o relatado
anteriormente&.
O estudo pioneiro da FDA em 1968 [7] mostrou que 1% dos
entrevistados informaram “ter alguma vez consultado” um
naturopata, mas a naturopatia nem apareceu em 1990. O uso de
acupuntura ficou abaixo de 1%, valor substancialmente inferior
aos 4% que Harris comunicou in 1987 [8]. A consulta a homeopatas
foi muito pequena em ambos os estudos – 0,5% disseram
“ter recorrido alguma vez” a um homeopata em 1969,
enquanto 0,32% o fizeram em 1990. Somente duas áreas mostraram
um aumento significativo de uso: remédios fitoterápicos [] e homeopáticos sem receita, ambas claramente
resultantes da divulga??o agressiva, devida à regulamenta??o
frouxa por parte da FDA. Um dos principais fabricantes de
produtos homeopáticos comentou que, embora a homeopatia
recebesse muita publicidade favorável e as vendas de remédios
homeopáticos estivessem “muito em alta” entre
consumidores com pouco conhecimento de homeopatia, as vendas a
médicos e consumidores que usavam os medicamentos mais
tradicionais mantinham-se “na mesma” [9].
Um estudo recente confirmou que os números de Eisenberg eram
exagerados. Recorrendo aos dados obtidos no Levantamento de
Despesas Médicas de 1996, pesquisadores da Universidade de Yale
concluíram que apenas 8,3% dos estadunidenses valeram-se dos
servi?os de um provedor “alternativo”, sendo a
quiropraxia a mais comum (3,3% da amostra), seguida de massagem
(2%), fitoterápicos (1,8%), cura espiritual (1,8%),
aconselhamento nutricional (1,1%), acupuntura (0,6%), medita??o
(0,5%), e remédios homeopáticos (0,4%). Este levantamento foi
mais significante, pois abrangeu acima de doze vezes o número de
pessoas do estudo de Eisenberg e entrevistou uma amostra mais
representativa da popula??o [10].
Características dos Usuários
A maioria dos que clamam em prol da medicina alternativa
(&usuários tradicionais&) constituem um segmento
pequeno da sociedade. Tais pessoas s?o apresentadas amiúde como
&conscientes da saúde,& &entusiastas da
saúde&, &em busca da saúde& e &corretamente
preocupados& []. Um levantamento de
1.036 estadunidenses, financiado pelo Instituto Fetzer e
Instituto de Ciências Noéticas, classificou os entrevistados em
três grupos: 47% de modernistas (vanguarda cultural), 29%
de interioranos (tradicionalistas), and 24% de criativos
culturais (transmodernistas). Entre estes últimos, 13% foram
rotulados como “verdes” e 11% como “membros da
Nova Era profundamente comprometidos com a vida interior&.
Cinqüenta e dois por cento dos criativos culturais informaram
ter usado tratamentos alternativos no ano precedente [11]. Este
valor está bem acima do relatado sobre qualquer outro grupo.
Um levantamento de usuários de fitossuplementos, realizado em
1996, mostrou que a maior parte do aumento no uso destes provinha
de “pessoas que experimentam pela primeira vez”. Em
compara??o com os “usuários mais tradicionais&, os
“usuários iniciantes” mostravam-se:
mais propensos a comprar suplementos em supermercados ou
farmácias do que em lojas de produtos de saú
propensos ao uso esporadico
propensos a tomar vitaminas (do total, 64% dos usuários
de fitossuplementos também tomavam vitaminas, e 36% n?o
informados sobre
preocupados com a seguran?a e eficácia dos suplementos
que estavam experimentando.
Um analista de mercados afirmou que os vendedores de
fitoterápicos &têm dificuldade em deslanchar&. O alto
custo dos fitossuplementos desencoraja os consumidores, e
usuários iniciantes que sejam céticos e menos informados podem
desapontar-se facilmente, se os resultados de curto prazo n?o
atingirem as expectativas e alega??es. O analista recomendou
&educa??o& pelos vendedores de fitoprodutos [12].
O uso de tratamentos alternativos tende a crescer entre os
&sem muito conhecimento&, já que pessoas continuamente
preocupadas com sua saúde experimentam tudo aquilo de que ouvem
falar (atitude apelidada de &empirismo desenfreado&)
[7]. Este comportamento tende a refor?ar-se no tocante a
práticas n?o estigmatizadas como charlatanice. Reportagens
sobre profissionais de saúde que se interessam por medicina
alternativa s?o todo o endosso de que a maioria precisa para
experimentar algo. Parece também que o público nutre muitos
equívocos sobre tratamentos alternativos.
Equívocos Comuns
Em 1994, a Blue-Cross de Washington e Alaska (WABC) realizou
uma experiência, na qual 1.000 associados inscreveram-se, por
ordem de chegada, num programa de cobertura de tratamentos
alternativos, com um ano de dura??o. O programa AlternaPath
arrecadou $170.000 e gastou $650,000. Alguns dos custos
excessivos deveram-se, aparentemente, a associados que
armazenaram suplementos. A análise dos dados revelou diferen?as
entre a percep??o dos tratamentos alternativos pelos
consumidores e a realidade [13].
Equívoco n° 1: Os tratamentos alternativos poupam
no decorrer do tempo, pois enfatizam a preven??o e o bem-estar.
A realidade é que, em muitos casos, incluir tratamentos
alternativos aumenta os custos das seguradoras, sem proporcionar
nenhum benefício mensurável. Em 1983, a Blue Cross do Arizona
foi for?ada pelo Legislativo a cobrir a quiropraxia, com base na
idéia de que a competi??o abaixaria os custos dos tratamentos.
Um estudo com dura??o de três anos chegou ao resultado oposto.
O custo médio de um atendimento por quiropraxista foi $587, ou
seja, 8% acima do cobrado por cirurgi?es, e 352% mais caro que o
cobrado por médicos generalistas. De 1984 a 1986, as cobran?as
de quiropraxistas aumentaram muito mais rápido que os custos
referentes a hospitais ou médicos (70% em compara??o com 23% e
33%, respectivamente). Entre 79 categorias de servi?o, os
quiropraxistas eram os mais caros em 32. No caso dos
diagnósticos mais comuns cobertos por atendimento de quiropraxistas,
o honorário médio destes foi $370, comparados aos $166 dos
osteopatas e $112 dos médicos. Em que pese o aumento nos custos
do sistema, n?o ocorreu redu??o nas interna??es hospitalares
devidas a condi??es passíveis de tratamento quiropráxico. O
volume de servi?os quiropráxicos cresceu a tal ponto, que lá
por meados de 1986 estes custavam mais que todos os médicos que
clinicassem na área de atua??o da quiropraxia [14]. Uma
compara??o entre tratamento quiropráxico e tratamento
ambulatorial no Reino Unido mostrou que o tratamento por quiropraxistas
era mais caro, embora fosse limitado a 10 sess?es [15]. CHAMPUS,
o programa das For?as Armadas voltado para dependentes de
militares, efetuou um estudo demonstrativo com 18 meses de
dura??o, para determinar a economicidade da quiropraxia. Este
revelou que o tratamento quiropráxico encareceu os programas de
saúde, sem melhorar a saúde da popula??o segurada [16].
Equívoco n° 2: Os provedores de tratamentos
alternativos vêem a pessoa como um todo.
Na realidade, os alternativistas [] têm uma
vis?o estreita de doen?a e tratamento. Acupunturistas colocam
agulhas em “pontos” imaginários. Quiropraxistas s?o
obcecados pela manipula??o da espinha, o que, conforme a teoria
quiropráxica, é quase uma panacéia. Naturopatas exageram a
import?ncia de suplementos dietéticos e produtos fitoterápicos
e tendem a concentrar-se no cólon. Homeopatas deveriam prestar
aten??o a queixas de fundo emocional, mas prescrevem
medicamentos tal como médicos comuns. Os alternativistas d?o
mais ênfase à satisfa??o do paciente que médicos comuns, mas
muito disso é planejado. Seminários sobre prática
quiropráxica ensinam quiropraxistas como convencer seus
pacientes a aceitar um tratamento desnecessário, como
amarrá-los pelo resto da vida a um tratamento
“preventivo” inútil, e como fazê-los acreditar que o
tratamento quiropráxico está “funcionando”. O logro
de pacientes foi descrito minuciosamente por sociólogos que
trabalharam como assistentes de quiropraxistas [17].
Equívoco n° 3: Os provedores de tratamentos
alternativos gastam mais tempo com seus pacientes.
De fato, alguns alternativistas despendem muito tempo com
seus pacientes, mas outros n?o. Homeopatas clássicos s?o
treinados a gastar de 30 a 90 minutos com um paciente, bem como a
estender o tratamento por longos períodos, mas isto é
ineficiente e pouco aceitável para administradores de servi?os
de saúde. A maioria dos treinamentos sobre como montar clínicas
quiropráxicas enfatizam o atendimento em massa, e ensinam aos
quiropraxistas como treinar assistentes a enfileirar pacientes,
para que o “doutor” possa percorrer a fila
“ajustando” as espinhas. Alguns clínicos com grande
clientela têm relatado “ajustes” em mais de 300
pacientes por dia.
Equívoco n° 4: Os provedores de tratamento alternativo
d?o mais ênfase à preven??o.
Na realidade, os alternativistas fingem praticar medicina
preventiva ao receitar um monte de suplementos duvidosos. Mas
seus métodos preventivos tendem a ser t?o desprovidos de
comprova??o quanto suas práticas terapêuticas. A verdade é
que muitos alternativistas combatem medidas preventivas
comprovadas cientificamente (como, por exemplo, vacina??o,
fluoreta??o, pasteuriza??o, irradia??o de alimentos).
&Dissuas?o por homeopata& foi o motivo mais comum para
a recusa paterna em vacinar os filhos no Reino Unido [18].
Somente uma minoria de quiropraxistas estadunidenses advogam a
vacina??o [19]. Os naturopatas tradicionalmente criticam a
vacina??o [20].
Equívoco n° 5: O tratamento alternativo é mais
&natural.&
Outra vez as pessoas parecem confundir-se com a sem?ntica. O
dicionário Webster define &natural& de muitos modos,
incluindo &em conformidade com a natureza ou por ela
determinado”, “intocado pelas influências da
civiliza??o e sociedade”, e &com forma ou aparência
encontradas na natureza&. Práticas como espetar agulhas de
acupuntura na pele, ingerir preparados homeopáticos, elaborados
cuidadosamente consoante os princípios de Hahnemann, manipular a
espinha, irrigar o cólon, ou ingerir punhados de suplementos
dietéticos n?o s?o mais “naturais” que procedimentos
médicos. No caso da fluoreta??o, alternativistas têm
combatido este procedimento, que meramente corrige o teor de
flúor da água para reproduzir o efeito anti-cárie observado em
regi?es onde o flúor ocorre naturalmente. Também a vacina??o
se baseia em reproduzir a imunidade adquirida naturalmente,
descoberta pelos pioneiros da medicina. Nutricionistas
credenciados recomendam alimentos em vez de pílulas para obter
boa nutri??o, mas os alternativistas s?o notórios em impingir
suplementos dietéticos. O tratamento alternativo pode usar pouca
tecnologia, mas n?o é t?o natural como a medicina científica.
Equívoco n° 5: O tratamento alternativo é mais
“holístico”.
A acupunctura, quiropraxia, homeopatia, naturopatia e
alguns tipos de massagem terapêutica têm suas raízes no
vitalismo, a teoria que afirma serem as atividades biológicas
governadas por uma for?a sobrenatural. O sobrenaturalismo é o
oposto do naturalismo, no qual se funda a medicina baseada em
evidência. Embora a maioria dos sistemas alternativos de
tratamento aleguem ser &holísticos&, o vitalismo
representa dualismo, n?o holismo. Os vitalistas crêem numa
For?a Vital que é capaz de existir independente do corpo
físico. Os acupunturistas chamam a esta suposta for?a de
&tchi& [], os quiropraxistas, de
&Inteligência Inata& [], os
homeopatas, de &energia vital&, e os naturopatas, de
&vis medicatrix naturae.& Alguns vitalistas chegam a
interpretar as alucina??es induzidas por plantas como
experiências &extracorpóreas&. Alguns dizem que a
ausência de resposta ao tratamento significa que &o
espírito decidiu que é tempo de abandonar o corpo&. A
ciência moderna é verdadeiramente holística, porquanto afirma
que a “mente” é um cérebro funcional, inseparável de
sua anatomia, e n?o uma entidade metafísica.
Conclus?es
Tendo investigado fraude na saúde, desinforma??o e
charlatanismo como problemas de saúde pública, por mais de 25
anos, concluo que pouca coisa mudou, além da aten??o crescente
a práticas de saúde n?o padronizadas e da revis?o da
linguagem& usada para descrevê-las. A medicina alternativa
encontra sucesso, porque seus provedores:
usam palavras de ordem que impressionam seus pacientes
(por exemplo, &natural,& &atóxico,&
&nutricional,& &preventivo,&
&holístico,& &bem-estar&), mas só
métodos que fazem &sentir-se bem&
(fitoestimulantes e fitocalmantes, palestras de
motiva??o e procedimentos manuais, como massagem e
manipula??o, que aumentam a sugestibilidade) [21];
as esperan?
o simbolismo das comidas “boas” e
“más”, incluindo a culpa decorrente da busca
auto-confian?a;
os pacientes com uma perspectiva do tipo
“nunca-desista”.
Embora estas táticas possam elevar a satisfa??o dos
pacientes, n?o s?o compatíveis com planos de saúde
parcimoniosos. Qualquer seguradora que cubra medicina alternativa
deveria levar em conta a natureza dos usuários inflexíveis.
Muitos s?o neuróticos por saúde, com apetite insaciável por
aten??o e pílulas. A medicina alternativa é atraente a
algumas seguradoras, pois usa pouca tecnologia, e os suplementos
dietéticos s?o mais baratos que remédios. O baixo custo dos
métodos de pouca tecnologia pode contrabalan?ar a propens?o
dos alternativistas em exagerar no tratamento, mas, se eu fosse
um segurado, n?o gostaria de ver minha mensalidade desperdi?ada
em tratamentos alternativos. Os segurados deveriam restringir a
cobertura de tratamentos alternativos a uma cláusula opcional,
estabelecida estritamente em bases comerciais.
Devem-se estudar perspectivas incomuns de saúde e tratamento?
? claro que sim. Deveríamos abandonar o método científico
para permitir que métodos dúbios compitam abertamente com
aqueles que preenchem os requisitos da ciência e do tratamento
ético? De forma nenhuma. O bem-estar do paciente está em jogo,
e ninguém tem o direito de subverter um sistema de saúde
criterioso. Haverá práticas, erroneamente denominadas de
“alternativas”, que podem ser aplicadas adequadamente
como terapias “complementares”, participando da arte
médica? Sim, mas estas requerem manuseio cuidadoso para evitar
efeitos colaterais indesejáveis em pacientes vulneráveis
emocionalmente.
Referências
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flyer, 10/4/94.
Alternative M Expanding Medical Horizons: A
Report to the National Institutes of Health on
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States. Washington, DC: Supt. of Documents. (Prepared
under the auspices of the Workshop on Alternative
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1980, pp 51, 244.
_________________
O Dr. Jarvis é Professor de Saúde Pública e Medicina
Preventiva na Universidade de Loma Linda, onde leciona cursos
sobre práticas controversas de saúde. Ele fundou o Conselho
Nacional de Combate à Fraude na Saúde e é seu diretor-chefe.
artigo foi revisado em 6 de agosto de 1999.
completada em 14 de julho de 2002.
Tradutor:Alguns termos s?o de difícil equivalência em
português. Procurei ser fiel ao espírito do artigo.
O termo “duplofalar” é a
tradu??o corrente de “doublespeak”,
usado por Orwell em seu romance “;.
Traduzi “herbal supplements”
por “fitossuplementos” e n?o por
“suplementos herbais”, pois nem sempre
s?o oriundos de ervas. “Herbal” no
original é usado no sentido mais amplo de
“vegetal”. Como
“fitoterápicos” já uma palavra de uso
corrente, usei o prefixo grego “fito”
em alguns outros termos. Espero n?o ter ficado
técnico demais.
O termo “worried well” usado
num estudo de institutos “alternativos”
é obscuro, mas parece-me que “corretamente
preocupados” espelha o sentido.
Cunhei o termo
“alternativistas” para evitar o uso
contínuo de “provedores de tratamentos
alternativos”. No original, “alt-care
providers”.
A for?a “chi” foi traduzida
por “tchi”, que, pelo que sei, reproduz
melhor a pronúncia original.
Traduzi “The Innate”, termo
usado pelos quiropratas, por “Inteligência
Inata”, que foi a express?o por mim
encontrada num sítio do Dr.Fujikawa sobre
quiropraxia.