江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析--《卫生软科学》2014年07期
江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析
【摘要】：[目的]对江苏省2011年新型农村合作医疗大病患者医药费用及补偿情况进行分析,为制定大病保险政策提供依据。[方法]根据2011年江苏省新农合统筹地区大病患者就医补偿报表等资料,测算大病保险实施后,病人受益情况,并根据2009年以来新农合费用变化趋势,测算大病保险合理筹资额。[结果]医院级别越高,产生的大病患者越多;县外就医病人、高费用段病人,获大病保险补偿额较高,实际补偿比提高较多,受益明显;大病患者年均增长率为17%,实施大病保险后,人数增速将更快;大病患者中心脑血管疾病病人自付费用较高,意外伤害病人数较多,恶性肿瘤病人的自付费用和人数均较多。[结论]2014年江苏大病保险可按人均30元筹资;相关卫生行政部门应加强对省、市级医疗机构监管,有效控制大额费用增长;设立疾病治疗费用合理分摊,减少基金对癌症晚期、植物人等无效治疗费用的补偿水平;做好宣传教育工作,提高参合人员交通安全意识、合理饮食、拥有良好生活方式,降低交通事故和肿瘤发生频率,节约大病保险基金。
【作者单位】：
【关键词】：
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【分类号】：R197.1;F842.684;F323.89【正文快照】：
自2012年8月城乡居民大病保险指导意见颁布以来[1],江苏省部分新农合统筹地区已经启动试点。本文对江苏省2011年新农合大病患者医药费用及补偿情况进行分析,为制定大病保险政策提供依据。1资料与方法1.1资料来源2011年江苏省新农合统筹地区大病患者[2](经新农合、医疗救助等补
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医保引入太仓模式：按个人支付费用定补偿标准
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摘要：核心提示：“基本医疗保险的控制更严，对商业保险公司来说，没多少空间。因此，商业保险公司都希望撬动市场，先入为主。哪怕亏几年，如果基本医保对市场逐步放开，肯定是先入者得利。商业保险公司现在主要是为了布局，并且，得到基本医疗保险的参保者信息，也是很有吸引力的。”张录法认为。
　　8月24日,国务院医改办主任孙志刚专赴江苏太仓市考察,此举与8月底发布的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》密切相关。目前,国务院医改办牵头的这一《意见》已通过多部委会签。《意见》明确,可以利用基本医保基金购买大病医保,在全国范围内交由商业保险机构经办。《意见》因此被视为今后进一步减轻大病患者负担的医改重要新政,也意味着我国医保体系将从"普惠"迈向"普惠+特惠"。而这一样新政的顶层设计即来源于江苏的"太仓模式"。
　　大病保险实行"普惠+特惠"
　　目前,除了城镇职工医保在1998年启动之时曾搭建大病补充保险框架,新农合在2003年、城镇居民医保在2007年分别启动之时,并未附加有关条款。
　　据了解,将由国务院办公厅转发的《意见》首次明确规定,"开展城乡居民大病保险,可以利用基本医疗保险基金购买大病保险,对大病患者发生的高额医疗费用,给予更大范围和更高比例的报销。"国务院医改小组人士表示,此次大病保险的保障范围与城镇居民医保和新农合相衔接。大病补充保险由此实现制度全覆盖。《意见》且明确把基本医保与商业保险结合起来,采取政府委托办理、购买服务等方法,由商业保险机构承办大病保险。
　　事实上,《意见》所提的操作办法,近十多年来在广东湛江、河南新乡和洛阳、以及江苏江阴等地均已有尝试。而运行刚满一年的江苏太仓模式则异军突起,以"政府主导、高额保障"的鲜明特色,获国务院医改办青睐。
　　太仓的大病补充医保始于2011年7月,由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准,从基本医保统筹基金中直接筹资建立,委托商业保险公司经办,为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿,职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上,共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段,越往后金额跨度越大,补偿比例也从53%递增到82%。
　　太仓市人社局局长陆俊介绍,太仓突破了病种和报销封顶线的限制,而是按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准,这在全国应属首创。此外,医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数,大大提高了实际报销比例。
　　在国内其他试行城镇职工大病保险的地区,多以划分病种的方式来规定保险范围,且报销仅限于医保目录内的药物,不少地区还设有报销封顶线。如上海,即规定城镇职工可享受门诊大病保险,但仅限于恶性肿瘤的门诊化疗、放疗,同位素抗肿瘤治疗,介入抗肿瘤治疗,中药抗肿瘤冶疗,尿毒症的门诊腹透、血透治疗,肾移植术后的抗排异治疗,以及七种精神疾病。住院治疗费用及自费药物都不属保险范围。上海市市民马星7年前接受了肾移植治疗,至今,她服用的三种抗排异药物都属医保目录内,在门诊大病保险补偿后,自付约15%。但,也有病人选择非医保目录内的抗排异药,则不能享受大病保险。
　　"规定大病保险的病种,有利于控制医疗费用的支出,但大病的种类实际上是不可穷尽的,在规定种类之外的大病患者,即不能享受这一待遇,有失公平。太仓模式,对患者的保障性更高,制度设计更为科学。"上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学国际与公共事务学院教师张录法对时代周报表示。
　　在2011年医保基金使用年度,太仓筹集了2168万元用于大病再保险,仅仅动用了医保累计结余资金的3%,却基本实现了大病全覆盖,不同程度地惠及大病患者2604人,大病住院结报比例平均提高了8.27%;对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者,实际报销比例达80%以上。
　　患有家族遗传性糖尿病的太仓人倪增福、倪增禄兄弟俩,即因此受益。41岁的倪增福病情已很严重,为治疗眼疾并发症,去年已动过两次手术,一年内医药费就花了20多万,倪增禄病情稍轻,一年内也花了5万多元。经过大病保险"二次报销后",兄弟俩都只需自付约15%的医药费,倪增福付3万余元,倪增禄只需自付1万多元。"之前,我父亲和叔父因糖尿病去世时,家里光医药费就欠下了20多万元的债务。要是没有大病医保,我去年要自付10多万元医药费。现在心定了许多,应该再不会像以前那样欠下一屁股债。"倪增福对时代周报表示。
　　太仓人民医院的朱兰医生也告诉时代周报:"现在看病的人比以前要多了,用药量也增加不少,不像以前不太敢看病。"
　　可能再现"制度碎片"顽疾
　　参照太仓经验,《意见》提出,以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,大病保险补偿实际支付比例将不低于50%,并将按照医疗费用高低分段制定支付比例,即医疗费用越高,支付比例越高。
　　数据显示,我国二三线城市的基本医保基金结余量巨大,截至2011年末累计结余6180亿元。巨大的结余使得太仓模式的复制成为可能,医保基金的结余将成为购买大病保险的主力。据了解,酝酿中的全国大病医保方案,则规定以基本医疗保险基金的一定比例来购买大病保险。此举显然是为了照顾部分无医疗基金结余的地区,使得大病保险"全覆盖"。
　　"医保基金照理不应该有大量结余,大量结余说明医保的一些参数设计不合理。但各地政府可能害怕不够用,都冀望有所剩余。现在既有结余,在保基本之外,作出进一步的探索,这还是有意义的。"社科院社会政策研究中心主任杨团告诉时代周报。
　　按国务院医改办的想法,原则上大病医保实现地市级统筹。相比目前基本医保的县级统筹现状,层次已有所提升。但即便如此,杨团认为,大病保险仍会再现"制度碎片"顽疾。"制度很难统一,各省之间相互不一致,难以对接。各个地方筹资水平不一样,保障水平也有高低,会出现新的不平衡。在现有的城镇职工、城镇居民、新农合等医疗保险之外,又派生出大病保险,这些制度的接口也会滋生问题。将来到底怎样还是未知数,所以,这个制度可以说是喜忧参半。"
　　"政府主导的大病补充保险,具有公共性,还是要提高统筹层次,力求待遇趋同。"杨团表示。
　　而太仓模式中,职工和城乡居民享受同样保障待遇,还是让杨团看到了制度一体化的努力。"这可以被视作是由较低水平的城乡居民医保、新农合向较高水平的城镇职工医保过渡的一种形式。是不是能让城乡居民保费略为提高,城镇职工保费略为降低,向管理中要效益,达到同等的保障水平?这是很精细的操作,要靠各方的配合,按规矩办事,才有可能做到。"
　　商业保险机构抢先布局
　　大病保险在全国范围内交由商业保险机构经办,实现基本医保与商业保险的"联姻",在业内人士看来,无疑也是"双赢"举措。引进市场化的医保管理,会提高效率,抑制医院的过度医疗,而对保险行业来说,首次获得全国范围内的专项医保经办权,无疑也是长期利好。
　　"商业保险经办大病保险,应该是未来的发展方向。目前,我国基本医保的管理水平和效率都比较低,在这方面便凸显商业保险的优势。而且,对商业保险公司进行招标,胜者夺标,也可形成竞争。"张录法称。
　　中国人保健康苏州中心支公司在招标中胜出,承办太仓的大病再保险项目后,即成立了与太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室,聘请了8人团队,宣讲政策,核实病人的真实性,定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查,防止过度治疗,控制医疗费用。凡此种种,都是基本医保目前的管理"短板"。
　　在社科院社会政策研究中心秘书长唐钧看来,引进商业保险还有另一重优势。"保险参加的人越多,参保者受益便越大。商业保险可以突破行政区划,把若干个地方归到同一个保险&池子'里,扩大保险功能。如果由政府自己做保险,肯定会受到行政区划的限制。"
　　而对商业保险公司来说,目前承接大病保险只是"保本微利",太仓市社保部门只允许保险公司有4.5%左右的成本,收益不超过5%,但多位业内人士都表示:看中的是商业健康保险这一全新的高壁垒业务,医保委托管理业务有利于商业保险公司高度融入现有的医疗卫生体系,抢占商业健康险的先机。
　　实际上,我国的商业补充医疗保险在1998年即已起步,但这种商业保险的投保人群主要是高收入群体,规模也极为有限。截至2010年,我国补充医疗保险市场的覆盖人群仅占基本医疗保险人群的6.3%,保费收入占卫生总费用的融资比例仅为0.6%,占个人卫生费用支出的融资比例仅为1.4%,远低于发达国家的水平。
　　"基本医疗保险的控制更严,对商业保险公司来说,没多少空间。因此,商业保险公司都希望撬动市场,先入为主。哪怕亏几年,如果基本医保对市场逐步放开,肯定是先入者得利。商业保险公司现在主要是为了布局,并且,得到基本医疗保险的参保者信息,也是很有吸引力的。"张录法认为。
　　事实上,人保健康江苏分公司就在一份公开汇报材料中称,需要在经办环节和定点医疗网络等方面,"加强向医保的渗透"。不难想象,随着商保机构经办大病补充保险的普遍化和长期化,其医疗服务监管能力将不断提升,有可能会对分散化、行政化的政府医保经办机构产生巨大冲击。这对医保机构来说,也许也不是件坏事。
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医改三步走
第一步：推进
2009年到2011年，全省医改重点是推进基本医疗保障、国家基本药物制度和基层综合改革、基层医疗卫生服务体系建设、公共卫生服务、公立医院改革试点等五项重点改革。
第二步：突破
从2012年到2015年，着力在&医保、医药、医疗&等改革方面取得重点突破，基本医疗卫生服务更加公平可及。
第三步：覆盖
到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。
4年前，国家提出&有效减轻居民就医费用负担，切实缓解&看病难、看病贵&&的近期目标，以及&建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务&的长远目标。新医改拉开序幕。
那时，&救护车一响，一头猪白养&是民间关于看病贵而广为流传的一句俗话。
4年后，昆明城镇职工朱女士住院13天，总费用为19013.17元，减去基本医疗基金支出14522.31元，自己只需掏4491.4元，医保报销比例超过77%。
一场医改，关乎政府和医疗机构，更与每一个人息息相关。记者获悉，省人大常委会即将听取省政府4年多来医改工作的情况汇报。在这4年多里，医改工作到底做了什么？我们对此进行了梳理。
公立医院改革开始
全国公立医院改革试点工作开始，预约诊疗服务作为改进百姓就医服务中的一项被普遍推广。现在只需拨打114就可以进行全市各三甲医院的普通或专家预约挂号。
实施大病补充医保
13年起，昆明市实施大病补充医保和困难群体医疗救助制度，大病全年最高可救助5.5万元。不久后，省政府出台实施意见，选择昆明、曲靖先行开展州、市级城乡大病保险试点，大病保险报销比例实际支付将不低于50%。
根据《意见》，城乡居民大病保险报销比例，按年度个人自付部分累计超过起付线以上的合规医疗费用进行大病报销，实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高报销比例越高。
对于省级统筹，云南省医保中心工作人员表示，目前，省级医保仅办理职工医保大病补充医保手续，每人每年自缴12元，单位每年为每位职工缴238元。而目前每个州市的情况不一，缴费比例没有统一的标准。
整合新农合与居民医保
13年1月1日，昆明市在全省率先将新农合与城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险，并同步启动城乡居民大病补充医疗保险统筹，实现同城同保。
基本药物制度
基层群众医药花销降低两成
医改让群众受益的一个亮点是基层公共医疗卫生机构实施基本药物制度。
目前，全省所有政府办城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院全部配备和使用基本药物，实现了零差率销售；同时在全国率先将村卫生室同步纳入基本药物制度实施范围，昆明安宁市、嵩明县等部分县级以上医院也开始推行使用基本药物。省、市、县综合医疗卫生机构使用基本药物的金额比例分别不低于10%、20%、35%。探索推行县级公立医疗机构使用基本药物全部取消加成，实行基本药物零差率销售政策。中医院等其他政府办医疗卫生机构不低于10%。
云南省还分两批遴选了166个省补充药品品种，明确基本药物报销政策，将国家基本药物目录药品和省补充药品全部纳入基本医保药品目录和新农合目录，基本药物报销比例高于非基本药物10%以上。
实行基本药物省级集中招标采购制度，基本药物集中采购&管采分离&，药品集中采购职能交由省招标采购局承担，卫生行政部门负责监督管理，从管理体制上完善了招标采购制度。2011年我省中标的基本药物集中采购价格与2010年相比平均降低25.11%，按截至目前的累计基本药物采购量测算，可减轻群众用药负担10.63亿元。
调整了基层诊疗收费标准，控制抗生素滥用，将基层医疗卫生机构现有的普通挂号费、普通门诊诊查费、注射费以及药事服务成本合并为&一般诊疗费&，收费标准为每人次9元（医保基金支付6.5元，个人支付2.5元）。
&国家基本药物制度的实施和基层医疗机构综合改革的开展，一定程度上遏制了基层医疗卫生机构为谋求利润开大处方、使用新特药、高档药的不良现象。基层群众个人支付医药费用有所下降，个人支付费用降低了近20%。&省医改办相关负责人介绍。
核心提示：　　　　基层群众个人支付医药费用有所下降，个人支付费用降低了近20%。&省医改办相关负责人介绍。　　　　
下调药品顺差价率
我省就出台并实施了《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》，将医疗机构药品顺差价率由国家规定的15%降为10%，使全省公立医疗机构执行的药品差价率成为全国最低。
限制高档药品用量
省卫生厅提出三级医院药品收入在医院业务总收入中的比例不得超过45%，且用药结构比例为5：3：2。即：普通药品的使用量不得低于50%，中档药品的使用量不得超过30%，高档药品的使用量不得超过20%。各级各类非营利性医疗机构必须首先使用医保用药目录规定的药品。
公立医院改革
预约诊疗+分层挂号+自助打印
5月22日，上午7时20分，来自普洱县的刘鑫已经到了省第一人民医院门诊大厅。头一天，她通过114电话预约顺利挂到次日生殖遗传科的专家号。从前，想要挂到相对热门的专家号，不少患者凌晨便到医院挂号处排队，甚至通宵达旦等候。
省第一人民医院门诊部主任冯丽介绍，2002年医院就开展了预约挂号服务，到公立医院改革试点后预约诊疗得到全面推广，医院预约诊疗的比例也逐年上升。
从2007年，省一院开始了分楼层分科室分诊区挂号，在门诊大厅二楼，正在排队挂号的患者不超过5人。正在排队的患者刘先生说自己需要挂生殖遗传科，因为分科室挂号，很多患者不需要挤在一个挂号窗口，大家排队的时间都能减短。同样，该院的化验报告单也能由患者自助打印，方便快捷。
优质护理教会病人日常保健
公立医院改革中的优质护理项目开始于2011年，全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房。
省一院老年病房，76岁的刘强刚刚入院，分管护士就送来一本关于糖尿病治疗、康复和注意事项的小册子。护士说，如今好的医务护理不再是单纯的打针发药，而是教会患者如何进行日常的健康保健。
省一院护理部主任金丽芬说，从2010年卫生部开展&优质护理服务示范工程&以来，省一院患者满意度从98.16%上升到2012年的98.30%。不过原本各医院床位与病房护士比就比较低，实行优质护理后，护士的工作内容多了、强度大了，虽然近几年医院不断新招护士，但人手还是捉襟见肘。
多元化办医的&昆华探索&
根据2011年我国卫生事业发展统计公报显示，2011年全国共有医院21979家，比上年增加1061家。为何如此多的医院依然无法满足老百姓的看病需求？有相关人士认为，由于政府大幅度地增加了医疗保障系统的投入，因此引发了医疗需求的快速增长。而医院数量和容量并不能全部支持市场的增量，多元化的办医模式就成为了解决问题的重要途径。
相关人士认为，医院或者说医疗服务是可以被购买的，通过社会资本来办医，从而提高医疗保障系统的投入。这一模式也将在安宁新建的&新昆华医院&得到进一步的实践和检验。&新昆华医院&是一所由云南省第一人民医院、省投资公司、昆钢集团以及云天化公司联合出资建立的股份制医院。该院面积将达到493亩，将建设3000个床位，其中1000个综合性医院床位，另外2000个床位将建设成为老年式公寓。
省一院党委副书记江晓云说：&民众非常接受，很多市民在听到消息后已经来打听，甚至有市民在打听后表示今后会要到该医院养老，疗养&。江晓云说，多元化办医的过程中，资金成为了首当其冲需要解决的问题。
&健康卡&取代病历本
很多患者每次去医院看病都没带病历本，就需要重复购买，尤其是去不同的医院就诊，一年下来能有十几个病历本。通过建立患者健康卡，一个卡片就包含了该患者以往的所有病历。
今后我们看病只需要带上一张卡片，上面有关于以往看病的所有记录。作为卫生厅指定的&居民健康卡&试点医院，省一院将在13年年底之前进行&居民健康卡&的推广工作。省一院信息管理中心主任谢颖夫说，目前院内患者的信息采样已经基本完成，预计下月开始推行。
除了居民健康卡，关于医改中信息化管理不得不提到的就是&临床路径管理&。采用临床路径后，就某一疾病医院会建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。目前医院已经根据卫生部发布的400多个临床路径进入了管理。谢颖夫说，通过临床路径的实施，避免了医生诊治时的随意性，规范了医疗行为，控制了医疗风险，降低了医疗费用，提高了医疗安全，还能让老百姓能够明白看病。
李海玲 孙黎薇 皮映秋 李润萍
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原标题：医改4年：市民看病从通宵排队到电话挂号
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四川省城乡居民大病保险合规医疗费用界定研究(一)——2011年城乡居民就医诊疗及医疗保险报销情况分析
【摘要】：目的:为进一步提高大病保险合规医疗费用的报销水平提供参考。方法:收集四川省近年来的卫生统计数据,分析该省城乡居民就医诊疗总体情况及2011年医疗保险报销情况。结果:年,该省总诊疗人次和住院人数增幅较大,各类医院收治的患者人数总体上多于乡镇卫生院,且差异逐年增大;民众就医向优质医疗资源集中,等级越高的医院病床使用率越高,且民营医院的病床使用率低于其他医院。2011年,等级医疗卫生机构人均医药费用明显高于基层医疗卫生机构人均医药费用,且三级医疗卫生机构人均医药费用明显高于其他医疗卫生机构。2011年,该省城镇居民"医保"和"新农合"实际报销比例分别为52.07%、51.89%,其中医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例分别为45.58%、42.42%。结论:有必要深入剖析三级医疗卫生机构住院费用构成及变化情况,科学合理地将部分个人自付费用纳入大病保险合规医疗费用范围,以利于减轻民众就医负担。
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【分类号】：R197.1【正文快照】：
在现阶段“医改”三项重点改革任务中,建立和完善人民群众病有所医的医疗保障体系,缓解城乡居民因病致贫、因病返贫问题,是近期工作的重点,也是“医改”工作的难点之一。国家六部门于日出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,提出由基本“医保”基金出资
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