每个消费者对“大病”的理解可能都不一样，但是业中对“重大疾病”是有明确界定的。千万不要以为买了重大疾病险，就以为什么病都可以理赔。
　　近年来，重大疾病的发病率升高，消费者对重疾险的关注也逐年升温，但对重疾险购买和理赔的误解仍普遍存在。
　　中德安联的保险专家皮嘉佳介绍说：“从与客户的接触来看，咨询和购买重疾险的客户比例非常大，给我的总体感觉是，不少消费者都意识到了购买重疾险来转嫁风险的重要性，但是对重疾险的认识仍存在误区，而这些误区往往是普遍性的。消费者的购买需求强烈，但对重疾险了解粗浅，盲目购买的结果是往往难以获得理想的保障，也是不少理赔纠纷的重要原因。”
　　那么，这些常见的误区有哪些呢？且看中德安联的保险专家皮嘉佳怎么说？让我们一次性把这些误区都搞明白。
　　误区一 买了重大疾病险，所有的大病都可以保
　　“这是最常见的一个对重疾险的误区。”皮嘉佳说。
　　每个消费者对“大病”的理解可能都不一样，但是保险业中对“重大疾病”是有明确界定的。现在各大保险公司的重大疾病种类均以中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》为基础，在该《规范》包括的25种重大疾病外，各家公司会自行增加一些病种，一般都达到30种以上。
　　这些重大疾病具有两大特点:一是病情严重，会在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活；二是治疗花费大，复杂的药物或手术治疗需要支付昂贵的医疗费用。比如，恶性肿瘤（也就是我们通常所说的癌症）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等。可见，重大疾病险的本质作用是为了防止因病致贫、因病返贫现象的出现。
　　误区二 重疾险产品所保病种越多越好
　　如果单纯看重大疾病的保障种类，目前市场上有的产品保障30种、40种重大疾病，有些甚至保障50种重大疾病。那么，是不是保障的疾病种类越多越好，性价比也越高呢？
　　《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明了25种重大疾病，目前市场上所有商业重大疾病保险都是以此为保障核心的。可以说，这些重大疾病是在统计数据基础上筛选出的最常见的重大疾病种类。在此基础之上，有些重疾险增加一些疾病种类，扩大了保障范围，相应的保费也自然会增加。对于消费者而言，在选购时，要多关注增加的重疾种类的发病率，为增加一些发病率不高的重疾保障种类而支付更多的保费，肯定是很多消费者不愿意的。
　　皮嘉佳建议，消费者不妨更多关注重疾产品的功能和服务。比如，中德安联有些重疾产品就包括了轻症重疾的保障，有重大疾病“二次赔付”或“三次赔付”等功能，对消费者而言，都是一些高附加值、更实用的保险选择。
　　误区三 现在不差钱，保费一次全交完
　　“这也的确是很多&不差钱&的客户在买长期重疾险时的第一反应。虽然这类产品是允许一次性趸交的，但我通常不建议他们这么做。”皮嘉佳表示。
　　交费年限需根据自己的年龄和收入水平来设定。对多数消费者而言，相比一次性交清，购买同样的重疾保额，交费年限越长，如10年、20年、30年等，每年的保费会低很多，交费压力小。更重要的是，在漫长的交费期内，考虑到通货膨胀和收入实力增长等因素，用期交形式更经济。同时，重疾保障的等待期一般为投保后的90天或180天，等待期后，保障就开始生效，如果在交费期间内不幸罹患重疾，则交费可以停止，同样可以获得保险赔偿。这时，相应付出的总保费也会比一次交清要少。
　　“所以，长期交费对购买者来说是有利的，非特殊原因，我不建议消费者趸交。因为重疾险的本质就是罹患重疾时能够四两拨千斤，转移重大的经济风险；不发生重疾，即相当于本金零存整取的积累过程。”
　　误区四 重疾保额10万元不够，30万元又太贵
　　“这是不少年轻人面对重疾险的纠结心态。有保险意识，但是收入有限，不知重疾险保额该怎么买。”皮嘉佳说。
　　重疾险的种类很多，有消费型、保费返还型、保额递增返还型、多重保障返还型等，每种类型的价格肯定是有区别的。每个人应根据自己的工作性质、风险高低、收入水平等方面综合考虑。但最重要的一个观念，是可以分阶段进行购买。保险保障不是一朝买了就一劳永逸，而是要伴随不同的人生阶段和风险变化做出调整的。
　　皮嘉佳对一个客户印象深刻：这位男士月收入4500元/月，每月还有汽车贷款1200元。“他收入并不高，但想拥有一份高额的重疾保障。我就给他做了一个分阶段购买的组合产品：在35岁以前，以消费型重疾险为主，每年保费不足2000元，即可拥有30万元的重疾保障；从36岁开始，收入增加，事业稳步提升，我推荐返还保费的重疾险产品，每年交费约8000元，保障到85岁。如果保障期内没有发生理赔，则会返还所有保费，还有一定分红，可以用于养老。
　　误区五 买重疾，给孩子先买
　　“这其实不是购买重疾险的误区，而是很多消费者购买保险产品时的一大误区。”皮嘉佳说。家长希望把一切好的都给予子女，不少经济条件有限的家长给孩子买了充足的保险，而对自己反而舍不得买。这样做往往会事与愿违。“道理很简单。家长是经济支柱，也是子女保单的保费来源。如果不幸发生意外，丧失交费能力，那么，不仅家庭的经济无以为继，子女的保障也无从谈起。”皮嘉佳强调。
(责任编辑：廖廖)
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投保人与保险公司签订了“重大疾病等保险合同”后，突发心脏病死亡。死者家属要求保险公司按合同赔付时，却遭到拒绝，因此死者家属将保险公司起诉至法院。昨天，和平区人民法院开庭审理了此案。被告的代理人在庭审中表示，合同中约定“急性心肌梗塞符合条件的可以赔付”，急性心肌梗塞才属于保险责任范围，而心脏病不属于保险责任范围。法庭一审判决，被告在判决生效后赔付死者家属10万元。
出租车司机李某与保险公司签订了《祥云顺意B款两全保险（分红型）条款》和《附加祥云如意B款成人重大疾病保险条款》。保险合同生效后，李某依约向保险公司交纳了保险费。在保险合同生效期间，李某于2013年10月因突发心脏病死亡。李某死亡后，原告多次向被告索赔。被告以被保险人心脏病未作血液病化验为由拒绝赔付，并于2013年12月初只赔付《祥云顺意B款两全保险（分红型）条款》的保险金额6557元，拒不赔付重大疾病的保险金额。因此，原告将保险公司起诉至法院，请求判令被告向他们支付赔付款10万元。
保险公司的代理人表示，被保险人身故不属于“重大疾病保险责任范围”。因为被保险人突发心脏病身故，并无医院初次确诊的诊断证明，只是死亡证明书上写的身故原因为心脏病，并非保险合同约定的急性心肌梗塞。
原告代理人接着说，被告提供的格式化条款应属无效，而且内容表达含糊、专业性强。该代理人强调，李某的死亡证明书上写明死因为心脏病，而心脏病就包括心肌梗塞。所以被告应该给予赔付。
被告代理人反驳道，心脏病不属于保险责任范围，仅有急性心肌梗塞属于保险责任范围，对原告方所持的“心脏病包括急性心肌梗塞”说法不认可。该代理人强调，重大疾病应有持续的状态，而且通过手术治疗等。
法庭审理结束后，法官当庭作出判决。法官表示，本案的争议焦点为：一、保险公司对免责条款是否尽到了提示和说明义务；二、投保人死亡原因是否属于保险责任范围。
本案中，被告未能向投保人尽到限制保险公司责任的提示义务和对保险条款的明确说明义务。保险公司向投保人列举保险范围时，明确举出心脑血管疾病属于重大疾病保险范围，而被保险人死亡原因为心脏病。虽然心脏病无法准确判断为急性心肌梗塞，却符合保险公司销售人员列举的保险责任范围。按照正常理解，如果心脑血管疾病属于保险责任范围，那么心脏病也应当属于保险责任范围。在投保单的健康告知书询问事项中，保险公司询问的问题也是被保险人是否患有心脏疾病，而没有明确询问具体符合保险条款约定的病种。尽管保险条款写明承保的是急性心肌梗塞，而非心脑血管疾病或心脏疾病，但投保人有理由按照被询问的内容，相信心脑血管疾病属于保险责任范围。即使保险条款与当事人的意思不一致，但基于投保人订立保险合同的目的，以及保险公司未能尽到提示注意和明确说明义务，保险公司应当向被保险人承担保险责任。故法院认为，投保人死亡原因属于保险责任范围，被告应当按照保险合同的约定履行保险合同义务，向保险受益人支付保险合同约定的保险金。
新报记者 张家民 通讯员 于筱江
作者：张家民 于筱江
本文来源：天津网-每日新报
责任编辑：王晓易_NE0011
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分享至好友和朋友圈不具有专业医学知识的保险公司业务员在与投保人签订重大疾病投保单时，没有带合同文本给投保人阅读，也未对免责条款作出特别提示、明确说明或特别解释，对病症的赔付条件没有向投保人进行释明，导致投保人在患保险合同注明的疾病后申请理赔时，遭到保险公司拒绝。近日，江西省余江县人民法院一审判决被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告李干生保险金37915.5元，并退还原告缴纳的保险费3650元，合计人民币41565.5元。
日，原告李干生通过被告某保险公司业务员林海显的推荐介绍，与该保险公司于签订了《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》及其附合同《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》。
其中，《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》第四条约定，本合同的基本保险金额是指保险合同上载明的保险金额，若本合同附加的&国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同&发生保险事故，则本合同的基本保险金额减少为零；第十条约定，本合同发生下列情形之一时终止：1、本合同基本保险金额为零；2、本合同约定的合同终止情形。
《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项约定，慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1、持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。第六条约定，保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制。
林海显在向原告李干生推荐该保险合同和签订保险投保单时，只是对保险条款进行了说明，对《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项关于慢性肝功能衰竭失代偿期必须满足的4个条件及具体症状没有进行解释，在签订保险投保单时，没有带合同文本给原告李干生看。林海显对疾病知识也不专业，对慢性肝功能衰竭失代偿期中的肝性脑病要达到什么程度才可以理赔也不清楚。原告李干生签订的《个人保险投保单》注明：销售渠道为个人代理，销售人员为林海显，两种保险的保险金额均为12638.5元。合同签订后，原告李干生按照约定每年缴纳了保险费3650元。
日，原告李干生到南昌市第九医院检查治疗，入院诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，住院治疗96天，出院诊断为乙型肝炎肝硬化门脉高压。原告李干生生病后即向被告某保险公司通报了病情，并提出了理赔申请。
病情确诊后，原告李干生依据双方签订的合同，要求保险公司按约定理赔基本保险金额的300%的重大疾病保险金，但保险公司以原告李干生所患病不属于保险范围拒绝理赔，并要求原告李干生继续缴纳保费，原告李干生于日缴纳了保费3650元。
一审法院经审理认为，原告李干生与被告某保险公司签订的《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》及其附加合同《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》，是双方真实意思表示，其内容并未违反相关法律法规规定，应当认定合法有效。原、被告签订的保险合同是由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告某保险公司事先拟订的格式合同，作为提供格式条款的被告，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，如实告知原告李干生保险合同的内容，特别是对免责、限责条款，应当在订立合同时提请对方特别注意，作出明确的说明或特别的解释。
一审法院认为，按照原、被告双方签订的重大疾病保险合同第五条规定，该条款&所述条件的疾病、疾病状态或手术&释义之外的事项被告不承担保险责任，该条款属免责条款。但本案被告的业务员在与原告签订投保单时，没有带合同文本给原告阅读，也就谈不上对免责条款作出特别提示、明确说明或特别解释。况且被告的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向原告进行释明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，该免责条款对原告不具有效力。
其次，原告所患疾病与《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项注明的疾病相符，只是疾病状态没有满足合同约定的全部条件，原告认为其所患病症符合重大疾病赔付情形，被告对此并未提供相关证据予以反驳，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条第一款及《中华人民共和国保险法》第三十条等相关规定，应当采信不利于提供格式条款一方的解释，因此被告应当履行赔付义务。
根据双方签订的合同约定，重大疾病保险金的赔付金额按基本保险金额的300%给付，即12638.5元乘以300%等于37915.5元。合同同时约定，按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。原告于日到南昌市第九医院检查治疗，即被诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，便向被告通报了病情，并提出了理赔申请，双方签订的合同理应终止，原告无需再向被告继续缴纳保险费，原告根据被告的要求于日缴纳的保费3650元应当退还。故原告要求被告赔付保险金37915.5元，并退回缴纳的保险费3650元的诉讼请求，与事实法律相符，法院予以支持。
据此，法院遂作出如上判决。（文中人物均为化名）本文地址：为了社保知识的普及、信息的传播，欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。
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