明年起郑州市城镇居民医保报销比例提高5%
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淄博市医疗保险定岗医师培训手册
淄博市医疗保险定岗医师培训手册
　　（一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法
　　　第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和山东省社会保险事业局《山东省医疗保险定岗医师管理意见》（鲁社保发[2006]20号）文件精神，结合我市实际情况,制定本办法。
　　　第二条 本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。
　　　第三条 定岗医师的申请条件：
　　　（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；
　　　（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；
　　　（3）取得执业医师资格；
　　　（4）具有医疗处方权；
　　　（5）未发生过医疗事故；
　　　（6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；
　　　（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；
　　　（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
　　　第四条 定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试，考试合格的，发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。
　　　第五条 定岗医师应履行的指责：
　　　（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。
　　　（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
　　　（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
　　　（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
　　　（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
　　　第六条 定岗医师的资格管理：
　　　（1）定岗医师资格有效期为3年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。
（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记，逾期未注册者取消资格。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。
　　　第七条 定岗医师应按照注册的科目行医，跨科及超范围行医的医疗收费，医疗保险基金不予支付。非定岗医师不得为参保人提供医疗服务；执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。
　　　第八条 劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理和信用等级管理的重要内容，并将其纳入定点医疗机构年终考核。
　　　第九条 劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。定岗医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。
（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；
　　　（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；
　　　（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
　　　（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；
　　　（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；
　　　（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；
　　　（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；
　　　（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；
　　　（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
　　　（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；
　　　（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。
　　　第十条 被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
　　　第十一条 定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％（定点医疗机构核定医师不足10人的，每出现一人违规），劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务。
　　　
　　　第十二条 本办法自日起实行。各区县可根据本办法，结合当地实际参照执行。
　　　（二）医疗保险基本政策规定：
　　　1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？
　　　（1）个人帐户划拨比例及支付范围：参保人以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按2.7％划入，45周岁及其以上的按3.3％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。IC卡使用前，参保人须定期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈存。患病时，可持本人的医疗保险双处方本和医保IC卡，到定点医疗机构和定点零售药店就医，进行相关的检查治疗和购药，费用从个人帐户资金中核减，相关单据不再报销。医保IC卡如有遗失，参保人可持身份证到淄博市农业银行营业厅（柳泉路和人民路十字路口）挂失，同时补办IC卡，挂失前个人帐户损失由本人承担。个人账户的支付范围：门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。
　　　（2）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。
　　2、出现下列医疗费用的可到医保办理审核报销：
　　（1）市医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用；
　　（2）市医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用；
　　（3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单）；
　　（4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；
　　（5）因公出差（附单位证明）、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；
　　（6）因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用（经定点医疗机构盖章证明），可从市医保处个人账户科划卡报销。
　　出现下列医疗费用不在医保受理范围：
　　（1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;
　　（2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用;
　　（3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由个人自负;
　　（4）参保人供养直系亲属的医疗费用;
　　（5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;
　　（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;
（7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;
（8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;
（9）司法及劳动医疗鉴定费用。
　　　3、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续?
　　　参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料：（1）身份证复印件一张，（2）本人医保IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；个体参保人员在此表签字并按手印。若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。因生育住院，须首先持单位开据的住院审批单到医保处办理手续，然后再到医院办理联网住院登记手续，否则住院费用不予报销。企业参保职工因生育住院的，其相关费用由生育保险基金支付，不再从医保处报销。
　　　4、如何为参保人办理转诊手续。
　　　参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持（1）住院审批单（由参保人所在单位出据，个体参保者可提供参保手册及复印件）、（2）市三级医院开具的转诊证明、（3）身份证复印件、（4）双处方本首页（带照片一页）复印件，预先到淄博市医疗保险事业处“办证转诊”窗口办理转诊审批手续。
　　　附淄博市三级医院名单：市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿务局中心医院、解放军148医院。
　　　5、住院费用如何报销结算?
参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。
　　　经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：(1)经医保处盖章同意的住院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细（含用药、检查治疗的详细明细）。
　　　参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗（平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保IC卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出院联网结算后提供以下材料：(1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3)费用明细(4)本次住院联网结算单据。
　　　由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20号以后）上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者由个人将材料装订后上报）。报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。
　　　6、参保人住院医疗保险待遇：
　　　1、对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。若年内第一次、第二次住院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除1050元以后方可进入报销程序。
　　　2、参保人住院治疗，具体计次办法如下：
　　　（1）参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。（2）由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。（3）参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。（4）统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。
　　　3、参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗或因病情需要经审批同意后转往市外上级医院住院治疗时，先由个人负担此类医疗费的20％，余额再按规定按比例报销。凡使用自费药品、检查等项目的，统筹基金不予支付。
　　　4、因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。
　　　5、医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为5万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在5万元以上至20万元以下（含20万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10％，救助基金支付90％。
参保人住院医疗费用个人负担比例表
医院等级
医疗费用（全年累计） 一级医院 二级医院 三级医院
在职 退休 在职 退休 在职 退休
0－10000元（含1万元） 18% 9% 22% 11% 26% 13%
1元（含5万元） 10% 5% 15% 7.50% 20% 10%
5－20万元（大额救助金支付） 10% 10% 10% 10% 10% 10%
　　　7、报销举例：
　　　一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术，共花费75000元。参保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处，由微机自动审核。先扣除其应自负的项目，如人工股骨头20000元个人自负20％即4000元，使用的左氧氟沙星5000元系医保特类药品个人负担20％即5000×20％＝1000元，余下的75000－（）＝70000（元）。再扣除第一次住院的起付线，即7＝69300（元），纳入报销范围。0－1万元内个人自负26％，即报销10000×74％＝7400(元)，1－5万元个人自负20％，即40000×80％＝32000（元），余下的19300元进入大额医疗费救助，个人自负10％，即大额医疗费救助基金支付19300×90％＝17370（元），实际医保付款为：＋1（元）。
　　　8、门诊慢性病鉴定时需提供哪些材料以及鉴定后如何就医？
　　　参保人患慢性疾病，可持住院病历复印件、医院诊断证明、最近的检查化验结果复印件及两张1寸彩色照片于季度末（当月20日后）交到市医保处“慢性病管理”窗口，并领取《慢性病鉴定诊断书》。经鉴定医院审核符合条件的，由医保处为其建立病历档案，并发给《基本医疗保险慢性病证》，鉴定费，工本费由个人承担。慢性病证每年1月须到医保处注册，慢性病手续及鉴定只在每个季度末办理。
　　　慢性病人必须到指定的慢性病定点医院和定点药店就医购药。就医购药时须开具双处方及正规门诊发票，足额现金交纳本次医药费。每年11月由参保人所在单位将慢性病人的发票、对应的处方装订成册和慢性病证一并交到医保处（个体参保者由个人上交）。
　　　附慢性病病种名称（35种）：
恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。
　　　9、门诊慢性病的补助待遇。
　　　补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1500元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算）。慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序。超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％，统筹基金支付门诊慢性病补助和住院费用的年度最高支付限额为30000元（若费用超过30000元，则由大额医疗费救助金支付）。补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。
　　　10、公务员补助的相关待遇：
　　　市直国家公务员（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额与养老金之和的3％筹集，职工个人不需再缴费。其中2%划入个人账户，剩余1%作为调剂金纳入统筹使用。调剂金具体补助：起付线和审核后费用根据医院级别需个人自负比例的那一部分。具体为（1）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上（5到15万元）的自负部分补助上限为70％；（2）在基本医疗保险支付范围内（即5万元内），医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助上限为50％；（3）补助经费比例年底视资金情况综合确定。目前公务员补助在参保人住院报销时一并支付。举例：第十一条中此参保人若为机关事业单位在职人员，则公务员补助为：（1）5万元内医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助为50％，即[（起付线700＋1万×26％＋4万×20％）－3000]×50％＝5650元；（2）5到15万元的自负部分补助上限为70％，即（19300×10％）×70％＝1351元。加上公务员补助其实际报销金额为5＋元。
　　　11、离休人员医疗待遇：
　　　对离休人员实行定点管理，总额预付超支自理。一个医疗年度内，离休人员就医发生的医药费，首先由个人帐户支付，当个人帐户不足支付时，由其所在的定点医院统筹基金支付。离休人员因急症在非定点医院抢救和因病情需要由所在定点医院转往上级医院诊治的，相关费用在其定点医院报销。针对离休人员医疗费增长过快的现象，建立了个人帐户奖励约束机制，出台了淄劳社发[2004]46号文件，离休人员当年个人帐户有节余的，年底以现金形式70％返还离休人员本人，另30％结转至下年度继续使用，返还款由离休人员所在单位到医保处领取。离休人员定点医院变更规定：离休人员如变更定点医院，可填写离休人员定点医院变更登记表，在每个季度末月前，报医疗保险处。在下一季度，离休人员就到选择新的定点医院进行就医治疗。
　　　12、建国前老工人医疗待遇：
　　　建国前老工人参加基本医疗保险的医疗待遇，在退休人员基本医疗保险待遇的基础上，按下列条款执行：
　　　（1）在一个年度内，首次住院起付标准为350元；第二次住院的起付标准为150元；第三次住院的，取消起付线。
　　　（2）将统筹基金的负担比例提高6个百分点，个人负担比例相应降低6个百分点。
　　　（三）山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录
一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录?（一）服务项目类?1． 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。?2． 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。?（二）非疾病治疗项目类?1．各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。?（1） 治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；?（2） 口吃，打鼾；?（3） 兔唇，鞍鼻；?（4） 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；?（5） 脱痣，穿耳，平疣，腋臭；?（6） 护肤，面膜，倒膜；?（7） 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；?（8） 洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；?（9） 验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；?（10） 助行器，各种治疗鞋；?（11） 各种家用治疗仪器的费用。?2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。?3． 预防、保健项目?（1） 各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；?（2） 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。?4．各种非治疗性咨询、鉴定费用?（1） 心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；?（2） 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；?（3） 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；?（4） 人体信息诊断仪检查费、药浴费；?（5） 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。?（三）诊疗设备及医用材料类?1． 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，γ一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。?2． 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。?（1） 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；?（2） 降压手表、药枕、药垫等；?（3） 各种牵引带、拐杖等；?（4） 皮钢背心、腰围、钢头颈等；?（5） 胃托、护膝带、提睾带等；?（6） 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。?3． 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。?（四）治疗项目类?1． 各类器官或组织移植的器官源或组织源。?2． 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移值。?3． 近视眼矫形术。?4． 音乐疗法，保健性的营养疗法。?5． 戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。?（五）其他?1． 各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。?2． 为各类会议提供医疗服务的医药费。?3． 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。?4． 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。?二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围?（一）诊疗设备及医用材料类?1． 应用x―射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ―刀、x一刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造曩x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。?2． 体外震波碎石与高压氧治疗。?3． 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。?4． 省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。?（二）治疗项目类?1． 血液透析、腹膜透析。?2． 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。?3． 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。?（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。?（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。?
（四）山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围?一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围?1． 普通病房床位费?2． 门（急）诊简易床位费?二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目?1． 监护病房费（CCU、ICU）?2． 层流病房床位费?三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围?1． 就（转）诊交通费、急救车费；?2． 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；?3． 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；?4． 膳食费、营养费；?5． 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
　　（五）限于篇幅，医疗保险药品目录请参照山东省和淄博市《基本医疗保险和工伤保险药品目录》。
　　　（六）淄博市基本医疗保险住院病种目录
一、传染病
1、霍乱、副霍乱 2、肺吸虫病 3、脑囊虫病 4、血吸虫病 5、绦虫病6、狂犬病 7、疟疾 8、流行性出血热 9、急性病毒性肝炎 10、慢性肝炎（活动期） 11、伤寒及副伤寒 12、浸润型肺结核 13、慢性纤维空洞性肺结核 14、结核性胸膜炎 15、结核性脑膜炎 16、钩端螺旋体病 17、中毒性、细菌性痢疾 18、阿米巴病 19、立克次氏体感染 20、麻疹 21、流行性腮腺炎 22、布鲁菌病
　　　二、心血管内科疾病
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性心肌梗塞、心绞痛） 2、冠状动脉搭桥术后再狭窄 3、冠状动静脉瘘 4、冠状动脉瘤 5、充血性心力衰竭 6、急性左心衰竭 7、感染性心内膜炎（急性、亚急性） 8、心肌炎（急性期） 9、心包炎 10、心机病 11、高血压病（三期） 12、心源性猝死 13、夹层动脉瘤 14、甲状腺机能亢进性或减退性心机病 15、马凡氏综合症 16、心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞Ⅱ-Ⅲ、病窦综合症、频发室早伴心肌缺血、频发房早、非阵发性室上速、非阵发性室速、预激综合征、双束支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停、急性传导束退化症） 17、急性风湿热 18、风湿性心脏病 19、多发性大动脉炎（急性期） 20、血栓闭塞性脉管炎（急性期） 21、肺动脉高压 22、先天性心脏病（心功能不全） 23、继发性心脏病（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾萎缩等） 24、类风湿病（活动期） 25、心脏疾病介入治疗 26、心脏疾病安置永久性起搏器
　　　三、呼吸内科疾病
1、急性支气管炎（有合并症） 2、肺不张 3、肺炎 4、慢性肺源性心脏病（Ⅱ度以上心衰） 5、慢性支气管炎（急性感染期） 6、肺脓肿 7、支气管哮喘急性发作 8、支气管哮喘持续状态 9、支气管扩张（并咯血或感染） 10、成人呼吸窘迫综合征 11、自发性气胸 12、肺性脑病 13、节结病 14、弥漫性肺间质纤维化 15、呼吸衰竭 16、急性胸膜炎 17、肺栓塞
　　　四、消化内科疾病
1．消化道溃疡（活动期） 2、消化道溃疡（有并发症） 3、消化道出血（溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎） 4、胃切除术后并发症（胃瘫、营养不良、胆汁返流） 5、慢性萎缩性胃炎（急性发作） 6、急性胰腺炎
7、肝硬化（有并发症） 8、胆囊炎及胆石症（急性发作） 9、克隆氏病（并出血或感染） 10、药物性肝病 11、食物中毒 12、结核性腹膜炎 13、慢性胰腺炎急性发作 14、肠结核 15、伪膜性肠炎 16、胃肠道息肉综合征
　　　五、血液病
1、急性再生障碍性贫血 2、慢性再生障碍性贫血（重型） 3、巨幼细胞性贫血 4、溶血性贫血 5、缺铁性贫血（中重度） 6、白细胞减少症 7、粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下） 8、血友病 9、血小板功能障碍性贫血 10、原发性血小板增多症 11、凝血因子异常症 12、急性白血病 13、慢性白血病 14、骨髓纤维化 15、恶性淋巴瘤 16、血管免疫性母细胞淋巴瘤 17、恶性组织细胞病 18、浆细胞疾病 19、紫癜病 20、弥漫性血管内凝血 21、真性红细胞增多症 22、骨髓增生异常综合征 23、嗜酸性粒细胞增多症 24、传染性单核细胞增多症 25、溶血性尿毒症综合征
六、泌尿内科疾病
1、急性肾功能衰竭 2、慢性肾功能衰竭 3、肾病综合症 4、紫癜性肾病 5、中毒性肾病 6、急性肾炎综合征 7、急进性肾炎综合征 8、肾小球肾炎（急、慢性） 9、狼疮性肾炎 10、间质性肾炎（急、慢性） 11、肾盂肾炎（急、慢性） 12、膜增生性肾炎 13、肾结核 14、多囊肾、肾囊肿（合并感染）
　　　七、内分泌疾病
1、重症糖尿病 (合并酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性中毒、及其它严重的微血管病并发症) 2、甲状腺功能亢进 (包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼) 3、甲状腺炎（急性、亚急性） 4、希汉氏综合征 5、垂体功能减退 6、尿崩症 7、痛风（严重） 8、甲状腺机能减退症 9、甲状旁腺疾病 10、肾上腺皮质功能亢进症（包括柯兴氏综合症、醛固酮增多症） 11、阿狄森氏病
　　　八、神经内科疾病
1、病毒性脑炎 2、真菌性脑膜炎 3、化脓性脑膜炎 4、脑脓肿 5、缺血性脑血管病 [频繁的短暂性脑缺血发作 (包括椎基动脉供血不足)、脑血栓形成、脑栓塞、动脉硬化性脑梗塞、严重腔隙性脑梗塞] 6、前庭神经元炎 7、脊髓空洞症 8、帕金森氏病（重症） 9、重症肌无力 10、周期性麻痹 11、多发性神经根炎 12、运动神经元疾病 13、脑出血 (脑溢血) 14、蛛网膜下腔出血 15、频发癫痫 16、癫痫持续状态 17、视神经脊髓炎 18、严重脊髓压迫症 19、急性、亚急性脊髓炎 20、多发性硬化症 21、脑动脉炎 22、成人舞蹈病 23、遗传性共济失调 24、进行性肌营养不良 25、多发性肌炎 26、肝豆状核变性
九、妇产科疾病
1、女性生殖器脱垂手术治疗 2、生殖系统瘘手术治疗 3、功能性子宫出血 4、葡萄胎 5、巴氏腺囊肿手术治疗 6、宫颈糜烂癌前期病变(糜烂伴非典型增生)手术治疗 7、输卵管炎并发积脓 8、子宫积脓 9、子宫内翻手术治疗 10、外阴溃疡癌前病变 11、外阴苔藓样增生 12、盆腔炎（急性、亚急性） 13、盆腔脓肿 14、阴道前后壁膨出手术治疗 15、子宫内膜异位症 16、子宫内膜增殖症 17、异位妊娠手术治疗 18、先兆流产 19、妊娠高血压综合征 20、妊娠合并心脏病 21、妊娠呕吐合并电解质紊乱 22、妊娠期肾病综合征
　　　十、眼科疾病
1、球内异物取出术 2、视神经乳头炎 3、急性泪囊炎 4、严重角膜炎 5、眼内炎 6、炎性假瘤 7、巩膜炎（严重） 8、眼眶蜂窝织炎 9、增殖性玻璃体视网膜病变 10、慢性泪囊炎手术治疗 11、急性青光眼 12、青光眼手术治疗 13、白内障手术治疗 14、严重眼外伤 15、严重葡萄膜炎 16、交感性眼炎 17、视网膜脱离 18、后天性麻痹性斜视手术治疗 19、球后视神经炎 20、玻璃体出血 21、视网膜动静脉阻塞 22、急性视网膜坏死 23、角膜移植
　　　十一、耳鼻喉科疾病
1、耳、鼻、咽、喉部严重外伤 2、前庭神经元炎 3、鼻咽部血管瘤手术治疗 4、鼻中隔偏曲手术治疗 5、鼻息肉、下鼻甲肥大手术治疗 6、声带息肉、小结节手术治疗 7、耳源性眩晕（严重） 8、慢性鼻赛炎手术治疗 9、慢性中耳炎、乳突炎手术治疗 10、膜迷路积水手术治疗 11、慢性扁桃体炎手术治疗 12、气管异物手术治疗 13、严重鼻衄 14、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术治疗
十二、口腔、颌面部疾病
1、严重口腔、额面部外伤 2、颌骨骨膜炎手术治疗 3、颌骨骨结核手术治疗 4、涎腺囊肿手术治疗 5、嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗 6、颞下颌关节强直手术治疗 7、口腔、颌面部间隙感染 8、颞下颌关节盘摘除手术 9、放射性骨坏死 10、口腔、颌面部神经性疾病
十三、皮肤及结缔组织病
1、剥脱性皮炎 2、乏发性湿疹 3、天疱疮及类天疱疮 4、硬皮病（重症） 5、深部真菌病 6、药物性皮炎 (重型) 7、重症带状疤疹 8、皮肌炎 9、系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮 10、泛发性寻常型银屑病、脓胞型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病 11、白塞氏综合征
十四、精神类疾病
1、精神分裂症 2、强迫症（严重） 3、疑病症（严重） 4、恐怖症（严重） 5、抑郁症（严重）、狂躁抑郁症
6、重症更年期忧郁症
十五、肿瘤
1、各种良恶性肿瘤的手术治疗 2、各种恶性肿瘤的化疗 3、各种恶性肿瘤的放疗
十六、普通外科疾病
1、丹毒（重症） 2、甲状腺疾病手术治疗
3、颈部良性肿块伴有严重并发症的手术治疗 4、乳腺包块手术治疗 5、下肢静脉曲张手术治疗 6、静脉血栓形成和血栓性静脉炎 7、动脉栓塞 8、动脉瘤手术治疗 9、损伤性动静脉瘘 10、急性化脓性腱鞘炎 11、气性坏疽 12、破伤风 13、腹壁开放性损伤手术治疗 14、腹股沟疝手术治疗 15、腹部内脏损伤手术治疗 16、急性腹膜炎 17、腹腔脓肿 18、肠系膜血管栓塞手术治疗 19、幽门肥厚症 20、疤痕性幽门梗阻 21、消化道造瘘术 22、胃、十二指肠溃疡并出血、穿孔手术治疗 23、消化道应激性溃疡出血手术治疗 24、胃、十二指肠、回肠、结肠憩室并溃疡、出血、穿孔 25、十二指肠淤滞症手术治疗 26、急性肠梗阻 27、溃疡性结肠炎手术治疗 28、急性坏死性肠炎手术治疗 29、急性阑尾炎手术治疗 30、阑尾周围脓肿手术治疗 31、肛门、直肠损伤手术治疗 32、肛门、直肠异物手术治疗 33、肛门、直肠周围脓肿切开引流 34、肛门、直肠狭窄手术治疗 35、复杂性肛瘘手术治疗 36、严重肛裂手术治疗 37、严重痔疮手术治疗 38、肝脓肿 39、肝囊肿手术治疗 40、各种胆石症手术治疗或碎石治疗 41、胆管囊性扩张手术治疗 42、急性梗阻性化脓性胆管炎 43、胰腺结石手术治疗 44、胰腺假性囊肿手术治疗 45、腺功能亢进手术治疗 46、男性乳腺增生症手术治疗 47、付乳腺切除术
十七、心胸外科疾病
1、食管穿孔、破裂、损伤手术治疗 2、气管、支气管外伤手术治疗 3、食管裂孔疝手术治疗 4、食管狭窄手术治疗 5、胸部外伤伴血气胸或肋骨骨折 6、乳糜胸 7、脓胸 8、支气管扩张手术治疗 9、肺大泡手术治疗 10、肺减容手术治疗 11、肺囊肿手术治疗 12、肺隔离症手术治疗 13、外伤性膈肌病变 14、胸廓出口综合征手术治疗 15、贲门失弛缓症手术治疗 16、肺动静脉瘘手术治疗 17、心脏瓣膜病手术治疗 18、缩窄性心包炎手术治疗 19、冠状动脉搭桥手术治疗 20、心脏及大血管、心包损伤 21、血管瘤手术治疗 22、先天性心脏病手术治疗
十八、泌尿外科疾病
1、急性前列腺炎 2、急性睾丸炎 3、急性附睾炎 4、泌尿系结石手术或碎石治疗 5、泌尿系梗阻手术治疗 6、肾上腺疾病的手术治疗 7、前列腺增生手术治疗 8、严重泌尿生殖器损伤 9、鞘膜积液手术治疗 10、精索静脉曲张手术治疗 11、肾下垂手术治疗 12、肾移植 13、隐睾手术治疗
十九、神经外科疾病
1、颅内血肿 2、颅内高压 3、颅内、椎管内占位性病变 4、脑脓肿 5、脊髓损伤 6、d痫手术治疗 7、脑血管疾病 (包括脑出血、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑缺血性疾病、颈内动脉一海绵窦漏)手术、介入治疗 8、帕金森氏病手术治疗 9、颅脑损伤 (重型) 10、三叉神经痛手术治疗 11、颅底骨折 12、脑积水手术治疗
　　　二十、骨伤科疾病
1、四肢长骨骨折 2、四肢骨关节骨折及脱位 3、脊椎损伤 4、骨盆骨折 5、腰椎间盘突出症手术治疗 6、大关节韧带断裂 7、半月板破裂 8、骨性、化脓性、结核性关节炎及其他骨结核 9、急性、亚急性骨髓炎 10、股骨头坏死 11、断肢 (指)再植 12、神经、肌腱及大血管断裂手术治疗 13、椎管狭窄手术治疗 14、腰椎滑脱症手术治疗 15、骨关节疾病人工关节置换术16、创伤后骨及关节畸型并功能障碍手术治疗 17、截肢
二十一、烧伤
1、轻度烧伤（特殊部位、面积大、门诊难以处理及老人） 2、中度烧伤（面积大及老人） 3、重度、特重度烧伤
二十二、非职业性特殊疾病
1、有毒气体中毒（重度） 2、误服、接触中毒（重度） 3、中暑（重度） 4、电击伤（重度） 5、溺水
二十三、其他
1、毒血症 2、脓毒血症 3、败血症 4、高血压原因待查 5、咯血原因待查 6、黄疸原因待查 7、休克 8、无症状性蛋白尿、血尿
　　　（七）淄博市医疗保险住院定点医疗机构管理暂行办法
　　　　第一条?为进一步加强和规范对医疗保险住院定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)和《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(淄政发[号)，特制定本办法。
　　　第二条??本办法所称的住院定点医疗机构，是指经本市劳动保障部门审查确定，为本市参加医疗保险的人员（以下统称参保人员）提供医疗服务的医院。
　　　第三条??住院定点医疗机构应具备以下条件：
　　　(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；
　　　(二)符合住院定点医疗机构设置规划；
　　　(三)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策；
　　　(四)住院定点医疗机构必须是按医疗机构基本标准达到一级及以上水平的医院(包括专科医院)。
　　　(五)建立药品及医用耗材进销存软件管理系统，财务管理制度健全；
　　　(六)?参加药品及医用耗材集中采购并执行中标价格；
　　　(七)?执行基本医疗保险的有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机系统；
　　　(八)参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
　　　第四条?具备以上条件，愿意承担为本市参保人员提供基本医疗服务的医院，可向市劳动保障部门申请定点资格，凡具有独立法人资格的医疗机构，应当作为独立的主体申请定点资格。
　　　　申请住院医疗机构定点资格，须填写《淄博市医疗保险定点医疗机构申请书》(一式两份)，并提供以下材料：
　　　　(一)医疗机构执业许可证副本及复印件；
　　　　(二)收费许可证副本及复印件；
　　　　(三)大型医疗仪器设备清单；
　　　　(四)医院执业医师代码名册；
　　　　(五)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担的医疗服务能力；
　　　　(六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　　　(七)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
　　　　(八)计算机及网络设备清单，负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单。
　　　　第五条??申请定点的住院医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障部门将不予受理：
　　　　（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的；
　　　　（二）凡有经营家用电器、化妆品、食品、生活日用品等非药品的；
　　　　（三）不符合申请定点资格必备条件的；
　　　　（四）未按要求申报相关资料，或申报资料不齐全的。
　　　第六条?住院定点医疗机构的审定程序：
　　　(一)凡符合本办法第三条规定，愿意承担医疗保险住院定点服务的医疗机构，可在每年6月和12月份向市劳动保障部门提出申请；
　　　（二）劳动保障部门根据医疗机构的申请及有关证明材料集中进行资格审查。初审符合条件的由劳动保障部门组织进行现场审验，并组织评审论证，确定拟定的定点医疗机构名单；
　　　（三）拟定的定点医疗机构将在媒体或网站上公示，公开征求社会各界意见。公示时间10天，如无举报或经查核举报不实的，由市劳动保障部门颁发《淄博市医疗保险住院定点医疗机构资格证书》、《淄博市医疗保险住院定点医疗机构》铜牌，并向社会公布。
　　　　第七条 取得住院定点资格的医院应与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年，协议到期后住院定点医疗机构应及时与市医疗保险经办机构续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点医疗服务。
　　　　第八条?住院定点医疗机构必须按市医疗保险经办机构的要求配备计算机和网络系统。医疗保险经办机构根据《山东省人民政府办公厅转发省物价局等部门关于规范调整我省医疗机构收费项目及收费标准的意见的通知》（鲁政办发[号文）的相关规定，进行收费项目维护。
　　　　第九条??市医疗保险经办机构与住院定点医疗机构实行计算机实时联网管理。住院定点医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
　　　　第十条? 住院定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，定期组织医务人员学习基本医疗保险政策法规，开设医疗保险政策宣传栏，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，合理控制医疗费用。
　　　　第十一条 住院定点医疗机构承担为参保人员提供医疗服务的职责。为保证医疗服务质量，住院定点医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，明确管理部门，配备专职医疗保险管理人员。
　　　　第十二条?住院定点医疗机构对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境，参保人满意率不得低于85％。
　　　　第十三条??住院定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）双处方本、身份证复印件及医疗保险IC卡，个体参保人另外提供医疗保险手册，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊定岗医师应查阅双处方本上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在双处方本上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在委托人双处方本上签字。住院定点医疗机构应当对参保人员的就诊资料保存2年以上以备核查。
　　　　第十四条?住院定点医疗机构必须使用符合医疗保险规定的处方和收费票据，严格遵守出院带药不超过2周量的规定，且同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。住院定点医疗机构不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。
　　　　第十五条 住院定点医疗机构在收治住院病人时应严格掌握住院指征并按照因病施治的原则进行治疗。住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，不得挂名住院、分解住院。
　　　　第十六条?住院定点医疗机构应严格执行《淄博市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》、《淄博市基本医疗保险药品目录》等医疗保险政策规定。尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意。医院须主动为住院病人提供每日医疗费用明细清单。
　　　　第十七条?住院定点医疗机构应严格执行国家和省有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。违反鲁政办发[号文件和市物价部门其他收费政策和标准的，发生的医疗费用由住院定点医疗机构负担。住院定点医疗机构新开展的诊疗项目和自制制剂，须持食品药品监督、物价等相关部门的批文，报医保经办机构进行收费项目维护。
　　　　第十八条? 住院定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传；不得收受“红包”、“回扣”；不得以免除参保病人个人住院起付线、个人负担比例、现金、反馈礼券及商品等进行医疗消费的促销活动。
　　　　第十九条 住院定点医疗机构应严格实行社区与医院的双向转诊制度,做到“大病”进医院,“小病”在社区。并且有能力诊治的参保病人不能随意转往上级、外地或非定点医疗机构治疗，年度内转往上级医院人数占住院总人数的比例，三级医院、二级医院、一级医院分别控制在5%，10％、20％以内。
　　　　第二十条 住院定点医疗机构变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗项目时，应自批准之日起15个工作日内携带变更后的《医疗机构执业许可证》副本到劳动保障行政部门办理变更手续。其中“变更营业地点”原则上视同重新申请定点，按规定的程序重新办理。未经卫生行政部门审核同意并办理变更手续的，暂不核(换)发定点资格证书，并暂停定点资格。
　　　　第二十一条 医疗保险住院定点医疗机构出现下列行为之一被查实的，暂停定点服务1个月，限期整改，年度内违规三次及以上的，取消定点资格。
　　　（一）以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；
　　　（二）医保药品备药率达不到协议要求的；
　　　（三）未参加社会保险或少报瞒报社会保险费人数和缴费基数的；
　　　（四）当年被卫生、物价、药监等部门行政处罚的；
　　　（五）违反劳动保障部门规定的其他行为。
　　　第二十二条 住院定点医疗机构出现下列行为之一的，暂停定点服务3个月；违规两次及以上的，取消其定点资格。对于造成医疗保险基金损失的，劳动保障部门将追回医保基金损失，并由劳动和社会保障部门根据《劳动和社会保障监察条例》给予经济处罚，并追究定点医疗机构相关人员责任。
　　　（一）采取大处方、滥检查、挂床住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院、超范围划卡的；
　　　（二）串换药品、以药易物，擅自提高收费标准、变更收费项目、擅立收费项目、将明确规定非医保支付范围列入医疗保险报销的；
　　　（三）将科（诊）室出租、并为承租科（诊）室或分支机构非医保定点机构提供划卡服务和使用医保网络进行住院结算的；
　　　（四）不收住院押金，冒名住院、伪造病历，虚增费用，套取基金的；
　　　（五）取消定岗医师资格的医师数达到该单位医师总数5％以上的；
　　　（六）严重违反劳动保障部门规定造成医疗保险基金损失的其他行为。
　　　第二十三条??本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。各区县可结合本地实际，参照本办法执行。
　　（八）淄博市医疗保险门诊定点医疗机构管理暂行办法
　　　第一条??为进一步加强和规范对医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)和《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(淄政发[号)，特制定本办法。
　　　第二条??经本市劳动保障行政部门审查确定，为本市参加医疗保险人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点门诊部、诊所、社区卫生服务站及未被确定为住院定点医疗机构的医院为医疗保险门诊定点单位（以下统称门诊定点单位）。
　　　第三条??门诊定点单位应具备以下条件：
　　　(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；
　　　(二)符合定点医疗机构设置规划；
　　　(三) 参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费?；
　　
(四)?至少有5名以上医学工作人员，其中应有1名主治医师，1名护士，1名药士以上职称的医药护人员。
　　　(五)门诊医疗机构开业满1年，实用面积应达到：门诊部300m2、诊所180?m2、社区卫生服务站150m2以上；????
　　??(六)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策，在1年内未受过卫生、药监、物价等管理部门的行政处罚；
　　　(七)建立药品进销存软件管理系统，对药品建帐管理，健全财务管理制度；
　　　(八)建立与医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和计算机系统。
　　　第四条??具备以上条件，愿意承担为本市参保人员提供门诊基本医疗服务的医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，填写《淄博市医疗保险定点医疗机构申请书》(一式两份)，并提供以下材料：
　　(一)执业许可证副本及复印件；
　　(二)收费许可证副本及复印件；
　　(三)医疗仪器设备清单；
　　(四)医务人员资格证书及执业证书；
　　(五)医务人员有效期内的健康体检证明；
　　(六)社会保险登记证及复印件；
　　(七)药品监督管理部门和物价管理部门检查合格的证明材料；
　　(八)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
　　(九)计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。
　　第五条???申请定点的门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门将不予受理：
　　（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的；
　　（二）凡有经营家用电器、化妆品、食品、生活日用品等非药品的；
　　（三）不符合申请定点资格必备条件的；
　　（四）未按要求申报相关资料，或申报资料不齐全的。
　　第六条?门诊定点医疗机构的审定程序：
　　(一)凡符合本办法第三条规定，愿意承担医疗保险门诊定点服务的医疗机构，每年6月和12月份向市劳动保障部门提出申请；
　　（二）劳动保障部门根据门诊医疗机构的申请及有关证明材料集中进行资格审查初审符合条件的由劳动保障部门组织进行现场审验，并组织评审论证，拟定门诊定点医疗机构名单；
　　（三）拟定的定点医疗机构将在媒体或网站上公示，公开征求社会各界意见。公示时间10天，如无举报或经查核举报不实的，由市劳动保障部门颁发《淄博市医疗保险门诊定点医疗机构资格证书》、《淄博市医疗保险门诊定点医疗机构》铜牌，并向社会公布。
　　　第七条??门诊定点单位应与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年，协议到期后门诊定点单位应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点医疗服务。
　　　第八条??市医疗保险经办机构与门诊定点医疗结构实行计算机联网管理。门诊定点单位应按要求保证网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。?
　　　第九条??门诊定点医疗结构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
　　　第十条??门诊定点单位在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）双处方本、身份证及医疗保险IC卡。
　　　第十一条 参保人在门诊定点医疗机构划卡消费时，必须使用医疗保险专用处方和收费票据，不得另行开具行政事业发票或税务发票，严格遵守药品处方限量管理的规定：一般疾病5天量，淄博市慢性病病种范围内的慢性病15天量，特殊情况，可报医疗保险经办机构审批。
　　　第十二条??门诊定点单位应加强医疗保险政策的学习和宣传，开设医疗保险政策宣传栏，面向基层社区，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制门诊费用。
　　　第十三条??门诊定点单位应严格执行《山东省基本医疗保险诊疗和服务项目目录》、《山东省基本医疗保险药品目录》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，应事先征得本人或家属的同意。
　　　第十四条??门诊定点单位应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保职工的用药安全。
　　　第十五条??门诊定点单位必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动。
　　　第十六条??门诊定点医疗机构变更企业名称、企业法定代表人(负责人)、单位性质、经营项目、营业地点等内容时，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件到劳动保障行政部门办理变更手续。其中“变更营业地点”原则上视同重新申请定点，按规定的程序向市劳动保障行政部门申报办理。市劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点条件的，保留其定点资格。药店变更事项未经市卫生部门审核批准的，暂不核(换)发定点资格证书，并暂停定点服务资格。
　　　第十七条
门诊定点医疗机构实行年审制度：
　　　　(一)年审内容：
　　　　(1)《医师执业证书》、《护士执业证书》：
　　　　(2)为参保人员提供医疗服务情况，包括就诊人次、医疗费金额、服务质量、服务态度等；
　　　　(3)执行医疗保险政策规定的情况，包括诊疗服务管理、结算管理、物价政策和执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准等情况。
　　　　(二)年审程序：
　　　　(1)由各门诊定点医疗机构进行自查，并写出自查报告
　　　　(2)各门诊定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验：
　　　　(3)劳动保障行政部门对审验合格的发给合格证明。
　　　　(三)年审的时间一般在次年年初进行。
　　　第十八条 门诊定点单位发生下列行为之一被查实的，由劳动保障部门予以警告，暂停定点资格1个月，限期整改。年度内第三次被查实有下列行为之一的，即取消定点资格。
　　　（一）以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；
　　　（二）医保药品备药率达不到协议要求的；
　　　（三）未参加社会保险或少报瞒报社会保险费人数和缴费基数的；
　　　（四）处方超量现象严重的；
　　　（五）违反劳动保障部门规定的其他行为。
　　　第十九条??门诊定点单位有下列行为之一被查实的，给予严重警告，暂停定点资格3个月限期整改;年度内第二次被查实有下列行为之一的，即取消定点资格。
　　　(一)未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名门诊的；
　　　(二) 以药易药、以药易物，采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；
　　　(三)提高医疗收费标准，分解医疗收费项目，擅立收费项目的；
　　　(四)?将医疗保险规定的自费项目列入医疗保险基金结付；
　　　(五)未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱的；
　　　(六)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC卡划卡服务；
　　　(七)被卫生行政部门年审暂缓校验医疗机构执业许可证的；?
　　　(八)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚的；
　　　第二十条??门诊定点医疗机构发生下列行为之一的，一经查实，除按《淄博市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定进行处罚外，取消定点资格。
　　　(一)涂改伪造门诊病历、骗取医疗保险基金的；
　　　(二)使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；
　　　(三)被卫生行政部门注销或吊销医疗机构执业许可证的；
　　　(四)其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。
　　　第二十一条? 劳动保障行政部门会同卫生、物价等行政部门对门诊定点医疗机构进行监督检查。监督检查采取日常监督检查、参保人员举报专查相结合的办法。根据《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(淄政发[号)，对违反基本医疗保险有关规定的门诊定点医疗机构，责令限期改正、给予通报；情节严重的，取消其门诊定点医疗机构资格。被取消定点资格的医疗机构两年内不予重新定点。
　　　第二十二条??本办法实施前已取得定点资格的门诊定点单位，在2007年年底前达不到本办法第三条规定的，按自动放弃已有定点资格处理。
　　　第二十三条??本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。各区县可结合本地实际，参照本办法执行。
　　　（九）淄博市住院定点医疗机构协议书
　　　甲方：淄博市医疗保险事业处
　　　乙方：各住院定点医疗机构
为切实保障我市参保人员基本医疗，按照国家、省市有关规定，甲方确定乙
方为基本医疗保险住院定点医疗机构，特签订如下协议。
　　　一、乙方依据国家、省市的有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施及配套文件，并报甲方备案,乙方必须有一名院级领导负责医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员协助甲方做好定点医疗保险工作，定期（每月1－2次）按本协议相关内容对医疗服务进行自查、监督并备案。
　　　二、乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险政策法规，按《淄博市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》规范临床医师医疗服务行为。
　　　三、乙方应积极配合甲方对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案、帐目明细、微机信息等有关资料。若有乙方医务人员不配合甲方正常稽查的现象，甲方将拒付相关费用。
　　　四、乙方应在本单位显要位置悬挂由甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“宣传栏”和“投诉箱”，公布咨询与投诉电话，公布门诊和住院流程，摆放由甲方统一制作的参保患者住院须知标识牌，设立医疗保险咨询台、医疗保险门诊和医保患者结算专用窗口，医保划卡结算的费用发票和处方，应盖“××医院医保划卡”专用章。
　　　五、乙方应对就诊参保人员进行身份识别，杜绝冒名就诊住院现象。严格按照《淄博市基本医疗保险住院病种目录》收治参保患者，不得让未达到住院标准者住院并联网结算，否则相关费用甲方不予支付。并且对因交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀自残等其他责任事故导致住院的参保病人应及时、准确、详细记录，上报甲方，并不予住院登记及联网结算。
　　　六、乙方应在参保患者住院二日内为其办理联网登记手续，联网登记确认后，为其打印住院登记告知单，给参保患者带回单位签字、盖章（个体劳动者由本人签字按手印），出院时凭此单乙方应及时为其结算，并为其打印个人自费项目明细单。同时乙方到甲方进行费用结算时，必须附带住院登记告知单，否则，甲方将不予以结算。
七、对于住院参保人，乙方必须配置专用的绿色“市直参保病人床头卡”（标明参保人姓名、单位、性别、年龄、医疗保险号、病种、床位号）及“市直参保病人住院信息一览表”。
　　　八、乙方收治尿毒症血液透析、老年性白内障、恶性肿瘤放、化疗等仅需门诊治疗的参保病人，可享受门诊治疗，住院报销待遇，病历首页注明“医保门诊治疗”字样，两日内上报甲方（老年性白内障病人须手术结算当日上报）。费用仅收门诊药费、手术费或治疗费，不含床位费、诊疗费、护理费等与本次治疗无关费用，住院时间按一疗程，疗程结束及时办理出院。用药按日需量，出院带药量不超过两周。
　　　九、乙方收费应按照《山东省医疗机构收费项目及收费标准》执行，自费项目如：陪护费、包床费、消毒费、请专家治疗费、点名手术附加费等应设立专项收费名称，新生儿所用材料、治疗、床位等收费项目应注明“新生儿”，乙方不得擅自将医疗保险支付范围外的项目变通记录为范围内，将有自负比例的项目变通记录为全额支付。否则，发生的医疗费用由乙方全额负担。应及时为参保人提供住院日费用清单，治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用必须明细具体。
　　　十、乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务；参保人对医疗机构医疗服务满意率不得低于85％。
　　　十一、参保人在乙方就诊发生医疗纠纷、事故时，乙方应自事故发生之日起15日内通知甲方备案，因医疗事故及后遗症而增加的参保人一切费用甲方不予支付。乙方如隐瞒不报，甲方一经查实，所发生费用由乙方承担，并与考核金兑付挂钩。
　　　十二、在参保住院病人出院后,甲方在与乙方结算前,要抽查部分参保患者住院的医疗费用结算表、住院病历、药品及治疗明细，待审核后再支付其费用，其中不合理费用全部扣除。
　　　十三、乙方应加强对参保患者医疗文书的管理，不得出现伪造、更改病历的现象;住院病历首页上须加盖“市直医保”字样章，便于医保稽查人员对病例识别。
　　　十四、乙方向住院参保人提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务和药品，要事先征求参保人或其家属同意并签文字协议。否则，“自费”费用全部由乙方承担。所签协议的“自费”费用，不能超过总费用的10%，超出部分，由乙方承担。
　　　十五、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保病人办理转诊手续，乙方有能力诊治的参保病人不能随意转上级、外地或非定点医疗机构治疗。乙方要控制转诊率，年度内转往上级医院人数占住院总人数的比例，三级医院、二级医院、一级医院分别控制在5%，10％、20％以内。
　　　十六、医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生所在科室收入直接挂钩，大型仪器设备检查阳性率：三级和专科医院大型检查阳性率不低于65％，二级及以下医院不低于55；单项阳性率：CT≥60％，MRT≥70％，彩色超声多普勒≥60％。
　　　十七、提高医保药品、诊疗项目、医用材料价格收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料；乙方新开展的诊疗项目和新开发的制剂，如果超出《淄博市基本医疗保险诊疗项目范围和药品目录范围》，报食品药品监督部门审批、物价部门定价后，再报甲方审批备案，如乙方未按规定上报，其新增项目费用甲方不予支付。乙方违反物价政策，高于物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。
　　　十八、乙方应严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》，目录内药品备药率具体为：三级医院备药率要达到80％以上；二级医院备药率要达到65％以上；一级医院及以下医院备药率要达到55％以上。且药品费用占医疗总费用的比例控制在：三级医院≤50％，二级医院≤60％，一级医院≤70％。
　　　十九、乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开具的门诊处方到定点零售药店购买药品，乙方不得干涉。慢性病患者应按照15日量的原则给药，出院带药不超过两周量；慢性病患者在乙方一次购药费用超过500元的，乙方要进行严格登记，以备甲方核查。
　　　二十、乙方应加强定点离休人员的管理，建立专项财务账，有专人负责离休人员医疗费审核报销工作，每季度向甲方上报一次费用支出情况，年终有小结；离休人员医疗费用（含门诊、住院）支出，必须先从个人IC卡支付，待IC卡余额为零时方可记帐，否则年底超支费用甲方不予支付。
　　　二十一、乙方应定期（每月15、25日）向甲方申报由乙方垫付的联网报销费用，甲方对其进行审核，对不符合规定的费用不予支付。甲方应在接到乙方费用申报30天内向乙方拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作考核金，根据全年考核审定结果最迟于次年4月1日前结清。具体兑付标准为：
　　　（1）考核内容为本协议以上条款，评分参照《考核标准》进行；
　　　（2）平时考核成绩占总评成绩的60％，年终考核成绩占总评成绩的40％；
（3）兑付比例：
全年总评分≥90分，拨付当年全部考核金；
80分≤全年总评分＜90分，拨付当年考核金的90％；
75分≤全年总评分＜80分，拨付当年考核金的80％；
70分≤全年总评分＜75分，拨付当年考核金的70％；
60分≤全年总评分＜70分，拨付当年考核金的50％；
全年总评分＜60分，扣除当年全部考核金。
　　二十二、乙方有下列情形之一，造成医疗保险基金损失的，调查确认后追回经济损失,并扣除5000元以上到20000元以下的考核金;情节严重的，暂停医保服务2个月进行整改，通报批评，直至取消定点资格。
　　⑴将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付（冒名住院）；
　　⑵医生开大处方、拖延住院时间、分解住院次数；
　　⑶参保人用IC卡通过乙方POS机消费保健品、医疗器械、自费药品及一些日用商品等的；
　　⑷参保人用IC卡通过乙方POS机进行各种美容、保健、整容、按摩及矫形手术等消费的；
　　⑸虚报费用或与参保人串通骗取医疗保险基金的；
　　⑹故意隐瞒事实或阻挠甲方正常检查和管理工作的；
　　⑺服务态度差，不认真对待参保人反映问题的；
　　⑻推诿、拒收符合住院条件的参保病人的；
　　⑼不坚持因病施治、合理用药、合理检查，给参保人员造成重大伤害的；
　　⑽参保人诊疗期间发生医疗纠纷、事故未按规定上报甲方，并进行医保结算的；
　　⑾违反医保有关政策、法规及协议规定的其它行为。
　　　二十三、乙方所使用的有关医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配。同时甲方预留乙方住院结算费用的1%，作为甲方的网络维护费用。
　　　二十四、本协议有效期自日至日止。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前15日通知对方。协议期满后，甲乙双方可以续签本协议。
二十五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
　　（十）淄博市医疗保险住院定点医疗机构考核标准
项目 考核内容和要求
基
（15分） 有一名院级领导分管医疗保险工作；成立医保管理机构，“人员、场地、设施”落实到位,一级医院可设兼职人员，支持配合检查人员考核工作。（2分）
定期组织医务人员学习基本医疗保险政策法规;认真执行医疗保险定岗医师制度，医务人员对医保政策规定较为熟悉。（3分）
设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。（3分）
制定了与医保政策配套的内部管理制度，包括工作制度，岗位制度，印章、收费票据管理制度，新增目录内药品的商品名、医院制剂、诊疗项目、服务设施、一次性医用材料等项目的申报制度。（5分）
年初有医保工作计划，有阶段性医保工作总结;并定期分析参保患者的医疗及费用情况。（2分）
医
公布医保就医流程、方便参保患者就医购药； 设立医保患者挂号、住院、结算等专用窗口,认真进行人、证识别，住院使用绿色床头牌，交住院押金，身份证复印件留存住院处，病历首页加盖医保章，及时为参保人提供各种结算服务。（10分）
坚持首诊负责制，无拒收、推诿参保患者等现象;简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。（3分）
参保患者对医疗机构医疗服务满意率应大于85％。（2分）
目录内药品西药备药率，三级医院达到85%以上,二级医院达到65%以上，一级医院及以下备药率55％以上；目录内药品中成药备药率三级医院达到65%以上,二级医院达到55%以上；专科医院的专科用药备药率达到85%以上。大型仪器设备检查阳性率:三级和专科医院≥65%，二级医院≥55%。单项阳性率：CT≥60%，MRT≥70%，彩色超声多普勒≥60%。（3分）
使用医保目录外服务项目应实行患者或其亲属签字知情同意制度,目录外服务项目费用占总费用的比例控制在10%以下。（4分）
严格执行门诊处方外配制度。参保人员要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。（2分）
理
（30分） 门（急）诊、留院观察的处方、用药等要执行医保有关规定；慢性病按规定严格管理，做到人、证相符，因病施治，使用专用处方、病历。（3分）
参保职工就诊住院时应进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院；为防止随意住院、分解住院，三级医院参保人员住院人次占门、急诊人次的比率一般不超过5%,二级医院一般不超过3％；参保人员出院带药执行：慢性疾病带药最长不超过2周量，非慢性疾病不带药。（15分）
严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历、串换药品、搭车开药等现象、；专科医院遵循专病专治原则，中医院要发挥中医特色，根据病情需要配合西药治疗。(10分)
无等级医疗责任事故，技术事故及差错发生。(2分)
理
（22分） 严格执行有关部门制定的收费标准，不得擅自自立项目收费或抬高收费标准；建立参保人住院押金管理明细账；将检查、治疗、药品各项目的收费标准对外公布；及时向参保患者提供费用清单。（10分）
按医保规定及时报送参保患者的医疗费用结算表、结算凭证，项目填写完整准确。（2分）
认真做好参保人慢性病的费用结算工作，在费用结算时要列明参保人的慢性病治疗项目各项明细及金额。（2分）
个人帐户支付符合医保费用支付的有关规定。（5分）
药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在：三级医院≤50%，二级医院≤60%，一级医院≤70%。中医及专科医院，按照本年度协议规定执行。（3分）
信
息
系
统
管
理
（9分） 重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要的投入，配备医疗保险专用住院结算电脑，电脑不得再作他用，不得上国际互连网。软硬件与医保经办机构管理系统相匹配，实时连接，并及时上传数据，为参保人提供及时就医服务。（4分）
妥善维护医保经办机构所提供的终端软件，加强医保网络安全管理，不得出现因非客观原因导致数据篡改、丢失等现象；及时排除医院信息管理系统故障，保证系统正常运行。（3分）
医院医保业务窗口计算机操作人员应经医保经办机构专业培训后方可上岗。（2分）
（十一）关于加强对外伤性疾病管理的通知
市直各定点医疗机构：
为加强城镇职工基本医疗保险支付范围管理,防止工伤、交通伤、自杀自残等医保支付范围外医疗费挤占统筹基金的现象发生,根据淄博市基本医疗保险管理有关政策规定，经研究，对医疗保险外伤性疾病建立申报审批制度，现将有关问题通知如下：
　　　一、外伤性疾病范畴
　　　外伤性疾病是指由于致伤因子作用于肌体,导致肌体组织连续性破坏或功能性障碍的疾病。包括:机械性损伤(传统意义上的创伤,如交通伤、切割伤、枪弹伤等各种开放或闭合性损伤)；物理性损伤(如冻伤、热液烫伤等)；化学性损伤(如强酸强碱烧伤、毒气伤等)；生物性损伤(毒蛇咬伤等)。
　　　二、外伤性疾病申报报销程序
　　　参保人因外伤性疾病到定点医院进行住院登记时，各定点医院住院处将《淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表》交于参保人（或亲属），参保人（或亲属）持《审批表》经主管医师签字后，交由医院医保科签字确认，再送市医疗保险处“办证转诊”窗口进行复核，各医院根据市医疗保险处审批意见，进行联网登记、结算报销。
　　　三、几点要求
　　　1、各定点医院要加强组织领导，主管医师切实履行工作职责，对外伤性疾病发生原因、经过要认真询问，仔细核实，如实填写，不得以“摔伤、跌伤等”词语进行简单、模糊概述，更不得不经过调查，随意捏造事实或有意编造虚假情况。经市医疗保险处调查发现存在隐瞒、虚构事实的，参保人发生一切医疗费用由各医院承担，并将调查结果记入全年考核成绩。
　　　2、参保人进行外伤性疾病申请时，各定点医院应及时向参保人说明办理审批相关手续，不得出现推诿扯皮现象。
　　　3、外伤性住院审批表一式两份，定点医院和市医疗保险处各持一份，《审批表》在各定点医院与医保处进行费用结算时一并上报。各定点医院不得为非经过审批的外伤性疾病进行联网结算，否则相关医疗费用由医院承担。
　　　4、《淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表》由市医疗保险处统一印制，各定点医院近期应到市医疗保险处购买。
附件：淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表
淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表
工作单位：
社会保障号：
姓
身份 在职/退休/离休
外伤发生时间
所住医院名称
外伤发生原因、经过及入院情况：
入院诊断：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签字：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年
日
医院医保科审核意见：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医保科签字：
日
市医保处审核意见：
市医疗保险处签字：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）
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