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国际贸易合同纠纷案例选编
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3秒自动关闭窗口第一章人身保险合同纠纷案例一 大病合同中止期间生病 申请复效是否赔付？ 案情介绍： 案情介绍１９９８年 5 月１９日，陈某以自己为被保险人向保险公司投保 重大疾病险，保险金额２．５万元，附加住院医疗险，保费采取分期 支付的方法。陈某支付了首期保险费后，超过规定的宽限期仍未支付 第二期保险费，导致合同效力的中止。 １９９９
年９月１５日，陈某到医院做Ｂ超检查，证实其卵巢多 囊结构；９月２８日，陈某提出复效申请，保险公司告知其如无特殊 情况，并缴纳所欠重疾保费１８５元，附加医疗险保费２４０元，即 可复效； １０月５日， 陈某因“多囊卵巢症”住院进行手术。 出院后， 陈某向保险公司提出索赔。分析结论： 分析结论该案例是一个典型的先发现疾病， 然后再申请复效的“逆选择” 例证。 在这种情况下，如果保险公司承担了保险责任，就必然蒙受投保 人“逆选择”的后果；如果保险公司拒赔，依据是什么?在复效期间，43投保人提出复效申请，是否仍需要承担告知义务，我国法律没有明确 的规定。如果以违反告知义务为由拒赔，则缺乏法律的明确规定予以 支持。这使保险公司处于一种两难的境地。 根据保险国际惯例，中止保险合同复效期间，均要求投保人承担 告知义务，有些国家或地区并将其法律化。如根据美国的判例：投保 人申请复效时，必须出具令保险人满意的可保证明。而且大多数法院 认为，可保性是比“健康状况良好”更广泛的一个用语，它不仅包括 被保险人的身体健康状况，还包括诸如生活习惯、职业、其他保险、 财务状况等因素，就如同保险人在签发新保单时要考虑的因素一样。 我国法律未要求投保人在复效期间承担告知义务， 显然是立法上 的一个漏洞，理应补足。原因在于： 第一， 保险人对风险重新进行评价的需要。 保险合同承保的风险， 其程度是在保险合同成立时确定的，正是根据这种程度，才明确了双 方当事人的权利和义务。如果风险发生变化，合同成立时确立的当事 人的权利和义务也应当随之发生变化，否则就会出现不公平的结果。 一方面，从地位的平等性和权利的对等性而言，法律应该赋予保 险人对风险进行重新评价的权利。 保险合同效力的中止是由于投保人 欠缴保险费造成的，是否愿意复效完全取决于投保人的自愿。愿意复 效的，先由投保人向保险人提出申请，然后，由保险人与投保人双方 重新协商。在协商过程中，应当允许保险人重新对风险进行评估。 另一方面，由于风险的不确定性以及保险合同的射性特征，在合 同效力中止期间，风险的状况是否发生变化，也需要保险人重新对其44进行评估。根据保险实务中积累的经验，在复效期间的风险评估比合 同订立时的风险评估更为重要。虽然现代科技比较发达，而且以后也 会越来越发达，保险人可以利用高科技技术进行检测，但是，就像医 生看病不能仅仅依赖医疗器械的检测而必须与病人的陈述结合一样， 保险人对风险的重新评估依然需要投保人的如实告知， 尤其是在人寿 保险中。更何况许多疾病并非通过一般的体检就可查出。 第二，投保人“逆选择”的普遍存在。投保人未按时缴纳当期保 险费的原因是多种多样的，就投保人的主观状态而言，可能出于故意 或非故意。对于出于非故意的失效保单在短期内申请复效，一般逆选 择的机会极小。但是，保险合同的失效是因投保人的故意所为，还是 非故意所为，在实务中很难区分，而且似乎也没有区分的必要，因其 与将来是否申请复效，以及复效是否基于逆选择，好像没有必然的联 系。 根据各国保险经营中积累的经验显示， 在保险合同效力中止期间， 那些仍具可保条件的被保险人一般不易于申请保单复效， 反而是那些 不可保的被保险人更倾向于申请复效。就像本案中的陈某，正是在合 同中止期间检查得知自己身体健康状况的变化， 才选择使失效的合同 复效。如果不要求投保人在这一期间承担告知义务，就会给投保人 “逆选择”以可乘之机。 综上所述，中止保险合同申请复效期间，投保人仍应承担告知义 务。 《保险法》在规定投保人的告知义务时，除了保险合同订立期间 当然承担告知义务外，还应当增加“复效”期间的告知义务，以满足 保险人重新评估风险的需要，防止和减少投保人的“逆选择”，最终45更好地保护保险人和所有投保人、被保险人及受益人的利益。 就此案例而言， 陈某提出的索赔违反了保险的基本原理――必须 承保未知风险，故保险公司应拒赔。案例二 小学老师旅途意外身亡 保险公司为何拒赔 案情介绍： 案情介绍 1999 年 7 月 13 日，洛阳市郊区某小学与某旅行社签订了一份旅游协 议，由旅行社组团，组织该校教师及家属赴山东青岛 5 日游，时间自 7 月 16 日起至 7 月 21 日止。刘某作为该校教师，参加了这次旅游。 旅行社还为他们投了旅游意外保险，保险金额为每人 8 万元。旅游费 每人 700 元中包含 5.6 元保险费。 7 月 19 日上午 8 时许，在从威海到烟台旅游途中，刘某在汽车上 突然休克，被送到威海市佛顶山医院就诊，经诊断为心肌缺血，由该 校校长留下陪护，其余人员随团继续旅游。20 日刘某又随团上崂山 旅游。7 月 21 日上午 7 时当旅行团从青岛返回，火车到达郑州终点 站，刘某再次休克，经郑州市急救中心抢救无效死亡。刘某死亡实际 支出费用 6600 元。 7 月 22 日旅行社向保险公司提出刘某死亡索赔，保险公司认为旅 行社是在刘某死亡之后 7 月 21 日投的保，拒绝赔偿。46分析结论： 分析结论一、法院在审理中查明，旅行社与保险公司于 1999 年 4 月 18 日 签订了一份旅游保险代理协议，双方约定：保险公司委托旅行社代理 旅游保险， 旅行社应按规定对参加本社旅游的所有旅游团体办理保险 业务，保险费应在次月 3 日前按月与保险公司进行结算。旅行社应于 旅游团出发之前将被保险人名单、身份证号码、旅行团编号、旅游路 线及日程等加盖公章后传真给保险公司，保险公司接到传真后，加盖 业务公章传真给旅行社，以此作为投保凭证。保险公司每月以传真资 料为依据向旅行社收取保险费并承担保险责任。 7 月 19 日，旅行社将刘某所在旅游团保险人名单及有关事项加 盖公章传真给保险公司后，保险公司加盖业务章又传真给了旅行社。 8 月 10 日保险公司向旅行社收取了 7 月份的保险费，其中包括刘某 所在旅游团的保险费。 二、法院还查明，旅行社未取得经营保险代理业务的许可证，也 未向工商行政管理机关办理注册登记而领取营业执照。 中国人寿保险 有限公司河南省分公司旅游者人身意外伤害保险条款中， 旅游急性病 伤亡保险金为 2.5 万元。 三、法院认为，被告某旅行社在未取得从事保险代理业务资格和 未办理工商管理登记的情况下， 与被告某保险公司签订的旅游保险代 理协议无效，其与投保人签订的保险条款亦无效。被告某保险公司收 取刘某的保险费应予退还。 被告某保险公司未对被告某旅行社的代理47资格进行审核，盲目授予代理权。两被告在本案中有重大过错，应连 带承担死者的实际经济损失，并给予必要的补偿。 四、刘某应当知道自己患有不宜长途旅游的疾病，在旅游中第一 次发病后，应立即中止旅游，但第二天又继续登山，导致自己在返程 途中死亡，本人也有过错，造成自己的利益受到损害，应承担相应责 任。 结论：依据以上调查和分析，法院判决保险公司退还刘某保险费 5.6 元，旅行社、保险公司连带向刘某的亲属支付刘某死亡的实际经 济损失 6600 元、支付死亡补偿金 2.5 万元。案例三 投保时患病未告知 保后出事怎么办？ 案情介绍： 案情介绍１９９６年３月，张先生因患肌肉无力症在家休养，某天，与保 险公司的业务员刘某聊起了保险的事，张先生心想，自己身体不好， 不如投一份保险， 也好有个保障。 于是， 便委托业务员填写了投保书， 投保书的健康状况栏的询问事项为：０：健康。１：残疾。２：低能。 ３：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。 业务员在代填投保书时，觉得这几项都与张先生的状况不符，因此便 在该栏留了空白。张先生待业务员填完后，也没有提出异议，就在投 保书上亲笔签了名，投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司48核保时也未注意就进行了承保，并签发了保险单。１９９７年６月，张先生因病情恶化身故，他的儿子作为受益人 向保险公司申请给付保险金。 保险公司在审核时发现张先生在投保时 已患有严重的肌肉无力症，在家休养，而投保时张先生并未将真实病 情告知保险公司，因此保险公司拒绝给付保险金。张先生的儿子多次 向保险公司索要未果，于是诉诸法院。法院经审理后，判决保险公司 给付保险金。分析结论： 分析结论一、双方都有责任，主要责任方在保险公司。1、本案中，虽然投保书的健康状况栏有设计不尽合理的地方，但 是，张先生对自己的病情和一直在家休养的情况是清楚的，应当告知 保险公司，却由于疏忽没有填写，从而未履行法定的告知义务，根据 《保险法》的规定，保险公司有权拒付保险金。2、但是，保险公司未经审核就予以承保，具有重大过失，在保险 公司的核保过程中，被保险人的年龄，尤其是健康状况，是判断是否 符合投保条件及是否予以承保的重要依据。由于保险公司的过失，在49投保书中健康状况栏没有填写的情况下， 保险公司没有进一步询问就 予以承保并签发了保险单， 此种情况可以看作是保险公司默认张先生 可以不作健康告知，因此，在发生保险事故后，保险公司就不应以张 先生未如实告知为由拒付保险金。二、实际上，该案涉及到保险立法上弃权的问题。1、弃权是保险合同一方当事人放弃在合同中的某些权利。一般来 说，构成弃权必须具备两个条件：其一、须有明示或默示弃权的意思表示。在多数场合，保险公司 弃权的意思表示，可以从其行为中推知。比如，如果保险公司接到的 投保书中有填写不完整或者漏填之处， 保险公司没有就此进一步询问 投保人便签发了保险单， 则视为保险公司放弃了要求投保人完整回答 询问的权利。其二、知道有权利的存在。比如保险公司确切知道投保人有违反 约定义务的存在，而仍予以承保。2、保险公司弃权所产生的法律后果是日后一旦发生保险责任，保 险公司不得以存在瑕疵的事实为由而拒绝承担保险责任。 弃权通常可 由保险公司单方面作出，但是与社会公共利益有关的权利，保险公司50不得放弃。比如有关保险利益的要求，保险公司不得放弃，因为要求 保险利益不仅关乎保险公司的权益，还关系到社会公共利益。从以上分析看来，法院判决保险公司给付保险金是合理的。虽然 英美法系对弃权的保险规则对我国没有约束力，但保险业发源于西 方，保险法律制度也起源于西方，我国在保险立法方面参考借鉴其弃 权规则对解决保险实务中当事人的疏忽及责任问题， 避免纠纷有一定 的参考意义。 （摘自：中国保险报）案例四：合同生效 2 年后自杀为何遭拒赔？ 案情背景 王某为自己投保了一份终身寿险保单， 合同成立并生效的时间为 1997 年 3 月 1 日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的 效力遂于 1998 年 5 月 2 日中止。1999 年 5 月 1 日，王某补交了其所 拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。 1999 年 10 月 10 日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给 付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算 日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向 法院提起公诉。 案情分析 这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日， 还是以复效日作为起算51日的保险纠纷案件。 我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我 国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合 同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合 同给付保险金。 另外，根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年 内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效 力恢复（即复效） 。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成 立日算起，还是从复效日算起呢？对此， 《保险法》并未作出明确规 定。 法院经审理后认为，既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公 共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准， 即应以 合同成立日为准，理由如下： 首先， 《保险法》第 30 条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投 保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作 有利于被保险人和受益人的解释。”既然《保险法》和合同均未对复 效保单的自杀条款起算日作出规定， 就应该认为复效合同的自杀条款 效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。 其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂 时中断而非永久性失去效力。 当投保人与保险人达成协议并补交了保 费及利息后，合同效力恢复。根据《合同法》的相关原理，所有原条 款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到52原始状态（即合同成立之日） ，因此将自杀条款的效力起算日延后是 不合理和显失公平的。 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起， 并且已满两 年期限， 保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。 来 （ 源：财智网）第二章 人身保险的受益人问题案例一 父母离异 父子先后身亡 儿子保险金归谁？ 情况介绍：王某，25 岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生 活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998 年 2 月，王某所 在单位为每一位员工投保了一份意外伤害保险，保险金额为 1 万元， 王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。同年 6 月 2 日，王某在家中 阳台修理雨篷时失足坠楼死亡。祸不单行，王某家人还没来得及将此 消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡 时间仅比王某迟半天。据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生 活拮据，念在往日情分，故于 1998 年 4 月与张某订立书面协议，将 受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与王53某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。给付争议： 保险公司接到申请后，经过仔细调查，一致认为这笔保险金应该 给付，但到底给付给谁，两位申请人都阐述了自己的理由： 一、李某认为自己是王某法律上的母亲，也是王父的法定妻子， 现在儿子和丈夫双双去世，自己应该有权获得这笔保险金。 二、张某的理由看上去更为充分，首先她出示了王父的书面转让 协议，声称自己才是唯一的合法受益人。同时，她认为虽然她和王父 已经离婚，但王某仍是她的亲生儿子。根据《婚姻法》第 29 条规定： “父母与子女的关系，不因父母离婚而消除。”自己的亲子作为被保险 人，在受益人死亡的前提下，这笔保险金应该作为被保险人即王某的 遗产来处理，而王某未婚，根据《继承法》的规定：继承的第一顺序 为配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下， 这笔保险金应该由王某生母即张某来继承。 保险公司经过讨论，认为张某的理由比较充分，于是决定将这笔 保险金给付给张某。结论分析：笔者认为保险公司的做法不对，分析如下： 首先的问题是这笔保险金是否可以作为被保险人的遗产来处理。54《保险法》第 63 条规定：“被保险人死亡后，遇有下列情况之一 的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行 给付保险金的义务：(1)没有指定受益人；(2)受益人先于被保险人死 亡，没有指定其他受益人；(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益 权，没有其他受益人。”从规定中不难看出，受益人受领保险金时必 须以受益人生存为条件，如果受益人先于被保险人死亡，受益人的权 利自行消失。当受益人先于被保险人死亡，也只有如此，才能将保险 金作为被保险人的遗产来处理。本案的实际情况却是，被保险人死亡 后， 受益人没来得及受领保险金就死亡了。 但这时受益人的保障权(即 在被保险人死亡前的一种与其身份相联系的受领保险金的权利)已转 化为实质性权利。实质性权利属于财产权利，是可以继承的。所以受 益人的继承人可以向保险公司请求给付保险金。按《继承法》规定， 第一顺序的继承人为配偶、子女和父母，王父与张某早已离婚不存在 继承关系，但李某则是王父的法定妻子，所以她才是王父的遗产继承 人，这笔保险金应该给付给李某。 其次是关于受益人能否转让受益权的问题。 《保险法》第 62 条规定：“被保险人或者投保人可以变更受益人 并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保 险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。”根据这条要 求，被保险人或者投保人均有权变更受益人。也就是说，受益权是可 以随时变更或撤销的，故受益权只是一种期待权而非既得权，只有在 保险合同约定的条件成立时，受益权才由期待权变为既得权，受益人55才能向保险公司申请给付保险金。 既然受益人的受益权只是一种期待 权，该权益并不归受益人所既得，所以受益人是无法转让受益权的。 根据我国现行法律和保险业务操作，除非保险合同中载明允许转让， 否则受益人要转让受益权，必须事先经过被保险人或投保人同意，并 按照受益人变更的法定程序通知保险公司， 由保险公司在保单上批注 后才发生转让的效力。而在本案中，王父与张某订立转让转议后，并 未通知王某，保险公司也不知情，保险合同中也未载明允许转让受益 权。因此，该协议在法律上讲是无效的，这笔保险金不应该给付给张 某。 综上所述，这笔保险金应给付王某的继母李某。 （摘选自金融早报 颜 智）案例二 后妻未尽抚养儿子义务 保险金如何分配？ 情况介绍：投保人张某离异后再婚，与其前妻生有一子(未成年)，其子与投 保人、继母、爷爷、奶奶共同生活，但继母对其继子未尽主要抚养义 务，投保人张某以自己为被保险人在某保险公司投保了两份人身保 险，去年四月张某因发生车祸死亡，其继母不再与其继子共同生活。 投保人第一份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式没 有注明；第二份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式 写明为： “顺位”。 保险事故发生后， 其后妻私自与保险公司进行协商，56将两份保单保险金索赔金额由七万元人民币降为五万元人民币后全 部领取， 现其子作为保险合同中的受益人与保险公司在索赔的过程中 发生争议，要求保险公司给付其保险金。分析结论：律师认为： 本案所涉及的两份保单载明的受益人均为投保人的儿 子及其后妻。由于两份保险单载明的保险金分配方式不同，所以保险 金的领取方式也不一样。 具体分析如下： １、第一份保险单未明确选择保险金的分配方式(分配方式为顺 位、均分、比例三种)，根据我国《保险法》第六十一条第一款、第 二款之规定：受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺 序和受益份额， 未确定受益份额的， 受益人均分； 在第一份保险单中， 保险金的分配方式中投保人没有填写，未指明以何种方式进行分配， 所以第一份保险单保险金额应由投保人的儿子及其后妻二人均分。 ２、 第二份保险单中载明， 保险金按“顺位”方式领取， 这里的“顺 位”是指排列顺序的位置先后，即排列在前的优先受益，只有排列在 前的人死亡或放弃、丧失受益权的，排列其后的受益人才能受益，否 则，投保人只需选择“均分”、“比例”来分配该笔保险金就可以了，因 此，此保险单项下的保险金应由投保人的后妻领取。 ３、由于第一份保险单受益人并非其后妻一人，她无权单独与保57险公司单方面协商降低索赔保险金金额， 该行为侵害了其子的合法权 益。理由如下： 投保人的儿子与后妻(继母)之间未形成实际上的抚养关系，继母 在保险事故发生后不再与其子共同生活，依照我国《民法通则》第十 四条、第十六条、 《婚姻法》第二十一条、最高人民法院关于贯彻《中 华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)》 第二十一条的有关规 定，继母与其子之间未形成实际上的抚养关系，其后母对其子并不具 有法定的监护权， 其在未取得其子合法的监护人或者法定代理人的同 意的情况下，无权领取其子所享有的保险金份额。 结论：张某的后妻领取第二份保险金和第一份保险金的一半份额， 张某的儿子的合法监护人或者法定代理人代为领取第一份保险金的 另一半份额。 （摘自中国保险报）案例三 如何变更保险受益人？案情介绍1999 年 10 月，一退休老人王某购买了一份具有分红性质的终身 寿险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作 为受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不 断恶化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由58其女儿照料生活。第二年 12 月，老人病危，召集家里亲戚、朋友， 决定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老 人病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险 金及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。 第一种意见认为， 老人王某临终前向家人宣布由其女儿作为受益 人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女儿 履行给付保险金及分红的义务。2、第二种意见认为，王某虽然有权 变更受益人，但他并未通知保险人，因而变更无效，所以保险公司应 将保险金给付其儿子。案例评析本案的保险金及分红应向谁给付， 如何给付实际上涉及的是受益 人的变更及受益权限的界定问题。 一、变更受益人是被保险人的合法权益。被保险人根据对自己享 有的民事权利的处分权，可以按照自己的意愿指定受益人，也可变更 受益人，只要这种变更不违背法律和社会公共利益。在此案中，王某 因和儿子闹矛盾，改而决定由其女儿作为其受益人，完全合乎情理。 二、变更受益人必须履行法定程序，否则变更无效。我国《保险 法》第六十二条规定：&被保险人或者投保人可以变更并书面通知保 险人。保险人收到变更受益人的通知后，应当在保险单上批注&。为 了避免因变更受益人而产生不必要的纠纷， 保险法规定了较为严格的59通知义务， 即要求被保险人或者投保人以书面形式将变更受益人的决 定通知保险人，否则保险人可以不受该项变更的约束，在给付保险金 时，依法仍然只能将保险金给付给原来的受益人。在此案中，被保险 人王某只是向家人、朋友宣布改由其女儿作为受益人，而没有书面通 知保险公司，因而变更无效，保险公司只能向其儿子给付保险金。 三、受益人的受益权以保险金请求权为限。根据人身保险的相关 原则，受益的受益权以保险金为限，对于保单的多种其他权益，如退 保，抵押贷款，分红等，仍旧被保险人享有，故对于此案中的保险分 红，受益人无权受领，应作为其遗产，由其继承人继承，在此案中， 根据王某生前意愿，将其女儿作为继承人，故保险分红部分应由其女 儿领取，王某儿子并不享有领取分红的权利。 根据上述分析可知，因王某变更受益人时未通知保险人，故由原受益 人即其儿子领取保险金，但对于保险分红部分，应由其女儿领取。案例四 受益人变更未告知保险公司 保险金及红利如何处理？ 案情介绍： 案情介绍1999 年 10 月， 一退休老人王某购买了一份具有分红性质的终身寿 险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作为 受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不断 恶化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由其 女儿照料生活。第二年 12 月，老人病危，召集家里亲戚、朋友，决60定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老人 病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金 及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。分析结论： 分析结论：一、保险公司内部对给付问题的意见分歧为： 1、第一种意见认为，老人王某临终前向家人宣布由其女儿作为受 益人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女 儿履行给付保险金及分红的义务。 2、第二种意见认为，王某虽然有权变更受益人，但他并未通知保 险人，因而变更无效，所以保险公司应将保险金给付其儿子。 二、此案的保险金及分红应向谁给付，如何给付实际上涉及的是 受益人的变更及受益权限的界定问题。 1、变更受益人是被保险人的合法权益。被保险人根据对自己享 有的民事权利的处分权，可以按照自己的意愿指定受益人，也可变更 受益人，只要这种变更不违背法律和社会公共利益。在此案中，王某 因和儿子闹矛盾， 改而决定由其女儿作为其受益人，完全合乎情理。 2、变更受益人必须履行法定程序，否则变更无效。我国《保险 法》第六十二条规定：“被保险人或者投保人可以变更并书面通知保 险人。保险人收到变更受益人的通知后，应当在保险单上批注”。为 了避免因变更受益人而产生不必要的纠纷， 保险法规定了较为严格的61通知义务， 即要求被保险人或者投保人以书面形式将变更受益人的决 定通知保险人（保险人一般指保险公司） ，否则保险人可以不受该项 变更的约束，在给付保险金时，依法仍然只能将保险金给付给原来的 受益人。在此案中，被保险人王某只是向家人、朋友宣布改由其女儿 作为受益人，而没有书面通知保险公司，因而变更无效，保险公司只 能向其儿子给付保险金。 3、受益人的受益权以保险金请求权为限。根据人身保险的相关 原则，受益的受益权以保险金为限，对于保单的多种其他权益，如退 保，抵押贷款，分红等，仍旧被保险人享有，故对于此案中的保险分 红，受益人无权受领，应作为其遗产，由其继承人继承，在此案中， 根据王某生前意愿，将其女儿作为继承人，故保险分红部分应由其女 儿领取，王某儿子并不享有领取分红的权利。 结论：因王某变更受益人时未通知保险人，故由原受益人即其儿 子领取保险金，但对于保险分红部分，应由其女儿领取。 （摘自中 国证券报）第三章 人身保险的理赔问题案例一 非故意自杀 保险金是否给付 案情介绍： 案情介绍仙桃市毛纺厂女工李某同本厂职工曹某恋爱，热恋中，曹某另有62新欢，抛弃了李某，李某苦思不得其解，痛苦不堪。一个厂休日，李 某乘父母外出买菜之机，悬梁自尽。三年前，李某投保了 20 年期简 易人身险 10 份，保险金额为 6500 元。案发后，其父以受益人身份向 保险公司申请给付保险金。分析结论： 分析结论：一、保险公司在处理此案时，产生了两种不同意见： 第一种意见认为，保险事故的发生应该是非本意的，人为的故意 造成的事故列为除外责任。李某选择在其父母外出之机死亡，其死亡 显然是本人人为造成的， 即死亡系自杀所致。 《简易人身保险条款》 据 第 7 条、 《保险法》第 65 条第 1 款之规定，自杀属除外责任。此案保 险公司有权拒赔，只退还投保人所交的保费的现金价值。否则，难免 不产生“变相鼓励道德危险”的副作用。 第二种意见认为，被保险人自杀行为发生在保险合同生效两年之 后，根据《简易人身保险条款》补充规定：“自保险单生效之日起两 年后的自杀可予通融给付。”李某自杀完全因情而起，其本人是爱情 的牺牲者，对其家庭而言，也遭受了巨大的经济与精神损失。考虑到 被保险人自杀没有欺骗保险金的道德危险，本案应予通融给付，即赔 付全额保险金。 二、本案的焦点是被保险人自杀的性质是故意还是非故意。 1、法学上的自杀构成必须具备两个条件：(1)主观上行为人必须63有结束生命的愿望。(2)客观上行为人实施了足以使其死亡的行为。 依此被保险人死亡系自杀无可非议。 2、但自杀有故意自杀与非故意自杀之分，故意自杀是行为人有意 识的故意行为，如被保险人为其遗族谋求保险金自杀。非故意自杀是 行为人非故意行为所致，如行为人在心志丧失、神志不清时自杀。这 类自杀者通常是无民事行为能力人或限制民事行为能力人。 3、故意自杀是违反社会公道的，故《保险法》第 65 条第 1 款明 文规定自杀属除外责任， 其目的是防止被保险人通过自杀来获得保险 金的道德危险的发生。 4、非故意自杀是行为人在特定环境下，一时失去理智的结果，为 此， 《保险法》第 65 条第 2 款又规定：“以死亡为给付保险金条件的 合同自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照 合同给付保险金。”该条款规定自杀为保险责任，充分说明了自杀条 款的目的在于防止有人企图用自杀图谋保险金。因此，非图谋保险金 的原因引发的自杀不能推定为除外责任。 《保险法》对性质不同的自 杀在给付保险金时的不同规定，实质上是防止逆选择或发生道德危 险，保障受益人或被保险人遗族的利益。 结论：本案中，李某自杀发生在保单生效两年之后，证明其自杀 不存在有欺骗保险金的道德风险。 她自杀的终极原因是其男友抛弃了 她，精神受到刺激，一时失去理智所致。在自杀的那刻，她已不属完 全民事行为能力人，其自杀的性质应推定为非故意。若对此案拒赔， 于情于法都是讲不过去的。而且，根据近因原则，此案保险公司也应64给付受益人保险金。案例二 未成年人自杀 保险金是否给付 案情介绍： 案情介绍：１９９７年４月２８日， 严某为其９岁的女儿向某保险公司投保了 ５份少儿保险，身故受益人为严某。１９９８年３月２２日晚，严某 的妻子刘某携带其女儿从１１层办公楼跳楼死亡。 经公安部门现场勘 察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后， 受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。 本案的被保险人在 保险合同成立之日起两年内自杀，但其年仅９岁，属于无民事行为能 力人，其自杀是否适用责任免除条款？分析结论： 分析结论： 对本案的处理，保险公司内部存在两种意见： 第一种意见认为，严某之女岁虽年仅９岁，但是，对从１１层高楼 跳下去导致死亡的后果是知道的，其随其母一起跳楼，主观上有结束 自己生命的愿望，客观上实施了足以使自己死亡的行为。因此，应认 定为自杀行为。保险公司根据自杀责任免除条款或者《保险法》的规 定，自合同成立之日起两年内自杀的，不予承担给付保险金的责任。 第二种意见认为， 被保险人自杀是指其故意实施的以结束自己的生 命为目的的行为。严某之女年仅９岁，为无民事行为能力人，其智力65程度尚不足以辨别自己的行为所造成的后果，况且其被母亲携带，可 能也非自愿。因此，被保险人的自杀显然非故意自杀，对于此类非故 意自杀，保险公司应当赔付保险金。 本案的焦点是无民事行为能力人自杀是否适用法定或约定的自杀 免责条款问题。 所谓自杀，广义而言，系指自己结束自己生命的行为，不论非故意 的还是有意图的自杀行为均属自杀。非故意的自杀是在精神失常、神 智不清所致的行为，如误吞毒药、玩枪走火、失足落水等。这类自杀 的被保险人通常是无民事行为能力人或限制民事行为能力人， 对其自 杀的后果辨别或认识不清。有意图的自杀即故意自杀，是指在主观上 明知死亡的危害结果，而故意实施的结束自己生命的行为。故意自杀 必须具备主客观条件，在主观上有结束自己生命的故意，并且对其行 为所导致的后果――死亡有足够的认知。 客观上实施了足以导致自己 死亡的行为，并发生了死亡的后果。比如，被保险人为图谋保险金自 杀、畏罪自杀等等。 根据我国《保险法》第六十五条第一款规定：“以死亡为给付保险 金条件的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任， 但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保单退还其现金价值”。 据此，在保险实务中，所有保险条款都将被保险人的自杀作为除外责 任。自杀免责条款的立法宗旨之一在于防止道德风险的发生，遏止被 保险人通过保险图谋保险金而蓄意自杀。因此，在理论上和保险实务 中，一般都认为适用免责条款的自杀必须是故意自杀。像本案中的严66某之女，年仅９岁，属于未满１０周岁的无民事行为能力人，因其智 力状况和认知水平较低， 无法正确理解其行为的性质和预见行为的后 果，所以不构成故意自杀，保险公司应当赔付保险金。 当然，如果本案的被保险人是已满１８周岁的完全民事行为能力 人，保险公司将适用自杀免责条款，不予承担保险责任。不过，有关 限制民事行为能力人 （包括１０周岁至１８周岁之间的未成年人和间 歇性精神病人）两年内自杀是否适用免责条款，目前尚无定论。在保 险实务中，一般认为，精神病人在精神病发作期间的自杀行为，不适 用免责条款，可以予以赔付。已满１０周岁不满１４周岁的被保险人 两年内自杀，可以考虑协议赔付。已满１４周岁时，根据《刑事诉讼 法》 已经为可以承担刑事责任的年龄， 故一般可以考虑适用免责条款， 予以拒赔。案例三住院医疗费用可否得到双重给付？案情介绍： 1997 年 1 月 17 日晚 8 时左右，某中专学校的学生吴某由市内返 回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢 救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出 了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计 4500 元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又 另行支付了残废补助金 2 万元。 吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生67意外伤害保险及附加医疗费，每人保额 5000 元。在车主已经支付了 伤残金和全部的医药费后， 保险公司是否还要履行支付的义务？吴某 能否因此而获得双份利益？ 案例分析： 一、吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得 两份医疗费。吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险 是以被保险人的身体利益为保险标的， 以被保险人遭受意外伤害或因 伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同 规定给付保险金的人身保险。 二、构成意外伤害保险的要件是： 1．被保险人在保险期限内遭受了意外伤害； 2．被保险人死亡或残废； 3． 被保险人的死亡或残废与其所受意外伤害之间存在因果关系。 三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说， 吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。 因此保险公司不能因为车主 已经付了伤残金而拒付， 而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额 限度内给付保险金。 四、吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗 保险承保的对象不是遭受意外伤害的人； 而是保障支付发生意外事故 让被保险者所花费的医疗费用。 它是一种费用损失保险， 属有限责任。 即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能 负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。68吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以 “人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。 如果吴某因致害方无力 承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这 笔医疗费时， 应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转 让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人， 因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。 结论： 案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金， 而不能向保险公司 再去索要医疗费。69
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