道真自治县人民政府办公室文件
道府办发〔2014〕51号
道真自治县人民政府办公室转发2014年新型农村合作医疗补偿办法的通知
各乡(镇)人民政府，县政府有关工作部门：
由县新型农村合作医疗管理委员会办公室制定的《道真自治县2014年新型农村合作医疗补偿办法》已经县人民政府审查同意，现转发给你们，请认真遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 道真自治县人民政府办公室
<SPAN lang=EN-US style="FONT-FAMILY: 楷体_GB年4月30日
道真自治县2014年新型农村合作医疗补偿办法
道真自治县新型农村合作医疗管理委员会办公室
为进一步规范我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金管理，控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金运行效率和参合群众受益水平，促进新农合制度健康持续发展。根据《贵州省卫生厅关于印发〈贵州省2013年度新型农村合作医疗统筹补偿指导方案〉的通知》(黔卫发〔2013〕14号)、《遵义市新型农村合作医疗领导小组办公室关于做好2014年新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》(遵市合医办发〔2014〕2号)、《道真自治县人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》(道府发〔2014〕25号)等文件精神，特制定本办法。
第一条& 本办法适用于参加新农合的人员(以下简称参合人员)、新农合定点医疗机构、新农合工作经办机构。
第二条& 参合人员必须到新农合定点医疗机构就诊，方可获得补偿。在所在乡(镇)、村(社区)定点医疗机构就诊的门诊医药费用，列入新农合门诊统筹补偿范围；参合人员在医疗机构住院产生的医药费用按本办法有关规定执行。
第三条& 新农合资金的分配和使用
(一)风险基金。2014年筹资总额的10%上缴省卫生厅风险基金专户。
(二)门诊统筹基金。在2014年度参合人员中按99元/人的标准提取设置普通门诊统筹基金、门诊一般诊疗费支付基金和特殊慢性病及特殊疾病大额门诊统筹基金。其中，普通门诊统筹基金按70元/人的标准提取，用于普通门诊医药费用补偿；门诊一般诊疗费支付基金按15元/人的标准提取，用于“乡村一体化”管理及执行基药零差率销售的乡(镇)、村(社区)级定点医疗机构门诊一般诊疗费补偿，乡(镇)、村(社区)两级原则上按3∶7的分配比例进行控制；特殊慢性病及特殊疾病大额门诊统筹基金按14元/人的标准提取，用于特殊慢性病及特殊疾病大额门诊费用补偿。
(三)重大疾病统筹基金。按2014年统筹基金总额的10%提取，用于新农合重大疾病救治费用补偿。
(四)住院统筹基金。2014年统筹基金总额扣减风险基金、门诊统筹基金和重大疾病统筹基金后，建立住院统筹基金，用于参合人员参合年度住院、住院分娩、住院抢救类用血等医药费用的补偿。
(五)家庭账户基金。2012年以前家庭账户结余基金可继续使用，逐步清零，截至2014年12月31日未使用完毕的基金进入下年度大病统筹基金。
第四条 &补偿封顶线。补偿封顶线是指年度统筹金给予参合人员的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过20万元。
第五条& 起付线。起付线是指参合人员就医住院费用减去新农合规定的自费药品、自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前需由参合人员承担的限额费用。
(一)县内定点医疗机构起付线。乡(镇)卫生院30元，县级医院200元。
(二)县外新农合定点医疗机构起付线统一设为500元。
(三)多次住院的分次计算起付线。
第六条& 补偿费用范围及标准。
(一)住院补偿比例。住院补偿比例=患者所得补偿费用/补偿范围内费用(住院医药总费用-起付线费用-自付费用)。
1.县内乡(镇)级定点医疗机构住院理论补偿比为80%，国家基本药物目录内的药品费用按85%的比例计算补偿，实际补偿比不得低于78%。
2.县内县级定点医疗机构住院理论补偿比为70%，国家基本药物目录内的药品费用按75%的比例计算补偿，实际补偿比例不得低于65%。
3.县外新农合定点医疗机构住院理论补偿比为60%。
(二)保底补偿。符合新农合政策，在县外新农合定点医疗机构住院治疗，若医药费用超过起付线，且实际补偿比例低于50%的病例，实行50%的保底补偿。即按补偿方案测算后，如参合人员实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于50%的，则按照50%测算给予补偿，但不能超过当年累计补偿封顶线。
(三)捆绑项目补偿。捆绑使用“降消”项目、白内障复明工程、医疗救助资金等，当次补偿费用合计不得超过参合人员实际医疗费用。
1.参合的农村孕产妇住院分娩，在“降消”项目补助基础上由新农合基金给予适当补偿；平产实行包干补偿，乡(镇)级新农合定点医疗机构实行200元包干，县级以上新农合定点医疗机构实行400元包干，多胞胎在同级基础上每增1台多补偿100元；病理性住院分娩的按住院补偿方案执行，对应补偿按公式：补偿费=包干费+(总费用-自付费用-起付线-包干费)×对应的住院补偿比例计算补偿。
2.参加由县残联统一组织开展的白内障复明工程，施行相关手术的参合人员，实行医药费用定额，定额医药费用新农合补偿时不计起付线，按医疗机构级别对应的报销比例进行核算补偿，余下费用由县残联按相关规定办理。
3.将符合计划生育政策的参合妇女腹腔镜女扎手术纳入大病统筹基金补偿范围，实行700元/例的定额补助，实施该手术造成后遗症所产生的医药费用新农合基金不再予以补助。
(四)保障范围内重大疾病补偿。
1.我县2014年纳入农村重大疾病保障范围内的病种有25种，即儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病(慢性肾功能衰竭)、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、肝癌、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、地中海贫血、老年性白内障。具体补偿要求：儿童先心病和儿童白血病实施单病种定额付费，以黔卫发〔2012〕29号、〔2013〕83号文件为准，在省外三级医疗机构住院产生的医药费用，参照上述两个文件中遵义医学院附属医院的相关标准执行；终末期肾病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染在省卫生厅核准的定点救治医疗机构住院治疗的，以黔卫发〔2013〕13号文件为准，在省外三级医疗机构住院产生的医药费用，参照黔卫发〔2013〕13号文件中遵义医学院附属医院的相关标准执行；肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂在省卫生厅核准的定点救治医疗机构住院治疗的，以黔卫发〔2013〕87号文件为准，在省外三级医疗机构住院产生的医药费用，参照黔卫发〔2013〕87号文件中遵义医学院附属医院的相关标准执行；慢性粒细胞白血病、血友病A、地中海贫血在省卫生厅核准的定点救治医疗机构住院治疗的，以黔卫发〔2013〕61号文件为准，在省外三级医疗机构住院产生的医药费用，参照黔卫发〔2013〕61号文件中遵义医学院附属医院的相关标准执行；儿童尿道下裂、老年性白内障(单纯性年龄相关性白内障，55周岁以上患者)在省卫生厅核准的定点救治医疗机构住院治疗的，以黔卫发〔2013〕84号文件为准，在省外三级医疗机构住院产生的医药费用，参照黔卫发〔2013〕84号文件中遵义医学院附属医院的相关标准执行；肝癌、儿童苯丙酮尿症按补偿范围内项目费用的80%补偿，同时实行保底补偿，实际补偿比例低于70%的，按当次住院费用总额的70%进行补偿。以上重大疾病在省外三级医疗机构住院超过标准的费用，以及在省卫生厅规定的重大疾病定点以外的三级以下公立性医疗机构住院产生的医药费用，按普通疾病报销政策进行补偿；在1个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程(指同疾病诊断同治疗方法)限享受1次重大疾病补偿政策(即首次住院发生的大额医药费用中报销范围内费用按80%进行补偿，对实际补偿比不足70%的，实行70%的保底补偿)，再次住院发生的医药费用按普通疾病报销政策进行核算补偿。
2.县级医疗机构重大疾病补偿结算。对省卫生厅已纳入定点医疗机构管理的县人民医院开展的急性心肌梗塞(住院药物溶栓治疗年度限额费用1万元/例，新农合基金按80%进行补偿，参合人员自付20%)、Ⅰ型糖尿病(住院规范治疗限额0.5万元/次，全年门诊药物治疗限额0.25万元/例)、甲亢(内科全年门诊药物治疗限额0.42万元/例，包括肝功能、甲状腺彩超、甲功能全套、TRAB、吸碘率、血常规检查和常见门诊治疗药物费用)和终末期肾病(血液透析治疗)产生的医药费用的补偿结算设立专门的结算通道，超出规定限额的费用由医疗机构承担。
(五)住院统筹基金支付的其它补偿
1.参合精神病患者在精神病院住院治疗给予每人每月1400元的定额补偿。
2.非交通事故的意外伤害补偿。参合人员在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入意外伤害补偿范围(规定不予支付的项目除外)。对参合人员发生意外伤害且提供可靠证据证明无他方责任，其住院治疗费用比照疾病住院补偿规定执行；对不能提供证据证明无他方责任的，其住院治疗的费用比照疾病住院规定补偿额的65%予以补偿。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示无异议后，方可兑现补偿金。
3.中医药服务补偿。对纳入定点医疗机构管理的中医院(所)门诊使用中药(凡贵州省新农合基本用药目录规定不予支付的中药饮片和禁用中药饮片、泡酒制剂、单味中药均不纳入报销范围)和中医诊疗项目(含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等)，按60%予以报销，单次处方额不得超过50元；住院病人选择中医治疗，在县级医疗机构住院的按80%的比例报销，在乡(镇)医疗机构住院的按90%的比例报销。同时，将符合基本用药目录的农本方(由定点医疗机构测算出每克浓缩颗粒相当于生药多少克的比值)纳入报销范围，并根据相应比值测算补偿，报销比例按医疗机构对应级别执行，诊断与治疗不相符的药物及项目不予报销。
4.紧急抢救用血补偿。符合新农合补偿政策，紧急抢救用血费用(不含互助金)按80%报销，由用血医疗机构提供紧急抢救用血指征及依据交县中心血库待查。
5.既参加新农合又参加其它商业保险的参合人员住院，可凭住院医药费用发票、医院费用清单、疾病证明书、出院小结等复印件及保险公司结报单据等资料，到新农合管理机构按规定办理补偿手续，补偿待遇与未参加商业保险的参合人员同等对待。
6.同时参加居民医疗保险和新农合的在校农村藉中、小学生，因病住院产生的医药费用先由城镇居民医疗保险基金报销后，剩余费用纳入新农合基金报销，报销时要剔除相应的起付线和不属于新农合报销范围内的药品及诊疗项目费后，按同级医疗机构的报销比例进行核算补偿。
7.新生儿费用报销。
(1)孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新农合有关政策。2014年度已缴费参加新农合的农村藉未出生孩子，出生后因病住院的医药费用纳入新农合报销，按同级医疗机构的补偿比例进行补偿。在县域内定点医疗机构住院治疗的，提供合医证(卡)、其母亲的户口信息等资料，出院时直接核算减免；在县外公立医疗机构住院治疗的，将住院产生的住院发票、住院费用汇总清单、出院小结，合医证(卡)复印件、患儿母亲户口本复印件、存折账号等相关资料交参合地乡(镇)合医办，由乡(镇)合医办初审后报县合医办复审，审核结报金额划入患儿父母提供的存折账号。
(2)2014年未参合的农村藉新生儿，出生42天内的住院医药费用，在其父母亲当年参合且持有准生证前提下，按同级医疗机构的补偿比例进行补偿。在县域内定点医疗机构住院治疗的，提供合医证(卡)、其母亲的户口信息、准生证等资料，出院时直接减免；在县外公立医疗机构住院治疗的，将住院产生的住院发票、住院费用汇总清单、出院小结，合医证(卡)复印件、患儿母亲户口本复印件、准生证复印件，存折账号复印件等资料交参合地乡(镇)合医办，由乡(镇)合医办初审后报县合医办复审，审核结报金额划入患儿父母提供的存折账号。
8.肺结核病人特殊补偿。肺结核病人在县疾控中心规范治疗，在国家结防项目结束后仍需治疗的，规定范围内的费用按50%的比例报销，相关费用控制按道合管委办发〔2012〕2号文件规定执行。
9.被狗咬伤的参合患者，接种疾控部门统一购进的计划外免疫狂犬疫苗及狂犬免疫蛋白的，按接种费用的50%进行补偿，相关费用控制按道合管委办发〔2012〕2号文件规定执行。
10.参合人员在门诊检查后随即(3天内)住院，与当次住院密切相关的符合规定的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算补偿。在住院期间因病情需要，到院外进行检查的费用，由就诊医疗机构出具相关证明，计入当次住院医药费用计算补偿。
11.门诊手术病例。体外冲击波碎石治疗的碎石费、输卵管通液术的手术费均不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补助，每人限额1000元；包皮环切手术每人定额补助300元，门诊骨伤手术按同级住院统筹比例给予补偿。本条列举的门诊手术病例不得产生住院相关费用，所产生的住院医药费用由医疗机构承担，新农合基金不予补偿。
12.在外地就医后将申请补偿材料(出院小结或出院证明、住院医药发票、住院费用清单)遗失的参合人员，可到原就诊医院复印补齐有关材料，加盖医院有关部门印章，并经乡(镇)合医办证明或县合医办调查确认后可核算补偿。
(六)门诊统筹补偿。
1.普通疾病门诊补偿。普通疾病门诊补偿只限于参合人员在乡(镇)、村(社区)两级定点医疗机构门诊治疗的费用补偿。补偿范围：《国家基本药物目录》及《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》内药品费用；肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、更换引流袋、小型清创缝合、针灸、火罐等治疗费用；B超、心电图、X线、化验等常规检查费用。补偿标准：参合人员在乡(镇)、村(社区)定点医疗机构就医发生的医药费、检查费等按90%的比例予以补偿。补偿限额：参合人员普通门诊统筹年度补偿个人封顶线为70元，门诊统筹以家庭为单位，家庭成员共享，对单次门诊费用进行控制。乡(镇)级定点医疗机构门诊次均费用不得超过60元，村(社区)不得超过50元，补偿费用达到家庭累计封顶线后余下的费用自付。年度门诊补偿次数以家庭为单位，每人每年不超过2次，五保户每人每年不超过4次。
2.特殊慢性疾病门诊补偿。
(1)特殊慢性病应由专家组鉴定或二级以上医疗机构出具的先期病历核查认定，实行一年一认(特殊情况除外)，每月结报一次，该类病人门诊费用补偿与常规住院补偿累计不得超过年度封顶线。
(2)纳入特殊慢性病管理范围的门诊治疗药品(在贵州省新农合报销目录内的口服西药和中成药，糖尿病患者使用的胰岛素针)费用补偿不设起付线，补偿比例按合理用药费用的70%计算，各病种每月实际补偿费用不得超月封顶补助。
(3)病种及月补偿封顶额为：甲亢100元、高血压病(伴靶器官损害)150元、冠心病200元、类风湿性关节炎200元、脑梗塞后遗症300元、脑出血后遗症300元、癫痫300元、糖尿病300元、帕金森氏病300元、系统性红斑狼疮300元、精神病400元、慢性肾病400元、慢性阻塞性肺气肿300元、肝硬化(肝腹水)400元、风心病300元、甲状腺功能减退400元(慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、风心病、甲状腺功能减退等病种在认定标准未出台前，诊断依据以县外三级医疗机构的第一诊断为准)等。
(4)已经认定的本县农村藉特殊慢性病患者，到县域内新农合定点医疗机构(不包括民营医疗机构)门诊就医购药(所购药品应对慢性病有直接治疗作用)的费用，由医疗机构在新农合信息管理系统上按特殊慢性病门诊报销比例进行核算，实行现场补偿。县级定点医疗机构每月将特殊慢性病补偿费统计表报县合医办审核拨款；乡(镇)级定点医疗机构每月将特殊慢性病补偿费统计表报所在乡(镇)合医办初审，乡(镇)合医办初审后报县合医办复审核算拨款。
(5)已经认定长期在外的农村藉参合特殊慢性病患者，在公立性医疗机构就诊购药(所购药品应对慢性病有直接治疗作用)的费用，报销时应将医疗机构处方附方、发票原件、合医证复印件(复印合医证首页和盖有特慢病认定章所属页)、患者户口本复印件(复印户口本首页和慢病患者所属页)、农村信用社的存折账号(玉溪镇提供新农合惠农卡卡号)复印件等资料交所属地乡(镇)合医办初审，并报县合医办复审核算拨款。
(6)参合特殊慢性病患者在医疗机构门诊购药，医疗机构开具处方药品必须是对所认定特殊慢性病有直接治疗作用的新农合目录内药品，药品用量以一个月量为标准，严禁分解处方，增加医事服务费，严厉打击串换药品、以药易药行为。
3.特殊疾病大额门诊补偿。农村藉参合人员进行恶性肿瘤放化疗，脑瘤伽马刀手术治疗，再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排治疗，肝癌、肺癌、重症肌无力药物治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用不设起付线，补偿比例按合理医药费用的80%计算，每人每年累计最高封顶线为4万元，并与常规住院补偿报销的合计总额不得超年度补偿封顶线。
4.门诊一般诊疗费用补偿。门诊一般诊疗费用补偿实行总额控制、包干使用。总额控制资金标准为每人每年15元，以乡(镇)为单位，根据区域内年度签约服务人数进行计算，在资金使用、核算时坚持“总额控制、包干使用、超支不补、据实结算”原则。
(七)住院补偿范围。新农合基金用于补偿参合人员因病住院发生的医药费，包括药费、治疗费、手术费、输氧费、常规检查费、常规化验费、生化检查费及其它属于新农合诊疗范围内的费用。药品按《贵州省新型农村合作医疗药物目录(2013年版)》执行，实施基药的乡(镇)、村(社区)级医疗机构不得使用目录外药品。上述目录外用药费用占总药费的比重为：未实施基药管理的其它一级定点医疗机构不得超过5%、二级医疗机构不得超过15%、三级医疗机构不得超过25%。
(八)以下医疗费不属新农合基金补偿范围。
1.服务项目类。就(转)诊交通费、救护车费、取暖(降温)费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；院外会诊费、远程诊疗费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费、自请特别护理费等；其他特需医疗服务项目。
2.非疾病治疗项目类。各种非功能性和非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目；各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健外)等项目；各种医疗咨询，如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询；各种医疗鉴定，如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定，以及暗示疗法、诱导疗法(除精神病、癔病)等项目费用；非婚生育的医疗费用以及由此产生的新生儿医疗费用。
3.诊疗设备及医用材料类。眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具；各种自用的检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械及用品；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类。各类器官或组织移植的人类器官源、组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)，以及镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；气功疗法、音乐疗法(精神病治疗除外)、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目，气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目
5.其他方面。不育(孕)症(包括试管婴儿、人工授精)、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目；自杀、自残(精神病除外)、酗酒、打架、斗殴、吸毒、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等发生的检查、诊断和治疗项目；机动车辆导致的一切交通事故；法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的；出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；不遵医嘱拒不出院及挂床住院发生的诊疗医药费用；医疗收费中项目不明的其他费用；未纳入物价政策管理的诊疗项目。
(九)收费价格。各级定点医疗机构诊疗项目收费价格必须按县以上物价、卫生和财政部门正式文件为准，否则一律属于违规收费。
第七条 &医疗费用控制。
(一)实行住院率指标及住院人次控制。2014年，全县住院率必须控制在14%以内。县人民医院、县中医院年度住院人次分别控制在10400人次、5000人次以内；道真同济医院、和盛医院、玉溪镇社区卫生服务中心年度住院人次均控制在2000人次以内。根据年度总人次控制指标要求确定每月住院人次控制指标，按月控制指标核算并下拨补偿资金；对超出月控制指标的，其对应费用当月不予划拨；对超出月控制指标但未超出年度总体控制指标的，在次年第一季度对上年未拨部分予以补拨；对超出年度总体控制指标的，超出的费用由医疗机构承担80%、新农合基金承担20%，其中基金承担部分在次年第一季度拨付。
(二)实行县内医疗机构次均住院费用指标控制。2014年，县级医疗机构次均住院费用控制在3020元以内；乡(镇)卫生院次均住院费用控制在850元以内；玉溪镇社区卫生服务中心、乡(镇)级民营医疗机构次均住院费用均控制在1050元以内。对超出控制指标的，实行费用分担，即超出的费用由医疗机构承担50%、新农合基金承担50%，其中医疗机构承担部分在每月划拨补偿资金时扣减。
(三)实行药品自付费用比例控制。2014年,县级医疗机构药品自付比例控制在10%以内，乡(镇)级公立医疗机构不得使用《国家基本药物目录》外药品，乡(镇)级民营医疗机构药品自付比例控制在5%以内。按月对药品自付比例及费用进行核算，对超出自付费用控制比例的，超出的费用全部由医疗机构承担，并在每月划拨补偿资金时扣减。
(四)实行住院费用实际补偿比指标控制。2014年,县级医疗机构住院费用实际补偿比不得低于65%，乡(镇)级医疗机构住院费用实际补偿比不得低于78%。对低于控制指标的,差额费用由县合医办在次月拨款中扣回，用于大病统筹；医疗机构不得将对应费用转嫁给参合患者，对有转嫁行为的，一经发现，责令将转嫁费用退还患者，并处10倍以上违约责任金。
(五)实行大型仪器检查阳性率指标控制。县内定点医疗机构大型仪器检查阳性率不得低于70%。对低于控制指标的，其对应费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付；医疗机构不得将对应的费用转嫁给参合患者，对有转嫁行为的，一经发现，责令将转嫁费用退还患者，并处10倍以上违约责任金。
(六)加强住院入出院指征管理，控制患者两周重复住院率。县内定点医疗机构要严格把握入、出院指征，坚持因病施治、合理治疗的原则。不得放宽入、出院指征将能在门诊处理的病人收治入院小病大治；参合患者病情较重，治疗一段时间后病情未愈，因病人费用超标将病人追逐出院，致使2周内因同一病情入院。一经发现上述情况，除追回由此产生的补偿费用外，同时追缴所涉金额5倍违约金。
(七)实行县外住院比例控制。转诊到县外的住院人数控制在全年住院人数的10%以内，因病情确需转诊的，定点医疗机构应及时办理转诊手续，并严格执行转诊登记制度；参合人员可自主选择在统筹区域内任何定点医疗机构就诊，未经转诊，到统筹区域外医疗机构就医的，其住院补偿比例按统筹区域外住院补偿标准下降5个百分点执行，且不享受保底补偿待遇。
第八条& 补偿依据。新型农村合作医疗补偿依据为参合人员合医证(卡)、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的出院小结、住院医药费用汇总清单等。县、乡(镇)级定点医疗机构必须为就诊参合人员提供住院的有关证明材料。参合人员在县外发生的住院医药费，凭当地非营利性医疗机构出具的病历、处方复印件、住院证明、身份证明、费用清单、发票和相关证明材料方可办理补偿。
第九条 &结算办法。
(一)住院补偿结算。参合人员在县内定点医疗机构住院治疗的，实行现场结算补偿。参合人员在县外定点医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，然后凭疾病证明书、出院小结、住院发票、住院费用汇总清单等资料直接到辖区乡(镇)合医办申请审核报销。
(二)门诊补偿结算。由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应该补偿的门诊医药费用，再向新农合经办机构申请核销。实行新农合门诊一般诊疗费总额控制、包干使用、超支不补、据实结算、结余收转的制度。
第十条 &本办法自2014年1月1日起执行。
第十一条& 本办法由道真自治县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
抄送：县委办、人大办、政协办，县纪委，县人武部，县法院、检察院，县委有关工作部门。
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贵州省贵阳市人民政府关于印发《关于进一步推进和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》的通知
各区、市、县人民政府，市政府有关工作部门：
贵阳市推进城乡一体化《关于进一步推进和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○七年十二月二十日
贵阳市进一步推进和完善新型农村合作医疗制度的实施意见
建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想和提高党的执政能力的具体体现，有利于提高农民健康水平，有利于城乡经济的统筹发展，有利于维护社会稳定，有利于构建社会主义和谐社会，有利于小康目标的全面实现。为进一步推进和完善我市新型农村合作医疗制度，不断提高我市新型农村合作医疗的受益水平和受益面，基本解决农民“看病难、看病贵”的问题，为贯彻落实卫生部等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》、《中共贵阳市委、贵阳市人民政府关于统筹城乡发展推进城乡一体化的决定》（筑党发（2007）12号）文件精神，推进建设大贵阳，深入推行新型农村合作医疗制度，统筹城乡发展、推进城乡一体化，各项工作在全省“做表率、走前列”，制定本意见。
一、指导思想
以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，坚持新时期的卫生工作方针，改革完善农村卫生服务体系，建立和完善新型合作医疗制度，防止因病致贫、因病返贫，缓解“看病难、看病贵”问题，坚持科学的发展观，从统筹城乡发展和构建和谐贵阳的高度，逐步缩校┣乡医疗保障水平的差距，最终实现城乡基本医疗制度的并轨，建立有效的农村医疗保障制度。
二、工作目标
在全市全面实施新型农村合作医疗的基础上，不断推进我市新型农村合作医疗制度的完善与发展，2010年建立起比较完善的新型农村合作医疗管理体制和运行机制，全市受益面和受益水平达到全省先进水平，规范县、乡、村三级医疗卫生服务体系，初步解决农民看病就医问题和减轻农民因疾病带来的经济负担，全市农村居民健康水平普遍提高。2015年努力实现人人享有新型农村合作医疗保障制度。
三、基本原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾校ā的农村医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度的基本原则是：
1.政府支持、自愿参加、多方筹资。农民自愿以户为单位全员参保，遵照有关规定，实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。
2.以收定支、保障适度。坚持以收定支，收支平衡、略有节余的原则，建立合理的补偿标准，最大程度提高参合农民的受益面和受益水平，促进我市新型农村合作医疗制度持续健康运行。
3.完善提高，推进发展。在2006年已实现全覆盖的基础上，继续完善基础条件，加强能力建设，总结创新经验，落实政策措施，不断完善，稳步发展，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
4.卫生改革与推行新型农村合作医疗制度同步进行。加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系，市医院可向县区市延伸，县医院可向乡、镇延伸，乡镇卫生院可向村（街道办事处）延伸，形成城乡一体化的医疗服务体系。提高农村医疗卫生服务能力，满足农民对卫生服务的需求。
5.发挥农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的协同作用。继续完善贵阳市农村医疗救助制度，加大方案落实力度，进一步解决好我市贫困农民的看病就医问题。
四、不断完善新型农村合作医疗筹资机制
随着经济发展，建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，逐步提高各级财政对参加新型农村合作医疗农民的补助标准和农民缴费标准，鼓励社会团体、企业、个人等捐资支持新型农村合作医疗制度建设，提高保障水平。积极进行农民个人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定的筹资机制。参合农民个人缴费每年按标准缴纳，在农民自愿的基础上，建立形式多样、简便易行的形式筹集农民个人参合资金。
五、加强新型农村合作医疗基金的监督与管理
规范基金专户管理和基金封闭运行管理，完善基金收缴、管理、使用制度，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。市、区（县、市）、乡成立由人大、纪检、监察、审计、财政、物价等相关部门和参保农民共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理以及定点医疗机构的服务情况。要建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法，实行基金使用管理的县、乡、村公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，探索农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。各级审计部门要把合作医疗基金管理使用情况纳入专项审计的范围，发现问题，及时纠正。进一步规范和完善新型农村合作医疗基金财务制度、会计核算办法、基金拨付制度。市、县（市、区）财政部门建立定期上报基金使用报表与随机核查相结合的监督机制，严加防范并严肃查处挪用、截留、套取合作医疗资金等行为。
六、科学合理制定和调整我市新型农村合作医疗报销方案
在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案。方案的制定和调整要坚持做到合作医疗基金收支平衡，略有结余；补偿方案的调整要保持政策的连续性和稳定性，在我市既保大病、又管校ā的模式的基础上提高县、乡、村级医疗机构的报销比例，探索将特殊疾病、慢性病纳入住院报销范围等，提高农民的受益面和受益水平，并由各级财政预算储备一定比例的基金作为抗风险资金。制定适宜我市外出流动人口就医的报销办法，方便外出务工流动人口就近就医，探索建立流动人口医疗保障制度。
七、进一步解决好贫困农民的看病就医问题
要完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。加大各级政府对医疗救助资金的支持，充分发挥民政部门的主导作用，动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量，多渠道筹集资金。进一步完善相关政策措施，落实到位，提高救助水平，重点解决好农村五保户和贫困家庭的问题。在帮助救助对象参加合作医疗的同时，针对农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实际，制定对农村救助对象更多的政策优惠。通过新型农村合作医疗与医疗救助制度的协调互补，共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。
八、保障措施
1.加强组织领导和机构建设，保障健康发展
要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、建设社会主义新农村的一项重要措施，切实摆上工作日程，提高认识，加强领导，组织好各方面力量，把推进和完善新型农村合作医疗制度列入各级政府的任期目标和年度目标任务，实行目标考核，保证机构到位、经费到位、措施到位。各级政府要完善新型农村合作医疗管理机构建设，2007年按要求解决各级新型农村合作医疗管理机构的编制，完善各级新型农村合作医疗机构，按规定合理配备管理人员。各级财政在年度预算中足额安排新型农村合作医疗补助资金，并按时拨付到位，解决各级管理机构必要的工作经费和配备必要的办公设施，并列入财政预算，严禁从合作医疗基金中提取工作经费，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。要继续加强合作医疗管理人员和经办人员的政策、业务培训，提高经办机构人员素质、政策水平及服务能力。要加快合作医疗信息化建设，建立覆盖全市的新型农村合作医疗管理信息系统，实现网上审核报销、实时监管、信息汇总和传输，加强规范管理，提高管理效率。
2.明确各部门职责，强化分工合作
各有关部门要按照部门职责分工，积极协作，密切配合，各尽其职，各负其责，扎扎实实地推进新型农村合作医疗工作，确保新型农村合作医疗健康发展。各乡（镇）政府要做好新型农村合作医疗的宣传发动、筹资和日常管理工作；卫生部门要充分发挥主管部门作用，加强管理、业务指导和培训；财政部门要加强对资金筹集、使用的审核和监管；人事、编制部门负责合作医疗经办机构及人员的核定；公安部门负责参合人员的户口界定；农业、文化、广播电视部门负责新型农村合作医疗试点工作的宣传发动，协助对筹资的管理，监督资金的使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，帮助贫困农民参合，支持合作医疗的建立和完善；食品药品监管部门要加强农村药品监管，整顿农村药品流通程序，净化农村医药市场。残联、民政、扶贫办、人口计生等部门负责帮助重点优抚对象的参保；物价部门负责对定点医疗单位收费标准进行监督检查；监察、审计部门负责对合作医疗基金收支、运行、补偿情况进行监察和审计。各级各有关部门要各司其职，各负其责，密切配合，形成合力，共同推进新型农村合作医疗制度的建立与完善。
3.深入做好宣传工作，提高农民参合意识
新型农村合作医疗制度真正受到农民的拥护，是这项制度不断发展的基础。各级政府必须高度重视，切实做好对农民的宣传教育和引导工作。要深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，有针对性地通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
4.加快推进农村卫生服务体系建设，巩固农村医疗服务网络
按全国《农村卫生服务体系建设与发展规划》实施到2010年要建立起基本设施比较齐全的农村卫生服务网络，各级政府要建立稳定的农村卫生投入机制，将农村卫生工作经费纳入年度财政预算，保证农村公共卫生任务的落实。各级财政对卫生投入增长速度不低于同期财政经常性支出增长速度。各区（市、县）财政要全额解决乡镇医务人员的工资待遇，提高乡村医生的补助标准，稳定农村医疗队伍建设。巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，特别是村级医疗服务网络建设，采取多种形式支持乡镇政府所在村除外的每个行政村设立一个村卫生室为农民提供就近便捷的医疗服务。乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务。村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤、病的初级诊治。要注重发挥社会、个人举办的医疗机构的作用。进一步完善乡村卫生服务管理一体化，鼓励县、乡、村卫生机构开展纵向业务合作，提高农村卫生服务网络整体功能。
5.加强农村基层医疗卫生队伍建设，提高农村医疗服务能力
加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。建立城市卫生支援农村的长效机制，市级医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。城市医生晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年，服务期限可以计算为城市医生在晋升主治和副主任医师前必须到农村服务的时间。县级医院也要建立对乡、村医疗机构的定点帮扶制度。加大农村适用卫生技术人才的培养力度，制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。加强乡村医生队伍管理，严格执行乡村医生执业注册制度，新进入村卫生室的从业人员须取得执业助理医师及以上资格，到2010年全市大多数乡村医生取得执业助理医师及以上执业资格。
6.加强农村医疗服务监管，保障农民得到合理的医疗服务
各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务行为和费用的监管，采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。要建立合作医疗定点医疗机构的准入和退出制度，引入竞争机制；制定合作医疗基本药品和诊疗目录；严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例。要加强对乡镇卫生院的监管，维护公立卫生院的公益性质。要重视和加强中医药和民族医药的应用，应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药和民族医药的需求。价格主管部门要会同卫生行政部门探索建立符合实际的农村医疗服务项目规范和医药价格标准。
7.继续规范农村医疗机构的进药渠道，降低药品价格
要建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系，规范药品供销渠道，加强质量监管，严厉打击非法药品经营活动。继续推行农村医疗卫生机构药品集中采购，继续实行农村药品“四统一”管理，即统一招标、统一采购、统一供应、统一药价，保证农民用药安全、有效、经济。
九、新型农村合作医疗工作评价
贵阳市新型农村合作医疗领导小组每年组织开展新型农村合作医疗工作评价，建立奖惩机制，开展评选全市新型农村合作医疗先进集体和先进个人的活动，对先进集体和先进个人给予表彰和奖励。对工作不力、问题较多的区（市、县）进行重点管理，推动新型农村合作医疗制度的全面建立，促进新型农村合作医疗健康持续发展。
贵州省贵阳市人民政府
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