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医疗纠纷中违约责任和侵权责任的认定——医疗损害责任以医疗合同成立为前提
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责任编辑：刘春梅
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原标题：执行强制就医 弄伤病患反挨告苗栗县消防局吴姓消防队员昨天凌晨执行精神病患强制送医勤务，遭控告涉嫌拖拉病患上救护车，造成左手臂抓伤及双膝挫伤，警方依过失伤害罪嫌现行犯逮捕移送法办，案例引起基层消防队员哗然，“公亲变事主，谁要出强制苗栗县消防局吴姓消防队员昨天凌晨执行精神病患强制送医勤务，遭控告涉嫌拖拉病患上救护车，造成左手臂抓伤及双膝挫伤，警方依过失伤害罪嫌现行犯逮捕移送法办，案例引起基层消防队员哗然，“公亲变事主，谁要出强制送医任务？”苗栗县消防局统计上个月协助强制送医59件，4月也有22件，近来社会氛围，强制送医也有增加趋势，警方调查，领有重大伤病卡的吕姓女精神病患昨天凌晨4点多，因自杀通报，由18岁女儿陪同送医，初步就医后，母女在医院外发生争执，吕女拉扯女儿头发。女儿通报要求强制送医，吕女坐在骑楼阶梯，到场警察与吴姓消防队员协调强制就医权责，尚未达成共识，吴拖拉吕女要上救护车，吕女扑倒在地，导致手脚受伤，吕女当场提告，她女儿作证消防队员动作粗暴，问“怎么可以这样”，还被回在执行公务。吴姓消防队员表示，吕女没有配合上救护车，他拖拉时用力过猛，吕女跌倒在地，第二次是要扶起吕女，不是拖拉，造成吕女受伤，他很抱歉，也很后悔。警方请示检察官，认定吴姓消防员是现行犯，警方移送地检署侦讯后请回。吴姓消防员出勤反而被告，引起部分消防队员抱怨，精神卫生法主管机关是卫生单位，消防单位没有司法警察权，强制送医吃力不讨好，还落得公亲变事主，严重打击基层士气。
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站长推荐：强制医疗程序的司法实践及制度完善
摘&&要：依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序（以下简称强制医疗程序）作为新增内容被写进了新刑事诉讼法，以6个条文对强制医疗程序的适用范围、决定主体、启动程序、救济制度、监督机关等问题进行了规范。最高人民法院、最高人民检察院、公安部等随后出台的司法解释和规定继续对相关操作细则进行完善，强制医疗程序正式建立。但是在新刑诉法实施半年以来，强制医疗程序的司法实践似乎仍然存在不少难题，适用条件、适用对象、执行机关、医疗机构、法律监督等问题影响着强制医疗程序的适用。通过对实践中强制医疗程序的运行情况和存在的问题进行分析，提出完善建议，推动强制医疗程序的有效实施。
关键词：强制医疗程序；实践；问题；完善
一、强制医疗程序的建立过程
&&&(一)强制医疗程序写入刑法
近年来，由精神病人引发的刑事案件时有发生，其中不乏严重暴力犯罪，已经影响到公共安全和社会稳定。据统计，近10年来，我国各精神病医院累计收治肇事肇祸精神病患者75000例，有杀人行为者约占30%。鉴于暴力型精神病患者可能对公共安全和公民人身造成的危险，我国刑法第18条规定：&精神病人在不能辨认或者控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候由政府强制医疗&，将强制医疗程序写入了刑法。但是由于1996年刑事诉讼法没有规定强制医疗程序，而刑法的规定又过于原则，缺乏可操作性，导致司法实践中强制医疗措施的适用存在随意性。对经鉴定不负刑事责任的精神病人，有的由于亲属和监护人无法支付高昂的治疗费用，得不到有效的治疗；有的不愿承担看管责任，放任不管使其流入社会；有的虽然由政府（大部分是公安机关）强制医疗，但是其合法权利无法得到保障。另外，强制医疗程序的性质认定不清、适用对象单一、适用条件模糊、适用程序缺失等问题一直被专家学者诟病。
（二）强制医疗程序纳入新修订刑事诉讼法的特别程序
为了使不负刑事责任的暴力型精神病患者得到有效看管和治疗，不使其流入社会继续危害公安安全和公民人身，同时建立一套完整的司法程序对强制医疗程序加以规范，保障人权，不使无须住院治疗的公民被行政机关强制治疗，新刑事诉讼法在第五编特别程序里增设了&依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序&。法典用六个条文对强制医疗程序进行了较为全面的规定。一是明确了强制医疗的适用对象和条件，即&实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的&，才能予以强制医疗。二是明确了强制医疗的决定主体，新刑诉法第285条规定&根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。&该路径的选择表明了强制医疗从行政化走向了司法化，由中立的第三方法院做出该制度的决定，保障了其公正性和程序正当性。[]三是明确了强制医疗的启动程序，即由人民检察院根据公安机关的意见书或者自行发现后向法院申请，以及人民法院在审理中依职权启动。四是明确了强制医疗的审理程序。五是明确了强制医疗的救济方式和法律监督。在最高人民法院、最高人民检察院、公安部随后出台的司法解释、诉讼规则和程序规定里，继续对强制医疗程序的相关操作细则作出了完善，由此，我国的对依法不负刑事责任的精神病人强制医疗程序正式建立起来。
二、强制医疗程序在运行过程中存在的问题
任何一个新生事物的出现都有一个逐渐适应的过程，并且在这个过程中呈现一个问题暴露&&加以解决完善&&问题再暴露&&再加以解决完善的曲线前进方式。强制医疗程序也是如此，虽然在1997年刑法中便对精神病人强制医疗作了规定，但是由于缺乏技术层面的可操作性使该项制度长期以来流于形式或者操作随意。对于检察院和法院来讲，更是新鲜事物，在实践中存在以下问题影响强制医疗制度的有效实施。
（一）对强制医疗的性质定性仍不明确
对强制医疗的性质决定强制医疗的适用主体、裁决程序等一系列基本的制度设计问题，虽然新刑事诉讼法规定了对精神病人强制医疗由人民法院决定，将强制医疗由行政机关主导变为司法机关决定，但是对其性质如何认识新刑诉法没有作出规定，从国外的立法看，在大陆法系国家刑法典中与我国强制医疗性质类似的制度系保安处分，日本称作治疗处分，我国台湾地区称为监护处分，俄罗斯叫做医疗性强制措施。[]强制医疗作为对不负刑事责任而实施危害社会的精神病人的强制处分措施，在依法限制其人身自由的同时，对其加以治疗和保护，既不同于拘留、逮捕等刑事强制措施，又不同于拘役、有期徒刑等刑罚手段。其性质究竟为何，仍需进一步的探讨和规定。
（二）强制医疗的适用对象较为单一
修改后的刑事诉讼法将强制医疗的对象规定为&经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人&，而根据刑法第18条规定，经法定程序鉴定确认不负刑事责任的情况为&精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果&，也就是说，强制医疗的对象仅限于无刑事责任能力的精神病人，而不包括限制刑事责任能力的精神病人和在案发时精神正常在案发后突患精神病从而失去受审能力的精神病人。从国外的立法来看，强制医疗的对象不限于无刑事责任能力人，而且包括限制刑事责任能力人和无受审能力的精神病人。如《俄罗斯联邦刑法典》第97条第1款规定:&法院可以对下列人员适用医疗性强制措施:(l)在无刑事责任能力状态下实施本法典分则规定的行为的；(2)在实施犯罪之后发生精神病，因而不可能对之处刑或执行刑罚的；(3)实施犯罪并患有不排除刑事责任能力的精神失常的；&[]对于属于限制刑事责任能力且不宜交付执行的精神病人和在审判前失去受审能力的精神病人，如果得不到有效治疗，进入社会同样会带来危害后果。
（三）强制医疗程序的条件不宜把握
修改后的刑事诉讼法较刑法对于强制医疗的规定最大的进步在于明确了适用条件，由&必要的时候，由政府强制医疗&明确为&实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的&，才予以强制医疗。概括地说，要对启动强制医疗程序必须满足三个条件：第一是行为条件，即实施了危害公共安全或者严重危害公民人身安全的暴力行为。第二是医学条件，即经法定程序鉴定依法不负刑事责任，而关于医学条件，从整体生开说，包括两个过程：精神医学鉴定和司法判定。[]第三是人身危险性条件，即有继续危害社会可能的。三个条件的规定看似清楚明白，但在实践中却不宜把握。首先，关于行为条件，危害公共安全的行为容易界定，但哪些行为属于&严重危害公民人身安全&，除了故意杀人、故意伤害致人重伤以外，强奸、强制猥亵妇女、轻伤害行为等是否属于严重危害公民人身安全的暴力行为，法律没有规定。其次，对于&继续危害社会可能&应该如何把握，此条是强制医疗的实质条件，从法律规定上讲，即便行为人实施了暴力行为经法定程序鉴定为不负刑事责任，但如果没有继续危害社会的可能的，不需要进行强制医疗。在认定时是根据暴力行为本身的严重程度还是有再次犯罪的可能来加以判断，有效力的认定机构到底是派出所、居委会还是医疗机构，法律未明确。实践中，侦查机关在办理强制医疗案件时，一般将重点放在对暴力行为和是否负刑事责任证据的收集，往往忽视了&人身危险性&证据的收集。
（四）强制医疗的程序不尽规范合理
强制医疗程序虽然带有一定的治疗性和预防性，跟强调惩罚的刑罚具有明显区别，但毕竟限制了人身自由，如果遭到滥用，强制医疗措施会犹如一匹脱缰的野马，随时可以闯入公民权利家园的篱笆。[]&正是程序决定了法治与恣意的人治之间的基本区别。&[]因此，刑事诉讼法和相关司法解释、规定对强制医疗的相关程序进行了尽量详尽的规定。但是在实践中，强制医疗程序的启动不规范，出现了公安机关将刑事案件移送审查起诉且在没有撤销刑事案件的情况下同时启动强制医疗程序，造成两个程序并行。法律规定检察机关对公安机关移送的强制医疗意见书进行审查，但是没有明确如何审查，实践中有的检察机关仅进行书面审查，没有询问被申请人，听取被害人及被申请人法定代理人、近亲属的意见，可能影响对案件事实的判断。另外，刑诉法规定审理强制医疗案件，应当组成合议庭，开庭审理。但是，被申请人、被告人的法定代理人请求不开庭审理，并经人民法院审查同意的除外。有些地方的法院采取公开开庭审理的方式，从尊重和保护被申请人隐私及化解矛盾的角度，强制医疗案件不宜公开审理。[]
（五）强制医疗程序的执行机关和医疗机构不明确
刑罚执行，是指法律规定的刑罚执行机关，依法将发生法律效力的刑事裁判所确定的刑罚内容付诸实施，并解决由此产生的法律问题所进行的各种活动。[]在我国，不同种类的刑罚由公安机关、法院、监狱等分别执行。但是由于强制医疗程序不属于任何一种刑罚，刑事诉讼法、&两高&司法解释、公安部办案规定都没有规定强制医疗程序的执行机关，均回避这一新制度带来的额外&执行负担&，导致精神病人随案&流转&，[]法院在作出强制医疗决定后可能找不到相关机关来执行。另外，由于法律和相关司法解释、规定没有对强制医疗机构、医疗经费、配套措施等作出规定，实践中，有的地方将具有暴力倾向的强制医疗对象送往普通精神病院接受治疗，其治疗过程跟普通精神病患者一样，存在安全隐患；有的地方因为各部门对治疗经费相互推诿，造成医疗措施、监护管理无法正常开展。
除了以上问题，强制医疗程序还存在精神病人的供述能否作为证据使用，强制医疗案件与普通刑事案件的证明标准是否一致。如果精神病人是外地人，能否返回其户口所在地进行强制医疗等问题，困扰着司法机关。
三、完善强制医疗程序的对策建议
强制医疗程序作为新刑事诉讼法新增的特别程序，专门适用于无刑事责任能力而实施了刑法规定的危害社会行为的人。如何进一步完善该项制度，充分发挥其社会防卫、医疗救助、保障人权等功能，成为强制医疗程序入法后需要解决的问题。
（一）明确强制医疗程序的性质，扩大适用对象的范围
从现行法律看，强制医疗规定在刑法和刑诉法里，其决定和实施处于严格的司法程序下，其刑事司法性不言而喻。强制医疗程序虽然由公安机关提出强制医疗意见，并且负责犯罪事实的侦查、精神病鉴定、社会危害性的调查，但强制医疗程序的行政化色彩已经大幅减少，有了检察机关的审查和监督、诉讼代理人的参与、人民法院的决定，强制医疗程序已经构建起一套较为完整的司法程序。应该将强制医疗程序定性为既不同于行政性措施，又不同于刑事处罚的刑事性措施。另外，应该适度扩大强制医疗的对象，并且加以区分适用。针对不宜交付执行的限制刑事责任能力的精神病人，可以采取保外就医的方式加以治疗。针对在审判前突发精神病而失去受审能力的精神病人，可以中止审理，对其采取的保护性约束措施并加以治疗，待其精神恢复正常后继续审判。但是，在治疗期间人身危害性难以控制时，应纳入强制医疗的对象范围。
（二）完善强制医疗程序的适用条件
进一步完善对启动强制医疗程序的制度规范，建立统一的执行标准，明确严重危害公民人身安全的暴力行为的犯罪类型和有继续危害社会可能的认定标准。公安机关在在办理强制医疗案件时，应重点围绕强制医疗程序的三个条件即&行为条件&、&医学条件&和&人身危险性条件&收集证据。特别要注意人身危险性条件的把握，规定有效出具人身危险性意见的权威机关应为司法鉴定机关。同时，公安机关可以采取听证会等方式收集被申请人周围邻居、居委会（村委会）、家属等意见于强制医疗意见书里详细载明并随案移送，检察机关和法院结合平时被申请人的一贯表现、暴力行为本身的严重程度、再次犯罪的可能性等情况综合评判是否具有继续危害社会的可能性。
（三）规范强制医疗的相关程序
丹宁勋爵曾说:&法律的正当程序系指法律为了保持日常司法工作的纯洁性而认可的各种方法。&[]由此可见程序的重要性。应当进一步规范强制医疗的启动程序，公安机关在侦查活动中经鉴定犯罪嫌疑人作案时无刑事责任能力而有必要进行强制医疗的，需要先撤销刑事案件，制作强制医疗意见书，并将司法鉴定意见、行为人实施暴力行为的证据、有继续危害社会可能的相关材料一并移送检察机关。法院受理强制医疗的申请后，应当组成合议庭进行审理，人民检察院应当派员出席法庭，一般不宜公开开庭审理。
（四）建立强制医疗执行和治疗体系
强化顶层制度设计，明确强制医疗的执行机关，鉴于公安机关在强制医疗程序建立前长期负责精神病人的强制医疗工作，且将精神病犯罪者送交公安系统管辖的安康医院进行监管和治疗。目前，全国有20个省、自治区、直辖市建立了24所安康医院。[]公安机关的警力和设备能够预防和应对涉案精神病人可能发生的暴力行为。因此，建议由公安机关担任强制医疗的执行机关。同时，确定一批包括安康医院和其他精神病医院在内的强制医疗机构，健全配套保障机制，完善强制医疗对象的接收、治疗、管理、监督、解除等各项程序，避免将强制医疗对象与其他普通精神病人同等对待、疏于监管。由政府主导筹集强制医疗经费，确保各项强制医疗措施落实到位。
（五）加强对强制医疗程序的法律监督
新刑诉法明确规定人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。在审查环节，检察机关也应该加强对公安机关移送的强制医疗意见书的监督，审查方式虽然以书面审查为主，但是应该会见被申请人，听取被害人、被申请人诉讼代理人及其近亲属的意见，便于更准确地进行审查判断。对符合条件的应向人民法院提出强制医疗的申请；对不符合强制医疗条件的应当作出不提出强制医疗申请的决定，需要补充证据的，应当书面要求公安机关补充证据。在强制医疗程序决定时，重点对法庭的审理程序和决定结果进行监督，发现有诉讼程序或者决定不当的情形，应当提出纠正意见。而关于执行监督，重点在于交付执行活动、日常医疗活动、是否解除强制医疗等进行监督，确保强制医疗程序的正确实施。
此外，还应加强立法，对强制医疗案件的证明标准、对强制医疗机构的选择、能否异地强制医疗等问题加以规定，不断推动该项制度的完善。
强制医疗程序作为刑事诉讼法设定的新生事物，现在仅运行半年时间，难免会存在诸多问题，需要对案件中遇到的法律适用问题，出台配套措施、统一执法尺度，完善制度规定，才能充分发挥好这项制度的作用。