新型农村合作医疗意外伤害情况调查表_中华文本库
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新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年 月 日 村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：
担保人签字： 单位盖章： 年 乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）： 月 日
单位签字（盖章）： 年 月 日 乡（镇）政府（公安部门）意见：
单位签字（盖章）： 年 月 日 注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。
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寻找更多 ""您好！我们是福州大学经济与管理学院的学生，这是一份关于新农村合作医疗的调差问卷，目的在于了解本校学生的心声，倾听大家对新型农村合作医疗的建议，更好地推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，是您的信息更有意义，希望您能根据自己的情况如实填写，并在相应的选项打钩。本次调查采取不记名方式，您的个人信息将不会被泄露。
第1页/共1页一、村民对新农合制度的了解情况1、您了解本地开展了新型农村合作医疗工作吗？ ( )&*A了解B不怎么了解2、您是通过什么途径知道“新型农村医疗合作”相关信息的？ ( ) &*&[多选题]A政府发放的宣传册子、传单之类的B村里召开大会，集中宣讲C工作人员挨家挨户上门宣传与动员D电视、广播、报纸等媒体的宣传E网络宣传F其他方式3您知道本地在开展新型农村合作医疗工作时，是根据自愿原则动员村民参加，还是强制性的要求大家参加？ ( )&*A遵循自愿原则B强制要求C不清楚4、您知道本村“新型农村合作医疗”基金的经费来源吗？ ( )&*A知道B不知道5、您知道村民的合作医疗基金是由哪个单位管理的吗？&*A知道，由村里设专户管理B知道，由乡镇(街道)财政所设专户管理C知道，由县(区)财政局设专户管理D知道，由市财政局设专户管理6、您知道参合农民就医时的报销方式吗？ ( )&*A知道，是采取直接减免的方式B知道，是采取事后核销的方式C不知道二、村民参与新农合的情况7、您家里有人参加农村合作医疗吗？ ( )&*A有(跳到9)B没有8、您家里为什么不参加新型农村合作医疗？(可多选 ) ( ) &*&[多选题]A家人都在外打工，不划算B觉得没什么意义C家人身体都很健康，不看也得交钱，不划算D报销比例太低E报销手续太麻烦F看病不自由G定点医院服务不好H定点医院价格虚高I定点医院不开好药J担心报销不公平K担心钱被贪污挪用L家里穷，交不起参合费M先看看试点情况再说N其他9、在参加新型农村合作医疗以前，若是遇上感冒、发烧之类的普通小病，您或家人一般会怎么处理？
( ) &*&[多选题]A小病不碍事，不去管它，拖几天就好B在家稍事休息就好C用土办法，如喝姜汤等自我诊治D随便买点药吃E去村卫生室看病F去乡镇卫生院看病G去县(区)医院看病H去市级以上医院看病10、在参加新型农村合作医疗以后，若是遇上感冒、发烧之类的普通小病，您或家人一般又怎么处理呢？( )&*A小病不碍事，不去管它，拖几天就好B在家稍事休息就好C用土办法，如喝姜汤等自我诊治D随便买点药吃E去村卫生室看病F去乡镇卫生院看病G去县(区)医院看病H去市级以上医院看病11、在参加新型农村合作医疗以前，若是遇上大病，您或家人一般会怎么处理？( ) &*&[多选题]A没钱治，撑一天是一天B买点药或偏方治治，尽量少花钱C上村卫生室D上乡镇卫生院E上县(区)医院F上市级以上医院12、参加新型农村合作医疗以后，若是遇上大病，您或家人一般会到哪儿看病？ ( )&*A只去新农合定点医疗机构看病B哪儿近就去哪看病，不管是不是定点医疗机构C哪儿便宜就去哪看病，不管是不是定点医疗机构D哪儿疗效好就去哪看病，不管是不是定点医疗机构13、在医保定点医疗机构看病时，医院是否向患者及家属解释、宣传过新型农村合作医疗政策？ ( )&*A是B否14、假定您或家人在医保定点医疗机构受到不公正的待遇，您会怎么办？( )&*&[多选题]A找各种关系说情，争取让医院让步B动员家人或村民到医院据理力争C向合作医疗管理办公室投诉D到法院告医院E自认倒霉F其他三、村民对新农合制度的评价15、总的来说，您如何看待本地推行的新型农村合作医疗制度？ ( )&*A新型农村合作医疗制度大大减轻了农民的医疗负担，值得大力推行B新型农村合作医疗制度在一定程度上减轻了农民的医疗负担，但需要一定改进C新型农村合作医疗制度很少能真正减轻农民的医疗负担，需要作大量改进D新型农村合作医疗制度无法真正减轻农民的医疗负担，在本地根本行不通16、在您看来，本地新型农村合作医疗政策的宣传工作是否到位？ ( )&*A宣传很到位，政策介绍很清楚B宣传基本到位，但政策介绍不是很清楚C宣传力度很不够，需要大大加强D几乎没有什么宣传17、在您看来，下列新型农村合作医疗政策的宣传方式，哪一种最有效？ ( )&*A发放宣传小册子 、传单B工作人员挨家挨户走访介绍C召开村民大会，集中宣讲D 通过电视、广播等传媒进行宣传18、对于当前新型农村合作医疗的个人缴费水平，您有什么看法？ ( )&*A过低B偏低C适中D偏高E过高19、在您看来，新型农村合作医疗的个人缴费标准在哪一个范围内最合理？( )&*A 10元以下B 10-14元C 15-19元D 20-24元E 25-29元F 30-34元G 35-39元H 40元以上20、参加新型农村合作医疗以来，您对区内各类医疗服务机构的各项服务指标满意吗？&*A很不满意B不太满意C一般D比较满意E非常满意21、您认为本地农村新型合作医疗工作在哪些方面做得比较好？(可多选 )( ) &*&[多选题]A政策宣传B参保动员C缴费标准D基金分配标准E补助办法F医疗服务G报销过程H报销结果I基金管理J其他四、村民对新农合制度的期望22、您认为本地新型农村合作医疗需要在哪些方面得到改进？( ) &*&[多选题]A增加医保定点单位医务人员人数B改进医保定点单位医疗设备C改善医保定点单位医院环境D改善医保定点单位服务态度E提高医保定点单位医生技术水平F增加可报销药品及服务种类G降低医保定点单位药品及服务价格H简化医疗费用报销手续I提高医疗费用报销比例J加强合作医疗政策的宣传与介绍23、在您看来，在实施新型农村合作医疗制度时，谁应该出钱最多？ ( )&*A中央财政B省级财政C市级财政D区(县)级财政E农民个人24、在您看来，新型农村合作医疗基金应由谁来管理？ ( )&*A农民自己管理B乡镇级财政管理C县(区)级财政管理D农民、乡镇、县(区)派代表共同管理，以乡镇为主E农民、乡镇、县(区)派代表共同管理，以县(区)为主F农民、乡镇、县(区)派代表共同管理，以农民为主G委托保险公司或信托机构专门管理25、在您看来，下列新型农村合作医疗的保障方案，哪一种最合理？ ( )&*A住院补助为主，兼顾大病和慢性病门诊补助，小病门诊补助包干B住院补助为主，门诊补助包干C只保住院、大病和慢性病门诊，不保小病门诊D只保住院，不保门诊E只保门诊，不保住院F住院补助、门诊补助一样26、下列新型农村合作医疗的报销程序，您认为哪一种最合理？ ( )&*A不管是否在区内定点合作医院看病，统一在事后报销B不管是门诊还是住院，不管是区内定点医院，还是 其他医疗机构，统一直接减免C在区内定点医疗机构就医的费用，直接减免；区外就医的，事后报销27、您会继续参加新型农村合作医疗吗？ ( )&*A肯定会B肯定不会C到时候再说我们的访问到此为止，再次感谢您的支持！ 祝您身体健康，家庭美满！
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WebSite.Magazine.Show.Page_Load(Object sender, EventArgs e) +360
System.Web.Util.CalliHelper.EventArgFunctionCaller(IntPtr fp, Object o, Object t, EventArgs e) +14
System.Web.Util.CalliEventHandlerDelegateProxy.Callback(Object sender, EventArgs e) +35
System.Web.UI.Control.OnLoad(EventArgs e) +99
System.Web.UI.Control.LoadRecursive() +50
System.Web.UI.Page.ProcessRequestMain(Boolean includeStagesBeforeAsyncPoint, Boolean includeStagesAfterAsyncPoint) +627
Version Information:&Microsoft .NET Framework Version:2.0.; ASP.NET Version:2.0.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1.您的年龄：________岁，性别：________，家庭人口：_________人。
文化程度：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤高中以上
& &健康状况：①很健康
②健康 ③一般 ④较差 ⑤很差
&& 职业类型：①务农& ②主要务农，兼外出打工 ③主要在外打工，农忙时务农④外出打工& ⑤家庭手工业 ⑥乡村（镇）企业工人、管理人员
⑦个体经营 ⑧没有工作
2.2004年家庭总收入_____________元，其中农业收入____________元。
3.2004年，你
1.您家一年医药的费用大概需要多少钱
①100元及以下　 &&②101～400元　&&&& &③401-800元& ④801～1200元
　⑤1201～1600元元　⑥
1601～10000元&&& ⑦10000元以上
2.您碰到过自己或家里人生大病，而导致家里欠债的情况吗
①有&&&&&&&&&&&&
3.您对新型农村合作医疗制度了解吗
①很清楚 &&&②清楚 &&&&③知道一点 &&&④不是很清楚
&&&⑤根本不知道
4.如果了解，请问您了解信息的来源是：（可多选）
①收音机 ②电视 ③报纸 ④网络 ⑤人们的谈论（熟人、亲人）⑥村中的宣传 ⑦其他
5.您认为合作医疗的宣传工作做的好不好
①很好 ②好 ③一般 ④不好 ⑤很不好
6.您愿意参加新型农村合作医疗吗
①迫切要求参加 ②愿意参加 ③不愿意参加 ④无所谓
7.你们这新型农村合作医疗中每人每年要出多少钱
①10元 ②20元
③30元 ④40元 ⑤50元及以上
8.参加新型农村合作医疗有没有加重您的经济负担
①加重很多 ②加重一点 ③没有加重 ④说不清楚
9.您有没有参加新型农村合作医疗
①没有&&&&&&&&&&&&&
若回答有，则为什么参加
①别人参加我也参加 ②村干部、乡镇领导要求我参加& ③自己觉得应该参加 ④其它
若回答没有，则为什么没有参加
①自己身体健康 ②经济困难 ③对村干部不放心、不信任& ④对合作医疗不了解 ⑤长期外出 ⑥对管理不放心、不信任&&& ⑦别人参加了没有好处，我也不参加
10.您或您的家人有没有享受过大病报销
①有&&&&&&& ②没有
11.如果近几年（二、三年）内交了钱，都没有享受大病报销，您会觉得
①很吃亏 ②有点吃亏 ③不吃亏 ④说不清楚
12.对合作医疗各种手续的看法（在相应的地方打勾）
13.您觉得新型农村合作医疗应该__________
①管大病 ②管小病 ③大小病都管，管大病为主 ④大小病都管，管小病为主 ⑤不分大小，全部都管
14.您认为有没有必要开展新型农村合作医疗
①十分必要 ②必要 ③一般 ④不必要 ⑤太没有必要了
15.您觉得对于合作医疗开展最重要的是
①政府的补贴 ②管理的加强 ③政策的稳定 ④老百姓的参与 ⑤说不清楚
16.您知道地方政府在合作医疗中有补贴这件事吗
①知道&&&&&&&&&&&&&
若知道，您觉得补贴的钱的数量是否合适
①多了 ②少了 ③刚合适 ④不知道
17.您关注合作医疗账目的公开吗
①很关注 ②关注一点 ③不关注
18.您觉得合作医疗应该由谁来管理
①村委会或卫生室 ②乡镇或乡镇卫生院 ③县政府或县卫生局
④农村居民自己管理 ⑤不知道应该由谁管理
19.如果这次合作医疗办一段时间就停了，您会
①不信任了，以后再也不参加 ②政策的波动是可以理解的，下次还会参与
③损失不大，以后还会参加 ④有损失，不参加 ⑤其它
20.参加新型农村合作医疗您最担心的是什么
①干部贪污腐败 ②能不能得到实际好处　③看病不自由
④制度维持不了多长时间 ⑤医院、医生做手脚，多开药 ⑥不担心
21.您认为现在合作医疗的存在什么问题（可多选）
①农民没有经济能力参与 ②管理不规范 ③各种手续太复杂 ④病人得到的好处少太少 ⑤病人得到的好处太多，容易把钱花光& ⑥说不清楚 ⑦没有问题
22.如果合作医疗可以多交钱多报销，您是否会参加
①会适当多交&&&& ②不会&&& ③尽量多交些
23.您认为新型农村合作医疗能给农民带来多少好处
①很大好处 ②有好处 ③一般 ④较少 ⑤几乎没有
24.您认为将来新型农村合作医疗会怎么样
①比现在好很多 ②比现在好一点 ③和现在一样 ④比现在差一点 ⑤比现在差很多 ⑥说不清楚
25.对医疗费报销比例等的看法（请在您认为的内打“√”）
26.您对新型农村合作医疗是否满意
①很满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
27.以后您会不会参加农村合作医疗
①会 ②不会 ③现在还不知道，到时候再说
调查地：___________市（县）__________镇__________村&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
调查者：___________
2006__________