宁夏：参保人员骗取基本医疗保险最高处5倍罚款-中新网
宁夏：参保人员骗取基本医疗保险最高处5倍罚款
　　7月29日，记者从宁夏回族自治区人社厅获悉，宁夏出台《宁夏基本医疗保险服务监督办法》(以下简称《办法》)，剑指骗保等行为。该办法将于9月1日起施行。
　　自治区人社厅相关人士介绍，《办法》规定，医疗机构、零售药店和基本医疗保险经办机构不得有下列骗取基本医疗保险基金支出的行为：提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料，骗取基本医疗保险基金支出；允许非参保人员以参保人员名义就医；允许使用基本医疗保险基金支付应当由参保人员自费的医疗费用；允许使用基本医疗保险凭证购买非基本医疗保险基金支付范围的药品或者非医疗用品；采取虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；超标准收费或者分解、重复收费；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；转借医疗保险服务终端机给非协议服务单位使用或者代非协议服务单位使用医疗保险个人账户基金进行结算；明知是虚假报销凭证而支出基本医疗保险金；其他骗取基本医疗保险基金支出的行为。
　　医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构违反以上规定之一的，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
　　《办法》对参保人员也作出要求。参保人员不得有下列骗取基本医疗保险待遇的行为：将本人基本医疗保险凭证提供给他人或者医疗机构使用；冒用他人基本医疗保险凭证就医；伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；其他骗取基本医疗保险待遇的行为。参保人员违反以上规定之一的，骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
　　此外，用人单位违反规定为参保人员出具虚假证明，帮助参保人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门给予警告；情节严重的，予以通报批评。(《新消息报》记者 裴艳)
【编辑:张培坚】
>社会新闻精选：
直隶巴人的原贴：我国实施高温补贴政策已有年头了，但是多地标准已数年未涨，高温津贴落实遭遇尴尬。
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chinanews.com. All Rights Reserved安徽：骗取医保最高处5倍罚款
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　　新华社合肥4月28日电（记者汪奥娜）记者从安徽省人民政府办公厅获悉，该省近日出台了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，骗取医疗保险待遇的将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。《办法》将从日起施行。
　　据了解，当前，由于医疗保险制度覆盖人群多、业务涉及范围广、医疗需求增长迅速，加上现行医疗保险法律制度尚不完备、医疗保险监督管理不够严密等原因，基本医疗保险领域违法违规行为依然屡禁不止。因此，有必要通过立法，进一步强化基本医疗保险监督管理。
　　《办法》明确，对用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店骗取医疗保险基金的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对经办机构及其工作人员骗取或者协助他人套取、骗取医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任。
　　针对“重复参保”问题，《办法》明确，已参加职工基本医疗保险的人员在保期间，不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险，并不得在另一地同期参保。
责任编辑：
国家卫生健康委员会医政医管局相关负责人焦雅辉２６日表示，互联网医院须落地在实体医疗机构。加大医疗健康服务主体责任，线上线下统一监管，确保“互联网＋医疗健康”服务质量安全。
从去年4月8日开始，北京市正式实施医药分开综合改革。改革一年来，“成绩单”如何？今天上午，市卫生计生委、市发展改革委等联合召开北京医药分开综合改革一周年新闻发布会。您所在位置： &
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罗湖区人民医院
2010年医保学习月之医保学习题库
（共221题）
填空题（44题）
1．在新的《协议书》中，增加了
住院次均医保总费用
2．住院次均医保总费用标准包含
等4个标准。
① 普通住院次均医保费用标准、
② 病种摊入住院次均医保费用标准、
③超3倍摊入住院次均医保费用标准、
④特材摊入住院次均医保费用标准
3.社保局核准我院的住院次均医保总费用标准为
元，其中普通住院次均医保费用标准
4．社保局核定所有区属二级综合医院的普通住院次均医保费用标准统一为
（ 6592 ）
5. 社保局核准我院的住院次均医保总费用标准是所有区属二级综合医院中最低的，主要原因是：我院的
住院次均医保费用标准和
住院次均医保费用标准、
住院次均医保费用标准太低。（超3倍摊入、特材摊入、病种摊入）
6. 按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过社保局核定的普通住院次均费用标准
倍的，超出部分的
，社保局单独偿付，其余的
纳入医院普通住院次均医保费用的计算范围。( 3 、90％、10％ )
7. 普通住院次均医保费用标准
倍以上、病例数
例以上的，纳入病种结算。
8. 我院纳入病种结算共有
种 （11种）
9. 特材包括
心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、
心血管内支架、心血管内球囊
10.医保住院费用的结算包括：
、年度总结算
11.月结算：普通住院和病种住院实际次均医保费用低于标准的，按
费用支付；超过标准费用时，按
支付住院费用。( 实际、 标准 )
12.年度总结算时：采用“住院医保总费用”指标进行结算。
年度实际住院医保总费用超过住院次均医保总费用标准的，按
支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准
及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准
及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。
13.社保局按月支付各医院已核准应支付费用总额的
根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》等办法年度进行总结算。( 95%
14.医保门诊特检费用是指
。( 医院全年门诊医保特检费用与全年医保门（急）诊人次的比值)
15.社保局核定我院的门诊医保特检费用标准为
元。（20.40）
16.全年门诊医保特检费用低于标准的，按
支付，超标部分不予偿付。( 实际 )
17.我院纳入门诊特检的项目包括：
① 心脏彩超（UCG）
② 活动平板心电图(ECG-ETT)
③ 动态心电图(HOLTER)
④ X-射线计算机断层扫描(CT)
⑤ 核磁共振成像(MRI)
⑥ 颅内多普勒血流图(TCD)
⑦ 体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)
⑧ 高压氧舱治疗(HBO)
⑨ 数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗
⑩ 伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。
18.《协议书》中，社保局核定我院的参保人住院目录外自费的医疗费用占总费用的
%。（ 25）
19. 住门比是指
每千门诊人次可以收住院的人次的比值
20. 我院的医保住门比标准为
21. 2009年我院实际住门比为
（ 27.2‰ ）
22. 门诊人次、住院人次包括的
门诊人次和住院人次。
综合医疗保险、 住院医疗保险、 农民工医疗保险
23. 门（急）诊人次按同一参保人在同一医院
就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。（4小时内）
24.我院少儿医保偿付标准为
元。（3300）
25. 农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的
%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。（5%）
26.住院人次包括
和由医院核准转诊并开具《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。
（ 符合入院标准和病种住院标准的实际住院人数）
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社会基本医疗保险到底分几种，这几种的区别是什么
听说好像有三种，分别是“城镇职工医疗保险”、“新型农村合作医疗”、“城镇居民医疗保险”三大块。但这三大块到底有什么不一样呢？那一种或者几种有必要参保呢？
我有更好的答案
医疗保险分为新农村合作医疗、城镇居民医疗保险和职工医疗保险。三者受众人群分别为：农村人员、城镇人员和职工。三者报销比例也不同：农村合作医疗：A.门诊村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元；镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元；二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。B.住院报销范围：药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。C.大病凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。D.免责自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；报销范围内，限额以外部分。2、城镇医疗保险：
城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。A.学生、儿童在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。B.年满70周岁及以上在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。C.其他城镇居民在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。3、职工医疗保险：
一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。　　上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。　　而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。如果是住院的费用，2009年一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而1个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额是7万元。　　住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。　　职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。按照《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，具体如下：　　(一)服务项目类。(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等；(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。　　(二)非疾病治疗项目类。(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等；(2)各种减肥、增胖、增高项目．(3)各种健康体检；(4)各种预防、保健性的诊疗项目；(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。　　(三)诊疗设备及医用材料类。(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。　　(四)治疗项目类。(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源；(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；(3)近视眼矫形术；(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。　　(五)其他。(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
楼上说的基本都对。最大的体现是缴费标准不同，农合最少，居民次之，职工最高。具体的你要问当地医保，农合。报销比例不同，最高的职工，但是起付线也高400-500，农合的和居民差不多。一般大病上职工好，小病农合报的高。你要上班或个体经营，有能力的话上职工。但是要有单位。也可以和农合或居民一起上，但是要问好给报不。有的地方两方都给报，有的地方给报其中一种，不要白上了，呵呵上居民和农合跟户口有关系，你要是非农业只能上居民。农业只能上农合。
本回答被提问者采纳
一般员工就业与企业签订劳动合同后,单位出面投保的是城镇基本社会保险,其中包括基本养老\基本医疗\失业\工伤等险种.新型农村医疗保险针对的是农村未就业人员的单一品种-仅医疗保险.而城镇居民医疗保险针对的是城镇未就业人员,如学生或年老未参加过社保的人员,也是一种单一保险.一般情况下,企业参加的都是城镇基本保险,包含了医疗部分保险.具体请咨询当地劳动保障部门.
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小心，挂床行为将受严厉处罚！
小心，挂床行为将受严厉处罚！
来源：基层医师公社 于小渔（版权归原作者所有）挂床住院、虚假治疗、套现“骗保”、“点菜式”开药……这些行为将受到严厉处罚！近日，安徽省人民政府法制办公室发布了《关于公开征求安徽省基本医疗保险监督管理办法意见的公告》（以下简称《意见稿》），正在面向社会公开征集意见。按照《办法》中的规定，套取医保费用等行为将被明确禁止，一旦触及，将面临重罚。虚假住院、挂床行为等将处最高5倍罚款医保惠民政策实施以来，患者看病贵的问题得到了很大缓解，但却给一些不法机构和人员提供了可乘之机。医院在”套取”医保基金行为中实现“创收”。长此以往下去，会造成严重的医疗资源浪费以及基本医疗保险制度畸形发展。对此，《意见稿》明确了13条“禁令”，医院等协议机构不得有以下行为：（一）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务；（二）未经参保人员或者亲属同意，实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，急诊、抢救等特殊情形除外；（三）将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担；（四）使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金；（五）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据；（六）挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院或虚假治疗的；（七）将非参保人的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；（八）擅自将医疗保险结算信息系统提供给非协议机构使用，或者将医疗保险业务交由无相关医疗保险资质的机构、人员办理；（九）超出本协议机构服务范围提供医疗保险服务的；（十）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；（十一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；（十二）违反药品或者医疗服务收费价格管理规定，擅自提高收费标准或分解收费、重复收费的，骗取基本医疗保险基金；（十三）其他违反医疗保险管理规定的行为。另外，协议机构及其工作人员因前款行为，给参保人造成经济损失的，相关费用由协议机构承担。协议机构有上述行为之一的，由社会保险行政部门责令限期改正，逾期拒不改正的，中止1至6个月的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。医生不按病情乱开昂贵药 或取消医保服务资格同时，《意见稿》对医师、药师的行为也做了严格规范。《意见稿》明确，医师、药师不得有的行为包括：（一）不核实患者医保身份；（二）编造医疗文书或医学证明；（三）不经参保患者或其亲属同意，实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，急诊、抢救等特殊情形除外；（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品，将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；（五）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；（六）篡改医疗信息，开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料；（七）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；（八）故意分解处方、超量开药、重复开药；（九）其他造成医保基金损失的行为。有上述行为的，由社会保险行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的，对直接负责的医疗保险服务执业医师、执业药师等医保服务人员中止或取消医疗保险服务资格。主管部门依法对执业医师、执业药师进行处理。基层“挂床住院”、私立医院骗保等乱象频发在基层医疗机构，尤其是一些卫生院和民营医院，挂床骗保、假住院、冒名报销、医保卡滥用等行为很多见，老百姓也见怪不怪，反正对自己也没有直接损害，相反似乎还能享受到更“妥帖”的服务，因此都十分配合。再加上在监管上没有严格统一的规范，一些人和机构就将骗取“保命钱”“救命钱”做成了一门买卖。一些民营医院甚至车接车送、倒贴钱请人住院， 以此达到“创收”目的。这些“潜规则”正疯狂蚕食医保基金。需出台专业、科学监管法规 弥补漏洞之所以出现如此多的医保乱象，主要是因为监管力度不够，并且监管缺乏依据。国家有关政策法规尚未出台，法律和监管存在漏洞，给了不法分子可乘之机。据一位医保局工作人员坦言：“病人住院需要达到住院指征，医生说达到住院指征就可以住院，这些我们也不懂，只能审查医院人均住院费用有没有超标，对于医生开什么药、做什么检查我们不懂，也管不了。”可见，想要加强对医保基金的监管，光加大处罚力度是不够的，监管医保基金必须由懂医务、懂财务的专业人员操作。对医院医疗行为和医疗过程进行监管，不能简单控制住院人数、住院率、次均住院费，还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。只有这样，才能在源头上遏制住骗保行为，监管行为也更专业化、精细化。也只有这样，才能使医疗竞争环境更公平、更透明。
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