市政府办公室关于印发连云港市市区城镇居民基本医疗保险就医管理暂行办法的通知
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市政府办公室关于印发连云港市市区城镇居民基本医疗保险就医管理暂行办法的通知
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市政府办公室关于印发连云港市市区城镇居民基本医疗保险就医管理暂行办法的通知
颁布单位：江苏省连云港市人民政府办公室
连云港市人民政府办公室文件
连政办发〔号
市政府办公室关于印发连云港市市区城镇居民基本医疗保险就医管理暂行办法的通知
各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
《连云港市市区城镇居民基本医疗保险就医管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○七年八月七日
连云港市市区城镇居民基本医疗保险
就医管理暂行办法
第一条 为规范参保城镇居民就医管理，维护参保人员权益，确保基金合理使用，根据市政府印发的《连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（连政发〔2007〕99号），制定本暂行办法（以下简称本办法）。
第二条 城镇居民基本医疗保险实行社区首诊、定点就医、双向转诊方式。首诊定点医疗机构由劳动保障部门会同卫生部门确定，并向社会公布，供参保城镇居民选择。参保城镇居民可在规定范围内自主选择一所首诊定点医疗机构，一年选择一次，年度内不予变动。
参保城镇居民应持本人医疗保险病历、医疗保险卡（以下简称历卡）就医。
第三条 参保城镇居民的普通门诊费用由个人负担，在首诊定点医疗机构的普通门诊费用可从个人账户中支付。
第四条 参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、肾移植术后抗排斥药物治疗及因再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎在门诊治疗的，可申请办理门诊特殊病种。
第五条 申请办理门诊特殊病种，需提供门诊病历、出院小结（出院诊断、出院记录）、相关检查化验单等病史资料，由首诊定点医疗机构审核并填写《连云港市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》，于每季度第一个月15日前向市医疗保险经办机构提出申请，市医疗保险经办机构在15个工作日内组织复审并予以审批。
第六条 参保城镇居民经审批符合门诊特殊病种条件方可享受有关待遇。患者须持本人医疗保险历卡和门诊特殊病种就诊登记卡到指定医院就医，患者就诊时现金支付个人负担部分，定点医疗机构应建立完整的门诊特殊病种患者就医用药台帐。
第七条 门诊特殊病种患者一个年度内符合规定的累计医疗费用，1000元以内部分不报销，1000元以上部分按70%报销。再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎患者一个年度内符合规定的医疗费用3000元以上部分不再报销；恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、肾移植术后抗排斥药物治疗患者一个年度内符合规定的医疗费用30000元以上部分不再报销。参保人员全年符合规定的累计医疗费用超30000元的（含住院医疗费用和家庭病床费用），不再报销门诊特殊病种费用。
第八条 参保城镇居民需要住院治疗的，由首诊定点医疗机构填写《连云港市城镇居民基本医疗保险首诊住院登记表》，持本人城镇居民基本医疗保险历卡，在首诊定点医疗机构住院治疗。
第九条 参保城镇居民因病情需要在市内转院治疗的，经首诊定点医疗机构同意，办理转诊登记手续，并出具《连云港市城镇居民基本医疗保险市内转院登记表》，方可转至市内其他城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院治疗。参保城镇居民未出具《连云港市城镇居民基本医疗保险市内转院登记表》住院的，所发生的费用由个人负担，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第十条 参保城镇居民住院医疗费用，在一个年度内，实行分段计算、累加支付、确定最高支付标准的报销办法，符合城镇居民基本医疗保险规定30000元以内的费用（含门诊特殊病种医疗费用及家庭病床费用），按定点医院等级确定不同起付线和报销比例。未成年人（18周岁以下未从事劳动的）的医疗费用不封顶。
（一） 参保城镇居民在一级定点医疗机构（或定点社区卫生服务机构）住院的医疗费，按以下标准报销：
1．起付线300元（含300元）以下由个人自负；
2．300元以上至5000元(含5000元)，报销50 %；
3．5000元以上至10000元(含10000元)，报销60 %；
4．10000元以上至30000元(含30000元)，报销70 %。
（二）参保城镇居民在二级定点医疗机构住院的医疗费，按以下标准报销：
1．起付线500元（含500元）以下由个人自负；
2．500元以上至5000元(含5000元)，报销 45%；
3．5000元以上至10000元(含10000元)，报销55 %；
4．10000元以上至30000元(含30000元)，报销65 %。
（三）参保城镇居民在三级定点医疗机构住院的医疗费，按以下标准报销：
1．起付线800元（含800元）以下由个人自负；
2．800元以上至5000元(含5000元)，报销 30%；
3．5000元以上至10000元(含10000元)，报销40 %；
4．10000元以上至30000元(含30000元)，报销50 %。
未成年人（18周岁以下未从事劳动的）报销比例在上述各费用段报销比例的基础上再增报10个百分点，起付线不变；30000元以上符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用报销90%。
第十一条 参保城镇居民连续缴费且未报销过住院及门诊特殊病种费用，满3年不满5年的，符合规定的医疗总费用年支付标准为40000元；满5年及以上的，符合规定的医疗总费用年支付标准为50000元。30000元以上符合规定的费用，执行各等级医院10000元至30000元的费用段报销比例。
参保城镇居民连续缴费且未报销过住院及门诊特殊病种费用的，每满4年安排一次免费体检。
第十二条 参保城镇居民住院自负的费用，由个人现金支付，城镇居民基本医疗保险基金报销部分，由首诊定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算，对符合结付范围的医疗费用，按结算办法结付90%；其余10%待年度考核后，根据考核情况予以拨付。对不符合规定的医疗费用，不予结付；已结付的应予以扣回。
第十三条 参保城镇居民因病情需要转至外地住院治疗的，需要本市三级综合医院或二级以上专科医院专家会同首诊医疗机构会诊后，填写《连云港市城镇居民基本医疗保险市外转诊审批表》，由首诊定点医疗机构办理市外转诊手续。未办理转诊手续的，所发生费用由个人负担，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第十四条 经审核批准市外转诊治疗的，由个人垫付医疗费用，待出院后持本人城镇居民基本医疗保险历卡、出院小结（出院诊断、出院记录）原件及复印件、原始票据、费用明细清单等相关资料，于30日内到首诊定点医疗机构办理报销手续。
第十五条 参保城镇居民市外转诊所发生的符合规定的住院医疗费用，起付线1000元，起付线以上部分按照本市城镇居民基本医疗保险规定报销比例的90%给予报销。
第十六条 首诊定点医疗机构应建立转院登记制度，做好跟踪服务，主动做好双向转诊准备工作。
第十七条 长期居住外地的参保城镇居民应到首诊定点医疗机构办理居外就医审批手续，填写《连云港市城镇居民基本医疗保险居外就诊审批表》，居外期间的住院费用由个人垫付，待出院后持本人城镇居民基本医疗保险历卡、出院小结（出院诊断、出院记录）原件及复印件、原始票据、费用明细清单等相关资料，于30日内到首诊定点医疗机构办理报销手续。住院起付线按照本市同等级医院水平执行，起付线以上部分按照本市城镇居民基本医疗保险规定报销比例的90%给予报销。
第十八条 急诊急救病人未能到首诊定点医疗机构治疗而就近在其他医疗机构住院的，须在住院后的5个工作日内，由患者或其亲属凭有关急诊证明，到首诊定点医疗机构补办转院登记手续，逾期未补办的，所发生医疗费用由个人自负。按规定办理转诊手续的，所发生医疗费用由个人垫付，于出院后30日内持本人城镇居民基本医疗保险历卡、出院小结（出院诊断、出院记录）原件及复印件、原始票据、费用明细清单等相关资料，到首诊定点医疗机构办理报销手续。
第十九条 城镇居民基本医疗保险予以报销的范围：
（一） 符合《连云港市城镇居民基本医疗保险药品目录》、《连云港市城镇居民基本医疗诊疗服务项目目录》的费用；
(二) 不可抗拒或不可避免的意外伤害（非工伤、无明确第二责任人），指摔伤、烫伤、烧伤、溺水、电击、中毒抢救的费用；
(三) 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的费用（器官源除外）。
第二十条 城镇居民基本医疗保险不予报销的范围：
(一)《连云港市城镇居民基本医疗保险药品目录》范围外的药品费用；
(二) 《连云港市城镇居民基本医疗诊疗服务项目目录》范围外的医疗费用；
(三) 工伤、生育医疗费用；
(四) 未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；
(五) 因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、交通事故、医疗事故和其他违反法律、法规规定情形所发生的医疗费用；
(六) 境外发生的费用；
(七) 其他按规定不予报销的医疗费用。
第二十一条 符合家庭病床办理条件的参保城镇居民可办理家庭病床，享受家庭病床的有关待遇。家庭病床管理办法另行制定。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止浪费，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。收治患者时，应认真核对人、卡，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂床住院与冒名住院。应尊重患者或其家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其家属的同意，主动向患者或其家属提供每天医疗费用明细清单。
第二十三条 市医疗保险经办机构每年与各首诊定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十四条 建立城镇居民个人信用失信管理机制，培育参保城镇居民个人诚信意识。参保城镇居民的历卡只限本人使用，不得转借他人，凡弄虚作假骗取医保基金的，除追回已报销的费用外，并按相关规定给予处罚。情节严重，触犯刑律构成犯罪的，依法追究当事人的刑事责任。
第二十五条 本办法自日起施行。
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市医保政策：市区城镇居民基本医疗保险政策须知
市区城镇居民基本医疗保险政策须知
参保城镇居民：
我市2014年度城镇居民基本医疗保险参保工作已经启动，市区城镇居民可通过社区办理参保。今年参保缴费截止日期为日。
根据《关于调整连云港市城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》（连人社规发〔2012〕6号 连财社〔2012〕99号）精神，2014年参保城镇居民医疗保险待遇将大幅度提高，现对有关政策内容介绍如下：
一、缴费标准
个人缴费（元/年）
政府补助（元/年）
市区户籍一般居民
市区户籍低保居民（须提供低保证明）
市区户籍特困职工家庭成员或重残居民
非市区户籍的成年居民
市区户籍一般未成年人
市区户籍低保未成年人（须提供低保证明）
非市区户籍的未成年人
说明：未成年人参保，属独生子女的，个人缴费由父母双方工作单位各报销50%；父母一方有工作单位的，由该方工作单位全额报销；多子女的，其父母所在工作单位给予适当补助。
二、享受待遇
居民医保定点医疗机构名单及就医流程：
医疗机构名称
医疗机构名称
连云港市第一人民医院
连云港市第二人民医院西院
连云港市第二人民医院东院
海州社区卫生服务中心
连云港市第三人民医院
锦屏社区卫生服务中心
连云港市第四人民医院
洪门社区卫生服务中心
连云港市中医院
新坝社区卫生服务中心
连云港市康复医院
板浦社区卫生服务中心
连云港市耳鼻喉专科医院
连云港市东方医院
连云港市眼科医院
连云港市东方医院海港院区
浦东社区卫生服务中心
解放军第一四九医院
浦西社区卫生服务中心
滨海社区卫生服务中心
新东社区卫生服务中心
连云社区卫生服务中心
新南社区卫生服务中心
连云港市台南医院
新城社区卫生服务中心
猴嘴社区卫生服务中心
南城社区卫生服务中心
中云社区卫生服务中心
云农社区卫生服务中心
朝阳社区卫生服务中心
花果山社区卫生服务中心
连云港市徐圩盐场医院
参保成年居民从本年度公布的首诊医疗机构中选择一家作为本年度的&个人首诊定点医疗机构&，发生一般疾病要先到自己选定的首诊定点医疗机构刷卡就医，首诊定点医疗机构根据病情，需要上转治疗的，可由其转至其他定点医疗机构刷卡就医；参保居民发生急危重症时可就近选择居民医保定点医疗机构急诊就医，但在入院5日内应到&个人首诊定点医疗机构&补办转诊手续。凡未按上述流程产生的医疗费用，医保基金不予报销。未成年人不设首诊定点医疗机构，可在所有居民医保定点医疗机构直接持卡结算医疗费用。
1、&&&&普通门诊报销标准：参保居民在本人选定的首诊定点医疗机构发生的普通门急诊费用，一个年度内按照累加支付原则，符合医保范围的200元以内费用统筹基金报销50%，最高可以报销100元。
2、门诊慢性病报销标准：参保居民罹患下列慢性病经审批后，持卡在指定的医疗机构门诊发生的与疾病对应的医保范围内医疗费用按下表比例报销：
门诊慢性病病种
起付线（自负）
报销费用段
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病
700元至3000元
再生障碍性贫血、重症肝炎、脑血管意外后遗症、肾病综合征、精神分裂症、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核
700元至5000元
享受两种及以上慢性病待遇的，每增加一个病种最高支付标准加500元，最多加1000元
700元以上至最高支付标准之间
3、&&门诊大病报销标准：参保居民罹患下列重大疾病经审批后，持卡在指定的医疗机构门诊发生的与疾病对应的医保范围内医疗费用按下表比例报销：
门诊大病病种
起付线（自负）
报销费用段
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、血友病
700元至60000元
4、&&&住院费用报销标准：参保成年居民在定点医疗机构发生的符合医保的住院费用按下表比例报销。
医疗机构等级
起付线以上至10000元（含）报销比例
10000元以上报销比例
一级医疗机构或社区
未成年人报销比例比成年居民提高15个百分点，且100000元以上部分统筹报销90%
二级医疗机构
三级医疗机构
转外、居外就医
5、&生育待遇报销标准：参保居民连续缴费满三年（须满36个月），其住院分娩发生的医疗费用按定额报销，顺产标准为1800元，剖宫产标准为3500元，并同时享受一次性产前检查补助150元。
6、&享受免费体检：参保居民连续缴费满两年且未使用过统筹基金的，可在下一年度持卡到指定的医疗机构享受免费体检一次。免费体检有效期限为一年。
7、&大病保险标准：参保居民全年符合医保的住院及门诊慢性病、门诊大病费用，个人负担超过10000元的，可提出申请并按下列比例享受补助：起付线以上至50000元（含50000元）按50%报销、50001元至100000元（含100000元）按55%报销、100000元以上按60%报销。
8、&保障原有医疗待遇不降低。机关事业和企业单位职工子女（在校学生及其他未成年人）参加居民医疗保险后，按政策规定享受医保待遇后个人负担部分的医疗费，可由其父母双方单位按原办法报销，资金由原渠道解决。
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&连云港市人力资源和社会保障局
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&连云港市财政局
二〇一三年九月一日
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一四九医院
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地址：江苏省连云港市连云区海棠路127号 总机：10 传真：10 本网站信息仅供参考，不能作为诊疗及医疗依据，本站图片及商标权属医院所有，未经授权请勿复制及转载。连云港今年城镇居民医保覆盖率95%_江苏新闻_中国江苏网
& &&& & 正文
连云港今年城镇居民医保覆盖率95%
　　为加快推进基本医疗保障制度建设，深化医药卫生体制改革，今年我市将进一步扩大基本医疗保障覆盖面，提高城乡医疗保障水平。
　　今年我市将积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工的参保工作。对签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，按国家规定明确单位缴费责任，将其纳入城镇职工医保；参加城镇职工医保确有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的“新农合”。与此同时，今年我市将加大对城镇低收入群体参保的帮扶力度，对符合《中华人民共和国就业促进法》和省《实施办法》规定的困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。今年，全市将确保城镇居民医保覆盖率达到95%，力争到2011年城镇职工医保、城镇居民医保率稳定在96%以上，新农合参合率稳定在99%以上。
　　基本医疗保障水平方面，从今年起，我市取消了城镇职工医保最高支付限额，城镇居民医保最高支付限额提高到上年度当地居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到全市农民人均纯收入的8倍左右。年内，我市将力争城镇职工医保和城镇居民医保参保人员医药费用报销比例分别达到80%和60%，新农合参合人员实际住院医药费用补偿比例达到50％，切实减轻参保人员负担。
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连云港市统一全市城镇居民医保待遇
发布日期：
　　连云港医保积极贯彻全省医疗工伤生育年中调度会精神，大力推进市级统筹后的政策统一问题，近日，连云港市城镇居民医疗保险本着公正、公开、公平的原则，出台了全市统一的居民医保政策待遇，解决了市级统筹后的“五个统一”问题。
　　政策规定，城镇居民基本医疗保险基金筹集，实行政府补助和个人缴费相结合，其中个人缴费不低于省厅规定的最低标准，财政补助不低于国家标准。市区财政补助资金由市、区财政按照5：5的比例分担（市财政和开发区财政按照2.5：7.5的比例分担）。各县财政补助资金由省、县财政按照省相关规定进行分担。
　　城镇居民基本医疗保险按照“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，建立“保障住院和大病，兼顾门诊”的全方位医疗保障体系，实现市、县、区所有政策待遇完全统一。
　　普通门诊：参保居民在门诊统筹定点医疗机构的门急诊费用（不含门诊特殊病种、门诊意外伤害费用），按照累加支付的原则，符合医保范围的200元以内费用，统筹基金支付50%。
　　门诊慢性病：门诊慢性病共分两类，分别是：I类―高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病； II类―脑血管意外后遗症、活动性肺结核、肺源性心脏病、重症肝炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症、癫痫、帕金森病。门诊慢性病起付线以上至最高支付标准之间统筹基金报销75%。根据疾病种类确定不同最高支付标准，其中I类疾病为3000元，II类疾病为5000元；经审批享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费最高支付标准的基础上，每增加一个病种最高支付标准增加500元，最多增加1000元。
　　门诊大病：门诊大病共有四种，分别是：恶性肿瘤放化疗、血友病、慢性肾功能不全透析和器官移植术后抗排斥药物治疗，门诊大病起付线以上至最高支付标准60000元之间统筹基金报销80%。
　　门诊意外伤害：参保学生（指参保年度由学校或幼教机构统一组织参保缴费的学生和幼儿，下同）待遇享受期内，在校内遭遇到意外伤害（无明确侵权人），如跌伤、烫伤、烧伤、电击、中毒抢救所发生的门、急诊费用中，符合医保的部分按以下比例由城镇居民基本医疗保险统筹基金给予报销：在一、二、三级定点医疗机构发生的费用分别报销80%、70%、60%，年度最高报销限额为2400元。参保学生发生因病或无第三方责任的意外伤害死亡，给予每人50000元的补偿。
　　住院：（1）参保成年居民（指参保年度由社区、医保经办机构、医保定点机构组织参保缴费，并且年满18周岁的居民，下同）在定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构住院的医疗费，并按以下标准报销：①起付线100元（含）以下由个人自负；②100元以上至10000元(含)，报销75%；③10000元以上，报销80%。（2）参保成年居民在二级定点医疗机构住院的医疗费，起付线为200元，并按以下标准报销：①起付线200元（含）以下由个人自负；②200元以上至10000元(含)，报销70%；③10000元以上，报销75%。（3）参保成年居民在三级定点医疗机构住院的医疗费，起付线为500元，并按以下标准报销：①起付线500元（含）以下由个人自负；②500元以上至10000元(含)，报销65%；③10000元以上，报销70%。（4）参保成年居民经批准转外（市外转诊）、长期居外住院的医疗费，起付线为500元，并按以下标准报销： ①起付线500元（含）以下由个人自负；②500元以上至10000元(含)，报销60%；③10000元以上，报销65%。在校学生和未成年人（指参保年度由社区、医保经办机构、医保定点机构组织参保缴费，并且不满18周岁的居民，下同）住院医疗费用报销不封顶，（同等级医院）报销比例比成年居民提高15个百分点，100000元以上部分，统筹报销90%。
　　家庭病床：符合申办家庭病床的参保人员，可以在定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构申请享受家庭病床待遇，家庭病床定额标准为每天每床30元，每次建床不超过60天，定额内费用统筹基金支付80%。
　　生育待遇：参保居民连续参保缴费满三年（满36个月），可以享受生育报销待遇。住院分娩实行单病种结算，在一、二、三级定点医疗机构顺产定额标准分别为1800元、2300元和2800元，剖宫产定额标准分别为3500元、4500元和5500元。顺产和剖宫产统筹基金分别报销1800元和3500元。对产前检查费用实行定额结算，在享受住院分娩待遇时一次性补助150元。
　　建立连续缴费激励机制：在正常缴费期内首年参保的成年居民，符合规定的医疗总费用年最高支付标准为10万元；连续参保缴费，满1年、不满3年的，最高支付标准为15万元；满3年、不满5年的，最高支付标准为20万元；满5年、不满10年的，最高支付标准为25万元；满10年以上的，最高支付标准为30万元。中断缴费的，从续保缴费时间起重新计算连续缴费年限。
　　目录管理：城镇居民基本医疗保险报销范围执行城镇职工基本医疗保险三个目录，以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目。
　　免费体检：从参加城镇居民基本医疗保险起，对连续参保缴费且未使用过统筹基金的居民，每两年提供一次免费健康体检，体检有效期为次年全年。
　　二次补助：根据住院费用报销情况以及基金结余率，各预算单位（指市区和四县）还可制定住院费用二次补偿方案，确保医保范围内住院费用报销率达到省目标。
江苏省人力资源和社会保障厅