市民住院为何屡屡“被出院”？_新浪新闻
市民住院为何屡屡“被出院”？
　　近日，市民邓素芳女士向本报《百姓问政》栏目投诉了一件烦心事。
　　邓素芳说，她本人参加了武汉市城镇职工医疗保险。今年3月23日因突发胆结石疾病，住进了某三甲医院消化内科。
　　4月5日，疼痛还没有缓解，但管床医生突然告诉她，医保限额已经使用完了，要求她先出院，“过几天再来”。
　　无奈，邓女士只好忍痛出院回家。4月7日晚，她因胆结石疼痛加剧，再次到该医院消化内科住院治疗，医院并没有拒绝。
　　更让邓女士不爽的是，因为自己是第2次住院，还要多付350元的“门槛费”（所谓“门槛费”，就是医保报销的起付线――除去自费费用，每次医院费用超过起付线的，就可以享受医保报销待遇）。
　　邓女士因此产生了疑问：“我的病还没有好，医院就让我出院，这合理吗？‘医保限额’到底是个啥规定？”
　　其实，最近两个月来，已有多名读者向本报反映过与邓女士类似的问题：
　　明明病还没治好，结果却被医院告知“先出院，过15天再来住院”。
　　本来在一家医院住院，结果却被安排转院：“最好去分院治疗”。
　　在同一家医院同一科室住院治疗时，竟然被要求出院后再入院。
　　各种住院经历，无不指向同一个话题――病人为什么要屡次“被出院”？
　　【案例】
　　在同一家医院住院，
　　转诊竟然要“先出再住”
　　市民朱前桥参加了居民医疗保险。
　　今年2月27日，他因血压突然升高，到市内某医院心血管内科住院。住院期间，医生检查发现其血糖升高，便建议他到内分泌科治疗，但一个前提条件是：“按医保要求，你要先结账，办理出院手续后，然后才能到内分泌科住院。”
　　朱先生感觉很窝火，在同一家医院看病，却要多次办理住院手续，实在很麻烦。
　　两次患了“老慢支”
　　上次用医保这次要自费
　　陈荣女士今年63岁，是我市灵活就业窗口参保人员。
　　今年3月1日，她因为“老年性慢性支气管炎”发作，到某医院呼吸内科住院治疗，3月10日病情稳定后出院。
　　3月14日，陈女士又因老慢支急性发作，到该院呼吸内科住院，医院却说：“因为距离上次出院不满15天，不能使用医保卡住院，只能自费住院。”陈女士不解的是：患同一个病，为何一会能用医保卡，一会儿要自费？为何就不能用医保卡住院？
　　【调查】
　　医保中心：
　　这些行为都属医院违规
　　针对使用医保卡住院的过程中，病人常常“被出院”的现状，武汉市医保中心负责人涂仁清，昨天在接受本报记者采访时明确表示：医院的这些行为都是违规行为，实际上是假借医保规定的旗号，搞“分解住院”，医院必须承担责任。
　　所谓分解住院，是指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。
　　目前武汉医保参保人员总人数有584.6万人，其中职工医疗保险381万人，居民医疗保险(含大学生)203.6万人。如此“分解住院”，必然会给参保人员带来极大麻烦。
　　近几年，我市医院住院率逐年攀升居高不下，其根本原因就是医院存在分解住院违规行为。
　　那么，为何会出现分解住院？
　　涂仁清说，目前，我市医疗保险实行的是定额结算方式，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分应由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向市医保中心申报。
　　医保中心按住院人次与医院结算，每人次按医院级别分别支付1600元至4400元不等。因此，医院中途让病人出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向医保中心申报更多费用。
　　医院默认：
　　“被出院”皆因利益驱动
　　医院为何需要病人出院后再入院？连续两天来，记者走访了汉口和武昌多家医院，面对追问，很多医生都选择了沉默，剩下的医生给出的回答可谓异口同声：“现在大家都是这样做的。”
　　在记者再三保证不透露医院和本人的姓名后，武汉某定点医疗机构的医保办主任才道出了真正原因。
　　这位医保办主任说，医院的分解住院行为，主要由三个方面的原因造成：一是公立医院改革还没有完善，医院为了创收会给科室下达考核指标，例如“住院收入”、“出院人次”年增长30%以上。
　　二是行业主管部门对“三甲”医院评审或重点专科评审，有“平均住院天数”、“病床使用率”、“病床周转率”的指标要求。
　　三是病人就医期望值过高。很多慢性病、老年病治疗时间长、见效慢，客观上需要患者出院后在门诊继续治疗，有些患者或家属觉得住院比住宾馆便宜，还有人照顾，万一出了什么事还可以和医院扯皮。
　　政策解读：
　　分解住院属严重违规行为
　　医院分解住院的行为，给市民带来了哪些麻烦？武汉市医保中心负责人涂仁清说，“分解住院”违背了医保定额结算支付制度的设计初衷。定额结算是以病人一个连续治疗过程为结算单位，把大病小病打通打包计算付费。
　　医院的“分解住院”行为，显然会加重参保人的负担。医院在病人达不到出院标准的情况下“出院”，然后让病人“重新入院”，二次缴纳“门槛费”，尤其是让病人自费住院，实际上剥夺了参保人享受住院报销的权利。
　　此外，分解住院使医保本应只支付一个定额的，却实际上多支付了一个或多个定额。
　　涂仁清表示，近几年来，医保中心查获了不少的分解住院案例，对当事医院也都予以了处理，但由于利益驱使，分解住院的情况依然存在，而且这是一个带有全国性的普遍问题。
　　【支招】
　　如何识别“分解住院”
　　病人“被出院”的理由大多有以下两种：
　　1、“以住院天数已到期，或住院费已满额度为名，在患者尚未达到出院指征的情况下通知患者出院，或让患者自费住院。”
　　对此，武汉市医疗保险中心调研员何广胜解释说，医疗保险政策从来没有规定，患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院完全由医生根据患者治疗状况决定，不以住院天数或住院费用来决定。分解住院是将应由医疗机构负担的定额结算分担费用转嫁给患者，同时以“医保有此类规定”的说法误导参保患者。
　　2、 “以两次住院需间隔7天，或15天为名推诿需要住院治疗的病人。”
　　对此，何广胜调研员的解释是：我市医疗保险政策并没有也不可能对两次住院间隔时间做出规定，参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。
　　举报“分解住院”可获补偿
　　武汉市医疗保险中心稽查科科长黄星宇说：市民如发现分解住院的行为，可先向医院医保办进行投诉，调查属实的，退回多收取的费用(自确认违规之日起到领款应在15个工作日内完成)，医院应在当月月度费用结算中向医保中心申报扣减相关定额。
　　医院对参保人反映的问题拒不处理的，参保人可向辖区社保处或市医保中心投诉。市医保中心和辖区社保处核实属实的，退回医院多收取的费用(自确认违规之日起到领款应在15个工作日内)，追回违规金额，并依法给予2至5倍的处理。
　　市医保中心（市医疗保险稽查办公室）投诉电话： 8380
　　举报投诉需提供的资料
　　1、出院发票、出院小结。
　　2、提供退款的银行账号、社保卡复印件。
　　【预告】
　　本报新闻栏目《百姓问政》再出发，其中“关注民生?社保伴您行”专栏今天正式与读者见面，我们的口号是：拉直政策问号。
　　今年初，武汉市委市政府公布了2014年度需要重点解决的“十个突出问题”，其中“社保工作透明度待提高，流程不便民”被纳入其中。为切实提高社保工作透明度，落实整改承诺，武汉市人社局今起联手本报《百姓问政》栏目，推出“关注民生?社保伴您行”专栏，每周一刊出，就市民关心的各项社保问题，给出专业的解答，敬请市民留意。
　　记者邵澜 通讯员彭燕娥 金睿 孙建彬　　（原标题：市民住院为何屡屡“被出院”
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《淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》
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淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险住院就医及结算暂行规定
为做好淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险工作，根据《安徽省高等学校在校大学生参加城居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办［2008］6号）、《关于印发〈淮南市高等学校在校大学生参加城居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(淮府办[2008]92号)以及《关于印发〈淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（淮府［2008］49号）的文件精神，特制定本暂行规定。
第一章& 总则
第一条& 高等学校在校大学生基本医疗保险（以下简称大学生医保）就医结算管理与城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）原则一致。
第二条& 大学生医保实行住院及门诊特大病（下称门诊规定病种）统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式，住院及门诊规定病种统筹基金纳入居民医保基金财政专户，实行分块运作，单独建帐、单独核算、封闭运行。
住院及门诊规定病种统筹基金实行“调剂金”制度，当年结余应控制当年筹资总额的15%以内，累计结余超过当年筹资总额的20%的部分，缴回“省大学生基本医疗保险调剂金财政专户”，实行省级统筹使用。
普通门诊医疗补助资金（即普通门诊统筹部分）由各高校负责管理与使用。
第三条& 凡参加大学生医保的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下统称大学生），身患疾病均可享受大学生医保待遇。
第四条& 违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等人为因素以及交通事故、医疗事故及工伤等有明确责任人的意外伤害所发生的医疗费用；赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用等不属于大学生医保基金支付范围。
第五条& 参保大学生住院及门诊规定病种就医实行定点管理，定点医院范围与居民医保一致。
第六条& 参保大学生由市劳动保障计算机信息管理中心统一制发中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）。
第七条& 为解决参保大学生意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）作为总投保人，为我市参保大学生集体向商业保险公司投保（具体办法比照居民医保执行）。
第二章& 市内就医管理
第一节& 普通门诊就医管理
&&& 第八条& 参保大学生普通门诊（含异地）就医管理和医疗费用使用的具体办法，由各高校自行制定，报淮南市劳动和社会保障局、淮南市财政局和市医保中心备案，市劳动和社会保障局、市财政局和市医保中心对门诊医疗费用的使用情况进行复核、监督。
&&& 第九条& 大学生普通门诊医疗费用统筹资金当年度有结余的，可结转下年度使用。若当年度超支，先由上年度门诊统筹结余资金解决；仍然超支的，经市劳动和社会保障局、市财政局和市医保中心共同审核后，由高校负担60%，住院和门诊规定病种统筹金负担40%。
第二节& 市内住院管理
第十条& 参保大学生因病需要住院治疗，可选择本市任何一家定点医疗机构，携带社保卡办理入院手续。入院后三日内未出示社保卡的，医院可按自费病人结算。定点医疗机构必须认真核对人和社保卡，确认人、卡相符后，按规定接收入院。并及时将参保大学生住院信息录入医保计算机管理系统。定点医疗机构可收取参保大学生一定的预付金，出院时多退少补。
第十一条& 参保大学生住院或门诊规定病种治疗时执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《安徽省基本医疗保险医疗服务设施标准》。大学生医保不设立支付部分费用的诊疗项目（即特检、特治、特殊材料项目）。
第十二条& 参保大学生住院期间，定点医疗机构应规范记录各项费用，并向参保大学生提供住院费用“日清单”。参保大学生因病确需使用自费医疗项目时，医疗机构必须履行告之义务并由本人或亲属签字确认。参保大学生出院时，其住院期间医疗费用结算相关单据，须经本人（或亲属）核实并签字确认后，方可报市医保中心审核结算。
第十三条& 参保大学生出院时，属个人负担的部分由个人实时支付；属统筹支付的部分，医院先行垫付，待医保中心与定点医院结算后支付。
第十四条& 大学生医保的结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日，大学新生自办理入学手续，并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇。
由于办理参保手续需一定的时间，为解决新入学的大学生在过渡阶段生病住院的医疗费用报销问题，特作如下规定：&&
1、新入学大学生因病需住院时，由学校出具相关证明及本人身份证，到医院医保办办理住院手续，住院押金由本人预先垫付，医院医保办保留好相关证件。
2、病人出院时，医保办凭出院手续及时轧账，不与病人结账。
3、入学新生办理完参保手续后，住院学生持社保卡到所住医院补办医保住院登记手续。
4、医保办将保留证件与持卡学生进行核对，确认无误后，填写身份确认单，凭卡在居民医保微机管理系统补办住院登记手续，进行医疗费用的录入、传输、结算。
5、医院从住院押金中扣除患病学生本人该支付的费用，属统筹支付的部分，由医保中心与定点医院结算后支付。
第十五条& 每月初，定点医院凭医疗费用发票、出院小结、结算单、医院内部的费用清单、学校的相关证明、身份确认单，与市医保中心统一进行费用审核、结算、支付。
第三章& 异地住院管理
第一节& 转诊转院管理
第十六条& 市内二级或相当于二级以上的定点医疗机构，因技术、设备条件所限，经下列程序办理后，可将住院大学生转往市外有条件的医院诊治。
1、经治医师填写《转诊、转院申请单》。
2、本科室主任签署意见。
3、组织院内专家会诊。
4、医院医保办审核，分管院长批准。
5、报市医保中心备案。
未按规定程序办理转院手续所发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。
第十七条& 转外医院分约定医院与非约定医院，划分范围与居民医保一致。
第十八条& 转外诊治的住院大学生，本人先行垫付医疗费用。医疗终结后，一个月内凭转院申请单、社保卡、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票，到转出医院办理报销手续。
第二节& 实习、寒暑假及休学期间异地住院管理
第十九条 &符合高校管理规定的实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，参保大学生因病需异地住院治疗的，可选择居住所在地的任一家医保定点医院住院治疗，享受大学生医保待遇。
第二十条& 实习、寒暑假和休学期间参保大学生在异地因病住院，应在入院后5个工作日内与市医保中心取得联系，通报本人姓名、所住地址、所住医院、病情概况、联系电话等相关信息，医保中心可根据需要，派员现场核查。
第二十一条& 住院所发生的医疗费用，住院大学生先行垫付，医疗终结后，一月内凭学校出具的实习、寒暑假和休学及异地居住的相关证明、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票、社保卡及复印件，到市医保中心办理报销手续。
第三节& 异地急诊住院管理&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
第二十二条& 参保大学生因事外出（在校期间擅自外出除外）或探亲、旅游等，在异地突发急症；或慢性病急发，危及生命；或所发疾病不能长距离搬运；或所发疾病变化快可产生严重并发症的以及精神病人突然发作、危及他人需强制送医院治疗的，可在当地医保定点医院急诊住院救治。
第二十三条& 参保大学生异地急诊住院治疗的，应在5个工作日内，通知市医保中心。医疗终结后，一个月内凭外出证明材料、发病经过的文字材料、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票、社保卡及复印件，到市医保中心办理报销手续。
第四章& 门诊规定病种就医管理
第二十四条& 门诊规定病种范围 ：肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病。
第二十五条& 参保大学生患有第二十四条门诊规定病种的，可由本人或代理人到市劳动和社会保障局进行申报，每人最多不超过两个病种。经鉴定符合标准的，由市劳动和社会保障局发放《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的医院就医，其门诊费用住院及门诊规定病种统筹基金按规定予以支付（异地不享受门诊规定病种待遇）。
第二十六条& 门诊规定病种实行“定病种、定医院、定药品”的“三定”原则，即规定的病种到选定的医院进行该种疾病的检查与治疗。与规定病种无关的检查、治疗费用，住院及门诊规定病种统筹基金不予支付。
第二十七条& 承担门诊规定病种治疗的医院，应有专人负责该项工作，为每位病人建立门诊档案，保存发票、处方及其它病历资料，为病人办理报销手续。
第五章& 费用结算管理
第一节& 市内住院费用结算管理
第二十八条& 大学生医保的结算办法，按照居民医保执行。实行以收定支、收支平衡的原则，保障参保大学生的基本医疗需求。
第二十九条& 参保大学生住院治疗，不符合医保范围的医疗费用，由个人自费，符合医保范围的医疗费用，应自付一定数额的起付标准费用，起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元，以后每次住院递减50元。
使用乙类药品个人先自付10%的费用。
除去起付标准及乙类药品10%的自付费用后，剩余的费用按一、二、三级医院，住院及门诊规定病种统筹基金分别按70%、65%、60%的比例支付。每个参保年度内住院及门诊规定病种统筹基金实际支付最高限额18周岁以下(含18周岁)大学生为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上大学生为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。
超出住院及门诊规定病种统筹基金实际支付最高限额以上的医疗费用，由“省大学生基本医疗保险调剂金”按规定支付。
第三十条& 经急诊抢救无效而死亡所发生的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用，视同一次住院医疗费用，按照第二十九条规定，予以支付。
第三十一条 &在中医定点医疗机构治疗，使用中药（含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用）的报销比例按同级别医疗机构的标准提高10％。
第三十二条& 在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗总费用（含自费）30％的，按30％予以结算。
第三十三条& 大学生连续参保缴费每满三年其住院发生的符合规定范围的医疗费用，统筹基金支付比例提高二个百分点，累计最高不超过十个百分点。
第二节& 异地住院费用结算管理
第三十四条& 转诊转院符合政策范围的医疗费用，按照居民医保规定，转入约定医院的先自付10％的费用；转入非约定医院的先自付50％的费用后，按照第二十九条规定予以报销。
第三十五条& 实习、寒暑假和休学期间参保大学生在异地因病住院费用、及其所发生的转诊转院费用,按市内住院的同等标准予以报销。
第三十六条& 异地急诊符合政策范围的医疗费用，按照居民医保规定,先自付10％的费用后，按照第二十九条规定予以报销。
第三十七条& 转诊转院、异地急诊及实习、寒暑假和休学期间大学生等在异地发生的经急诊抢救无效而死亡的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用；在中医定点医疗机构住院治疗使用中药和中医治疗项目的医疗费用以及连续缴费满三年发生的住院医疗费用，按照市内就医的相关标准，享受同样的待遇。且在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，统筹基金实际支付低于医疗总费用30％的，按30％予以结算。
第三节& 门诊规定病种费用结算管理
第三十八条 &参保大学生患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付400元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付40％，基金支付60％。
肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病，每个参保年度内统筹基金实际支付最高限额18周岁以下(含18周岁)大学生为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上大学生为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。其余十种疾病最高限额均为2000元。
在中医定点医疗机构使用中药和中医治疗项目的门诊规定病种治疗费用以及连续缴费满三年发生的门诊规定病种医疗费用，比照市内住院规定的优惠标准，享受同样的待遇。
第三十九条& 门诊规定病种所发生的医疗费用由病人先行垫付。肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三个病种，定点医院按月为病人办理报销手续；其余病种，医疗费用达到最高限额时，定点医院为病人办理报销手续；参保年度终结时，无论医疗费用是否达到最高限额，定点医院均需一次性为病人办理报销手续。
第四十条& 每月初，定点医院将上月门诊规定病种医疗费用发票、用药处方、门诊病历，集中报送市医保中心，进行统一审核、结算、支付。
第六章& 附则
第四十一条& 本暂行规定与《淮南市高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险试行办法》同步实施。
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关于印发《淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》的通知
作者：淮劳社［号　来源：淮劳社［号　发布时间：　点击数：1026
各高等学校、各定点医疗机构：
现将《淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》印发给你们，请遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二○○八年十二月八日
淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险住院就医及结算暂行规定
为做好淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险工作，根据《安徽省高等学校在校大学生参加城居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办［2008］6号）、《关于印发〈淮南市高等学校在校大学生参加城居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(淮府办[2008]92号)以及《关于印发〈淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（淮府［2008］49号）的文件精神，特制定本暂行规定。
第一章& 总则
第一条& 高等学校在校大学生基本医疗保险（以下简称大学生医保）就医结算管理与城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）原则一致。
第二条& 大学生医保实行住院及门诊特大病（下称门诊规定病种）统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式，住院及门诊规定病种统筹基金纳入居民医保基金财政专户，实行分块运作，单独建帐、单独核算、封闭运行。
住院及门诊规定病种统筹基金实行“调剂金”制度，当年结余应控制当年筹资总额的15%以内，累计结余超过当年筹资总额的20%的部分，缴回“省大学生基本医疗保险调剂金财政专户”，实行省级统筹使用。
普通门诊医疗补助资金（即普通门诊统筹部分）由各高校负责管理与使用。
第三条& 凡参加大学生医保的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下统称大学生），身患疾病均可享受大学生医保待遇。
第四条& 违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等人为因素以及交通事故、医疗事故及工伤等有明确责任人的意外伤害所发生的医疗费用；赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用等不属于大学生医保基金支付范围。
第五条& 参保大学生住院及门诊规定病种就医实行定点管理，定点医院范围与居民医保一致。
第六条& 参保大学生由市劳动保障计算机信息管理中心统一制发中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）。
第七条& 为解决参保大学生意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）作为总投保人，为我市参保大学生集体向商业保险公司投保（具体办法比照居民医保执行）。
第二章& 市内就医管理
第一节& 普通门诊就医管理
&&& 第八条& 参保大学生普通门诊（含异地）就医管理和医疗费用使用的具体办法，由各高校自行制定，报淮南市劳动和社会保障局、淮南市财政局和市医保中心备案，市劳动和社会保障局、市财政局和市医保中心对门诊医疗费用的使用情况进行复核、监督。
&&& 第九条& 大学生普通门诊医疗费用统筹资金当年度有结余的，可结转下年度使用。若当年度超支，先由上年度门诊统筹结余资金解决；仍然超支的，经市劳动和社会保障局、市财政局和市医保中心共同审核后，由高校负担60%，住院和门诊规定病种统筹金负担40%。
第二节& 市内住院管理
第十条& 参保大学生因病需要住院治疗，可选择本市任何一家定点医疗机构，携带社保卡办理入院手续。入院后三日内未出示社保卡的，医院可按自费病人结算。定点医疗机构必须认真核对人和社保卡，确认人、卡相符后，按规定接收入院。并及时将参保大学生住院信息录入医保计算机管理系统。定点医疗机构可收取参保大学生一定的预付金，出院时多退少补。
第十一条& 参保大学生住院或门诊规定病种治疗时执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《安徽省基本医疗保险医疗服务设施标准》。大学生医保不设立支付部分费用的诊疗项目（即特检、特治、特殊材料项目）。
第十二条& 参保大学生住院期间，定点医疗机构应规范记录各项费用，并向参保大学生提供住院费用“日清单”。参保大学生因病确需使用自费医疗项目时，医疗机构必须履行告之义务并由本人或亲属签字确认。参保大学生出院时，其住院期间医疗费用结算相关单据，须经本人（或亲属）核实并签字确认后，方可报市医保中心审核结算。
第十三条& 参保大学生出院时，属个人负担的部分由个人实时支付；属统筹支付的部分，医院先行垫付，待医保中心与定点医院结算后支付。
第十四条& 大学生医保的结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日，大学新生自办理入学手续，并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇。
由于办理参保手续需一定的时间，为解决新入学的大学生在过渡阶段生病住院的医疗费用报销问题，特作如下规定：&&
1、新入学大学生因病需住院时，由学校出具相关证明及本人身份证，到医院医保办办理住院手续，住院押金由本人预先垫付，医院医保办保留好相关证件。
2、病人出院时，医保办凭出院手续及时轧账，不与病人结账。
3、入学新生办理完参保手续后，住院学生持社保卡到所住医院补办医保住院登记手续。
4、医保办将保留证件与持卡学生进行核对，确认无误后，填写身份确认单，凭卡在居民医保微机管理系统补办住院登记手续，进行医疗费用的录入、传输、结算。
5、医院从住院押金中扣除患病学生本人该支付的费用，属统筹支付的部分，由医保中心与定点医院结算后支付。
第十五条& 每月初，定点医院凭医疗费用发票、出院小结、结算单、医院内部的费用清单、学校的相关证明、身份确认单，与市医保中心统一进行费用审核、结算、支付。
第三章& 异地住院管理
第一节& 转诊转院管理
第十六条& 市内二级或相当于二级以上的定点医疗机构，因技术、设备条件所限，经下列程序办理后，可将住院大学生转往市外有条件的医院诊治。
1、经治医师填写《转诊、转院申请单》。
2、本科室主任签署意见。
3、组织院内专家会诊。
4、医院医保办审核，分管院长批准。
5、报市医保中心备案。
未按规定程序办理转院手续所发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。
第十七条& 转外医院分约定医院与非约定医院，划分范围与居民医保一致。
第十八条& 转外诊治的住院大学生，本人先行垫付医疗费用。医疗终结后，一个月内凭转院申请单、社保卡、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票，到转出医院办理报销手续。
第二节& 实习、寒暑假及休学期间异地住院管理
第十九条 &符合高校管理规定的实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，参保大学生因病需异地住院治疗的，可选择居住所在地的任一家医保定点医院住院治疗，享受大学生医保待遇。
第二十条& 实习、寒暑假和休学期间参保大学生在异地因病住院，应在入院后5个工作日内与市医保中心取得联系，通报本人姓名、所住地址、所住医院、病情概况、联系电话等相关信息，医保中心可根据需要，派员现场核查。
第二十一条& 住院所发生的医疗费用，住院大学生先行垫付，医疗终结后，一月内凭学校出具的实习、寒暑假和休学及异地居住的相关证明、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票、社保卡及复印件，到市医保中心办理报销手续。
第三节& 异地急诊住院管理&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
第二十二条& 参保大学生因事外出（在校期间擅自外出除外）或探亲、旅游等，在异地突发急症；或慢性病急发，危及生命；或所发疾病不能长距离搬运；或所发疾病变化快可产生严重并发症的以及精神病人突然发作、危及他人需强制送医院治疗的，可在当地医保定点医院急诊住院救治。
第二十三条& 参保大学生异地急诊住院治疗的，应在5个工作日内，通知市医保中心。医疗终结后，一个月内凭外出证明材料、发病经过的文字材料、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票、社保卡及复印件，到市医保中心办理报销手续。
第四章& 门诊规定病种就医管理
第二十四条& 门诊规定病种范围 ：肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病。
第二十五条& 参保大学生患有第二十四条门诊规定病种的，可由本人或代理人到市劳动和社会保障局进行申报，每人最多不超过两个病种。经鉴定符合标准的，由市劳动和社会保障局发放《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的医院就医，其门诊费用住院及门诊规定病种统筹基金按规定予以支付（异地不享受门诊规定病种待遇）。
第二十六条& 门诊规定病种实行“定病种、定医院、定药品”的“三定”原则，即规定的病种到选定的医院进行该种疾病的检查与治疗。与规定病种无关的检查、治疗费用，住院及门诊规定病种统筹基金不予支付。
第二十七条& 承担门诊规定病种治疗的医院，应有专人负责该项工作，为每位病人建立门诊档案，保存发票、处方及其它病历资料，为病人办理报销手续。
第五章& 费用结算管理
第一节& 市内住院费用结算管理
第二十八条& 大学生医保的结算办法，按照居民医保执行。实行以收定支、收支平衡的原则，保障参保大学生的基本医疗需求。
第二十九条& 参保大学生住院治疗，不符合医保范围的医疗费用，由个人自费，符合医保范围的医疗费用，应自付一定数额的起付标准费用，起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元，以后每次住院递减50元。
使用乙类药品个人先自付10%的费用。
除去起付标准及乙类药品10%的自付费用后，剩余的费用按一、二、三级医院，住院及门诊规定病种统筹基金分别按70%、65%、60%的比例支付。每个参保年度内住院及门诊规定病种统筹基金实际支付最高限额18周岁以下(含18周岁)大学生为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上大学生为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。
超出住院及门诊规定病种统筹基金实际支付最高限额以上的医疗费用，由“省大学生基本医疗保险调剂金”按规定支付。
第三十条& 经急诊抢救无效而死亡所发生的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用，视同一次住院医疗费用，按照第二十九条规定，予以支付。
第三十一条 &在中医定点医疗机构治疗，使用中药（含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用）的报销比例按同级别医疗机构的标准提高10％。
第三十二条& 在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗总费用（含自费）30％的，按30％予以结算。
第三十三条& 大学生连续参保缴费每满三年其住院发生的符合规定范围的医疗费用，统筹基金支付比例提高二个百分点，累计最高不超过十个百分点。
第二节& 异地住院费用结算管理
第三十四条& 转诊转院符合政策范围的医疗费用，按照居民医保规定，转入约定医院的先自付10％的费用；转入非约定医院的先自付50％的费用后，按照第二十九条规定予以报销。
第三十五条& 实习、寒暑假和休学期间参保大学生在异地因病住院费用、及其所发生的转诊转院费用,按市内住院的同等标准予以报销。
第三十六条& 异地急诊符合政策范围的医疗费用，按照居民医保规定,先自付10％的费用后，按照第二十九条规定予以报销。
第三十七条& 转诊转院、异地急诊及实习、寒暑假和休学期间大学生等在异地发生的经急诊抢救无效而死亡的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用；在中医定点医疗机构住院治疗使用中药和中医治疗项目的医疗费用以及连续缴费满三年发生的住院医疗费用，按照市内就医的相关标准，享受同样的待遇。且在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，统筹基金实际支付低于医疗总费用30％的，按30％予以结算。
第三节& 门诊规定病种费用结算管理
第三十八条 &参保大学生患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付400元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付40％，基金支付60％。
肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病，每个参保年度内统筹基金实际支付最高限额18周岁以下(含18周岁)大学生为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上大学生为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。其余十种疾病最高限额均为2000元。
在中医定点医疗机构使用中药和中医治疗项目的门诊规定病种治疗费用以及连续缴费满三年发生的门诊规定病种医疗费用，比照市内住院规定的优惠标准，享受同样的待遇。
第三十九条& 门诊规定病种所发生的医疗费用由病人先行垫付。肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三个病种，定点医院按月为病人办理报销手续；其余病种，医疗费用达到最高限额时，定点医院为病人办理报销手续；参保年度终结时，无论医疗费用是否达到最高限额，定点医院均需一次性为病人办理报销手续。
第四十条& 每月初，定点医院将上月门诊规定病种医疗费用发票、用药处方、门诊病历，集中报送市医保中心，进行统一审核、结算、支付。
第六章& 附则
第四十一条& 本暂行规定与《淮南市高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险试行办法》同步实施。
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