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厦门7月医保新政给个人减负 门诊报销比例提高5个点
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& & & &厦门城乡居民医保财政补助标准、门诊报销比例双双提高
　 & &厦门网-海西晨报讯（记者&吴斯婷&通讯员&胡晓牧）今年7月起，厦门城乡居民医保参保人就医时的个人负担将进一步减轻。
　　厦门市人社局、市财政局日前联合出台《关于进一步提高城乡居民基本医疗保险待遇的通知》。这一医保惠民新政是今年厦门市委、市政府24项为民办实事项目之一。
　　截至去年年底，厦门城乡居民医保参保人共有104.44万人。医保新政策实施后，每年可为参保人员减轻1500多万元的门诊医疗费负担。
　　此次《通知》的出台，深化了城乡一体化基本医疗保险的制度建设，提高了全民医保制度建设的质量，表明厦门基本医疗保险的政策设计正逐步从过去注重量的拓展，向注重质的提升转变。
　　新变化
　　财政补助标准提高40元
　　从2014年7月起，厦门城乡居民基本医疗保险的筹资标准从原来的每人每年500元提高到550元，其中财政补助标准由原来的390元提高到430元，提高了40元，比国家提出&今年城乡居民医保财政补助标准达到人均320元&的目标高出110元。个人缴纳基本医疗保险费标准由原来的每人每年110元提高到120元。
　　门诊报销比例提高5个点
　　从2014年7月起，在一个社保年度内，厦门城乡居民门诊医疗费起付标准700元以上、不满5000元的部分，在三级、二级、一级定点医疗机构就医的报销比例将在原来的基础上提高5个百分点，即分别从原来的40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的医疗费用仍执行原规定的报销比例。该政策实施后，城乡居民基本医疗保险政策范围内门诊报销水平将达到55%。
　　据统计，一个社保年度内，参保居民门诊医疗费绝大多数发生在5000元以内，提高这一档的报销比例，受益的面更广。
　　温馨提醒
　　年度参保登记已经开始啦
　2014社保年度的参保登记已经开始，如果您是首次参保或者停保后再次参保，应于5月25日前找本人户籍所在的村（居）办理参保登记。此外，如果大家使用银行缴费一卡通代为扣费，应于6月前在账户内存足款项，以免届时保险费扣缴不成功。
　　作者：吴斯婷&胡晓牧2015广州医保报销新规：仅选大医院将无法报销(4月起)
【导语】：从日起,在职员工,新办理选点手续的,必须定点了社区医院后,才能在三甲医院使用医保统筹。否则,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹优惠。　　
　　为更方便职工享受医保新政,7区正试点医联体服务,15个医联体已建成
　　3月23日,越秀区首家“医疗联合体”成立,由中山大学孙逸仙纪念医院(下称中山二院)为核心共6家医疗机构组成。会上,针对医保“4月1日起,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹报销优惠”新政,医联体透露,将为在职员工的基层首诊和双向转诊提供便利,提供的服务包括 “大小点”一站选择、优先门诊、优先安排辅助检查和优先安排住院床位等服务。
　　●新政 要想医疗报销 大小医院都得定点
　　“很多职工可能还不了解广州医保的一个新政策,医联体成立的一个目的,也是为了免除他们‘两头跑’的烦恼。”昨日,中山大学孙逸仙纪念医院副院长陈汝福教授接受记者采访时表示,为鼓励职工参保人更多地在基层医院就医,通过城镇医保制度进行调整,从日起,在职员工,新办理选点手续的,必须定点了社区医院后,才能在三甲医院使用医保统筹。否则,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹优惠。而参保人员必须选社区医院(后简称“小点”)后方能办理二、三级医院 (后简称“大点”)的选点手续。
　　新快报记者进一步了解到,选点政策的变化将直接影响到职工医保的报销比例,例如,“小点”的比例由原来的75%上升到80%;经“小点”转到“大点”就医的,报销比例由原来的50%上升为55%;而未经“小点”直接到二、三甲医院“大点”就医的,报销比例只有45%。4月1日起,新办理定点手续的职工,如果不定点社区医院“小点”,连45%统筹报销都没有了。
　　●便利：医联体内
　　可完成“大小点”选择
　　“针对医保新政策,医联体的一大亮点是可以为居民提供‘大小点’一站选择。”陈汝福说,新的政策对老百姓来说是非常划算的,因为在“小点”统筹报销比例提高到了80%,可以使百姓个人支付的费用减少,同时,也有利于常见病的患者留在基层就诊,不必什么病都挤到大医院。陈汝福透露,中山二院将与医联体成员单位联合,完成信息共享,提供“一站式”服务,居民可以在医联体内任一医疗机构完成“大小点”选择。
　　新政还为医联体就医患者提供双向转诊绿色通道。例如,中山二院专门设有医联体服务台、医联体选点专用窗、医联体收费专用窗等,为双向转诊建立绿色通道,提供“三优服务”,即优先门诊、优先安排辅助检查和优先安排住院床位。并且检查检验结果互认,还通过远程会诊平台,建立区域X线、B超、心电图等检查会诊机制,让居民不出社区就可以享受到三甲的优质医疗服务。
　　昨日,广州市卫计局基层卫生处处长吴峰指出,全市各区都要求建医联体,目前越秀、荔湾、海珠、番禺、南沙等7个区在试点医联体服务,全市已经建立了15个医联体。吴峰说,今后信息化共享系统进一步完善,将为居民建立电子健康档案,转诊过程中所有就诊信息都可以联通,为居民减少重复检查等。
　　★新政知多少
　　如果以前是定点过大医院的职工,暂时可以继续在大医院看,不过报销比例只有45%,没有转诊优惠(10%)。
　　原来没有定点过任何一家医院的,如果定了小的,在小点看报销是80%,经小点再转诊到大点,报销比例是55%。如果不经转诊,直接到大医院看,报销是45%。
　　职工医保报销制度问答
　　问:疑难重症病例上转,势必导致专科医保额度超标,怎么破?
　　并非说医保定额了就不能动的
　　有医院管理专家担忧:医联体推进分级诊疗,小病在社区,疑难重症病例上转,势必造成大医院平均医疗费用剧增,以至于专科医保额度超标,导致医院超额受罚。针对此,医联体内的三甲医院管理者提出建议,希望从“小点”上转的此类病例不实行医保定额结算,执行治疗费用全额结算,并由上级主管部门对此类病例进行监督管理,推进医保落实相关配套政策,更好地执行分级诊疗制度。
　　针对上述建议,广州市人力资源和社会保障局医保处处长李程昨日接受新快报记者采访时表示,不能片面理解医保的定额报销制度。“给医院的定额,不是说定了就不能动。”李程说,会根据年终清算结果来调整医保定额,“认为需要补偿的会有增补”。
　　“如果某些医院疑难杂症多,医保支出大,超额大,合理的医保支出,医保管理部门会支持。”李程表示,医保额度增加,意味着患者支出也增加。定额规定的出发点是为了防止过度医疗,针对有医院管理者担忧,大医院因为医保定额用完了,遇到复杂危重病人不予收治的情况,李程严肃地指出:“这种情况是坚决不允许的,我们也会有监管制度来监管。”
　　问:是否社区医院有就诊记录,但病没好,就可以转诊?
　　一次转诊后可在大医院多次就医
　　李程说,转诊的标准由卫生部门出具,如果社区医院觉得看不了的,有需要的,都可以转诊。“新政只是尽量引导职工基层首诊,医保的政策要适应医改的要求,不是说故意要给参保人增加麻烦。”
　　李程透露,在社区基层医疗机构完成了网络系统扩容、能承接570万群体的职工参保人的就医转诊业务后,新的转诊机制将完全在电脑上进行,不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作,转介到选定定点医院或无需选点的专科医院(脑科、儿科、产科……),即视为转诊成功。
　　而基层医生的单次转诊在30天内有效,这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗,均可享受55%的医保报销,前提是300元的月度限额(职工医保)额度未使用完。
【导语】： 从日起,在职员工,新办理选点手续的,必须定点了社区医院后,才能在三甲医院使用医保统筹。否则,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹优惠。
?&（1）退休异地安置或者退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员，以及常驻境内异地工作的参保人员（以下统称本市异地参保人员），在当地基本医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区北京试行医保新政：大病二次报销不设上限|大病保险|报销|城镇居民_新浪财经_新浪网
&&& &&正文
北京试行医保新政：大病二次报销不设上限
　　法制晚报讯（记者 白冰）本市参加了城镇居民医保或新农合的居民，如果看病发生了高额费用，除了正常医保范围内的报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。
　　昨日，《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外发布。这一新政从日起实施，惠及414万人。具体报销办法、流程等实施细则，相关委办局制定完成后将于近期发布。不过，市医改办主任韩晓芳介绍，虽然此项政策2014年才实施，但2013年大病发生的费用照样可以报销。
　　这是本市各项医保制度中首个实现报销上不封顶的险种，目的是避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。
　　何人可以享？城镇居民医保和新农合参加者
　　大病保险主要服务对象是参加北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民。
　　目前本市医疗保障有三大类，一类是城镇职工基本医疗保险，一类是以一老一小和无业居民为主体的城镇居民基本医疗保险，还有一类是以农民为主体的新型农村合作医疗。大病保险保障的是后两类。
　　这主要是因为一方面职工医保的报销比例和封顶线都比较高，因病致贫的情况极少；另一方面多数因病致贫发生在老人、儿童和农民等群体，所以大病保险主要就是为了解决这些人的困难。
　　资金何处来？由医保基金直接划拨
　　北京市城乡居民大病医疗保险的推出并不增加参保者的缴费，所需资金由医保基金直接划拨。
　　城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。
　　2014年，城镇居民医保和新农合的人均筹资标准将由现在的680元统一提高到1000元，按5%的标准划拨大病保险资金，则大病保险人均筹资标准为50元。
　　按照每人50元的筹资标准，则414万人2014年的大病保险总筹资额为2亿多元。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。
　　如何来报销？起付金额以上报50%或60%
　　据了解，大病保险不是按照病种报销，而是按照一年之内看病总费用报销。也就是说，费用超过一定额度，不管参保人员患的是什么病，都可以按照对应的比例报销。
　　参加了城镇居民医保的居民在正常医保报销之后，剩下的在医保报销范围内的个人自付费用，如果超出了上一年度全市城镇居民年人均可支配收入（又称起付金额），超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万元以内，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。
　　新农合是同样的道理。不过，新农合的起付金额是上一年度全市农村居民年人均纯收入，超出的个人自付费用纳入报销范围。
　　一个医疗保险年度结算一次。由于2013年全市城镇居民年人均可支配收入和全市农村居民年人均纯收入的数据还未统计出来，所以具体报销工作暂未开始。
　　报销起付金额是多少？
　　按照此项政策，一般医保报销之后，个人负担的费用超过起付金额（上一年度全市城镇居民年人均可支配收入或上一年度全市农村居民年人均纯收入）的，才可以予以报销。
　　市医改办有关负责人表示，2014年第一批报销的，要以2013年的居民收入为起付金额。这个数据估计到1月中旬市人代会召开时就会公布。
　　届时，市人力社保局将根据城乡居民的收入取一个相近的整数，作为报销的起付金额。
　　数据显示，2012年，北京城镇居民人均可支配收入36469元，农村居民人均纯收入16476元。
　　而2013年前11个月，北京城镇居民人均可支配收入36736元，农村居民人均现金收入19835元。
　　人均筹资标准增加是否意味着居民基本医疗保险的待遇提高？
　　在北京市城乡居民大病医疗保险建立的同时，城乡居民的人均筹资额也相应提高，从680元升至1000元，其中政府人均投入860元―900元。而大病保险资金按照当年筹资标准5%的额度划拨，这样计算下来，则大病保险人均筹资标准为50元。
　　人均筹资标准增加了320元，大病保险资金只划转了50元，这表示城镇居民基本医疗保险基金以及新农合基金的“大盘”更为充裕，这是否意味着2014年居民基本医疗保险的报销比例、报销范围将得到进一步提高、扩大呢？
　　对此，市人力社保局相关负责人表示，暂时不会调整报销的有关政策，“以之前的人均筹资标准来看，支付相应的报销基本持平，但如果再用于划转大病保险资金，就肯定入不敷出了，所以才会增加政府投入。”
　　据了解，2013年城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准为：老年人每人300元；学生儿童每人100元；无业居民每人600元。可以看出，政府投入占到基金的大头。
　　对此，相关负责人指出，未来的个人缴费标准将有可能进行调整，以保障基金的平衡。
　　2013年的医疗票据丢失怎么办？
　　据了解，尽管北京市城乡居民大病医疗保险从日才开始实行，但2013年发生的相应费用如果符合大病保险的报销条件，也可以报销。
　　如果2013年的医疗票据都丢失了，怎么办呢？市人力社保局相关负责人表示，通过医保信息库，所有人看了什么病、花了多少钱的医疗记录都可以找到，“到时候我们会挨个打电话联系符合大病保险报销条件的参保人员，参保人员完全不用自行算账，也不用担心票据丢失。”
　　对于如何界定所花费用是否在基本医保政策范围内及报销的流程，市人力社保局透露，很快会出台相应细则。
　　治疗中还有很多高额费用是在大病保险报销范围之外的，这些大病保险能报吗？
　　据透露，大病保险只能报销医保目录内的项目，主要是为了保障基本医疗。
　　纯自费药物并不能通过大病保险二次报销，大病保险也不像职工医保那样能够实时结算，而是采取了手工二次报销的方式。因此，仍然不能排除个别医疗费用很高，家庭又较为贫困的参保者可能会出现看病时无力缴纳费用的情况。
　　因此，本市在推出城乡居民大病医疗保险时，特别注重了制度衔接问题，规定上述困难人员依然可通过本市民政部门现有救助政策先行申请医疗救助，例如医疗费或住院费减免等，以解燃眉之急。在获得救助之后，相关参保者还能按大病保险政策继续获得二次报销。本版文/记者 白冰
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