2010年社会保险法(日起实施)_百度文库
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2010年社会保险法(日起实施)
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&&&& 据市劳动和社会保障局昨天透露，考虑到7月份学生放暑假，续保的在校（园）学生、儿童改从6月1日开始缴纳未成年人医疗保险费。据了解，今年我市市区未成年人医疗保险政策发生了不少变化，如增加了门诊统筹待遇，参保学生可直接在市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构、零售药店选择就医、购药，另外还在原特殊病种门诊基础上增加了精神分裂症治疗、重症情感性精神障碍治疗、儿童孤独症治疗3种特殊病种门诊。
　　一 、参保对象
　　1、市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园在册的学生儿童。
　　2、市区非农户籍未满18周岁的非从业人员。
　　二、缴费标准
　　1、每人每年330元，其中个人缴费100元，财政补助230元。
　　2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人不缴费，其医疗保险费由财政全额补助。
　　三、缴费及待遇享受时间
　　1、按年度缴费。每年7月1日-9月30日为缴费期。当年9月1日至次年8月31日为医疗保险待遇享受期。
　　2、市区非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从缴费当月起享受医保年度剩余月份的医疗保险待遇。
　　3、市区大中专院校（含技校）的在册学生，可申请选择按2010年度的市区未成年人医疗保险政策整体参保缴费并享受相应的待遇。
　　4、为确保市区各学校、幼儿园学生儿童如期享受医疗保险待遇，原已参加2010年市区未成年人医疗保险的在校（园）学生儿童，其续保缴费工作从日开始；新入学（园）的学生儿童，其参保缴费工作从日开始。
　　四、待遇标准
　　1、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用
　　参保人符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构400元，三级医疗机构700元。
　　一个医保年度内设一次住院起付标准，参保人医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。
　　参保人医保年度内符合规定支付范围的住院和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由参保人个人自负；在起付标准以上至最高限额18万元（含）以下的部分，由未成年人医疗保险基金支付80%，参保人个人自负20%；超过最高限额的医疗费用，未成年人医疗保险基金不予支付。
　　2、基本医疗保险门诊医疗费用
　　参保人员一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊（含未成年人参保人员无赔付责任的意外伤害门诊）累计医疗费用，统筹基金起付标准为200元。起付标准（含）以下的部分由个人自负。
　　参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用累计在起付标准以上至最高限额1500元（含）以下的部分，由统筹基金和参保人员按照下列比例共同负担：
　　（1）在三级及相应医疗机构就医的，统筹基金支付35%，个人自负65%；
　　（2）在二级及相应医疗机构就医的，统筹基金支付40%，个人自负60%；
　　（3）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，统筹基金支付45%，个人自负55%；
　　（4）在社区卫生服务机构就医的，统筹基金支付50%，个人自负50%；
　　超过最高限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
　　3、死亡补助
　　参保人在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，由医疗保险基金一次性给予每人1万元补助。
　　五、哪些疾病属特殊病种？如何办理申报手续？
　　1、各类恶性肿瘤的治疗；
　　2、器官移植后的抗排异治疗；
　　3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
　　4、系统性红斑狼疮的治疗；
　　5、再生障碍性贫血的治疗；
　　6、血友病的治疗；
　　7、精神分裂症治疗；
　　8、重症情感性精神障碍治疗；
　　9、儿童孤独症治疗。
　　患有上述疾病的参保人应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区医疗保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。特殊病种的门诊医疗费用报销待遇视同住院。
　　六、如何办理转诊转院？转外地治疗费用报销有何规定？
　　参保人持三级定点医院主诊医师填写并经科主任签名、医院盖章的《温州市医疗保险转诊介绍信》到医保经办机构办理批准手续。转外地定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由参保人现金垫付，就医终结后，持出院小结、医疗费用明细清单、发票、病历等资料，到医保经办机构办理报销手续，其符合规定的医疗费用先由个人自理5%，再按医疗保险待遇支付。
　　七、哪些费用不属于医疗保险基金支付范围？
　　1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务项目等规定以外的医疗费用；
　　2、未经辖区医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构或者到外地就医的医疗费用；
　　3、在国外或者境外期间的医疗费用；
　　4、应当由第三人负担的医疗费用；
　　5、应当由公共卫生负担的医疗费用；
　　6、其他按照规定不予支付的医疗费用。
　　八、待遇支付流程
　　1、住院、门诊和特殊病种门诊
　　参保学生凭社会保障卡直接在温州市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构、零售药店刷卡记账，不需要到医保经办机构办理报销。
　　2、死亡补助
　　学生家长凭社会保障卡、死亡证明、与参保学生关系证明和身份证等相关材料到医保经办机构办理报销手续。
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主编 曹少婷 胡倩欣厦门少儿保险哪种好？厦门儿童保险怎么购买？厦门新生儿医疗保险办理流程，儿童意外保险医疗保险，少儿大病医疗保险。厦门户口的新生儿怎么办理医保卡
　　第一步，先去医院拿出生证明
　　第二步，去户口所在地派出所给宝宝上户口（当场就可以办理好）
　　第三步，去户口所在地居委会填表格
　　第四步，拿着居委会给的2张表格和宝宝的户口复印件、户口簿原件去区地税社保办理大厅办理手续
　　第五步，去银行委托代扣
　　第六步，地税登记好5个工作日后，去长青路劳动力大厦三楼社保中心6号或7号柜台办理手续
　　第七步，等若干日后拿卡
　　快捷方式：
　　第一二步同上
　　第三步直接持宝宝的户口簿到户口所在地的地税局办理登记
　　第四步持地税局开出的委托号到银行办理代扣
　　第五步持户口簿到长青路社保中心申请制卡
　第六步若干天后去领卡
　　各个部门都没有必要带复印件，他们会给复印的。没有必要去居委会。
　　,程序是这样的:周岁内的宝宝持户口本到户口所在的居委会办理就可以了;超过周岁的小孩要等到每年ZF通知办理时才可以进行申请,每年80元
　　周岁内的宝宝随时都可以办理，带着户口本到地税去登记，但超过六个月的宝宝医保是从办理之日开始报销，六个月以内的是从出生时开始算起哦
　　新生儿医保卡正常是每年4月左右去居委会登记,由居委会统一办理,超过这个时间,就自己去地税办理,在地税缴完每年的医保费80元,然后大概是5个工作日后再到劳动力市场三楼的社保中心办卡就可以了.在办卡之前是要先报户口的,要把户口,父母的身份证,出生证明都要带去.
　　先上户口,然后到长青路劳动力大厦3楼办理,小孩的社保卡可以当场办的,不象我们大人的要等半个月才可以拿卡
　　新生儿办医保非常方便简单的。自个去办最好了，七天就可以领卡了。
　　办理报销需要带哪些材料
　　需要携带的材料包括：
　　（1）门诊发票原件；门诊发票上无具体诊疗项目与药品项目的（项目须包含单价与数量），或项目不完整的，须提供门诊医疗费清单。
　　（2）住院发票原件；住院医疗费汇总清单；出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡的提供死亡小结或记录）。
　　（3）参保人社会保障卡。
　　（4）参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡（中信、招商银行及信用卡除外）。
　　（5）非参保人本人前来办理的，须提供代理人身份证原件及复印件。
　（6）发票姓名为母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女的，须提供出生证原件、复印件（出生证原件应先填写新生儿姓名再复印）。
　　（7）发票姓名既非参保新生儿姓名、亦非为母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女的，须到医院更改，并在修改处多加盖一个医院公章，收费清单、出院小结等凭证的姓名应同时更改。
　　（8）母亲生产住院时，新生儿的相关费用，医院单独为新生儿开具发票及汇总清单的，可以报销，但须提供母亲的出院小结（或记录）。
　　（9）若医疗费用横跨两个医保年度，还须将费用清单按年度分开。
　　例如：6月15日入院，7月10日出院的，在参保人两个医保年度均有缴费的情况下，还必须将汇总清单按年度分为两份：6月15日－6月30的费用总清单一份；7月1日至7月10日的费用总清单
　　咨询方式：1、拨打电话：& 厦门市地方税务局咨询电话：12366，厦门市劳动和社会保障局：12333
出生超过3个月才办理申报新生儿医保手续的，前期新生儿发生的医疗费用不能报销。
　　新生儿到底办理哪种医保更合算？
　　嘉宾解释，资金来源决定了两者的赔付水平差别。通俗地讲，政府的未成年人医疗保险，其用以偿付医疗费用的资金来源于参保人缴交的保险费与政府的财政补贴。我市未成年人医疗保险每年个人缴纳费用50元，政府另外补贴190元，共同构成赔付资金池。
　　从总体上来看，新生儿参加政府的未成年人医疗保险，在个人同等缴费情况下赔付额远高于商保。另外，政府的未成年人医疗保险还有门槛低、不设免赔额；报销面广、门诊住院都能报销；直接刷卡结算，比商业保险先垫付后理赔更加方便快捷。
　　特别是还有“报销追溯”期，只要在出生三个月内申报，并在申报次月之前及时缴费（含申报次月缴费到地税入库），自出生起的费用全都能享受医保待遇。基本上能够解决绝大多数新生儿的医疗救助花费问题。
　　嘉宾认为，正常情况下，新生儿参加政府的未成年人医疗保险更合算，但是，如果新生儿出现了重疾，办理商业保险可以得到一定的治疗费用补充。不过，新生儿商业医保所需要缴纳的费用相对较高，赔付限制条件较多，而且也不会提供“追溯报销”待遇。
　　据介绍，目前我市新生儿基本医保的最高赔付是每年7万元，近期我市正酝酿进一步提高未成年人的基本医保保障金额水平。
　　出生3个月内办理申报可享“报销追溯”
　　有读者来电说，自己的小孩子出生3个月了，到目前为止还没有来得及办理基本医保申报手续，但是，小孩子出生时是早产，发生了上万元的医疗费用，读者问，这笔费用能否报销？
　　嘉宾说，我市对新生儿的医保待遇享受政策非常优惠。只要新生儿是在出生3个月以内申报登记的，其在申报前发生的医疗费用，市社保中心都视同其已经参保并给予医疗报销政策享受的待遇。避免了全国很多城市受限于“先落户再参保，缴费月后才享受医保”规定而造成的新生儿医保缺位问题。
　　但是，如果新生儿出生3个月以后家长还没有为其办理申报基本医保的手续，其在出生后到申办月之前的医疗费用要由个人承担。
　　新生儿是指1周岁以下，在其出生到1周岁的时间中，每月6日到25日均可办理申报基本医保手续。
5、6月出生的宝宝：首次参保要缴纳100元
　　去年5、6月出生的宝宝家长们注意啦，嘉宾特别提醒说，首次为宝宝申报参加医保时，记得要缴纳100元，不然就不能享受2009年度的基本医保报销待遇了。
　　嘉宾解释，我市是从2007年开始办理新生儿基本医保的，基本医保年度是从本年度的7月1日起到下年度的6月30日止。新生儿出生后，由于家长们办理落户、申报参保、缴纳费用等手续需要一定的流程和时间，因此，每年5、6月份出生的宝宝们，通常在申报参保时已过7月1日，跨越了两个医保年度。
　　比如2010年5月出生的宝宝，在日前申报参保的，如果只是缴纳50元费用，很有可能是只缴纳了2010年医保年度的保险费，遗漏了2009年医保年度的保险费，就不能享受2009年度的医保报销待遇，即新生儿两月（属2009医保年度）发生的医保费用就无法报销。新生儿只能享受日以后发生的医疗费用报销待遇。
　　在这种情况下，嘉宾说，家长在为新生儿申报参保时就应注意要缴纳两个医保年度的费用，以使新生儿自出生之日起就享受到相应的医保待遇。
　　读者问专家答
　　按医保年度缴费是咋回事
　　问：我小孩今年4月出生，听说按医保年度缴费才能够享受2009年度的报销待遇，请问医保年度缴费是怎么回事t
　　答：我市基本医保以当年7月1日至次年6月30日为一个结算年度，通称医保年度。如2009医保年度指的是日至日。本市未成年人基本医保按医保年度缴纳保险费，每医保年度个人缴费50元，财政补贴190元。
　　低收入家庭新生儿能申报吗？
　　问：我属于低收入家庭，小孩是今年4月份出生，一直生病，发生了许多医疗费用，请问低收入家庭能够申报新生儿医保吗？要缴纳多少钱？
　　答：可以。政策规定，持有《厦门市最低生活保障金领取证》并领取城镇居民最低生活保障金家庭的新生儿，或持有《中华人民共和国残疾人证》的未成年人，需要办理基本医保时，可免缴个人应缴纳部分的保险费，但仍需按规定参保申报。
申报缴费时间会影响报销待遇吗？
　　问：我小孩刚出生，老婆带着他回老家了，我想等他回来后再申报2010年度的基本医保，请问可以吗？申报参保时间与缴费时间会影响新生儿医疗费用的报销吗？
　　答：你可以等小孩回来后再办理申报缴纳基本医保的手续，但是，申报参保时间与缴费时间对新生儿的医疗费用报销是有影响的。缴纳了一个医保年度的费用，并不意味着整年的医疗费用都可以报销。具体规定如下：
　　（1）新生儿自出生之日起三个月内到户籍所在区地税部门成功办理了参保手续、并在次月将相应保险费缴纳到地税账户者，自出生起所发生的医疗费用可以纳入医保报销范围。
　　（2）出生超过三个月之后才办理参保的，并在申报参保次月将相应保费缴纳到地税账户者，本年度内自参保之月起的医疗费用可以纳入医保报销范围。
　　（3）出生三个月之后才办理参保，当月或次月未将相应保费缴纳到地税账户者，从保险费缴纳到地税账户之月起所发生的医疗费用才能报销。
　　社保卡为啥不能用？
　　问：我已经为小孩子及时参保缴费了，宝宝的社保卡也拿到了，为什么现在还无法使用？
　　答：社保费用由地税部门负责征缴，委托银行代扣代缴，社保经办机构负责待遇的给付。银行、地税和社保经办机构之间的信息传输都是采用按月批量处理的技术，因此无法将您的缴费信息实时传递到您的社保卡上。
　　通常地税部门会在银行扣费成功的次月上中旬将您的缴费信息发送到社保经办机构，社保经办机构再对该信息进行批量处理，逐一打上缴费标志，这时你宝宝的缴费才真正的到社保卡账户上，社保卡也才可以在医院刷卡使用。
　　缴费是否已到社保卡账户上，您可以拨打12333询问，如果答复本年度已到账，则社保卡可以正常使用。
　　社保卡使用前费用咋报销？
　　问：我小孩出生3个月了，社保卡7月份才可以使用，但是，现在小孩子已经发生了一些医疗费用，请问在社保卡可以使用之前发生的这些医疗费怎么办？
　　答：您可在社保卡能正常使用之后，携带相关材料，到社保中心医疗费报销窗口办理报销。门诊单张票据的金额为1000元以下（含1000元），住院单张票据金额4000元以下（含4000元）的医疗费用，就近到所在区社保经办机构办理报销；门诊单张发票金额超过1000元、住院发票金额超过4000元的报销业务由市社保中心办理。
　　社保卡可以马上使用吗？
　　问：我昨天到社保中心取到宝宝的社保卡了，可以马上办理医疗费用报销吗？
　　答：一般情况下此时还不能办理报销，因为通常此时地税部门还没有将您的缴费到账信息传送到社保信息系统里，社保信息系统无法查询到您的缴费到账信息，无法受理您的报销请求。
　　啥时可办理报销手续？
　　问：小孩的社保卡拿到手了，请问什么时候可以到社保中心办理宝宝医疗费用的报销手续？
　　答：待社保信息系统可以查询到您的缴费到帐信息后就可以办理了。如果您是直接到银行柜台缴纳现金的，缴费的次月20日后一般就可前来办理。如果您是通过银行委托代扣缴费的，实际扣款后的次月20日后可以办理报销。
　　例如：4月份到银行办理委托代扣手续，5月扣款，6月20日后才能办理报销。如果您是委托居委会或村委会帮助办理，建议您先拨打12333咨询，确认相应医保年度均已缴费到账后，再来办理报销业务。
　　新生儿报销的“三个月”是咋回事？
　　问：听说新生儿办理报销有“三个月”之说，请问是怎么回事？是说宝宝的申报超过三个月时间限制还能报销吗？
　　答：新生儿参保及报销有两个“三个月”时限。第一个“三个月”是指三个月时间限制，是指从宝宝出生起三个月内要到地税部门办理申报参保手续，并在次月将相应的保险费用缴纳到地税账户，其医保待遇就可从出生时开始享受。
　　第二个“三个月”对所有参保人都是一样的，即报销时限的要求，按现有医保政策规定，当年医保年度内的费用必须在下一个医保年度开始的三个月内结算（即报销）完毕。
　　例如：宝宝是日出生，只要您在8月31日前到宝宝户籍所在区地税成功办理参保手续，并在次月将相应的保险费用（应同时缴纳两个医保年度的保险费）缴纳到地税账户，那么您宝宝5月8日出生之后所发生的医疗费用就可到社保中心报销。
一般情况下要求其费用须在日前办理完报销手续，但因制卡或到账延迟等原因，时限可适当放宽。
　　问：医保报销有时间限制吗？
　　答：有的。所有参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用，必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即9月30日前）结算完毕。
　　如发生在日至日的医疗费用，应该在日前办理，逾期则不能结算；参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费；除不可抗力因素外，逾期的，社保经办机构不予结算医疗费用。
　　办理报销需要带哪些材料？
　　问：我要给小孩子办理医疗费用报销手续，带小孩子非常忙，请问一次性完成报销需要带哪些材料？
　　答：需要携带的材料包括：
　　（1）门诊发票原件；门诊发票上无具体诊疗项目与药品项目的（项目须包含单价与数量），或项目不完整的，须提供门诊医疗费清单。
　　（2）住院发票原件；住院医疗费汇总清单；出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡的提供死亡小结或记录）。
　　（3）参保人社会保障卡。
　　（4）参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡（中信、招商银行及信用卡除外）。
　　（5）非参保人本人前来办理的，须提供代理人身份证原件及复印件。
　　（6）发票姓名为母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女的，须提供出生证原件、复印件（出生证原件应先填写新生儿姓名再复印）。
　　（7）发票姓名既非参保新生儿姓名、亦非为母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女的，须到医院更改，并在修改处多加盖一个医院公章，收费清单、出院小结等凭证的姓名应同时更改。
　　（8）母亲生产住院时，新生儿的相关费用，医院单独为新生儿开具发票及汇总清单的，可以报销，但须提供母亲的出院小结（或记录）。
　　（9）若医疗费用横跨两个医保年度，还须将费用清单按年度分开。
　　例如：6月15日入院，7月10日出院的，在参保人两个医保年度均有缴费的情况下，还必须将汇总清单按年度分为两份：6月15日－6月30的费用总清单一份；7月1日至7月10日的费用总清单一份，如此可顺利办理报销
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未成年人医疗保险
《关于印发珠海市未成年人医疗保险暂行办法的通知》（珠府[2006]93号）
转发市人民政府《关于印发珠海市未成年人医疗保险暂行办法的通知》的通知
各区教育局、各直属学校、局机关各部门：
现将《关于印发珠海市未成年人医疗保险暂行办法的通知》（珠府[2006]93号）转发给你们，请结合本单位实际，认真贯彻执行。
二〇〇六年九月十九日
珠海市人民政府
珠府〔2006〕93号
关于印发珠海市未成年人医疗保险暂行办法的通知
各区人民政府，经济功能区，市府直属各单位：&&&&现将《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&二○○六年八月二日&&&&&&&&&&&&&&&& 珠海市未成年人医疗保险暂行办法&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &第一章&&总&则&&&&&第一条&&为实现本市未成年人医疗保障，根据国家有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。&&&&第二条&&下列人员（下称参保人）应当按本办法规定参加未成年人医疗保险：&&&&（一）本市高中（含珠海市技工学校、珠海市城市职业技术学院中职部、珠海市卫生学校、珠海市体育运动学校、职业高中，下同）、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园（以下统称学校及幼儿园）在册的学生及儿童。&&&&其中非本市户籍的在册学生及儿童，应当同时符合以下条件：&&&&1.&随同父母在本市生活。&&&&2.&父母任一方应当与本市用人单位建立了劳动关系或是在本市从事生产经营活动的投资人或个体工商户。&&&（二）本市户籍不在校、未入园的未成年人。&&&第三条&&本市行政区域内的大专院校在册学生，可参照本办法规定，以院校为单位参加未成年人医疗保险。&&&第四条&&本办法所称未成年人，是指18周岁以下、尚未就业的人员。本办法所称高中、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园等是指经省、市教育部门批准设立的全日制基础教育、中等职业教育机构及幼儿园（不含托儿所，下同）或中央、省驻本市国家机关、事业单位及驻本市军警部队自办幼儿园。本办法所称大专院校是指经国家或省教育部门批准设立的全日制高等教育机构。本办法所称用人单位是指本市行政区域内所有国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织等。&&&&第五条&&未成年人医疗保险应遵循权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。&&&&第六条&&未成年人医疗保险基金实行全市统筹，纳入财政专户管理，单独核算，按国家有关规定计息。&&&&&第七条&&市、区人民政府应当保证未成年人医疗保险基金的征集，并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。未成年人医疗保险基金当年收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费标准以及由市财政补贴等办法解决。&&&&第八条&&市劳动保障行政部门负责全市未成年人医疗保险工作的组织、管理、监督和指导。&&&&区劳动保障行政部门、各镇（街）劳动保障事务所负责管辖范围内的未成年人医疗保险扩面和参保工作。&&&&市社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）负责未成年人医疗保险费的征收、支付、管理等具体业务经办工作。&&&&市、区教育行政部门负责组织所属学校、幼儿园在册学生及儿童的参保工作。&&&&市、区妇联负责组织所属幼儿园在册儿童的参保工作。&&&&市财政部门负责未成年人医疗保险基金的财政专户管理工作。&&&&市审计部门按规定对未成年人医疗保险基金的收支情况进行审计监督。&&&&市社会保险基金监督委员会依法对未成年人医疗保险基金实行社会监督。&&&&市、区人民政府其他相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好未成年人医疗保险工作。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &第二章&&基金筹集&&&&第九条&&未成年人医疗保险基金根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。&&&&第十条&&未成年人医疗保险基金由以下来源构成：&&&&（一）参保人(或其法定监护人)缴纳的医疗保险费。&&&&（二）市、区财政给予的医疗保险费补贴。&&&&（三）医疗保险基金的投资收益。&&&&（四）其它收入。&&&&第十一条&&未成年人医疗保险实行参保人（或其法定监护人）定额缴费，市、区财政定额补贴相结合的缴费方式。基金筹集标准为每人每年120元。&&&&（一）参保人（或其法定监护人）定额缴费标准：每人每年90元。&&&&（二）财政定额补贴标准：市财政对符合本办法第二条规定的参保人按每人每年15元标准补贴；区财政对本行政区域内符合本办法第二条规定的参保人按每人每年15元标准补贴。&&&&（三）本市户籍“低保”家庭参保人，个人不缴费，由市、区财政分别补贴60元。&&&&第十二条&&已参加了本市农村合作医疗（含香洲区被征地居民合作医疗，下同）的参保人定额缴费标准为每人每年60元。其中个人缴费标准为每人每年45元，市、区财政补贴每人每年分别为7.5元；“低保”家庭参保人个人不缴费，由市、区财政分别补贴30元。&&&&第十三条&&参照本办法参保的大专院校学生不享受财政补贴，个人缴费标准为每人每年120元。&&&&第十四条&&缴费年度为每年的9月1日至次年的8月31日。参保缴费时距缴费年度末6个月以内（含6个月）的按年度基金筹集标准的50%缴费和补贴；6个月以上的全额缴费和补贴。&&&&第十五条&&学校及幼儿园的在册学生、儿童以所在学校及幼儿园为参保单位，由所在学校及幼儿园统一办理参保手续；保险费由所在学校及幼儿园代收代缴。&&&&本市户籍的不在校、未入园的参保人，由其父母（或其法定监护人）持户口簿等相关资料到所在镇（街）劳动保障事务所办理参保缴费手续。&&&&参加农村合作医疗、“低保”家庭及非本市户籍的参保人，办理参保手续时应提供相关证明材料。&&&&学校、幼儿园及劳动保障事务所负责审核确认参保人身份。&&&&第十六条&&社保经办机构根据学校、幼儿园及劳动保障事务所提供的参保名册作出征收计划，市、区财政部门根据社保经办机构提供的征收计划在30天内将补贴的医疗保险费直接拨付到未成年人医疗保险基金财政专户。&&&&第十七条&&社保经办机构不得从未成年人医疗保险基金中提取任何费用，所需经费列入预算，由市财政拨付。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&第三章&&医疗待遇&&&&第十八条&&参保人自缴费次月1日起所发生的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》的药品以及符合国家、省、市医疗保险政策规定的诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用由未成年人医疗保险基金按本办法规定支付。&&&&参保人停止缴交未成年人医疗保险费的，自停止缴费的次月1日起停止享受未成年人医疗保险待遇。&&&&缴费中断时间超过2个月再缴费的视同新参保。中断时间在2个月内（含2个月）缴费的，期间所发生的医疗费用按本办法规定由未成年人医疗保险基金支付。&&&&参保人在已缴费年度失去参保资格的，在该缴费年度内，可继续享受医疗保险待遇。&&&&第十九条&&参保人住院(含血液透析和腹膜透析)所发生的符合本办法规定的医疗费用（下称核准医疗费用），由参保人与未成年人医疗保险基金按比例分担，并按下列规定享受医疗保险待遇。&&&&（一）参保人可享受的核准医疗费用最高限额按本人连续缴费时间确定：&&&&1.&连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，限额5000元（含自付部分，下同）。&&&&2.&连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，限额10000元。&&&&3.&连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，限额10万元。&&&&4.&连续缴费时间2年以上的，限额20万元。&&&&（二）市内住院治疗，在一个社保年度（当年的7月1日起至次年的6月30日止）内所发生的规定限额内的核准医疗费用，由未成年人医疗保险基金按下列比例支付，其余由个人自付：&&&&1.&5000元及以下的（含自付部分，下同），在一、二级医疗机构就诊的支付70%，在三级医疗机构就诊的支付60%。&&&&2.&5000元以上、20000元以下（含20000元）的，支付70%。&&&&3.&20000元以上、50000元以下（含50000元）的，支付80%。&&&&4.&50000元以上至20万元的，支付90%。&&&&其中单次单价在1000元及以上的一次性材料费由未成年人医疗保险基金支付50%。&&&&第二十条&&参保人在市内非定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人自理（急诊抢救所发生的医疗费用按市内定点医疗机构就医处理）。&&&&第二十一条&&参保人患以下疾病，在一个社保年度内，所发生规定限额（含自付部分）内的门诊核准医疗费用由未成年人医疗保险基金支付60%：&&&&（一）肾移植术后（限额50000元）。&&&&（二）骨髓移植术后第一年（限额40000元）。&&&&（三）各种恶性肿瘤（限额10000元）。&&&&（四）慢性肾功能衰竭（限额10000元）。&&&&（五）再生障碍性贫血（限额10000元）。&&&&（六）难治性肾病（限额10000元）。&&&&&（七）血友病（限额10000元）。&&&&（八）系统性红斑狼疮(限额10000元)。&&&&（九）重型β-地中海贫血（限额10000元）。&&&&（十）&癫痫(限额5000元)。&&&&（十一）骨折后第一年（限额1000元）。&&&&（十二）其它由市劳动保障行政部门公布的疾病。&&&&第二十二条&&参保人经社保经办机构核准转往市外定点医疗机构就医，所发生的核准医疗费用按市内定点医疗机构就医规定支付。&&&&未经核准到市外医疗机构就医，所发生的核准医疗费用由未成年人医疗保险基金支付40%（急诊抢救所发生的医疗费用可按市内就医规定处理）。其中单次单价在1000元及以上的一次性材料费由未成年人医疗保险基金支付25%。&&&&未成年人医疗保险不设常驻异地就医。&&&&第二十三条&&未成年人医疗保险基金不予支付的费用范围：&&&&（一）非《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》内的药品费用。&&&&（二）非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等。&&&&（三）生活用品费用：脸盆费、口盅费、餐具费、拖鞋费等。&&&&（四）各种按摩保健用品费用。&&&&（五）各种美容、整形（先天性唇裂、腭裂除外）、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用。&&&&（六）脑瘫、聋哑、智障等疾病的康复性治疗费用。&&&&（七）因无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆、酒后驾驶、打架斗殴，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用。&&&&（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（精神病人除外）。&&&&（九）属其他责任人应承担的责任部分，但以下情形除外：&&&&&1.&经司法强制执行程序，受害方未能得到赔偿的。&&&&2.&治安、刑事、交通事故等案件立案后6个月以上未能确定责任人的。&&&&（十）超出本市基本医疗保险规定标准的床位费用。&&&&（十一）港、澳、台地区及国外发生的医疗费用。&&&&（十二）其它不符合本市基本医疗保险规定的费用。&&&&第二十四条&&同时参加了农村合作医疗的参保人发生医疗费用时，由未成年人医疗保险基金按本办法规定支付待遇，农村合作医疗基金不再支付其相关待遇。其应由农村合作医疗基金支付的相关费用由社保经办机构提供费用报表，市农村合作医疗办、香洲区合作医疗管理部门按照相应的补偿制度进行审核后，每半年结算一次，将应付金额划入未成年人医疗保险基金。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&第四章&&&医疗管理&&&&& 第二十五条&&未成年人医疗保险实行定点医疗管理。定点医疗机构为我市医疗保险定点医院及定点社区卫生服务中心。&&&&& 享受门诊病种待遇的参保人需在市内定点医疗机构中选择1-2家作为门诊病种费用结算医疗机构。&&&&& 各定点医疗机构应具备能与社保经办机构进行网上结算的能力。&&&&第二十六条&&参保人凭社会保障卡（未成年人）就医。&&&&社会保障卡（未成年人）由市社会保障卡管理中心制发和管理，所需费用列入财政预算，由市财政拨付。&&&&第二十七条&&参保人在市内定点医疗机构住院及诊治门诊病种疾病所发生的医疗费用，属未成年人医疗保险基金支付部分，由社保经办机构与定点医疗机构按月结算。具体可采用平均定额结算、专项定额结算或项目结算等方式。&&&&第二十八条&&初次确定定额标准以本市同级同类医院前2年未成年患者实际发生的住院平均费用为基数，结合医院等级、医疗收费标准、医药费用总量控制指标、物价指数等有关影响因素确定。同级同类医疗机构的定额标准相差应在10%以内。&&&&定额标准可根据上述影响因素及基金运行情况调整，但原则上增长幅度不得超过本市上年度在岗职工年平均工资的增长幅度。&&&&第二十九条&&参保人患门诊报销病种疾病的，申请待遇时应提供二级及以上医院的专科医生开具的疾病诊断证明书、门诊病历及相关化验检查等资料。社保经办机构对享受门诊病种待遇的参保人按年度进行审核。&&&&第三十条&&参保人因病情确需转往市外定点医疗机构就医的，由本市三级定点医疗机构副主任以上医师提出申请，医务科审核，社保经办机构核准。&&&&第三十一条&&参保人市外就医或在市内非定点医疗机构所发生的急诊抢救医疗费用，先自行现金垫付，然后凭下列就医资料到社保经办机构办理结付手续：&&&&（一）门诊病种费用：凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、门诊病历（急诊抢救的须提供急诊有关记录材料）、处方付方、医疗机构票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。&&&&（二）住院费用：凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、出院小结、费用明细清单、医疗机构票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。&&&&经核准市外就医的须提供市外转诊申请表。确需到住院医院以外的定点医疗机构做检查治疗的，还须提供住院医院的证明。&&&&第三十二条&&对定点医疗机构的管理（含医保工作质量保证金）及考核按我市基本医疗保险相关规定执行。&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &第五章&&监督和法律责任&&&&第三十三条&&未成年人医疗保险基金监督按《珠海市社会保险基金监督条例》、《珠海市社会保险基金监督条例实施细则》及《珠海市社会保险反欺诈办法》等相关规定执行。&&&&第三十四条&&&参保人对社保经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据《社会保险行政争议处理办法》向社保经办机构提出复查，也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&第六章&&附则&&&&第三十五条&&对未成年人医疗保险缴费标准、财政补贴标准和医疗待遇的调整，由市劳动和社会保障局提出意见，报市人民政府批准执行。&&&&第三十六条&&&本办法自发布之日起30日后施行。《珠海市机关事业单位干部职工供养子女统筹医疗暂行办法》同时废止。
主题词：医疗&&保险&&办法&&通知抄送：市委各部委办局，市人大办，市政协办，市纪委办，珠海警备区，市中级法院，市检察院，口岸查验各单位，各人民团体，各新闻单位，中央和省属驻珠海有关单位。
&&珠海市人民政府办公室&&&&&&&&&&&&&&&2006年8月3日印发
关于调整城乡居民基本医疗保险和未成年人医疗保险基金筹集标准和医疗待遇的通知
各有关单位：
根据《中共广东省委& 广东省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（粤发〔2009〕16号）、《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（年）的通知》（粤府〔2009〕139号）要求，经市人民政府同意，现就调整本市城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）和未成年人医疗保险（下称未成年人医保）筹资标准及医保待遇水平有关问题通知如下：
一、调整基金筹集标准：
（一）居民医保财政定额补贴标准从每人每年150元调整为每人每年280元，由市、区财政分别按5:5比例承担，个人缴费标准不变。调整后的居民医保年筹资标准为每人每年530元（不含门诊统筹）。
原特殊人群中个人每年25元的缴费标准调整为每人每年100元，财政补贴按每人每年280元标准执行。享受低保待遇人员、重度残疾人员选择每人每年按100元标准缴费的，其个人缴费部分由市、区财政分别按5:5比例承担。
（二）未成年人医保财政定额补贴标准从每人每年60元调整为每人每年120元，由市、区财政分别按5:5比例承担，个人缴费标准不变。调整后的未成年人医保年筹资标准为每人每年180元（不含门诊统筹）。
享受低保待遇人员、重度残疾人员的个人缴费部分，由市、区财政分别按5:5比例承担。
二、有关医疗待遇：
（一）居民医保特殊人群可选择的个人缴费标准由每人每年25元调整为每人每年100元后，医疗待遇如下：
1．住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析，下同）的起付标准按本市职工医保相关规定执行。
2．住院核准医疗费用最高支付限额按《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十六条（二）款执行。
3．社保年度内参保人所发生的起付标准以上、最高支付限额内的住院核准医疗费用，按以下比例支付：
（1）1万元及以下部分（含自付部分，下同），在一级医院就医的支付75%，在二级医院就医的支付60%，在三级医院就医的支付40%。
（2）1万以上、5万元（含5万元）以下部分支付40%。
（3） 5万元以上、10万元（含10万元）以下部分支付50%。
其中单价在1000元及以上的一次性材料费由居民医保基金支付40%。
4．参保人患有职工医保门诊特定病种目录中的疾病时，一个社保年度内所发生的核准医疗费用，在所患病种支付限额内，属中额费用病种的由居民医保基金支付40%；属高额费用病种的由居民医保基金支付55%。
5．参保人到市外定点医疗机构就医，须经市社会保险经办机构核准，其所发生的核准医疗费用按本款1、2、3、4点执行。未经核准到市外定点医疗机构就医所发生的医疗费用由个人自理（急诊抢救除外）。
（二）居民医保参保人符合国家政策的生育，每次待遇支付标准从300元调整为600元。
（三）居民医保和未成年人医保的其他医疗待遇按原规定执行。
三、调整后的居民医保财政补贴标准自2010年7月1日起执行；调整后的居民医保个人缴费标准及医疗待遇标准、未成年人医保筹资标准自2011年7月1日起执行。
四、为保持制度的平稳运行，原执行的个人25元的缴费标准、财政补贴标准及医疗待遇标准按原规定保留执行至2012年6月30日止。
二Ｏ一Ｏ年十二月三十一日