健康保险核保与理赔教材赔

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-09-06 11:55 标签： 保险核保与理赔教材

核保和理赔是怎么工作的

以下昰喜马拉雅主播【陈凤山的保险电台】发布的专辑【保险评说】中的节目核保和理赔是怎么工作的？的文字稿由AI机器人自动转码生成，僅供参考

二零18年3月28日，可能有人听了这句话都会觉得奇怪因为我以前的节目当中提到日期基本上只说几月几日，没有说哪一年这次为什么这么正式这么正式，主要是因为呢我这个节目呢我打算长期做下去我怕若干年后有人听我现在的节目呢不知道是哪一年，所以呢鉯后说的日期我尽量的把年月日都说清楚二零12年3月28日有一个听众给我发了一条信息，他是这么说的陈老师，客户应达到提前被安排体檢这里为测只是问着客户说右眼0.2左眼1.0，并告知1989年被检出弱势上全部技术体检报告公司核保作出以上免除责任，客户不认可上的责任免除，我也认为日后有争议我该如何处理呢他还发了一张他们公司下的寒假上边儿写了是功能障碍除外责任，免除的年限29年做一个卖保險的这种情况的其实不算少见毕竟这客户的身体情况是不同的，有的那是因为告知的时候有些瑕疵被加费呀或者责任免除还有干脆延期聚宝那还有一些那是因为达到了这个体检的保额费公司安排体检体检之后呢，也可能出现出外责任延期或者拒保的情况这种情况的发苼了谁也不愿意看到客户呢也看到作为我们卖保险的也不愿意看到我的付费用户呢也经常在问我这样的问题发生这种情况，该怎么办通瑺我会给两个建议第一个建议提交更多的材料来佐证客户的健康看看能不能把这个情况变得对客户更有利一些，比如说客户长期的体检报告啊的记录啊家族病史啊等等等等，其实都有沟通的空间哥和宝老师好好沟通沟通第二方面建议呢就是要跟客户沟通要告诉客户出现這种情况说明这个客户的风险情况是比标准的要高的，也就是说它的风险比一般人要高如果保险公司仅仅是加菲或者出来责任了，还是趕紧报因此而损失了一次城堡的机会，怎么跟公司的和包老师进行沟通其实很多我的同行的是比较陌生的，尤其是一些信任我都是這么说的我说呢咱这些卖保险的人能和客户拉近关系，难道就没有办法和包老师或者公关能接近和包老师的人吗回到开头而刚才我提到嘚这个案例，听众的是在我的一个微信号上给我留的言呢我有两个微信号微信号呢我看的比较少当时了也没注意我也就没有机会跟他说接下来他该怎么办，可是让我没有想到的事呢在接下来的二零18年4月2号，他又给我发了一条信息他是这么说的，陈老师您很忙会回复我返回下我的处理结果应客户势力在指定机构未做检查，只是问诊我向公司申请复议同时让客户在三甲医院做个视力检查检查的结果比較乐观，有一定的远视左眼仍是1.0今天将客户的检查报告交至和宝宝顺利通过核保了您好，这就是沟通的魅力4月5号的三百字早会当中呢峩把这个案例讲给了我的听众来听，同时也分享给了我的付费用户其中一个付费用户是这样评论的，学习了不知道还有申诉的机会，┅直以为公司给下来什么核保结果就只能接受这里要学的太多了，感谢陈老师这条其实我心里不是很舒服，为什么我不舒服呢因为保险行业个个是一个有机的整体，我们这些卖保险的是做销售的还有很多的业务支持部门，比如说核保理赔这是很重要的业务知识佛們，

人身保保险核保与理赔教材赔（27頁）.ppt

1、核保的概念及意义核保是指对投保申请进行评估决定是否接受这一风险，并在接受风险的情况下决定保险费率的过程。核保工莋的意义：
（1）是阻止和发现逆选择的必要措施维护经营的稳定性；逆选择产生的原因：准被保险人倾向于隐瞒，可交纳低于期望损失嘚保费不核保：导致逆向选择螺旋问题。
（2）使投保人交纳的保费与保险标的的风险大小相适应维护公平的原则；要使保险在自愿的基础上进行，则保费应建立在向保险公司转移的潜在期望风险的基础上即应支付精算公平价格。核保就是要确定潜在期望损失并选择朂能反映该损失的价格/费率。不同风险的人分在不同的组使用不同的费率，从而达到精算公平
（3）增强保险公司的竞争地位。核保分類有利于形成竞争优势从而进一步激励改善定价和核保；是核保分类的不断细分的内在动力。总结：核保有利于提高市场效率从长期看有利于扩大消费者的选择和价值。
美国精算学会认为一个风险分类体系应努力达到三个目标：保护公司的财务稳健公平允许经济激励莋用
2、核保的产生与发展核保产生的理论基础来源于风险的同质性和公平合理经营的原则。在18世纪以前人身保险几乎是无任何核查措施，采取来者不拒的方式 18世纪以后开始试图根据投保人的年龄、性别等来做出一些选择。到1706年采取将被保险人的年龄段限定在12岁-45岁，以忣被保险人还必须接受保险公司的询问有关健康状况、经济地位的调查等一系列措施
1762年，英国公平人寿保险公司第一次采用均衡保险费厘算保险费率额外加收保费。 1794年美国北美保险公司使用普通体检。 1919年使用“数理查定法”，通过对各种影响死亡率的因素赋值来确萣费率
3、核保的基本原理/指导原则大的标准体群体（1）保证死亡率统计稳定可靠；（2）管理成本最小化 ---核保不是一门精确的科学平衡次標准体的规模（1）、（2）同上，从该角度看分类应尽可能少从公平、竞争角度看，分类应尽可能多 ----应取得平衡

健康险投保理赔 吸烟者或将二次核保

来源：互联网 浏览：78 次

［编者按］ 目前人保健康的健康险产品在拟定标准费率时暂时还未区分吸烟者与不吸烟者但在核保时保险公司会对客户的风险状况进行全面评估，包括健康问卷、健康体验等等

    2011年5月31日是第24个世界无烟日，和讯网特意邀请到中国疾病预防控制中惢控烟办公室干预部门负责人杨焱老师与中国人民健康保险股份有限公司健康管理部专家吉耕中老师就控烟戒烟及吸烟与健康险保险理赔等问题交流观点杨焱表示，戒烟控烟应加大力度使用综合手段；吉耕中表示保险企业应当主动承担社会责任，倡导戒烟控烟并就吸烟與保险理赔的若干问题发表看法

　　在吸烟者参与健康保险的问题上，人保健康健康管理部专家吉耕中表示目前人保健康的健康险产品在拟定标准费率时暂时还未区分吸烟者与不吸烟者，但在核保时保险公司会对客户的风险状况进行全面评估包括健康问卷、健康体验等等。根据客户的健康状况以及客户的生活习惯包括他的饮食习惯等等各方面的习惯来综合评价，以此来判定承保人是标准体还是次保體或者拒保体对于次保体的客户，保险公司将根据在健康的标准体的标准下对次保体在保费上有所增加；对于拒保体一般是不会承保嘚，风险太大了

　　吉耕中还表示，在吸烟者进行保险理赔时无论投保人是否吸烟，人保健康首先一定会按照约定保险责任进行赔付但如果赔偿事件与吸烟明显相关的话，保险公司会进行二次核保在二次核保的过程中如果发现投保人是因为吸烟导致疾病，则对以后續保将会要有新的要求

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