保险公司理赔不合理,怎么解决的理赔啥的会不会很困难呀？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2024-04-09 13:06 标签： 保险公司理赔不合理,怎么解决
我国的基本医疗保险制度现在越来越完善，大部分人都能参加到医保。但是要知道医保只能报销社保目录内的费用，并且报销金额是非常有限的。有消费者就会选择购买商业医疗险来做补充，不过商业医疗险在理赔的时候可能相对比较难。那么问题现在来了，商业医疗险为什么会理赔比较难?接下来就简单介绍下。一、不同医疗险保障范围不同市面上的医疗险产品很多，主要类别有意外伤害医疗保险和疾病医疗保险，前者只能提供意外医疗保障，后者只能提供疾病医疗保障，也就是因疾病治疗所产生的费用才能报销。因此，我们在购买医疗险产品时一定要根据自己的需求进行选择，投保前一定要了解清楚医疗险的保障范围。二、医疗险不能重复报销医疗险属于报销型保险，向保险公司索赔时需要提供医疗费用明细等凭证，一般保险公司的理赔金不会超过被保险人实际支付的医疗费用，也就是说即使买了多份，最终的报销金额也不会超过实际的医疗费用。三、规定了理赔比例且设置了免赔额有的商业医疗险有理赔比例规定，一般有社保比没社保报销比例高，若有社保但医疗费用未经社保报销，那么医疗险的理赔比例会降低。免赔额就是保险公司不赔的部分，如果实际花费的医疗费用小于或等于免赔额，那么保险公司可以不用报销。赔付金额=(实际医疗费用-免赔额)*赔付比例四、医疗机构有规定商业医疗险对被保险人就诊医院有明确的规定，如果未在指定医疗机构就诊，那么保险公司将不承担理赔责任。总结：医疗险理赔比较难的原因有以上几点，其实不是医疗保险理赔比较难，是医疗保险有明确的理赔规定，只要符合理赔条件一般可以快速理赔。小编提醒，大家购买医疗险的时候，一定要注意以上几点，以免出现理赔纠纷。本文标签：
医疗险
保险上一篇：生育保险报销要什么条件？离职后还能用吗？下一篇：重疾险的功能有哪些？要注意哪些事项？
难，就拿重疾险来说，确诊了合同内的疾病，就可以领到一笔钱。但是，它不一定确诊即赔的！不难，是满足合同条件就能赔。如果符合，直接向保司报案，准备好材料就能赔。具体的理赔条件，我在这篇文章写过>>>也就是说，如果投保前看清楚条例，符合投保条件，报案确认无误后，很快就能赔。但是，真不幸碰上保险公司无理拒赔的，只要你有理，完全可以据理力争，投诉保监会、上诉打官司，也不带怕的。总之，决定我们最终能不能得到理赔，与价格无关、与公司大小也无关，而与保单合同、遭遇的风险有关！简单来说就是：能赔的一定能赔，把心放回肚子里！如果遇到理赔的问题，也可以来咨询我：一、能赔的一定赔，那为什么还有人不信保险公司？有些保险公司，在保险产品上，玩文字游戏，最后导致无法理赔。我从一个案例说起吧。事情是这样：项女士2018年1月，给3岁的儿子，在太平洋买了一份少儿超能宝，保额30万。2019年8月，孩子因手足口病住院治疗，入院的诊断书上写明：“手足口病，并发脑炎。”项女士看超能宝保重症手足口病。也符合理赔要求（业务员跟医生确认过这点，医生说符合）。少儿超能宝条款截图就去找太平洋理赔了。没想到，被拒赔了。太平洋给的理由是：未达到条款中重疾要求。白纸黑字，明摆该赔的事，太平洋的操作让人看不懂。①保险公司玩文字游戏理赔要求中第二条，要求伴有危重并发症。问题就出在“危重”两个字上。一般人的解读：“危重并发症”是后面所列5种病症的统称。即“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎”都属于危重并发症；保险公司的解读：“危重并发症”是定语。也就是说，出现了“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎”还不行，还得达到危重的程度。②小朋友并未达到危重的程度首先，他住院就4天。其次，脑电图没有异常，属于儿童正常范围脑电图。按太平洋的解读，那确实不符合。问题是项女士说了：当初投保时，业务员跟她说，自家产品理赔更宽松，她才买的。大白也找了其他公司对重症手足口病的理赔要求。添加图片注释，不超过 140 字（可选）确实比超能宝严格许多。卖的时候，以理赔宽松做卖点；理赔时，不按合同办事，实际用一个更严的要求。这就不对了。看清楚条款真的非常重要，如果你不太会看，也可以来找大白帮你看看~所以，保险能不能理赔，主要看条款。买之前，一定要研究好合同内容，比选保险公司要重要得多。有些产品，就会在条款上做文字游戏，大公司也不例外！所以，甄别一个保险产品的好坏，一定要优先研究好条款，如果你不知道怎么判断，可以继续往下看：二、保险公司怎么判断靠不靠谱除了上面我说的，看保险产品的条款，保险公司的理赔和投诉率也是很好的反映指标。1.看理赔保险案件的理赔速度与公司品牌、规模大小关系并不大，与案件的复杂程度、赔付金额的大小、资料的完备程度更加相关。这其实可以从保险公司的一个统计指标中得到大致的答案。下图是大白找到的北京保险行业协会公布的2017年上半年北京地区各家保险公司理赔时效数据，大家可参考下：添加图片注释，不超过 140 字（可选）从占比上来看，理赔速度与公司大小并无明显关系。不论是像太平洋人寿这样的大型保险公司，还是像昆仑健康这样的小型保险公司，理赔时效差别并不大。2.看投诉率我们还是用数据说话，保监会公布的2017年上半年各保险公司投诉率排名中，万张保单投诉量是一个值得参考的数据添加图片注释，不超过 140 字（可选）可以看到不管是财产险公司还是人身险公司，万张保单投诉量（越小越好）排名前列的公司中，大公司的占比也相当尴尬。所以并不能说公司越大服务越好。大白还找来了银保监会的数据，下图为2018年人身险公司的万张保单投诉排名。添加图片注释，不超过 140 字（可选）大白只截取了其中投诉量最少的20家，其中有平安、国寿等大公司，也有信美相互、弘康、和泰等小公司。与理赔不同，保险公司的服务是用户的主观体验，很难量化。客服电话接通不及时、报案未及时响应、客服人员态度一般，都可能导致用户投诉。这些具体的事情，不要说不同保险公司会有差别，即使是同一家公司，不同时间提供的服务也会有差别。所以，服务只能从整体上做一个对比，而且排名最靠前的两家还都是小公司。所以，服务水平真的和保险公司大小没有关系。3.一个小方法，测试保险公司的服务当然了，觉得产品实在好，唯一就是对保险公司不放心，也可以投保前，多方测试下它的各项服务是否完善。比如看客服电话是否随时能接通，接通之后是直接人工服务还是机器人语音指引一大堆之后才能和人说上话；又或者官网、官方微信能不能发起在线理赔，流程是否便捷顺畅；报案之后能否及时响应，理赔人员的态度如何。有关服务评价，也可以参考保监会每季度、每年会公布的保险公司万张保单投诉量排名，偿付能力排名等……不过，提醒下，大公司也是从小公司一步一步发展起来的，所以这些数据可以参考，但不能作为绝对指标，同一家保险公司的不同分公司服务也会有差别，不同时期也会有差异。要用发展地眼光看待问题。三、如果真的发生理赔，应该怎么处理？1、及时报案关于报案时间，重疾险、医疗险通常要求出险后10天内通知保险公司，意外险中有的设定为48小时，车险因相关证据容易丢失，要求更严。自事故发生，如果人寿保险超过5年、非寿险超过2年不报案，就会超过诉讼时效，保险公司将不予理赔。2、提交材料和证明病例资料医生诊断证明用药清单明细医疗费用发票原件意外事故证明（部分公司要求提供）出险人银行卡复印件下面是某重疾险的理赔清单，可以看一下：添加图片注释，不超过 140 字（可选）各类证明材料该找谁开，大白也整理了表格：添加图片注释，不超过 140 字（可选）在证明材料中，最容易出现疑义的是医疗类证明：其是保险理赔的重要依据，又可能因为医生无意间使用的字句影响到理赔。所以就医时，一定要告知医生，自己配备了商业保险，请医生在填写病历时注意措辞的准确。与实际病情不相干的，尽量不要使用下列词语：先天的、原生的、Ｎ年前的、旧病复发……；由意外导致的病情，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由；如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿，保险公司是不承担赔偿责任的，比如交通事故。综上所述，想要顺利理赔，前提还是得自己清楚买的究竟是什么保险，以及具体的理赔条件。这又回到了大白的观点：弄懂了保险，再来买保险也不迟。下面我们再来说一下哪些典型情况会造成理赔困难，以及出现纠纷时该如何处理。四、哪些情况容易造成理赔困难？关于保险公司的理赔原则，大白前文已有阐述：能赔的，保险公司一定会赔，真不赔，是按照条款没办法才不赔。那，哪些原因会造成理赔难甚至拒赔？“保监微课堂”对此有介绍：
不属于条款责任属于条款除外责任故意制造保险事故，企图骗取保险金瞒报被保人健康状况其他：比如他人代签名1.出险保险纠纷，该如何处理如果被保险人不接受保险公司的核保结论，双方经过协商也无法达成一致，该如何处理？大白的建议是：如果你确实有充分的理由或材料，能够证明自身权益受到侵害，一可以投诉至保监会，二可以走法律途径。大白很少听说有保单符合报销条件，而保险公司明目张胆拒赔的，保监会和法院会很乐意帮你拿他们开刀赚点外快。说到这里，可能有很多人想问“两年不可抗辩期”。大白这里也简单说下。我们首先看看条款的具体内容：添加图片注释，不超过 140 字（可选）从条款看，两年不可抗辩期主要是针对投保人的告知义务。不得不承认，大多数人买保险前不会仔细研究，也没有专业能力去研究条款的细则代表的意义。再加上保险行业自身的一些乱象，加剧了信息不对称，导致投保人很有可能买了与自己预期相差甚远的产品，出险得不到理赔，产生了许多纠纷。所以，2009年“两年不可抗辩”生效时，大白是由衷的高兴。但这并不意味着，两年抗辩就成了带病投保的利器，必须得合理合法才行。熬过2年就认为万事大吉，故意期满甚至欺诈，很容易“因不诚信”被拒赔。就像下面这个：王先生有肝硬化，依然在2016年8月1日投保，2017年1月1日罹患肝癌，治疗半年后死亡。家属一直等到2018年8月1日后，才提交材料给保险公司要求理赔。最终被拒赔。可见，不可抗辩虽然能给我们提供保护，比如被业务员恶意误导，但大白还是建议，尽量履行如实告知义务，不要去带病投保。当然了，最后的最后，如果你遇到了理赔问题，也可以来找大白，大白身后有专业的理赔团队。如果你对条款有问题，也可以来咨询我~我是大白，致力于用大白话说清保险，帮助大家明明白白买保险，买保险前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱如你想定制方案、咨询产品、测算保费、理赔询问，可以直接找大白。
19年8月份，一客户给我发微信，说自己在一次体检的时候发现脑部长了瘤状物，去了几家医院诊断一样，不大但位置比较特殊，不建议手术切除，她急匆匆问我，能不能理赔。因为他买的产品条款中明确有规定，只要脑部长肿瘤，不管是良性还是恶性，确诊以后不管是否做治疗都可以按照约定保额进行理赔。从理赔资料上交成功以后12个工作日，理赔款正式发放到这位客户手里。这次理赔她跟我说，真实感受到买保险的意义，也让身边很多人改变了保险是骗人的这种偏激的想法。现实生活中，确实看到很多人的理赔反馈都不太一样，就像我的这位客户事发以后很快就拿到了理赔，有些人却周折了很久迟迟得不到理赔，难易之间到底差在哪呢？标准件和非标准件在对待不同类型的理赔时可大致先分为两种类型，一是标准件，二是非标准件。标准件，就是投保前如实告知，资料提交完整，合同责任界定明确，这种case理赔按照公司和合同的流程去即可，不需要针对性的评估和分析，所以理赔速度一般情况都是非常快的。非标准件，就是“有瑕疵的案件”，比如体检报告发现与健康告知不符，医保卡使用异常与健康告知有冲突，有带病投保的嫌疑等。这种问题案件需要相关部门进一步评估和分析，确定是否实施理赔。这种情况通常就比较复杂，保险公司通常需要投保人配合相关的调查工作，需要投入大量时间和精力，很大程度上会影响理赔的时间甚至拒赔。所以，做好“如实告知”，尽可能的提交之前自己的各种体检报告，让你的case成为标准件，是理赔难易程度的关键。你需要知道的理赔基本程序？1、申请理赔：申请是保险理赔的第一个环节。当发生保险事故时，投保人应当尽快通知保险公司或理财顾问，否则因此造成的损失由投保人自行承担。不同的公司有对于申请理赔有不同的时效标准，所以在问题发生后第一时间申请并提交资料是关键。2、审核：理赔审核主要是就事故是否在保险的范围之内进行审核。对于保险条款中除外责任，不予保障。所以自己在购买时请详细了解你的保障范围以及不保事项。3、备齐索赔资料：医疗诊断书、事故证明、发票原件等理赔需要的文件，尽可能的齐全，如果资料齐全又是标准件，理赔就很容易。4、调查：保险公司对申请案件的调查流程，尤其对于理赔金额较高的，或者索赔资料有明显瑕疵的案件，都有针对性的调查。积极配合，提供相应的资料和证据会让调查进行得比较顺利。5、核算、打款：资料齐全后，根据产品计算和确定理赔金额，并通知客户，打款完成理赔。你需要知道理赔慢的几个主要原因1.没有做到如实告知，有隐瞒情况保险公司通常会对申请理赔的案件进行调查，目前调查方式很多种，比如与各大医院联网，信息的共享与合作。根据详细的调查，如果发现申请者之前有相关的疾病或者需要告知的病史等，没有如实告知或者隐瞒，通常需要申请者合理的解释以及相关的资料提供；如果没有合理的理由和证据，通常情况下会严重影响理赔过程，甚至被拒赔。2.提交资料不完整我们在申请理赔时，需要提供齐全的索赔资料。但是一些朋友会出现关键材料的遗失，导致材料不全，或者不符合保险公司的要求，最终影响理赔。这种因为自身原因造成的理赔慢一定要避免。3.理赔的金额相对较大这一点在常识上也比较容易理解，涉及的理赔金额相对较大，意味着保险公司需要支付大额的赔款，保险公司在处理过程中会更加的谨慎，尤其在资料搜集和调查的阶段，会更加严格，相对应的处理过程会相对慢一些，但是只要是“标准件”，理赔成功是不成问题的。你的理赔难不难取决于你理赔难不难其实取决于自己，以上的信息是保险行业的通用原则，不管在哪里买保险。请在购买之前详细了解自己产品理赔条款，如实申报（健康状况、病史、医疗记录等），让自己的保单成为标准件，那么理赔还会难吗。

我要回帖

更多关于 保险公司理赔不合理,怎么解决 的文章

 

随机推荐