沪惠保适用食管癌患者吗？是不是只要生病都能报销？怎么投保的？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-03 14:52 标签： 沪惠保什么病可以报销

上海沪惠保从2022年5月25日，也就是今天开始投保。

价格相比2021年115，上涨了14元，今年的价格为129元。

但保障内容在原有基础上，特药保障扩展为25种，新增了海外特殊药品费用保险金和CAR-T治疗药品费用保险金。

中国太保寿险为首席承保单位，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保险公司共同承保。

只要参加了上海基础医疗保险的参保人，都可以投保沪惠保，不限年龄、职业、健康状况等。

总体来说，还是十分给力的。

专心君也简单点评一下沪惠保的保障责任，以及适合什么人投保，供大家参考：

上海沪惠保，保障责任有哪些？


住院自费医疗费，免赔额2万，报销额度100万，报销比例为70%，既往症人群50%。

但是医保目录内个人支付部分（自付医疗费）是不报销的，这点比较扣分。

特药保障，从去年的21种，扩充为25种，保障更全面。

关于 25种特药保障，我们也仔细看了条款，它也有规定特定疾病范围：

  • 特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病。
  • 罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）。

可以看到，这 21 种特定药品涵盖的范围还是比较广的，常见的乳腺癌、肝癌、肺腺癌药品都包含在里面。

在上海具备质子重离子的医疗机构接受治疗的话，最高可报销30万，报销比例分别为70%和30%（既往症人群）。

质子重离子是放疗技术的一种，副作用比较小，是国际认可的顶尖治疗方式。

不过上海质子重离子医院一号难求，这个保障对大部分人而言，作用都不大。

4、海外特殊药品费用保险金

海外特殊药品费用保险金和质子重离子一样，也是30万保额，70%/30%的报销比例。

医院范围限定为海南省博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医院中心乐城分院。

5、CAR-T治疗药品费用保险金

使用CAR-T治疗药品，最高可报销50万，不分人群，100%报销。

CAR-T是近些年来新研发的治疗癌症的手段，即免疫细胞疗法，前段时间刷爆全网的“120万1针，让癌细胞消息”的抗癌神药就是它。

比起120万一针，50万保额虽然显得杯水车薪，但也是不错的保障了。

对于CAR-T治疗药品费用保险金的就诊医院范围，沪惠保是这么规定的：

接受复星凯特生物科技有限公司阿基伦赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞吉奥伦塞注射液使用培训和认证的医疗机构，具体目录以药企官网公示为准。

沪惠保具体怎么报销，我们来举个例子。

老王以非既往疾病人群投保。后面因肝癌住院，一共花了 45 万，经医保报销后，医保目录外费用还要掏 22 万。

后续治疗在指定药店购买泰圣奇，一共花了 15 万。

通过沪惠保，可以报销：

  • 一共报销：24.5 万

可以看到，非既往症人群报销的比例还挺高的，原本老王自己要掏 37 万。有了沪惠保，只需承担 12.5 万，确实减轻了患者的经济压力。（这里没有考虑社保内自己承担部分）

但如果是既往症人群报销比例就只有 50%，要少报好几万。

另外，关于住院医疗费有两点要提醒下大家：

  • 一定要先用当地医保报销，否则沪惠保一分钱也不报。
  • 如果是异地就医，一定要提前办理好备案，经过上海医保结算后，沪惠保才能报。

后期万一有出险，有不清楚的地方，大家可以及时关注公众号：沪惠保，相关信息上面都会公布。

沪惠保整体保障一般，只能报销自费医疗，加上 2 万免赔额，算下来自己看病还是要花不少钱。

因此，我们建议身体健康朋友优先考虑百万医疗险，只要符合规定，减去 1 万免赔额，剩下基本能报销 100%。

以上面老王为例，沪惠保报销后还要承担 12.5 万，如果有百万医疗，例如好医保长期医疗（6年），这 12.5 万都能报销（重疾 0 免赔）。第二年如果还在持续治疗，也不会影响续保。

综上，因为身体等情况买不了百万医疗，或者只有医保，可以补充一份沪惠保。这里我们也再细分一下：

  • 60 岁以上的高龄老人：一般百万医疗险超过 60 岁都很难买了，而沪惠保不限年龄，90 岁的老大爷也可以购买。
  • 身体欠佳：沪惠保不问身体健康情况，生过病也能买。如果你过去身体不太好，被很多医疗险除外或者拒保了，可以考虑沪惠保。
  • 高危职业：像出海船员、消防员这类高风险职业，大部分都买不了百万医疗险，但可以买沪惠保。

关于沪惠保，我们整理常见几个问题，希望能帮大家进一步了解。

1、如何界定既往症人群/非既往症人群

关于如何判断是否为既往症人群，我们咨询过保司客服：

在投保的时候系统会自动区分，如果没有提示我们是既往症人群，那就表示我们是按照非既往症人群投保的。

另外提醒大家，条款中也有对既往症人群的明确规定，投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群。

2、城乡居民医保可以买吗？

凡是上海市职工医保、城乡居民医保的参保人员，均可购买。

3、沪惠保，能续保吗？

沪惠保是一年期的医疗险，不保证续保。

第二年续保需要重新投保，具体政策官方待公布，可以关注下 “沪惠保” 公众号消息。

4、有了百万医疗，还要买沪惠保吗？

不需要，医疗险都是实报实销，报销费用不会高于实际医疗费，买多份也不会多报。

如果投保的是防癌医疗险，那么可以考虑再补充一份沪惠保，让保障更全面。

特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。

“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

该保障的营销即将在下周全市铺天盖地展开，一直延续到6月30日截止。
我根据已经获得的材料，对这款保障也做了特别研究，待正式材料出台后再做勘误。
  • “沪惠保”是低保费（每年每人仅115元）、低门槛（所有参加医保人群均可购买、无需健康告知）、高保障（最高保额超过100万）。
  • 特别适用于超过60周岁的老年人、已经罹患重大疾病不能再投保商业险的既往症患者、或者是身体已经存在被商业保险拒保疾病的普通人。
  • 赔付起点的要求非常高，对健康人群而言，沪惠保绝对取代不了普通商业保险。

1、投保范围：持有中国大陆身份证的，且参加上海市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的在保人员（解读：只要缴纳了上海医保的均可参加，包括未成年人、灵活就业人员等）

2、投保年龄：不受限制（解读：老年人、成年人、儿童）

3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付（解读：比普通商业保险宽松、曾/正患有大小身体疾病的均可直接投保）

4、等待期：无等待期（解读：全市投保人群统一日期直接生效）

7、保险费：115 元/人/年（解读：价格巨便宜，但赔付条件非常高）

特定住院自费医疗费用保险金

特定高额药品费用保险金

质子、重离子医疗保险金

100 万（其中单品药品费年度限额 30 万，单次住院手术材料费，年度限额 20 万元，PET- CT 每年仅限一次）

上海市二级及以上医院普通住院部

上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店（建议通过提供药品直付和送药）

上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构

特定住院自费医疗费用保险金须在医保结算后申请理赔（解读：必须持医保卡就诊和结算）

特定高额药品费用保险金须先审核药品适用病种及适用症后再进行赔付。（解读：药品有明确的清单）

10、退保：保单生效后不接受退保

（1）特定住院自费医疗费用：

指住院期间发生的经上海基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

解读：报销范围仅限100%自费费用，个人账户支付以及分类自负的医疗费用都不在赔付范围内。

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗的，发生的合理且必须的、经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用。

解读：即自费费用超过2万以上的部分才能获得赔付。

（3）非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。

既往症人群：指大病人群和罕见病人群

（A）大病人群：指投保日期前两年内享受上海市城镇职工门诊大病或城乡  居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：

  • 重症尿毒症透析（血透、腹透）；

  • 恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、  介入治疗、中医药治疗）;

  • 部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、  精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）

（B）罕见病人群：指投保日期前确诊为法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA 型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）的人群。

解读：非既往症指的就是未患有上述疾病的，或者大病待遇在投保日期前两年以上的。

（4）特定高额自费药品适用的特定疾病：指特定重大疾病和罕见病（解读：比既往症范围更加狭窄。）

（A）   特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（B）   罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

“沪惠保”方案中还列明了指定药房、特定疾病的指定药品清单等其他信息。在此不再展开，以最终面世的方案为准。

住院发票明细赔付审核举例：

以此为例，假设该客户为非既往症人群，当年仅发生一次住院。

根据上述住院收据，总的费用为45754.58。

（1）医保统筹支付29803.81元，

（3）分类自负9089.88元。此三项均不在赔付计算范围内。

符合赔付条件的是自费101.4元。

赔付审核时，本次实际可理赔费用为101.4元，未超过2万元免赔额，所以本次可获得的理赔款为0元。

由此可以看出，是不是其实理赔的条件设置是很高的？！

此保障特别适用于罹患严重疾病、自费费用高昂的人群，帮助他们减轻家庭财务负担、避免因为难以承受高额医疗费用而放弃治疗，即该保障仍然是低水平、高覆盖的补充商业保险对于社会基本保障的补充。

对健康人群而言，不能替代普通商业保险！

现在全国很多省市都已经推出“惠民保”方案。

对于我们这些新上海人而言，通常父母的医保都在家乡。所以，请动动手指查询一下家乡“惠民保”方案的投保时间和保障期、以及投保方式。不要如我一样后知后觉，要等到第二年才能投保。

附件是上海联合承保“沪惠保”的保险公司

上线24小时，参保人数超过150万；

上线31小时，参保人数超过200万。

这么火爆，是因为它值得！

它就是千呼万唤始出来的，上海专属惠民保：

从去年开始，惠民保就在全国各地开花。

北京有了，深圳有了，上海周边的杭州、苏州也有了……

相信不少上海的朋友都在心痒痒，怎么我们还没得买？

现在，沪惠保一推出，果然引发了爆发式的参与。

但是保瓶儿从来都不提倡无脑上车。

买沪惠保前，我建议您先把这篇文章看完。

有用的话，也可以转给家人、同事。

文章分为以下几个部分：

3、沪惠保是医保的补充

4、和百万医疗险比，沪惠保怎么样

沪惠保到底保什么，相信还有很多人没弄明白。

我对着条款，把沪惠保的保障都梳理清楚，放在了一张表格里。

看完这张表，你已经懂了80%的沪惠保。

保额：住院自费医疗100万，特定高额药品100万，质子重离子30万。

赔付比例：非既往症人群70%。

既往症人群一般医疗50%，特定高额药品、质子重离子30%。

保障内容：药品费、手术材料费、检查检验费；21种特定高额药；在上海治疗的质子重离子花费。

只要参与了上海市医保，都可以花115元购买沪惠保。

它报销住院自费医疗，上限100万；还保障21种高额药品和质子重离子。

但是它的免赔额高，赔付比例低，只保3项自费医疗，还有单项限额。

沪惠保是一款报销型的住院医疗险。但是它的身份非常特殊。

它是政府与保险公司合作，专门为上海定制的商业补充医疗保险。

·上海市医疗保障局指导

·上海市大数据中心提供技术支持

·上海市保险同业工会从中协调

政府背书，给人满满的安心。

承保公司的名单也异常豪华。

这些公司都是个顶个的大保险公司，平时还是竞争对手。

现在都给一款产品承保，实在是稀罕事。

背靠政府支持，多家保险巨头共同提供服务。

沪惠保绝对能买得安心，买得放心！

沪惠保的出现，就是为了弥补医保报太少的遗憾。

我们都知道，医保只能报销我们医疗费中的一部分。

但是，沪惠保虽然补充了医保，但是不能完全覆盖风险。

根据条款，它的“住院自费医疗”部分，只能报销医保目录外的药品费、手术器材费和检查检验费这三项。
剩下的医保目录内医保没报的，医保目录外其余的费用，我们还是要自己付。也就是下图的第三部分：

在这一项中，沪惠保也有免赔额和报销比例限制，不能全部报销。

想着有了沪惠保，我就不用再担心看病花钱是不现实的。

如果说我们为生病花钱是在女娲补天，医保就帮我们补了最大的一块天，沪惠保又补了小小的一块。

剩下的漏洞，还是要靠商业保险和自己的努力。

说到商业保险，沪惠保和百万医疗险性质类似，都是报销住院费用。

但具体看，它们差别很大。

1.本来买不了、买不起百万医疗险的人，现在有得买了。

沪惠保的“惠”，是普惠的惠，也是优惠的惠。

普惠是指，沪惠保不限年龄，不限职业，不限身体状况。

只要你是在上海交医保，都可以直接买。

百万医疗险的健康告知一般非常严格。

肺结节不好买，癌症、心梗不能买……

很多人想买百万医疗险，但是因为身体的原因买不了，或者被除外承保。

沪惠保全部可以直接买！

优惠是指，沪惠保全部一个价，115元。

我们都知道，百万医疗险年纪越大，保费越贵。

年轻人还好，中老年人一年要花上千块。

而沪惠保全部115元。

这比市场上大多数百万医疗险的最低保费还便宜！

这也比在上海以最低标准交医保还便宜！

115元一年，买不了吃亏，买不了上当！

如果你连115块都不想出，你可以看看你的医保卡还有没有钱。

有钱的话，可以直接用医保卡的个人账户买。

如果你的医保卡上没钱，你还可以看看你家人的医保卡上有没有有钱。

因为医保卡上的钱还可以给父母、配偶和子女买。

一张医保卡，最多可以给6个人买沪惠保。

沪惠保以它超低的投保门槛，超低的价格，让每一个在上海工作、生活的人都能买到。

2. 沪惠保能报销的，远比百万医疗险少！

当我们住院治疗，用医保报销后。

百万医疗险除了1万免赔额，其余的医疗费几乎都能报销。

但是沪惠保能报销的，远比百万医疗险少！

我们只拿最基础也最重要的一般医疗保障来说，这是一款典型的百万医疗险与沪惠保的保障对比。

沪惠保只保医保目录外的自费部分，并且只报销70%。

它的免赔额有2万，百万医疗险只有1万。

沪惠保保障内容和百万医疗险的十几项比，只有三项。还有单项限额。

总之沪惠保管的，百万医疗险都保；沪惠保不管的，百万医疗险也保。

但是同样生病住院，百万医疗险和沪惠保能报销的钱，确实会相差非常大。

老王是个普通上海市民。有一天他突然吐血晕倒。

家人吓坏了，连忙叫救护车把他送到医院。

老王就从这里开始花钱了。

入院之后，医院给老王做了五六七八项检查，花了六七千。

检查结果出来，老王是胃癌，不过还有救。

全家人急得到处找人，总算找到了一个胃癌专家，挂一次号二百。

老王挂了5次号，总算确定了做手术切除。

老王就此住了院，家人还得天天陪床。

做手术前，医生问老王：

术前术后都不能吃饭，要不要特定膳食护理？

手术材料有进口的和国产的，要不要用好一点的？

老王一辈子没奢侈过，但是生了大病，这回不想省了。

老王让医生全给他加上。

手术很成功，老王一个星期后顺利出院。

医药费一算，老王一共花了35万，医保报销了18万。

因为老王是居民医保，只能报60%。

有些项目医保给报，但只报一部分，比如核磁共振。

还有些医保压根不给报，比如救护车，家属陪床，还有老王用的特定膳食和进口材料。

如果老王买了沪惠保，沪惠保能帮老王报销什么呢？

老王门急诊，救护车的费用，沪惠保不报销。

老王加的特别膳食费，老王住院的床位费，家人的陪床费，还有医生的手术费，沪惠保也不报销。

老王做检查的费用，沪惠保报销，但只报销医保目录外的项目。

x光，CT，核磁共振，验血都在医保目录内，沪惠保都不报销。

只有PET-CT给报。老王做了两次，但是沪惠保只给报销一次。

老王做手术用的进口材料，沪惠保终于报销了。不过只报销70%。

百万医疗险报销什么呢？

上面提到的，医保报销剩下的，百万医疗险都能全报销。

而且，百万医疗险还有全面的增值服务。

住院垫付能缓解你的燃眉之急，就医绿通能简便就医流程，有些还有专家会诊，异地就医补贴等。

而沪惠保在服务上什么都没有。

我把人群分为两类来讨论。

一种是被百万医疗险歧视的人。

有可能你是身体有一点小问题，买不了百万医疗险或者除外承保；

有可能你的年纪有点大，一年要比年轻人多交几千保费。

如果你体会过被百万医疗险歧视的滋味，那一定要买沪惠保。

沪惠保最大的优点就是“人人都一样！”

不管你几岁了，得过什么病，都可以花115元拥有它。

如果说百万医疗险是对你横挑鼻子竖挑眼的都市白富美，沪惠保就是从来不嫌弃你的家乡小芳。

小芳虽然硬件不如白富美，但是不会看不起你啊！

不被保险公司歧视的感觉，真的体会过才知道。

一种是被百万医疗险欢迎的人。

这类人可能二十多岁，身体健壮，一点毛病没有。

你可以花几百块，很轻松地买到一份保额超高、保障超全、服务超好的百万医疗险。

那我还要不要凑沪惠保这个热闹呢？

如果你医保卡上的钱用不完，买一份也没什么损失。

你得到了白富美，也可以把家乡小芳当备胎。

小芳，不是…沪惠保说它心甘情愿。

因为年轻健康的人加入，能让产品更稳定，更不容易赔钱。

如果你已经决定要买，还有几点要注意。

1. 沪惠保不像百万医疗险，可以随时买。

你只能从现在开始到6月30日购买。

而且沪惠保不是买了就有保障。

它的保障期限统一为2021年7月1日到2022年6月30日。

要买就赶紧下手，磨蹭到7月就不能买了。

微信的“沪惠保公众号”能买，支付宝能买，随申办市民云也能买。

哪里买都一样，只是平台不同。

3. 沪惠保分非既往症人群承保和既往症人群承保。

投保时，根据你过去两年在上海的医保记录，你会被认定为有既往症或者没有既往症。

如果你是既往症人群，报销比例会被大大减少。

但是沪惠保的既往症人群认定，和我们的一般概念差别很大。

（1）中症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（4）部分精神病病种治疗；

（5）上海在校大学生患血友病、再生障碍性贫血。

这5项以外的人，都会被认定为非既往症人群，和健康人一样投保。

我相信绝大多数人都没有问题。

4. 沪惠保只保一年。

沪惠保其实是个新玩意儿。它是政府和保险公司合作，一起做了一场大型社会实验。一年它肯定能保，可是一年之后会怎样，就要看实验的效果了。目前关于沪惠保的未来，我们看不到任何承诺。

沪惠保的推出不为挣钱，而是政府在进一步探索，如何给广大群众提供更好的医疗保障。

这场巨大实验里，有政府、有保险巨头公司，也有众多普通人。

对待沪惠保，我的态度是：积极参与，但不过分依赖。

一方面，我愿意成为这场实验的一小部分，参与一款“人人都能买，人人买得起”的医疗险；

另一方面，我知道如果我真的生病住院，最终能依靠的，还是百万医疗和重疾险。

上海的常住人口有2千多万，不知道最后参与沪惠保的会有多少人。

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