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颅脑损伤和脑出血术后脑脊液循环特点和处理体会
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】目的：归纳颅脑损伤和脑出血术后脑脊液的循环特点，探讨其处理方法。方法：将我院在2010年3月至2010年3月期间收治的脑出血及颅脑损伤的患者按其挂诊的单双号随机分为治疗组和对照组，给予对照组的患者综合对症治疗并监测其生命体征，对治疗组的患者除给予综合对症治疗和监测生命体征外，并采取措施释放脑脊液，从而降低颅内压。比较两组患者的治疗效果。结果：治疗组与对照组相比死亡率较低，治疗有效率较高。结论：颅脑损伤和脑出血术后脑脊液潴留，颅内压升高，重建脑脊液循环对提高患者生存率的有着积极意义。中国论文网 /6/view-3182900.htm　　【关键词】颅脑损伤；脑出血；脑脊液；颅内压　　【中国分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】（1-01　　1.对象和方法　　1.1对象:将我院于2010年就诊的脑出血和颅脑损伤的62例患者分随机为两组。其中治疗组男17例，年龄21~57(31.5)岁，女14例，年龄18~58(34.5)岁，其中大部分男女患者在24~52岁。对照组女31例，男19例，年龄13~65(35.1)岁，女12例，年龄16~55(32.4)岁，其中男女患者以26~53岁居多。据病例知患者均因创伤性脑出血（车祸、外击、摔伤）和病因性脑出血（高血压性、脑血管畸形破裂出血、动脉瘤破裂夹闭术后）。同时均排除了、因创伤而致失血性的休克、伴有严重胸腹及四肢合并伤、重要脏器（心、肺、肝、肾）功能衰竭及糖尿病史。并且在发病后2h内及时入院就诊。两组年龄之差≦4岁，无性别差异，根据条件按1∶1配对，组间损伤程度及CT片示没有明显差异。说明两组间具有可比性。　　1.2方法:对照组：主要在综合对症治疗基础上如应尽量应用甘露醇脱水减轻颅内压，同时运用药物止血并及时补液等，在此期间也要加强心电、吸氧、血压、血氧饱和度及呼吸监护，同时加强病人的康复治疗，注意饮食和运动训练。治疗组：在对照组的基础上同时放液采用腰部穿刺的方法（24h一次或隔日一次），结合患者的疾病情况及临床表现控制放液量（15~20ml）压力是每次腰穿放液前要测量的，如果患者表现为血性脑脊液，可适当增加放液量（30~35ml），同时可增加其频率（每隔12h一次），直至头痛消失、压力降低渐恢复至正常、，血肿在颅内逐渐消失（脑室扩大无明显CT扫描）等症状明显消失。分别对所有对照组与治疗组按一定标准，每4d评估1次。　　1.2可按以下症状分类：　　1）显效：昏迷程度逐渐减轻同时体温也逐渐降至正常。颅内压也迅速恢复正常，神经系统功能明显得到改善，患者意识清楚，能够流利条理的交谈，四肢运动基本恢复正常。　　2）有效：患者意识障碍程度缓慢恢复，脑脊液颜色由酱油色逐步恢复成红色、粉色，精神状态有所改善，知觉运动基本恢复正常。　　3）较差：症状将临床治疗没有得到明显改善或继而恶化、死亡。　　1.3统计学处理分别采用u检验及卡方检验。　　2结果　　两组相比有显著差异(P<001)。　　通过比较两组患者的治疗效果可知，治疗组在临床治疗的基础上重新建立脑积液循环对病人的康复有显著疗效。　　3讨论　　头痛症状颅脑损伤及脑出血出现的常见症状。其主要是脑外伤后脑水肿所致［1］。除脑水肿影响颅内压增高外，脑脊液循环障碍也是其重要因素［2-4］。脑脊液的产生：在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。也有人认为室管膜和脑实质也有产生脑脊液的作用。　　正常脑脊液的循环：脑脊液呈一定的方向性的流动。脉络丛最丰富的两个侧脑室，产生大量的脑脊液，这些脑脊液汇入第三脑室通过室间孔，再流入第四脑室通过中脑导水管。脑脊液由各脑室脉络丛产生的都流入脊髓的蛛网膜下腔和脑(通过汇至第四脑室并穿过第四脑室的外侧孔和正中孔)。最后这些脑脊液回流至静脉系统。(通过矢状窦旁的蛛网膜颗粒把脑脊液回渗到上矢状窦)脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。正常脑脊液的循环途径。　　正常情况下脑脊液的产生和吸收是消耗能量与平衡的主动转运过程［2］。如果脑脊液循环受阻，颅脑损伤后由于蛛网膜下腔出血，同时损伤的组织，使脑的能量来源受限，大脑内环境的紊乱，脑脊液分泌增多，而回吸收相对减少，这是颅脑损伤一个共同特点［3］。同时脑脊液循环受阻会加重蛛网膜颗粒的负担，导致蛛网膜下腔积液，加重增高颅内压，所以颅脑损伤后要给予能量合剂。其具体理由是：外伤后脑组织本身调节自身稳态的功能，损伤的脑组织使代谢产物滞留在组织间液中，使脑脊液(诸脑室内脉络丛)分泌增加，稀释脑有害代谢物，使脑组织的伤害减轻，同时脑脊液由脑室内多分泌的可以稀释血液(来自蛛网膜下腔)及自由基，特别是手术后脑脊液可以保护大脑，减轻毒害作用［4］。蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等激发的脑损伤症状，随着脑损伤程度的加重而出现。同时脑脊液由脑室内多分泌可以稀释组织损伤因子，并且有利于尽快吸收出血［5］。系统脱水、能量的供给以及激素的使用是颅内压增高通常治疗方法，然而忽视了脑脊液循环的问题。从临床观察及实验结果，通过腰穿重新建立脑脊液循环，可以迅速减轻颅内高压（头痛、恶心、呕吐及项强）等症状，同时可以缩短病程。我们认为，临床上治疗此类疾患，腰穿释放脑脊液，重新建立其脑脊液循环，同时以一定量的能量合剂作为辅助，为蛛网膜颗粒的主动转运提供所需，可以达到良好的治疗效果。　　参考文献　　［1］李艳萍.早期系统化护理对重型颅脑损伤效果观察［J］.华夏医学,2003,(05)　　［2］李廷阳,黄海常等.重型颅脑损伤后急性肾功能衰竭32例［J］.广西医科大学学报,2001,(05)　　［3］李红燕.重型颅脑损伤并发多器官功能衰竭的护理［J］.广西医科大学学报,2001,(01)　　［4］许百男，段国升，张灿元等.急性颅内压增高与呼吸血压瞳孔及脑电图改变关系的实验研究［J］.中华神经外科杂志,)：　　［5］张为,杨树薄,王明璐等.重型脑外伤后血液流变学变化的研究.中华神经外科杂志，):30　　［6］孙志华,刘承基,谭启富等.急性脑外伤后儿茶酚胺的改变.中华神经外科杂志，2003,9(l):20
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汉中3201医院&作者：　&
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&&&&腰椎间盘摘除术后并发脑脊液漏，因其直接影响手术的疗效，严重者会引起脑脊髓膜炎，产生严重后果，日益受到重视。自2000年1月至2006年2月我科共手术治疗腰椎间盘突出症326 例，发生脑脊液漏17 例，就其发生的原因及处理对策回顾性分析总结如下。
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作者简介单位：汉中3201医院简介：大学本科。汉中市骨科学会常委，“白求恩奖获得者”，擅长手显微外科、骨关节损伤、颈肩腰腿痛、骨关节结核
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　编辑部 010-
企业采访部 010-脑瘤术后病人出现脑脊液鼻漏及耳漏时该怎么处理
脑瘤病人术后一般无脑脊液漏，一旦发生时应注意：
&#9312;不能堵塞漏口，可不断用无菌纱布擦干。
&#9313;采用降颅压的措施给予脱水药物、利尿药物、肾上腺皮质激素及减少脑脊液分泌的药物，并给予低盐饮食。
胶质细胞瘤的生长特点为浸润性生长，与正常脑组织无明显界限，多数不限于一个脑叶，向脑组织外呈指状深入破坏脑组织，即使经过了手术、放疗和化疗治疗，脑胶质瘤也极易复发。本期“今幸”健康资讯将为您介绍，人参皂苷Rh2抑制脑胶质瘤细胞生长及机制研究。
人参为五加科多年生草本植物，现代医学研究表明，人参具有抗肿瘤、抗衰老、抗辐射等多种生物活性作用。人参单体皂苷Rh2生物作用专一，具有较强的抗癌活性，无明显的毒副作用，是理想的抗肿瘤药物，其潜在的抑癌作用已经引起亚洲许多国家科研部门的重视。
人参皂苷Rh2是红参中发现的皂昔类物质，分子量小，脂溶性强，易通过血脑屏障。能通过逆转耐药等多种途径抗肿瘤。SHG
44是人脑胶质瘤细胞，比啮齿类胶质瘤细胞株更接近临床，因此研究价值更高。实验表明浓度为4μmol/L的人参皂苷Rh2能够抑制SHG44的增殖，32μmol/L几乎使SHG44的增殖停止，抑制率达90%。研究表明,诱导分化剂作用机制是减少进入细胞分裂周期的细胞数,并使细胞阻滞于某一时相,不能完成DNA复制，同时细胞凋亡率明显增高。细胞一旦通过G-S限制点，便不再受其他因素的调控而进入S期完成DNA的复制，所以作用于G-S限制点的药物可以阻止细胞进入分裂周期。充分证明人参皂苷Rh2对SHG44有诱导凋亡作用，显著降低G2-M期和S期细胞的比例，呈现G1期细胞阻滞，给药组的凋亡率校对照组有统计学意义。大量细胞阻滞于G0-G1期，增殖受限。
增殖细胞核抗原是一种仅在增殖细胞中合成与表达的36KD的酸性蛋白，细胞内增殖细胞核抗原含量反映了细胞增殖率及DNA合成率，其表达与细胞增殖周期有关，G1期表达逐渐增加，S期达到高峰，G2/M期减少。增殖细胞核抗原是DNA聚合酶的辅助蛋白，为DNA复制合成必不可少的因子。既检测增殖细胞核抗原的蛋白表达水平也检测了转录产物表达水平。人参皂苷Rh2处理后5d的SHG44中增殖细胞核抗原蛋白的表达与转录产物较对照组有明显下降。人参皂苷Rh2是小分子脂溶性物质，可能很容易通过肿瘤细胞的质膜进入细胞核，通过某种机制抑制了增殖细胞核抗原基因的转录或减少了转录产物。人参皂苷Rh2不仅在体外有抑制脑胶质瘤SHG44增殖作用，体内也能抑制大鼠脑内移植的SHG44实体瘤的生长。
综上所述，人参皂苷Rh2抑制脑胶质瘤细胞增殖机制与抑制脑胶质瘤SHG44的增殖细胞核抗原基因蛋白表达、减少基因转录产物、诱导细胞凋亡有关。人参皂苷Rh2很可能成为治疗脑胶质瘤的新药，让更多患者因而获益。
人参皂苷Rh2治疗癌症机理
（一） 抑制癌细胞增殖
1，调节肿瘤细胞信号通路系统
细胞信号通路系统是指细胞接受外界信号，通过一整套特定的机理，将细胞外的信号传导为细胞内信号，最终调节特定基因表达，并引起细胞的应答反应。
2，影响细胞端粒酶的活性
端粒酶是一种RNA反转录酶，它能以自身RNA为模版，反转录合成端粒的重要序列。端粒酶是肿瘤的特异标志物。端粒酶活性高，肿瘤细胞活跃
人参皂苷Rh2抑制端粒酶活性，使肿瘤细胞的端粒长度不能维持而进入衰老并最终死亡。
（二） 诱导肿瘤细胞凋亡
实验证实Rh2能够通过不同途径诱发脑胶质瘤，肝癌等多种癌细胞凋亡，恢复正常细胞增殖，有效的治疗癌症。
（三）逆转肿瘤细胞的异常分化
人参皂苷Rh2就是一种外源性分化诱导剂。它通过诱导分化凋亡，使癌细胞不仅在形态上出现分化改变，而且在功能上也出现了分化改变，最终使癌细胞重新向正常细胞演变，甚至完全转变成正常细胞.它作为肿瘤生物治疗学的一个新领域，已日益受到关注．实验证明，Rh2能够诱导肝癌细胞、黑色素瘤、畸胎瘤、白血病等癌细胞向正常细胞方向逆转。这种癌细胞的逆转不产生任何毒副作用。
（四）通过提高免疫力达到抗肿瘤目的
人参皂苷Rh2能够通过多种途径调节和增强机体免疫功能，对免疫系统具有保护作用。人参皂苷Rh2可显著提高IL-2活性，提高巨噬细胞的吞噬功能和NK细胞的杀伤活性，从而发挥抗肿瘤作用。对免疫系统具有保护作用是Rh2优于其他抗肿瘤药物的一大特点。人参皂苷Rh2作为免疫调节因子，还可促进白蛋白、γ球蛋白的合成，提高T细胞和巨噬细胞的功能，因而能抑制肿瘤细胞的增殖，同时还能抑制正常淋巴细胞染色体突变，稳定免疫系统，达到抗肿瘤效果。
（五）抗肿瘤转移
恶性肿瘤都具有高增殖性的特点，且容易通过淋巴、血液途径发生转移。主要的转移方式有淋巴转移、血液转移、种植转移。
肿瘤转移主要是有新生血管和淋巴管的生成，人参皂苷Rh2能抑制肿瘤新生血管和淋巴管的生成，减少肿瘤转移的可能性。
现在对于癌症的治疗，已经不能单从延长患者的生存期限考虑。晚期的患者身体本来就虚弱，放化疗后可以延长一定的生存期限，但是病人的生活质量没有提高，身体变得更加虚弱。晚期的患者首先是要提高自身的生活质量。改善食欲，提高睡眠质量，减轻疼痛。人参皂苷Rh2联合止痛药的治疗可以减轻疼痛情况，进而提高患者的睡眠质量，食欲情况也可以提高。生活质量明显提高。癌症晚期患者要治愈是很困难的，这还需要不断新的技术，新的方法出现。现在可以同时中药现代化的治疗提高生活质量，延长生存期限。
术后对人体的严重损伤，通过以上一些方面的护理是无法达到恢复的效果。因此就需要人参皂苷Rh2增强机体免疫力，提高抗肿瘤能力的效果，达到抑癌作用。人参皂苷Rh2作为免疫调节因子，可促进白蛋白、γ球蛋白的合成，提高T细胞和巨噬细胞的功能，因而能抑制肿瘤细胞的增殖，同时还能抑制正常淋巴细胞染色体突变，稳定免疫系统。这对于术后元气大伤的患者来说，无异于新的福音。既提高了免疫力，又能防止肿瘤卷土重来。
原发癌经治疗消退后，在原发癌所在的器官上又长出新的癌瘤，我们称之为复发癌。而转移癌是癌细胞从原发部位侵入血管，淋巴管或体腔，随血液或体液运行，并在远隔部位或器官形成与原发癌同样类型的癌症。复发癌与转移癌造成的因素有很多，其中免疫力低下是很关键的因素。前面我们已经讲过，手术治疗，放、化疗在治疗同时会极大伤害患者的免疫力。而人参皂苷Rh2则不同。
&&& 研究证实,
人参皂苷Rh2注射液能显著提高荷瘤小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能,促进荷瘤小鼠血清中红血球抗体生成,如荷肝癌(H22)模型组小鼠的NK细胞活性处于严重低下状态时,注射高、中剂量人参皂苷Rh2对NK细胞的杀伤活性明显增强,且人参皂苷Rh2高剂量组显著提高了IL-2的活性。还有人报道,
人参皂苷Rh2经肠道细菌代谢的人参萜二醇20-O-β-D-Glucopyrano-sy-20(s)-人参萜二醇可通过诱导机体的免疫调节机制，阻断肿瘤细胞向细胞外基质和基底膜转移。
以上研究都说明了人参皂苷Rh2可以通过调节和增强机体免疫功能，发挥抗肿瘤作用，且对多种肿瘤细胞具有广泛的抗肿瘤活性。如果将人参皂苷Rh2与西药联合应用，可减少西药用量，防止西药耐药性的产生。所以不管是为了减少手术后进一步治疗的副作用，还是提高手术后患者的免疫力，把癌细胞复发转移抑制在萌芽状态，人参皂苷Rh2都不失为一个良好的选择。
根据现有实验研究文献，人参皂苷Rh2能在以下几方面对抗放、化疗不良反应，起到辅助治疗的效果。
1.能够对抗放、化疗对外周血细胞造成的伤害，对骨髓造血功能也具有明显的保护和促进作用。有效预防放、化疗骨髓损伤，有利于放、化疗周期的完成与提高临床疗效。
2.人参皂苷Rh2不但是补益治疗的强壮剂，也是包括胃肠在内的多种脏器组织功能的保护剂，能够有效的保护胃黏膜，改善胃肠功能，增加食欲与饮食量，明显减轻放、化疗导致的胃肠道不良反应。
3.人参皂苷Rh2能够增加癌症病人特异性与非特异性免疫功能。增强病人体质，提高抗病能力，减少感染机会，增加病人组织器官对放、化疗的耐受性。
4.通过保护脏器功能而对抗放、化疗导致的脏器功能损害。
多项研究发现，人参皂苷Rh2可以促进白血病等癌症的耐药细胞系P388/ADM发生耐药逆转
,从而提高了柔毛霉素和长春碱的细胞毒作用。因此，人参皂苷Rh2可用于对多种抗肿瘤药物产生耐药性的癌症的治疗。
人参皂苷Rh2对放、化疗的辅助治疗，显示出中医药高效无毒的优势。此外，人参皂苷Rh2在提高免疫力，抑制癌细胞增殖，诱导癌细胞向正常细胞转化和凋亡等方面也具有不俗的表现，是癌症治疗中“人瘤共存”思想的体现。
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