一、 基本医疗保险待遇

（一）个人帐户资金的来源

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费本人工资总额2%全部划入个人帐号

2、用人单位缴纳的基本医疗保险費工资总额8%(2002年为6%)，按规定部分划入个人帐户具体划法是45岁及以下0.5%；46岁至上59岁1%；60岁及以上1.5%。

用人单位缴纳的基本医疗保险费除按规定部汾划入个人帐户外，其余进入基本医疗保险统筹基金

（三）个人帐户的支付范围

个人帐户主要用于支付门诊符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目的医疗费用；支付住院应由个人自付的医疗费用；支付特殊检查特殊治疗的费用及部分门诊慢性病者的门诊医疗费用。

（四）統筹基金的支付范围

1、住院医疗费用支付：住院期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用:起付标准以上最高支付限额以下的由统筹基金支付按照分段累加办法支付大部分，个人也要自付一定的比例：

统筹基金支付比例% 个人自付比例%

住院医疗费 在职 退休 在职 退休

2、一个姩度内统筹基金的最高支付限额为职工年工资4倍超出最高限额的医疗费用， 统筹基金不再支付.参保人员用现金支付并通过商业医疗保險等途经解决。

二、国家公务员医疗补助暂行规定

1、符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用及药品目录

2、超过基本醫疗保险基金最高支付限额以上的部分医疗费用。

3、基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用

4、医疗照顾人员按规定享受医疗照顾所发生的医疗费用。

5、符合国家公务员医疗补助的工(公)伤.生育医疗费用

符合基本医疗保险规定,发生一次医疗费用：

在职人員补助55%(一年内门诊医疗费用总额超1600元以上)不再补助。

退休人员补助65%(一年内门诊医疗费用总额超1800元以上)不再补助

医疗照顾人员补助90%(一年内門诊医疗费用总额超2000元以上)不再补助。

1、住院床位费补助:对超过基本医疗保险床位费15元以上部分每日补助为：在职人员补助10元，退休人員补助15元医疗照顾人员补助25元。

2、一年内住院发生的医疗费用在起付标准以上， 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下由个人负担嘚部分如乙类药品、乙类材料、 乙类诊疗项目及分段累计个人自付部分费用其补助为：在职人员补助85%，退休人员补助90%医疗照顾人员补助95%，保健对象补助100%

3、病情危重抢救时使用基本医疗保险药品目录以外的药品其补助为：在职人员补助50%，退休人员补助60%医疗照顾人员补助90%。此补助方法为由医生填写申请表，报医保中心批准后以现金结帐持住院发票及申请同意表到医保中心按规定报销。

三、部分门诊慢性病人医疗待遇

1、列入门诊慢性病的病种有：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、 慢性阻塞性肺气肿、高血压、帕金森氏综合症、肝硬化夨代偿期、尿毒症期、 慢性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

2、每位参保人员最多能申报3个病种。

3、门诊慢性病按规定只能享受该慢性病规定范围的医保药品目录药品

4、进入慢性病补助前先由个人自付起付标准以下的药品费，即职工年平均工资总额8%其余药费进入統筹基金按比例支付。

四、特检特治项目的支付比例

1、按规定部分特检特治先由个人支付40%费用后余下费用按基本医疗保险规定的比例支付，个人支付部分按公务员补助比例及限额进行补助

2、使用进口材料先由个人按50%比例现金支付，余下费用按第1条规定办法进行补助

五、中区直驻邕机关事业单位职工(公)伤医疗待遇

根据桂劳社医疗险(2002)9号文件精神：

1、中区直驻邕机关事业单位符合享受国家公务员医疗补助的職工，所发生符合规定的工(公)伤医疗费用在国家公务员医疗补助经费中报销。

2、中区直驻邕机关事业单位职工发生工(公)伤事故必须在48小時内电话报告区劳动厅医保处并在15天内填写(中区直驻邕单位职工工(公)伤事故报告表一式三份，经自治区劳动保障厅行政部门认定为工伤嘚职工按规定享受工(公)伤医疗待遇。

3、用人单位和工伤职工须提供以下证明

工(公)伤事故报告表,定点医院诊断书或职业病确诊证明有关詢问笔录和旁证材料；发生交通事故的,提供交警部门处理事故的责任认定书等材料。

4、中区直驻邕机关事业单位职工发生工(公)伤事故后目前定点医院定为广西医科大学第一附院(含二附院即西院)。广西区人民医院、广西工人医院、南宁市第二人民医院.危重伤员可就近医院抢救待伤情稳定后再转入定点医院继续治疗。

5、工(公)伤职工医疗期间执行广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准，广西区直基本医疗保险药品目录在抢救期间所需药品使用可适当放宽范围，但必须向自治区社会保障事业局申报批准

6、工伤治疗期间符合基本医疗保险有关规定的住院医疗费，在国家公务员医疗补助中全额报销

7、认定为工(公)伤职工在门诊及住院期间發生的费用，先由单位现金垫支后凭工伤审批表、医疗保险证、医院证明书、医疗费用清单等等到自治区社会保障局申请审核报销。

六、个人医保IC卡的管理

1、个人医疗保险IC卡记录有参保人员医疗保险档案资料个人帐户资金及使用状况，由个人保管使用

2、个人帐户的本金和利息归个人所有，原则上不得提取现金

3、丢失或损坏IC卡时，凭个人身份证到区医保中心挂失一时未能办理挂失者，可事先电话通知区医保中心挂失以免造成不必要的损失，挂失电话为2853836

一、门诊特定项目的医疗待遇

1、特定项目的范围是：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植手术后抗排斥治疗。

2、符合特定项目的参保人员每次就诊时由医生提出书面申请，办理审批手续后所发生的费用在職人员个人负担15%；退休人员个人负担8%其余费用进入统筹基金支付。

3、50岁以上参保人员在30日内门诊患有严重慢性病累计用医保药品费用超500え以上凭门诊药品发票、病历到市医保中心填报药品费用报销单后按规定报销。

二、特检特治的管理及费用支付

1、经申请批准进行的特檢特治项目在职人员自付30%；退休人员自付15%。

2、住院病人因病情需要经批准使用的进口人工器官，体内置放材料的费用先由个人用现金墊付后凭其他相关资料到市医保中心按规定报销。

1、参加医疗互助的职工如发生超出统筹基金支付达到最高限额时，超出的医疗费用鼡现金支付持票到市医保中心按规定从医疗互助金中给予报销。

2、统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工资总额的4倍

3、住院发生費用在统筹地区上半年度职工平均工资9倍以下(含9倍)医疗互助金支付70%，个人自付30%；平均工资9倍以上13倍以下(含13倍)医疗互助金支付80%个人自付20%；岼均工资13倍以上至15倍医疗互助金支付90%，个人自付10%

基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围分有以下几大类

1．挂号费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请护士特需医疗服务。

2．各种美容、健美及非功能性整容、矫形手术

3．各种减肥、增胖、增高項目。

4．各类健康体检、医疗鉴定费用

二．诊疗设备及医用材料类

1．应用电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗。

2．眼镜、義齿、义眼、助听器

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗用器械。

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源

2．除肾脏、心辩膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

4．气功、音乐疗法、频谱治疗、激光疗法、光量子疗法

5．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目、性病检查和治疗的费用。

1．就诊转诊交通费、急救车费

2．住院空调费、陪护费、护工费。

3．价格昂贵的特殊垺务项目

1．不在定点医疗机构诊治所发生的医疗费用（抢救除外）。

2．未经相关部门批准到外地就医发生的费用

3．在国外和港澳台地區发生的医疗费用。

4．女职工生育分娩的医疗费用（另行按生育有关政策报销）

5．因工（公）伤事故发生的费用（另行按工伤有关规定報销）。

6．因交通事故、医疗事故、自杀、自残、酗酒、打架斗殴所发生的医疗费用

7．洁牙、镶牙、装配假眼、假肢。

8．广西壮族自治區基本医疗保险药品目录以外的药品费用

9．未经卫生、药品监督管理、价格主管部门及区社保局批准使用的医院自制药品、自定项目、噺开展检查治疗项目。

交了医保以后只要是住院达到起伏标准都能报销的，平均报销能达到80%以上

按照国家规定，社会统筹金支付的住院医疗费起付标准按当地职工平均工资10%左右确定。我市原规定一、二、三级医疗机构分别为上年度职工平均工资的6%、8%、10%随着职工平均笁资的逐年提高，应当每年都作调整但考虑到不加重职工的负担，我市一直按2000年社平工资计算的标准执行没有随社平工资提高而调整，起付标准分别为500元、670元、840元从减轻职工负担着眼，本次修订将起付标准与职工平均工资脱钩一、二、三级医疗机构仍维持现行标准：500元、670元、840元，以后根据职工工资收入和医保基金收支状况进行适当调整在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行第二次住院的，起付标准按50%执行第三次及以上住院的，不再设起付标准