实践中由人身保险合同引发的纠纷主要有以下几种：
(1) 合同当事人不明确而发生纠纷。
如企业单位为职工投保人身保险时未写清楚受益人，当职工因意外事故而伤亡时，就会出现受益人究竟是单位还是家属的争议。
(2) 投保人逾期不交保险费，发生保险事故时，就保险人应否承担保险责任发生争议。
 投保人逾期不交保费的，保险合同中止。保险合同中止期内，保险公司不承担保险责任。
(3) 因保险事故是否属于承保范围及保险人应否承担责任发生的争议。
(4) 因保险金额不确定发生的争议。
(5) 因索赔时效是否已过、索赔单证是否齐全而发生的争议。
 
对上述保险纠纷的处理，可根据实际情况选择下列三种方式之
(1) 当事人协商调解解决。保险纠纷当事人协商是指保险纠纷的当事人在自愿平等的基础上，通过互谅互让，达成协议，使纠纷和平解决。所谓调解是指由人民法院和仲裁机构以外的第三方作调解人，本着公正的原则主持当事人双方达成调解协议。
 上述解决方式的优点在于既避免了冲突以维持正常的业务关系，又可节省费用和时间。缺点是不具有国家强制力，依靠当事人自觉执行。一旦一方反悔，和解或调解协议就会无效。
(2) 仲裁解决。保险纠纷仲裁是指保险纠纷当事人将其保险争议提交仲裁人居中调解，予以裁决的方式。
 当事人如要提起仲裁必须要以事先订立的条款或书面仲裁协议为前提条件。这种解决方式的优点在于相较诉讼而言，程序要简便，而且是一级裁决制，可以尽快解决纠纷，并且仲裁机构的裁决书有强制执行力，当事人一方如在规定的期限内不履行仲裁裁决，另一方可以申请人民法院强制执行。
 
(3) 诉讼解决。诉讼解决保险纠纷，指的是人民法院接受当事人的起诉，依法定程序，对于保险纠纷予以审査，在查明事实，分清责任的基础上做出判决或裁定。

遇到理赔纠纷怎么办三个方法解决理赔纠纷

不知道你有没有听说过这样一句话:“保险只有两不赔：这不赔和那不赔”。这句话导致很多人对保险误解。

保险理赔真的那么可怕吗？如果真的发生理赔，我们应该怎么办？今天就从以下几点就跟大家讲讲关于理赔的那些事情。

?引起保险理赔纠纷的主要原因

?理赔纠纷可以解决吗？

一、引起保险理赔纠纷的主要原因

在银保监公布的2018年年度保险公司服务评价结果中，人身保险公司的理赔获赔率为98.17%，也就是说，超98%的消费者可获赔，且大中小公司并无显著区别。那么未获赔引起保险理赔纠纷的原因是什么呢？

1、未能如实做好健康告知。

是指投保人在投保过程当中，故意对被保险人的健康情况进行隐瞒，从而使得保险公司无法了解到被保险人的真实健康状况，因此在理赔时，保险公司会就这一理由，拒绝投保人的理赔。

这也是引起理赔纠纷的主要原因。

有一个案例：在2015李先生为自己买了一份重疾险，3年之后在一次体检中发现肝癌，拿着保单去保险公司要求理赔，保险公司受理调查后，拒绝了该申请，原因是投保时健康告知未如实告知。

原来在投保前李先生就已经是乙肝患者，但李先生在投保时未如实告知。提交法院申诉后，法院最后判定李先生在投保时，未履行如实告知的责任，存在过失，驳回上诉。

2、标准定义与个人理解存在差异。

例如关于意外的理解，对于意外的理解答题会相同，但是有些细节会不同，例如猝死，保险公司条例中，意外指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，因此猝死不属于意外，属于疾病导致身故，寿险可以进行赔偿。

3、对于条款理解不够充分。

大篇幅的保险条款，加上很多专业性的细雨，投保人一般很难会自己进行认真的解读，一般由保险公司工作人员代为解读，如此容易造成对于保险条款理解不足，或是责任免除这类问题不清楚，因此在索赔时产生困难。

等待期是指在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。一般来说重疾险的等待期为90-180天，医疗险等待期一般为30天，在等待期内因疾病出险不理赔。

保险公司不承担责任风险以及保险金赔偿的情况，每个保险产品中的责任免除都不尽相同，一般来说包含自杀行为、保险欺诈、犯罪行为等，一般意外险、重疾险、医疗险等，免责条款相对来说多一点，会有十条左右，寿险免责条款就相对少一点，例如大麦定期寿险2020，只有3条免责条款。

在责任免除中，会写明哪些情况下不赔偿。例如大多数意外险中，从事高风险运动期间导致意外，例如潜水、跳伞、攀岩、探险等导致受伤是不赔的。

4、销售人员的误导，故意夸大保险责任或收益，诱导客户购买保险；

销售误导，一直是保险消费者对保险业最主要的“吐槽点”之一。很多销售误导的场景都是“他讲了，讲不清楚，我云里雾里，听不懂，但他说买了这个生病就能赔钱，买那个收益高，让我签个字我就签了。现在你们说不赔钱。”像这种情况真的是害人害己，所以买保险一定要问清楚，弄明白。

二、理赔纠纷可以解决吗？

很多人认为保险公司理赔难，需要提交很多资料，保险公司不仅会对资料严加审核，也会调查被保险人过去的医疗情况、体检情况等，保险公司为什么要对理赔严加监管呢？

其实你可以这样理解保险，在购买保险但未出险时，你所交的保费就是别人理赔金的来源。

以一款一年期的意外险来举例，意外保障100万元，每人的年交保费299元，理赔一单就相当于有3345个人的保费变成了这一单的理赔金。

因此保险公司一定会对理赔进行严格审核，如果保险公司随意理赔，理赔率增高，会导致保费涨涨涨。

严格理赔就会导致保险公司对于一些不在理赔范围内或者责任模糊的案件拒赔，很多人认为保险公司家大业大，都是大公司，我区区一介平民，遇到问题，我怎么处理，是不是要任人宰割了。

国家一直在支持你买商业保险，自然是建立了完整的监督体系，并派了国家监督机构——中国银行保险监督管理委员会，对各家保险公司进行严格管理监督。

来看中国银保监会公布的

2019年保险消费投诉总体情况数据

2019年，中国银保监会及其派出机构共接收涉及保险公司的保险消费投诉

；财产险消费投诉占一半多。

其中，在涉及人身保险公司投诉中，

反映理赔时效慢、理赔金额争议、理赔资料繁琐等问题的理赔纠纷9054件，占人身保险公司投诉总量的20.60%。

夸大保险责任或收益、未充分告知解约损失和满期给付年限、承诺不确定利益的收益保证

等问题的销售纠纷21121件，占人身保险公司投诉总量的48.05%，涉及的险种以普通人寿保险、分红保险、疾病保险和意外伤害保险为主。

从这些数据我们可以看出，银保监作为国务院直属事业单位，统一监管银行业和保险业，对保险业的发展更是严格监管。银保监会将投诉数据直接公布出来，并且对每一份纠纷进行追踪处理，跟踪到底，真正做到公平、公正、公开，透明化操作。

协商是指合同双方当事人根据相关法规及合同条款规定，自行解决纠纷的方式。

保险公司不会无理由拒赔，要去了解保险公司拒赔的原因。保险公司对于理赔有标准的流程和定义，但是如果发生的事故超出这个标准范围，或者某些过往事情无法取证，责任不明确，因此就需要双方来协商，理清事实，根据事实情况划分责任。友好协商是解决的问题的第一步。

仲裁是目前一种非常为重要的替代司法诉讼的争议解决方式。仲裁程序简便灵活，不少纠纷当天就能结案。仲裁裁决一裁终局，节省了当事人的时间，受到当事人的认可和欢迎，也是在双方无法协商之后采取的措施之一。

在申请仲裁时，需向仲裁机构出示保单或其他保险合同组成部分中明确约定的书面仲裁协议书，提出具体仲裁请求和事实、理由。

需要注意的是，并不是所有的保险纠纷都可以通过仲裁方式解决。仲裁受案的依据是仲裁协议，没有仲裁协议的保险纠纷仲裁委员会无权受理。仲裁协议可以是合同中的仲裁条款，也可以是纠纷发生前或发生后达成的书面的请求仲裁的协议。

就是我们常说的打官司，在被保人或者受益人向保险公司索赔未果，向人民法院起诉，控告保险公司，要求要求对方实际履行合同义务。

例如在这起案例中，家属就委托律师进行了起诉，用法律维护了自己的合法权益。

通融赔付是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但保险公司出于某种原因，例如权衡经营业务得失等，放宽赔付责任赔付全部或部分保险金的行为。

通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。一般来说对于重点客户会有一定的通融赔付的可能，或者是在某些在重大事件中积极承担社会责任，树立公司的良好口碑而对客户进行通融赔付。

通融赔付发生的概率很小，因此不要太过于依赖通融赔付。当发生理赔纠纷时，还是通过前面几个方法来维护自己的合法权益。

总之，保险发展是一个不断革新完善的过程，自从银监会和保监会合并之后，就看到了国家大力发展保险业的同时，对于保险业的监管也越来越严格。相信通过严格的监管、互联网信息的同步化以及高素质人才的不断加入，保险业的明天会更加完善、透明。

真实案例 手把手教你保险理赔维权的正确流程

前些天某互联网保险销售平台的大V发了一篇关于理赔的文章，文末还不忘提醒一句：“理赔别找我”；不知道是不经意的话还是有意为之；但毕竟是大V，此话一出被很多人认为不负责任；甚至用“只管杀、不管埋”作为对该大V的评价......

昨天的文章，选保君阐述了【易选保】要做的事情

【易选保】成交率98%的背后是什么？

今天接着刚刚完成的维权理赔案例来着重的表达一下：

【易选保】要做的事情跟许多互联网销售平台有一些区别，那就是：「

有始有终、有温度的服务者

跟客户真正的站在一起是我们的初心、更将是恒古不变的原则

还记得前几天选保君发布的文章吗

当心——面对这类恶意拒赔的保险公司要提高警惕！

维权事宜终于有了一个完美的结果；

：对我们的服务是满意的、对我们的专业是认可的。

1.成女士于去年投保了一款综合意外险，其中的保险责任包含意外医疗保额5万，范围限制了

参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》执行

，客户下蹲时扭伤右膝，后感到不适，随即与【易选保】进行联系，经过沟通：客户于6月12日前去就医；首次门诊发生的相关药品和检查费用合计：769.4元

在【易选保】指导下完成了自助理赔的流程（目前越来越多的保险公司小额理赔可以在手机端完成）；

客户收到理赔结案通知以及理赔款到账提醒、理赔结案明细；此后和客户沟通中发现：1.牵扯到后期复查2.理赔金额有异议

【易选保】告知客户安心养伤、安心复查；后期我方根据合同约定的条款和理赔结案单进行对照，认为客户的异议是非常合理的。（纠纷点：社保乙类自负比例是否在保险责任范围）

2.【易选保】致电保险公司提出异议；客服表示3个工作日左右会有人联系我方进行说明；等待......此后杳无音讯；我方再次致电客服提出了疑问，客服解释社保内完全可报销（100%的覆盖）的才属于保险责任，理赔金额无误；我方坚持条款约定与事实不符；客服表示3个工作日左右会有理赔仍愿联系我们；再次等待中......总之就是没人联系我。我方前后联系约

3.我方与该意外险相关

进行沟通，提出了需求；平台方表示解决不了。

，【易选保】认为已经是很客气地、在尽力用友好的方式进行沟通解决；不过比较可惜.....

【易选保】将针对此次事件的质疑依据进行汇总，整理成文发布与公众号、知乎等平台

当心——面对这类恶意拒赔的保险公司要提高警惕！

（周五）向上海市保监会维权专线进行投诉，并提出了依据与诉求。（19日上午9:00）；

（周一）我方接到保险公司致电，我方表达了诉求，并提供了之前整理好的法理依据；7月23日再次接到保险公司的致电，提出：对之前扣除的乙类自负费用进行补充赔付（注意：此时之前，客户的第二次治疗也进行了理赔）；

：1.针对已经发生的2次理赔金额进行汇总，将2次不合理扣除的乙类自付部分重新按照合同责任进行计算；2.重新发送最终的理赔明细（结案单据）

保险公司方面杳无音讯-玩失踪

（之前给我方留的联系方式也无人接听电话）；在此过程中该产品代理销售平台与我联系2次，包括提出撤销投诉要求、确认差额数据、要求删除知乎平台的维权文章；我方：在问题没有解决之前，不接受任何要求。在此过程中，包括保险公司通过某些关系联系相关人员与我沟通（你也可以理解为一种类型的施压）；最终于

达成解决方案（保险公司并未与我方直接沟通而是通过第三方）；按照条款约定补充之前扣除的乙类自负部分，但要求通过个人账户转账的形式、且不提供新的理赔结案单；【易选保】其实还是受到了一些压力的，但是——为客户争取到合法权益才是关键。

6.以超出少许金额的方式向客户进行了转账补偿，同时：

我履行了删除知乎平台文章的承诺

；并答应将于7月26日向银保监会联系撤销该案件的投诉。

不要觉得300块钱的事情就是小事，那仅仅是因为客户发生的意外伤害事故风险程度较低而已，或许发生在某些客户身上就会是几万；如果全国的客户们加起来、其他保险公司同类问题加起来可能是几千万甚至数亿元；这不是钱多钱少的问题，而是：公平、公正，维护自身合法权益的正常举措

对该保险公司解决了我方合理的诉求表示感谢！

对维权事宜提供帮助的同业们表示感谢！

对维权事宜提供支持与扩散关注的消费者表示感谢！

对关心消费者利益的银保监会表示感谢！

如果选保君因为维权事宜被终止某些产品销售资格了，

你愿意接受选保君推荐其他同等物美价廉的保险产品吗？

【易选保】向广大消费者提供维权建议

1.提前将纠纷事项、法理依据做好专业的研究；并准备好解决问题的诉求。

2.最好先友好协商，理赔人员也只是打工的，没必要当成死敌一样对待。

3.协商不成，可向监管部分进行投诉、并提出诉求。

4.其他维权渠道，如媒体、同业维权互助。

5.最坏的结果——诉讼，费时费力还费钱。

【易选保】——不止卖保险

致力于让保险消费者买对、买好；好买、好赔；

关注易选保，让买保险更简单！

记一次起诉保险公司的经历——从出险到赔款的一整年

出险：就医后才知道，高值医用耗材有医保支付限价

2018年底，爷爷在旅游途中意外跌倒骨折。接骨板挺贵，最便宜的也要1万多元，虽然是乙类耗材，属于医保报销范围，但医保不能按实价报销，只能按限价报销（限价是6千多元），超出限价部分属于自费。考虑到爷爷岁数很大，用好点的更放心，家人最后还是决定用了3万多元的接骨板。

出院结算时，除了医保统筹支付的金额，爷爷个人负担的医疗费一共是3万多元，其中大部分是自费的费用。之后，爷爷先找了单位给买的A公司团体补充医疗险报销，但A公司的补充医疗险不报销自费费用，只报销“自付”的医疗费用，所以只报销了3千多元，还有大约2.8万元的医疗费没有报销。

爷爷报的旅游团包含一份B公司旅游意外险，出险后，爸爸把电子保单发给我看了，有2万元的意外医疗保险责任。然而，我上B公司的官网查询了保险合同条款，发现，这个保险的意外医疗，只赔付医保支付范围内的医疗费用。当时我们想着，既然接骨板是乙类耗材，超出限价的自费部分，或许也能算是由医保支付范围内的诊疗项目而产生的费用，B公司说不定可以赔付呢？不给赔还可以起诉嘛！于是，我们向B公司邮寄了理赔申请材料。

当然，我估计B公司很大概率是不会赔付的。因为我的家人曾在理赔部门工作多年，知道他们只会根据医疗费票据进行一刀切的判断，凡是票据上“自费”一栏的，就认定不属于医保支付范围。即使《保险法》有规定，对保险合同格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，但是保险公司断然不会作有利于客户的解释，只会作有利于自己的解释。

结果不出所料，B公司没有赔一分钱医疗费，只赔了几百块住院津贴。我打电话问B公司，他们回答说，医疗费票据上的自费费用，都不属于医保支付范围，他们不用赔；而其他费用，都已经由医保统筹支付过了，或者由A公司那个保险报销过了，医疗险是费用补偿型保险，所以这些别人已经赔过的，他们也不用赔。

（这里科普一下，同一个人即使买了多份费用补偿型的医疗险，也是没有办法重复报销的。为了防止重复报销，医院只会出具一份医疗费票据，假设我先向A公司申请理赔，A公司就要扣下我的医疗费票据原件，然后给我出具一份A公司的理赔款计算书，载明原始票据的金额、A公司赔付的金额等等，这个一般叫理赔分割单，我拿着A公司的理赔分割单原件，才能找B公司理赔，B公司理赔后，就会再扣下A公司理赔分割单原件，给我出具B公司的理赔分割单，以此类推。所以，已经获得过的理赔，是没法隐瞒的。）

这样的结果，也是属于意料之中了，出于对理赔部门的了解，我也不打算同他们争辩，只是打电话给B公司，让他们给我出一个书面的理赔通知书，好方便我起诉。B公司服务态度还不错，马上用快递给我寄来了。那时是2019年1月了。

收到理赔通知书，我开始着手准备起诉。当年读法学本科时，为了辅导家人的保险代理人资格考试，我对保险法的课程听的是格外的认真。虽然我不是律师，不过这案子也不复杂，我就打算自己做爷爷的诉讼代理人了。

首先就是选择起诉的法院。如果没有特别规定，一般应该向被告住所地法院起诉。但是B公司在上海，我们在东北（保险是通过网络销售的），爷爷刚做完这么大的手术，不可能跑去上海起诉。幸好，司法解释有特别规定，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。根据这条规定，爷爷就可以在自己住所地的法院起诉了。

2月份，我帮爷爷准备好了起诉书等文书，在国家企业信用信息公示系统上查到了B公司的工商登记信息（住所、法定代表人、统一社会信用代码等），去法院立案庭申请立案。没想到，立案庭法官说，我提供的被告身份信息是网上查的，缺少证明材料，立案庭要见到B公司的营业执照，或者由工商部门盖章的B公司工商登记信息查询结果，才可以受理我们的起诉。

B公司自然是不会给我营业执照了，我只能向工商部门申请查询B公司信息和出具纸质证明。我先打电话问了我们当地的工商部门，他们告诉我，这个纸质证明不能异地出具，只能由B公司登记地的工商部门出具。我又给B公司登记地上海的工商部门打电话，问这个事项能不能在网上办理然后邮寄纸质查询结果，回答又是不能，只能现场办理。

为了这事跑一趟上海未免太不划算，我在淘宝找了上海当地跑腿服务，帮我去开了这个证明，然后邮寄给我。拿到证明，总算立上案了，当时已经是3月份了。

之后，就是等法院通知开庭了，4月底通知了爷爷，开庭日期是5月初。开庭时，B公司没有派人来，只委托了本地律师出庭应诉。开庭后，我先读了一遍起诉状，主张大概如下，：

然后B公司的律师读了一遍答辩状，提了些在我看来站不住脚的答辩意见，不出所料，律师也没有证据证明B公司履行了免责条款的特别告知义务。质证阶段基本没争议，除了B公司律师质疑爷爷医疗费票据复印件的真实性。法庭调查阶段，法官一共问了十来个问题。这次庭审大概不到一个小时。

6月份，法官给我们打来电话，说因为B公司律师质疑医疗费票据复印件的真实性，准备再组织一次质证，建议我们再提供些别的证明，佐证医疗费票据真实性。

正如前文科普所说，为了防止重复报销，医院不会重复出具医疗费票据，A公司理赔后也会扣下医疗费票据原件，我们只能再去找A公司，希望他们出一个书面证明，证明我们手中的医疗费票据复印件与A公司留存的原件相符。A公司服务态度也挺好，很快给我预约好专人和时间开证明。开好了证明，我马上通知了法官，等着再次质证。

大概8月份吧，法官通知我们去质证，当时我正好出差，就让家人拿着证明，带爷爷去质证了，过程也比较顺利，B公司的律师这次认可了票据真实性。

民事诉讼第一审案件普通程序的审结时限是六个月，3月立案，9月一审判决，果然，爷爷胜诉了，法院判决B公司应该赔付爷爷2万元医疗费。

上诉期内，B公司不服判决提起了上诉，委托的律师也没换，上诉状也没提出什么新的证据和主张。大概B公司例行如此吧，只要败诉了就上诉，反正这案子标的额很小，上诉成本也很低。等到11月，终于接到通知，二审要开庭了。

二审的庭审过程也很快。一审案卷和B公司的上诉状，法官已经提前看过，我的答辩状是当庭才提交的，法官让我不用读全文了，简单概括一遍就行，之后法庭调查，问了B公司的律师几个问题，半个来小时就结束了。

民事诉讼第二审案件的审结时限是三个月，B公司9月份上诉，12月终审判决，果然，二审判决维持原判。这回爷爷终于可以拿到赔款了，我也松了一口气。12月底，B公司按照判决，支付了2万元的赔款。

一审开庭，大部分可能会用的资料，我都存在了笔记本电脑上，结果安检的时候说不让带电脑进法院，我只好现场给法官助理打电话，解释说我电脑里确实有案件要用的资料，才让我带了电脑进去。

二审开庭，我不敢带笔记本电脑了，然而包包还是被安检扣下了，因为里面有一管唇釉，属于液体不能带进法院，只好把包存到了安检的存包柜里。