投保了机动车商业第三者责任保险,是否第三人的人身赔偿金额就可高枕无忧呢?原本以为给伤者治疗的费用会由保险公司全额赔付的刘女士,却在理赔时遭遇了“国家基本医疗保险标准”的瓶颈。在第三者的7000多元自费药遭到拒赔后,刘女士一纸诉状将中国人保财险石景山支公司诉至法院。6月27日,此案在北京市石景山区人民法院开庭审理。
第三者险医药费赔偿争议多
2009年9月,刘女士驾车将人撞伤。为此,刘女士先后向伤者支付医疗费、鉴定费用计5.4万余元。因为之前已经在保险公司为爱车购买了保险,刘女士认为,伤者在医院治疗期间的费用该由保险公司赔付,不会给自己造成多大的负担。
然而,在将理赔材料送到保险公司后,刘女士却只领到了4.6万余元赔偿款。保险公司给出的理由是,剩余费用都是自费用药,根据保险合同规定,保险人只在医保标准内赔偿。在多方交涉无果后,刘女士向法院提起诉讼。
庭审中,保险公司代表称,保险合同第27条明确规定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。“国家基本医疗保险,就是医保范围之内。”
与刘女士一样,家住北京延庆县的张先生也遭遇过三者险医药费赔偿纠纷。张先生因交通事故向第三人支付1.1万余元,后向保险公司理赔遭拒。今年4月20日,北京市延庆县人民法院一审判决保险公司支付张先生上述费用。
记者了解到,关于机动车第三者责任险中医疗费用的理赔标准,机动车第三者责任险保险条款一般都有明确的约定,即“保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。按理说,这一约定的含义基本上比较清晰,不应产生任何争议。但事实上,类似案件在全国各地法院屡有出现。
2010年7月,上海保监局通过对上海各法院此类案件的审理情况进行调研发现,保险公司、被保险人对此看法有所差异。
保险公司认为,保险人按照国家基本医保标准核定医疗费用的赔偿金额,既是保险合同的约定,也是保险行业传统的通行做法。由于保险公司对医院实施的诊疗项目是否必要无法控制,所以只好借助于国家医保标准来控制自身经营风险,因而对国家医保标准范围以外的医疗费用不予理赔。
第三者险投保车主则认为,有的费用尽管超出国家基本医保标准范围,但也是医院抢救所必须支出的。同时,伤者治疗都是医院说了算,投保人也没有办法,医治费用当然应该在理赔范围内。尤其值得注意的是,保险人对超出国家基本医保标准的医疗费用不予理赔属于免责事项,但保险公司没有在保险合同的责任免除项下予以明示,也没有向被保险人做过特别说明,明显有悖于《保险法》的要求。不少投保人认为,这样明显有失公平的规定,应属无效条款。[page]
事实上,上海保监局调研发现,不单是保险公司和投保人之间就此有不同看法,各地法院在审理时也有不同的考虑。
一些法院认为,保险合同关于医疗费用赔偿标准的条款仅仅是对理赔范围的界定,该条款合法有效,不属于医保标准范围的费用,保险公司不应赔付。
也有法院认为,有关保险人只按照医保标准核定医疗费用赔偿范围的条款,实际上是保险人对非医保范围医疗费用赔偿责任的免除。保险人未将其列入“责任免除”项目予以明示,也未向投保人作特别提示,因此该条款无效。况且,从公平合理的角度出发,只要医疗费用是用于抢救的必要费用,保险公司就应予以理赔。
还有法院认为,保险公司对医保标准范围以外的医疗费用不予赔付具有一定的条款基础,但并不完全符合法律规定,也并不完全合情合理。如果保险公司在核定医疗费用赔偿时,不顾实际情况,绝对地排除赔偿必要的医疗费用,将有悖该险种设立的初衷。
记者了解到,北京延庆县法院在判决张先生一案时,采用的就是第二种观点。
建议设置“责任限制”条款
据了解,在《机动车交通事故责任强制保险条例》通过后,中国保险行业协会也制定了《机动车商业保险行业基本条款》,分为A、B、C三款,供各商业保险公司选择参考适用,但三种条款中的第三者责任险部分,在医疗费用方面同交强险条款完全一致:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
北京市律师协会财险委员会主任、国浩律师集团詹昊律师告诉记者,第三者险的上述规定主要是基于保险公司风险管控的考虑。因为现阶段可能存在部分医疗机构胡乱用药、投保人对自费药采取放任态度等现象。
但在徐州市中级人民法院法官李玲看来,商业第三者险与交强险不营利的经营原则不同,保险人实质上是以营利为目的的,在医疗费用的认定上应区别交强险和三者险,前者承担的医疗费用应当符合国家基本医疗保险的标准,后者则要加以审查。
李玲认为,法院在审理第三者险医疗费用赔偿数额案件时,宏观上仍应坚持参照医疗保险标准来确定赔偿的医药费用数额的基本原则,但在具体案件的处理上应着眼于以人为本、平衡利益、从宽把握。首先,审查保险人是否尽到了明确说明义务,否则该条款对投保人不产生效力。其次,人民法院应当进一步从以下角度审查并作出具体处理。一是对于抢救期间的医疗费用,一律纳入保险赔偿范围予以确定。抢救费用的界定,可以借鉴《机动车交通事故责任强制保险条例》之规定。二是对于非抢救期间发生的医疗费用,对于自费用药,若医生证明是必须采用的,也应当理赔。三是对于其他自费药,可以剔除在保险赔偿的范围之外。[page]
上海保监局也表示,部分法院提出设置“责任限制”条款、加强“责任限制”条款提示和说明,以及适当放宽抢救费赔偿范围等建议,保险公司应积极进行尝试,努力改进条款设计,有效控制此类保险争议案件的发生。
延伸阅读:交通事故保险 第三者责任险
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后,只要是属于合理的医疗费用,都应该由保险公司在保险责任内进行赔偿。但是,如果是通过协商要求的,保险公司一般会要求扣除10-20%左右的非医保用药费用,不会全额赔偿。通常情况下,发生交通事故后,应该由交警队出具,确定双方责任比例,然后根据受害人的实际花费数额,在事故车辆投保的保险限额内,超出保险限额的部分由当事人自己承担。
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保险公司处理投保人的保险案件按照保险合同进行保险理赔,对于医疗费的赔付,保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费范围内予以赔偿。对于交通费,按照就医过程中的实际需要,凭车票给予赔付。
现在的人在平时都会买一份保险,以防发生意外时自己可能会支付更多的钱,那么大家都知道发生车祸后需要对伤者进行治疗,因此产生的医疗费也就需要做出相应的赔偿。那么,交通事故人受伤医院医疗费保险公司全部赔吗?交通事故的医药费可以直接起诉肇事者和保险公司要求赔偿全部费用。不过保险公司有赔偿限额。医疗费赔偿额为:1万元,伤亡赔偿限额为11万元,财产赔偿限额为2000元,如果肇事车辆由第三者责任险的,在第三者责任险范围内赔偿;不足的部分由肇事车主根据责任比例承担。医疗费用赔偿限额:是指被保险机动车发生交通事故,保险人对每次保险事故所有受害人的医疗费用所承担的最高赔偿金额。医疗费用包括医药费、诊疗费、住院费、必要的、合理的后续治疗费、整容费等。
交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担?
时,被告汤某驾驶沪牌的中型货车,与原告王某所骑电动车在十字路
导致王某身体受伤及车辆损坏。
后来交警部门出具交通事故责任认定书,
汤某负全部责任,王某无责任。
此后,双方就赔偿事宜发生纠纷,
原告将被告起诉至闵行区
人民法院要求依法赔偿,其中医疗费一项金额是
元人民币(含自费、非医保等部
被告车辆在保险公司购买了机动车第三者强制保险
商业第三者责任保险(以下简称“商三险”
)且都在有效期内。但保险公司主张非医保用药
不属交强险和商三险赔偿范围,
闵行区人民法院经过审理后认为,
条款约定非医保用药不予赔付的约定有效,遂直接作出评判:
自费、非医保用药等部分,属
原告产生的实际损失,也与本案直接相关,应当计入交强险,但不应计入商业险理赔范围。
非医保用药等部分扣除计入交强险的
元,全部判由被告汤某承担。
被告汤某不服一审判决,
向上海市第一中级人民法院提出上诉。
第一中级人民法院审理后认
为,超过医保报销范围的医疗费系因本次交通事故支出的必要费用,但根据保险合同约定,
又不属于保险公司理赔范围,故应当由被告汤某承担。二审法院最终驳回上诉,维持原判。
向上海市高级人民法院提请再审,
上直接强制执行以上款项,汤某也只能自认倒霉。但遗憾的是,汤某在向其他律师咨询时,
上海的各个法院做法也不统一,
很多法院都是直接判给保险公司承担
交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担,
二、对于非医保用药保险公司是否赔偿,各地法院做法不一。
、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分,其全部都是受害人产生的实际损失,没有
其他理由和解释,应当全部由保险公司承担赔偿责任。
、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付,超出
万元的部分,不予赔付,也就是在商
业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。
、有的法院对非医保用药人为划出一定限额,比如不得超过
或者允许当事人之间相互协商,
超出部分就会由保险公司承担。
、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔,属于合同格式条款,如果保险公司不能提
供对格式条款进行提示和说明义务的证据,
判决由保险公司全部承担
、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定,由鉴定机构出具鉴定意见,认定哪些
法院会根据鉴定结果计算出非医保用药,
然后最终要求肇事方自己
承担,也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。
三、对于非医保用药究竟该如何处理,主要有三种观点:
、支持非医保用药保险公司不用赔付,主要理由如下:
)符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的,保险公司提供
保单及保险条款,明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,
保险公司有权扣除非医保用药不赔。
法的相关规定,没有任何不妥。