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新农合大病保险中住院自负合规费用是什么
新农合大病保险中住院自负合规费用是什么是指合规医疗费用范围之外的费用。合规医疗费用范围界定是大病保险一项非常重要的政策，如果范围过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，虽然补偿比例会高一些，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。具体请咨询当地主管部门了解具体合规医疗费用范围界定。
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出门在外也不愁2015新农合大病报销都是需要什么资料？报销比例是多少_百度知道
2015新农合大病报销都是需要什么资料？报销比例是多少
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申办新农合大病补偿的条件及资料：
1、参合对象在定点医院、非定点医院住院，单次费用或多次累计费用符合大病保险起付线规定的(即新农合可报费用减补偿金额大于 7000元或农村贫困户大于3500元的)，可申请办理大病保险补偿。
2、大病保险补偿材料：新农合补偿审核单，住院发票、费用清单、出院记录、疾病证明书、合作医疗证、户口簿、身份证、低保证、银行账号复印件，联系电话等相关材料。
2015年新农合大病保险报销比例：
参合对象在各级医疗机构住院期间发生的符合本市新农合政策的可报费用为大病保险合规医疗费用。
1.新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合基本医疗保障政策补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减新农合大病保险起付线后，5万元以内部分，补偿比例为50%;...
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出门在外也不愁栏目内容显示
大同南郊区卫生和计划生育局
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2015年大同市南郊区新农合补偿方案
发布时间： 10:34:15&&编辑：办公室
为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高全区基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，根据省卫生计生委、山西省财政厅2015年关于《调整新型农村合作医疗补偿方案的通知》和大同市卫生局、大同市财政局2015年关于《新型农村合作医疗统筹补偿方案》的意见，结合我区2014年新农合基金运行情况，制定我区2015年新农合统筹补偿方案，具体内容如下：
一、基本原则
（一）坚持“量入为出”原则。以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，保证基金安全。
（二）坚持“大额为主”原则。以住院大额医疗费用补助为主，兼顾门诊受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，适量用于小额门诊医疗费用补助。
（三）坚持“标准为一”原则。根据我区经济发展状况、医疗消费水平和统筹基金的情况，今年的补偿标准原则上不做大的调整,只是起付线略作调整。
（四）坚持“利民为先”原则。着力引导参合人员一般常见病首先在门诊就诊，确需住院首选当地基层定点医疗机构住院，有效降低就医负担。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
二、筹资标准
2015年，我区新农合人均筹资标准为人均470元，各级财政补助标准由每人每年320元提高到380元，个人缴费由每人每年70元提高到90元。其中，中央财政负担216元，省级财政负担82元，市级财政负担41元，县级财政负担41元。2016年，个人缴费标准提高到每人每年120元。
&&&农民个人缴费工作由乡政府负责组织实施，乡镇卫生院负责业务指导。农民个人缴费原则上以户为单位，确保应参尽参。对于五保户、优抚对象的个人筹资部分，由民政部门从医疗救助基金中给予解决。对于普通农民，鼓励集体经济给予扶持。欢迎社会各界及有爱心的企业家帮助经济困难的农民筹措资金。
农民个人缴费部分由乡镇政府统一存入乡镇财政所专用账户，并于下年1月初交入区财政新农合基金专用账户。
三、基金分配&
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金、利息和历年累计结余基金，历年累计结余基金自动划转为新一年度基金，原则上按分配类别使用。当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
（一）门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额的25%分配，主要用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。门诊统筹基金结余可以结转下一年使用，也可转入住院统筹基金。
（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
（四）大病保险基金：
&&&按照市政府关于印发&《大同市新农合大病保险工作实施方案》的通知规定，我区新农合大病保险基金按本区当年新农合住院分配基金的8%标准统筹。
四、基金使用
（一）规范统筹基金补偿范围。
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。&下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:&
1、应当由公共卫生负担的;&
2、应当从工伤保险基金中支付的;&
3、应当由第三人负担的;&
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;&
5、在境外就医的;&
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。&
（二）进一步完善门诊统筹基金的补偿
1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度。
（1）普通门诊统筹基金补偿：严格按照《大同市南郊区2015年新型农村合作医疗普通门诊统筹实施方案》的有关规定执行。
（2)慢性病门诊统筹基金补偿：
Ⅰ类慢性病病种包括：慢性心功能衰竭、慢性中及重度病毒性肝炎、肝硬化、肾病综合症、终末期肾病、肾功能不全、系统性红斑狼疮、特发性紫癜、肺纤维化、慢性再生障碍性贫血、重症肌无力、重性精神病共12种，补偿比例为55%，不设起付线，费用累计计算，每季度结算一次，严格按照季度封顶（每季度最高补偿2500元）全年累计补偿封顶线为10000元。凭合医证、慢病卡、各级定点医疗机构发票（含明细、处方）、患者或签字人身份证复印件到各定点医疗机构办理补偿。
Ⅱ类慢性病病种包括：糖尿病（合并严重并发症）、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架术后、慢性溃疡性结肠炎、慢性阻塞性肺气肿、脑血管后遗症、癫痫病、银屑病、帕金森氏病、类风湿性关节炎、活动性结核病、白癜风、脉管炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死、膝关节骨性关节炎、甲亢、支气管哮喘共23种，按实际门诊药费进行补偿，补偿比例为55%，费用累计计算，严格按照季度封顶（每季度最多补偿500元）每季度结算一次，全年累计补偿封顶线为2000元。凭合医证、慢病卡、患者或签字人身份证复印件到各定点医疗机构直接办理补偿。
偏远乡镇的患者在定点医疗机构可一月结报一次，一季度汇总以后上报区合医中心。
乡镇卫生院可直补的慢性病病种，要优先补偿。一次性取药量不得超过1个月的用量，特殊情况或者偏远处的患者不超过3个月的用量，不得滥用辅助药物，严禁使用与该病种无关的药品以及采取多种治疗等。&
（三）、提高住院统筹基金保障水平
&&&&1、住院统筹基金补偿。
&&&以医疗机构评审的级别为标准进行今年补偿。省内各级定点医疗机构挂网，实行同级互认。具体补偿比例如下：
&&&&2、合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。
3、扩大住院补偿范围。将错过缴费期（每年十一月一日以后）出生的新生儿住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）血友病、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，参照同级住院补偿标准执行，半年扣除一次起付线。以上病种不再享受慢病补偿规定。已划归重大疾病保障的病种，执行重大疾病保障政策。
4、补偿封顶线。住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
5、规范诊疗项目补偿。
大型设备检查费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；一次性医用材料（包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）按70%纳入社保范围；特殊一次性医疗材料按50%纳入可补偿的范围；患者病情危急需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。
6、鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。实行信息化管理的地区，在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。
7、扩大重大疾病医疗保障范围。
实施儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核）儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、免疫规划疫苗异常反应（损害程度二级四等以上）、儿童重度感音性耳聋人工耳蜗植入术共24种重大疾病保障工作。市、省定点医疗机构统一限额付费标准，实行单病种最高限额付费，不设起付线，按实际发生医药费用的70%补偿（见附件一），血有病、慢性粒细胞白血病按每次实际发生医药费补偿70%，累计不超过病种最高年限额付费标准。但不在定点医院治疗，不采取本方案规定的治疗方法（见附件一），均不列入提高保障范围，按普通范围进行补偿。
8、继续将残疾人康复项目纳入补偿。
&&&&将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目已纳入基本医疗保障范围。
9、继续实行住院正常分娩定额补助。
&&&&定点医院定额补助500元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。将新生儿疾病筛查和听力筛查纳入新农合补偿范围。属住院正常分娩的，定额补助后，筛查费用另按住院补偿标准计入母亲住院费用中补偿；属剖腹产的，筛查费用纳入母亲住院费用，按住院补偿标准执行。
10、开展城乡居民大病保险工作。
&&&依据《大同市新农合大病保险工作实施方案》，全力推开新农合大病保险工作，做好大病保险与新农合住院补偿重大疾病保障工作的衔接。进一步提高参合农民受益程度发挥改革叠加效应，使农合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。
11、大病救助。
&&&各级定点医疗机构在为患者结算后，要为其提供住院补偿结算单、诊断证明、收据的复印件并加盖公章，以方便患者到民政等部门报销之用。
12、增设政策范围外住院费用比例。
政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用
分级核定各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例考核标准（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用）。原则上省内各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例不高于15%，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。
&&&&五、监管保障
（一）深入推进支付方式改革
&&&&&切实做好门诊统筹总额预算付费工作；积极完善按病种付费的工作，探索按其他形式的住院支付方式改革等，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面。
（二）强化新农合基金监管
&进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金的不合理支出。
（三）加强定点医疗机构服务监管
我区要加强对定点医疗机构的管理，严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》和大同市《关于进一步加强新农合定点医疗机构监管》的通知规定，制定考核评价指标定期考核，并与垫付基金结算比例挂钩，严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行协议化管理。有效发挥医疗保障对医疗服务的监管和调控作用，通过新农合制度规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。
&&（四）启动省级定点医院即时结算。
&&&按照省级定的定点医疗机构补偿标准进行补偿。参合农民在省级定点医疗机构就医，只需支付个人部分，其他应由新农合基金补偿的部分，由省级定点医疗机构直接垫付减免，但必须办理转诊手续。
&&（五）严格转诊转院，合理引导病人流向。
进一步规范逐级转诊和双向转诊制度，合理分流病人，提高县域内就诊率。患者在区外就医时需出具区医院或者乡镇卫生院签署意见的转诊单，在阜外就医时需出具市级三级医院或市级专科医院签署意见的转诊单。医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供的，补偿比例下浮20%，到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不予报销。
&&&（六）做好长期外出人员的补偿报销工作
长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交南郊区政务大厅新农合窗口（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。报销时须出具村委会和暂住地的相关证明，求学人员需要出具学校学籍证明。
&&&&(七）外伤补偿办法
&&&&&继续将参合农民无责任人的意外伤害和交通事故发生的住院费用列入补偿；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付，新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿；若外伤原因鉴定不清的或证明与病例不符合，报销时补偿比例降低10%。外伤报销时必须填报《南郊区新型农村合作医疗外伤审批表》（附件2）。主要有村委会核定、签字、盖章，同时有乡合管办进一步核定的签字、盖章证明方可报销。若外伤产生的费用在20000元以上还需要区合医中心调查、签字、盖章后方可报销。区合医中心对20000元以下的外伤患者，进行随时抽查，监督。
&&&（八）、全面推进信息化建设
&&&&&严格按照新农合信息化建设全省大集中模式的要求，完善做好我区与乡级、区级、市级、省级平台的全面对接工作，所需技术改造费用，以及网络正常运行的各项费用由同级财政予以保证。
本方案从2015年3月5日起执行。原有的政策文件与本意见不一致的，以本方案为准。
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