再次发表《&判读四二八旅客列车特大事故&》附有后记
判读四二八旅客列车特大事故
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
作者：老鹤
列车通过弯道会产生危险的离心力，因此，铁路技术规范设有严格的速度限制，限定速度的大小应是经过科学计算和验证得出的。428事故发生的王村段弯道曲线半径很小，据铁路网上的资料，这段弯道的曲线半径约为400米，弯道通过的速度限定命令为80公里/小时，这点很重要，这是所有通过列车都必须严格执行的命令。T195次列车以131公里/小时速度通过，超出限定速度达百分之六十四，是酿成428铁路惨案的基本根源。
（注：这个特大事故发生于日山东周村地区王村车站以东约五公里地段）
仔细观察事故第一时间的现场状态，做进一步分析，还可推断如下：尽管T195列车时速高过了130公里/
小时，重量最大和重心较高的机车以及列车前部的八节25米型客车却都顺利地通过了弯道，说明131公里/小时这个时速尚在“脱线甩出”的极限速度之内，或者说至少是在临界速度上“安全通过”了弯道，侥幸地没超出轨道上的“临界脱线力”。假如此时列车仍是以匀速运行，那么，后部的第九到第十七这九节列车，按理说也应该侥幸顺利通过。
问题偏偏是后面这九节列车却脱线滚出了弯道，这个现象说明了什么？说明运行在曲线段上的列车从第九节列车开始，瞬间的运行状态发生了突变，使列车产生了超过“临界脱线力”的额外力，惨祸随之发生。在这种状态下，能够使列车产生超过“临界脱线力”的额外力，其可能性有两个，一个可能性是列车存在着继续增大的离心力，另一个可能性就是使全列车的中部产生了危险的升力。
先说前者，“离心力的继续增大”若能发生，其原因较简单，那就是列车通过王村弯道时（铁路资料称：293公里路段），正在以加速度状态运行，离心力在逐步增大，当增大到超过临界脱线力时，就形成了人们通常所说的甩尾巴，使恰恰处在弯道上运行的后半部那些列车滚出了轨道。列车以这种运行状态通过弯道，笔者认为可能性不大，因为，任何一位有经验的火车司机都不会在通过小曲线半径的弯道时，以加速方式通过。如果查验当事的T195次机车的行车监控仪，可以验证出司机是否有此不当操作。
再说后者，能够使“全列车中部产生升力”的惟一原因也只有一个，那就是司机在车头通过曲线后跑出约八九节车位时，突然做了个或者说是下意识地做了个“减速制动”，也就是火车司机们常说的“撂闸”。这个，可是一个非同小可的动作！因为，列车的减速制动并不是人们意识中的全列车所有轱辘都“同时地”在刹紧制动蹄。车头的制动操作力是一种气动减压传递的过程，总是由列车前部车头开始，逐次传递到最后一节车厢实施。换句话说，实施全列车制动，实际情况是前部列车的制动蹄先施压，瞬间后部列车的制动蹄还是“松”的，后部列车必然超前进方向“惯性拥挤”，这个“惯性拥挤”力量很大，释放到列车中部就会转换成升力。恰恰处于弯道上带有临界离心力的第九、第十节列车，与这股升力合成，其后果就是脱出轨道（即：脱线），伴随着自身131公里时速的特大惯性能量，朝着弯道运行的切线方向飞了出去，连带惯性牵连，随后的数节车厢跟着也陆续向前飞了出去。根据互联网上所能搜到的照片判读，第九节及其后部的数节列车，从脱线开始，几乎是整体飞行了几秒钟，然后落下着地。着地的同时，各节车厢分别脱开了连结脆弱和笨重的转向架（即车轮组件），翻滚后，停住。（依据图片资料呈现的数个落地车厢位置，结合131公里的末速推算，那个第九节车厢飞行留空时间长达四秒钟以上。为了便于理解，笔者依照近似比例，画出了三幅判读的脱线发生过程，见附图1、2、3）
这个分析还仅仅是428特大事故第一瞬间的主事故端（原生事故端）初始状况，接着分析第一瞬间联带事故状况，即从第九节车厢开始飞出轨道的瞬间还出现了什么？
根据铁路常识我们知道，火车的制动虽然也属气动刹车车辆之列，但它和载重汽车之类的气动刹车有本质区别。汽车类的气动刹车采取的是气压直接加压控制方式，简单，直接。而火车尽管也是利用气压作用到制动蹄上，但制动力的控制所采取的却是复杂的减压控制方式。列车正常运行时，各节车的制动连结风管都处于全压充气状态（一般为6公斤/平方厘米）。当火车司机“撂闸”时，列车的各个连结风管就会立时出现减压，减压幅度越大，全列车制动力也就越大，如果撂闸推入“非常制动”档，全列车风管的气压会瞬间减到最低，所有车厢的轱辘都将“抱死”（这种“非常制动”极少采用，除非万不得已，对列车本身以及铁路设施有损坏，甚至还会造成旅客伤亡，要尽一切可能避免）。这里说到的第九、第十节列车，在“飞出”的一瞬间，必然会拽断制动风管，全列车制动控制风压骤减至零，立时进入到非常制动状态。
此时列车的前部，从第八节往前到车头，非常制动有效，这半列列车会因惯性向前方继续滑出一段距离后，完好地停在轨道上。
此时列车的后部，跟随着已脱线的第九节车厢之后的列车，也必然进入非常制动状态，但因前车的牵拽而逐个脱线，加上离心力及惯性力的作用，大部分列车已“腾空”飞行，车轮悬空，制动根本无效。
从第九节脱线开始发生的瞬间，根据比例图解推算，第十七节尾车尚未完全进入曲线段，车厢的离心力尚未产生，在轨道上还能保持着一定的“非常制动”效能。制动滑行一段距离后，因前车拖拽，制动滑行中脱线，斜向跨在了外侧的上行线轨道上，大致是第九节列车开始脱线位置的前后，完全阻挡了对方即将通过的5034次旅客列车，造成次生事故发生——撞车似乎已成定局。
事故解析到这里，有个细节必须提到，那就是：从T195列车司机操纵减速撂闸到出现非常制动，是一个瞬间的连续动作过程，检查机车监控风压记录，如果不够仔细，很有可能被看成只是列车脱线造成了全列车的非常制动，从而湮灭了司机的一个致命的关键性失误操作。
处于曲线上高速运行的列车做减速制动，将增大脱线的危险性，这是毋庸置疑的。这种运行状态很类似两轮摩托车，高速转弯行驶的时候，驾驶规程要求绝对禁止刹车，以免酿成翻车重大伤害事故，要求驾驶者只能在顺直行驶状态下才可做刹车动作。这里很值得推敲的一个问题是：T195旅客列车在还没有完全驶出弯道的状态下，司机为什么或者是下意识的做了个撂闸动作？
&&&笔者做了两种推测也写出来，供大家或有关事故调查部门参考。
一种可能是，已经通过弯道后的T195列车司机或许是在朦胧中见到了路基两侧出现的限速标志，第一反映就是撂闸减速。其实在T195从西侧进入弯道之前1400米外，司机就可以瞭望到减速牌，700米位置还有醒目的黄色减速灯，司机却没有采取措施，最大可能是打盹了，至少是处于一种意识朦胧状态。
另一种可能是列车在高速通过这个小半径弯道时，意识朦胧下的司机，感受到了过大的离心力，突然清醒地明白列车正处于危险速度下运行，急切意识到必须采取减速措施。但弯道行驶中不敢撂闸，只能侥幸通过弯道后再实施制动。问题就出在列车没有完全驶出弯道之前，T195列车司机过早地扳动了制动手柄。
428特大火车事故是一个典型的复式事故，原生事故仅仅是个列车脱线颠覆事故，次生事故则是惨烈的列车撞击，后者的发生倍增了事故的悲惨性。笔者在解析和推算这个事故过程中，发现次生事故本来是可以避免的，或者至少至少可以大大减低撞击的伤害度，挽救众多的包括5034次司机在内的宝贵生命。非常非常的惋惜，惟一能抓到的宝贵机会，被T195次列车司机给放掉了。
据铁路网登载的数据，T195次列车脱线事故发生的时间是4点38分，当时的速度达131公里/小时。这个数目字，笔者毫不怀疑，因为这是机车行车记录仪（或者叫行车监控器）记录数据。5034次机车撞击到T195次最后一节列车的时间是4点41分。当前铁路运输用的时间单位，在运转操作上的精度似乎还是“分”，还没见到过有精确到用“秒”计时作业的报导，这是百年的老惯例。4:38
4:41之间的时间空当最小为2分钟，最大为4分钟，就是说从T195脱线事故开始，到5034次撞车，有2到4分钟时间，以最小时间值2分钟和时速70公里计算，5034次列车当时距离T195次的停车位置至少在2.3公里以外，黎明时刻，T195司机可以清晰看到缓慢移近的5034次机车前照灯光点。
再来分析一下紧急制动发生时T195次机车司机状况，当车司机是俩人制，轮值作业。主控司机在驾驶机车，另一个肯定是在睡覚，没有帮助瞭望，不然，在进入王村弯道前早已看到限速80标志和减速黄灯，并且提醒主控司机执行。
主控司机减速撂闸，连带发生了紧急制动，到列车停止，加上刺耳的制动声和数个列车脱线翻滚声，司机应该意识到本列车发生了严重事故。这时，他们该做什么？其一是回望，立时明白后半部列车已经脱线颠覆，并且阻断了上行线对方列车的通过，其二是瞭望前方，根据司机掌握的运行作业图表，主控司机明白已到与5034次旅客列车交会的时刻，并且已能看到5034次缓慢移近的光点。其三是司机最先该行动的事情，就是想尽一切办法而且有能力向5034次发出紧急停车信号。看来，两个司机好像什么也没做，错过了最佳时机。
综合《 428火车撞击颠覆特大事故
》的多重报导，笔者总觉得缺了些什么：为什么没有当事的肇事司机或者轮值司机自身的讲述？为什么没有记者采访T195列车前半部分无恙人员的所见所闻以及他们有什么行动？为什么没有关于T195列车前半部分事故停车位置的报导，难道司机无动于衷继续开车赶往青岛，完成正点任务？
再来分析一下上行线5034次机车临近事故区的被动状况。4月28日黎明4点38分前后，尽管是个无云的好晴天，却是天刚蒙蒙亮的时候，能见度大概比机车前照灯所能照到的距离300米远不了多少，当时距下行线T195次机车还在3公里以上，应能看到T195机车前照灯的光点，时速低于80公里。之后的两分钟时间，与T195次机车越来越接近，
T195次机车的前照灯不太可能关闭（在线运转机车要求连续开启前照灯），那么在对方有耀眼强光照射之下，5034次机车司机根本不可能瞭望到T195次车头之后会有什么情况。当越过T195次车头后，还有八节列车（长200米）影响着5034次机车的部分视线，越过这八节列车，前方赫然清晰，司机开始意识到危险在即，（笔者粗略图解了这段剩余线路长度，仅剩下不会多于400米的距离），加上司机本能反应判断需要时间，然后推入非常制动，可惜已经来不及了，四点四十一分撞上了斜向跨在上行线上T195次的最末一节列车。判读已发表的新闻图片，撞击的能量巨大，T195次跨线的那节列车被撞到弯道内侧的路基下面，撞击的反作用力之大，估计使5034次的机车几乎竖立起来，然后砸向左侧路基下面T195次一节硬卧车上，跟着是后面几节列车发生堆积性的撞击，………。
设想，假如在这二到三分钟的时间里，T195的机车司机向5034次闪动前照灯，或者拿出司机的值乘手灯站在上行线路上向5034次挥动停车信号，或者在上行线上点燃随车必有的油棉丝……等等，等等，总会叫5034次提前撂闸，哪怕是四五百米也好！
纵观428事故报导以及铁道部的严肃处理决定，铁路部门存在管理混乱恐怕是难辞其咎，但笔者却注意到了更为令人担忧的落伍的铁路科技手段。摘抄网上看到的《
铁道部调查报告-不可忽视的深层内因&
》中的一段
&济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，４月２８日４时０２分济南局补发了该段限速每小时８０公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ１９５次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ１９５次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
　　一场特大事故就是这样在错误不断累积中不可避免地发生了。
这是其中核心的一段，此段文字不必细看也能弄懂，原来，我们正在实施现代化高速化的铁路运输，其运转监控系统乃是采用预置程序的方式监控，文件不到位、命令传达延误、软件修改烦琐滞后、跨局业务矛盾、司机疲惫等等因素都会引起监控系统失误，
这是何其落伍的技术？如果即将在奥运前投入运行的350公里时速的“高铁”用这么落伍的技术手段管理，谁还敢乘坐？
为什么不能在线路上设置实时速度监控系统，这并不是什么科技难题，我们的铁道科技应该具备这个起码的能力。假如在王村弯道区段前后都设置了实时监控器，能够及时检测出T195次超速，向机车发出减速指令，即使司机瞌睡了机车也会自动降低到安全速度以下。实施现代科技手段非常重要，它是消除人差（人为误差）的最好手段，部分干部不作为，某些职工偷懒，疲惫驾车等等到什么年月都无法消除，现代科技不能不考虑这个社会现实，否则，350高铁时代的铁路事故将更惨烈，更震惊。
多少年来，我们的火车司机一直被重视的不够，选拔和培训标准不高，劳动强度大，工资低，甚至有的还实行奖金与开快车正点挂钩等等，这在以往的低速蒸汽时代，似乎问题还不大。但今天不同了，时代大踏步前进了，已经跨入高速铁路时代的我们，必须重新认识机车驾驶员的重要性。
笔者认为，高速铁路客运时代对机车驾驶员的要求应该像选拔飞行员一样重要，不仅身体健壮驾驶技术优秀，精神素质也要优秀，还要具备超常的应急反应能力和处理能力，那些只是听话好、技术一般、不求进取的甚至过分追求私利的机车驾驶员要淘汰出去。要像航空系统一样为机车驾驶人员提供良好的地勤环境，使他们有充沛的精力驾驶好每一趟旅客列车。
这才是真正的以人为本的人民铁道。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
老鹤 写于汶川大地震全国哀悼日 2008 05
&&&&&&&&&&&&&&&&&
（退休职工，机电高级工程师，国务院特殊津贴获得者。）
附1：事故区段信号闭塞问题
有网友谈到428事故中，跨线事故列车（即T195次的第十七节列车）会短接上行线两条钢轨，使该区段信号闭塞。原理上说很对，闭塞后本区间的上行线信号灯由绿转红，那是很理想的，应该可以避免发生这个恶性的次生事故。但技术条件可能没有满足，一个是斜向跨线的列车不一定恰好使上行线两条钢轨良好短接，列车也不是平正地横躺在两条钢轨上，因此闭塞信号不一定动作。其次，即使信号闭塞上了，信号灯转红，那还要看灯柱的位置和间距，如果间距长于二公里，位置正处于5034次的通过区，信号也就无效了，这个只是猜测，无现场实际勘察的有效资料，没有这个发言权，呵呵。
附2：第十七节车厢位置的判读依据
这是从已发表的新闻照片上判读出来的，第十七节是T195次列车惟一一节向弯道内侧倾覆的车厢，从照片所能显露的一角看，有侧开边门，说明应是行李邮政车亦或是发电车，列车编组位置应居全列尾部。它之所以能翻到弯道内侧的路基下，说明被撞击时该车体的重心在5034次前进方向的右侧，这个姿势只能是一端在下行线位置另一端跨在上行线上，正对5034次机车右前脸的是矩形车体的一个前角，撞击时车体受到偏向右侧的分力，之后只能往弯道内侧倾覆。观察5034次的DF110400机车躺下的照片，前脸右半部有很深的撞击凹陷，凹陷高度与被撞车体的高度吻合，证明了三点：其一第十七节是惟一被机车直接撞到的车体。其二是反作用力使机车倒向前进方向左侧，即弯道外侧，其三T195列车颠覆时路基上只遗留着第十七节一个车厢，第十六节列车也在路基上的推断不成立。图4是判读的撞击瞬间车位示意图
从0400机车压扁了一节硬卧车厢来判别，机车有腾空落下过程，说明撞击时5034次列车速度非常高。被压扁的硬卧车箱按落地位置排序看应该是T195次列车的第十六节。
撞车的数秒内过程较繁复，也没有现场考查依据，新闻报导公布的图片很不完全，这里的判读只是一些比较基本的东西。&&&&&&&&&&&&&
（全文完，下面接看《
一年以后的2009年9月，笔者去烟台度假，返回途中驱车专程造访了王村铁路区间的4.28事故发生地。高架的新线铁路已经完成通车，对开的和谐号风驰电掣般的呼啸而过。原事故的旧线路已经完全废弃，高高的弯道路基上拆除了铁轨等一切设施，覆盖遗留的是大量黑白碎石块，脚下高高低低，艰难地走到4.28事故脱线点，挺不舒服。下图就是在4.28事故脱线点拍到的景象：
&&&&&&&&站在4.28事故点上，可以看到和谐号旅客列车高速行驶在新线路上。
从高架桥下穿过新线路，沿路基下边的小道往左，边走边看，原4.28事故飞出落下十几节旅客车厢的大片位置地面上，长满了杂草，靠铁路一侧稀稀拉拉地栽了一些小树苗。忽然，在较远的小道前方，发现了一个黑色的石碑，急忙跑了过去，原来是刻了三个大字的“永宁碑”，碑的背面刻有铭文，落款是济南铁路局，立碑的时间是当年事故发生后的第八个周月—2008年12月28日。
&&&&&&&&&&&&&&&&
碑的背面如下图，篆刻了纪念性的铭文。
&碑上篆刻的铭文：
公元二零零八年四月二十八日四时三十六分北京至青岛T195次旅客列车，在此与烟台至徐州5034次旅客列车相撞，七十二名旅客不幸遇难。特立碑祭奠，以示铭念。愿英灵宁息，佑路康安。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&济南铁路局&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&二零零八年十二月二十八日立
看了这篇铭文，笔者感到无比的惊异，4.28旅客列车特大事故的主要事故性质给篡改了。T195次列车弯道违章超速造成的数节旅客列车颠覆是它的主要事故，即原生事故，四时三十六分（当时公布是三十八分）应该是T195列车脱线颠覆的发生时刻，2-3分钟之后才发生了撞车事故，并且不是“相撞”事故。在这个之后是次生事故，而正是在发生撞车之前，很多无辜的旅客就已经罹难，他们不是在“旅客列车相撞，……不幸遇难”的，我相信这些亡灵看到这个偷换概念的碑文，黄泉之下，将永世难以安宁。
这样的碑文措辞，很难让公众接受，碑文的性质教人怀疑：铁路方面对此次特大事故是否得到了根本的认识，和在日后高铁发展中是否得到了认真的纠正。
&&&&&&&&&&&&
再次编辑和补充&
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。隧道坍塌事故反思
隧道坍塌事故反思日凌晨4:05时，监理管段内的×××隧道出口洞内发生坍塌事故，造成×名作业人员不幸被埋在坍塌体内。事故发生后，现场监理工程师及时组织施工单位进行抢险救援，立即启动了应急救援预案，并向监理站作了汇报。监理站在第一时间赶到了现场，一方面同施工单位一起组织抢险救援，一方面按照国家有关安全生产事故上报程序逐级上报。铁道部、国家安监总局应急救援中心、地方政府、地方安监局及各参建单位党政工主要领导均在最短时间内赶到了现场，迅速组建了“4.20”坍塌事故抢险救援指挥部，并立即开展抢险救援工作。一、设计、施工情况（一）工程简介×××隧道位于新建XX铁路第二双线站前工程LXS-XX标段内。隧道设计出口里程桩号DK349+312，洞口轨面高程，明暗洞交界里程DK349+281，明洞长度31m。为双线Ⅰ级电气化铁路隧道，位于直线上。（二）设计情况×××隧道出口洞口里程为DK349+312，DK349+312―DK349+281为明洞段，DK349+281―DK349+210为Ⅴ级围岩，DK349+210―DK349 +060为Ⅳ级围岩，DK349+060―DK348+860段为Ⅲa级围岩。在DK348+940将穿越一背斜。本段地层主要为第四系全新统坡积碎石土、下伏基岩为石炭系灰岩、砾岩、页岩及泥盆系砂岩。（三）地质构造本隧道位于×××褶皱系构造单元及其边缘部位，××褶皱系为北西向展布，沿线涉及次级构造单元为：×××中间隆起带、×××优地槽带，各构造单元多以深大断裂分界。隧道通过区无断层构造发育，但褶皱构造十分发育，石灰系灰岩、页岩、砂岩等岩层产状沿线路变化频繁，发育多处次级小褶皱，岩体节理裂隙发育。（四）水文地质隧道区地下水的形成受地形地貌、岩性构造、植被、降水量等多方面因素的控制和影响，特别在构造作用下，断层破碎带、节理密集带、岩性接触带，为地下水的储存运移创造了良好条件，地下水主要为第四系孔隙潜水，基岩裂隙水和构造裂隙水，与隧道关系密切的为基岩裂隙水和构造裂隙水。（五）超前地质预报情况2 0 1 0 年1 1 月8 日， 第三方地质超前预报单位对DK349+180―DK349+060地段按照设计要求进行了TSP超前地质预报；DK349+035―DK349 +060地段未进行地质素描。（六）施工情况×××隧道出口于日开工，洞口里程DK349+312，开挖完成277米，二衬完成201米，仰拱完成218米；目前掌子面开挖里程为DK349+035，下台阶左DK349+075，右DK349+070，仰拱里程DK349+094，二衬里程DK349+110.8。实际施工揭露地质情况：DK349+281―DK349+251为浅埋地段，面向掌子面方向右高左低，存在偏压，且左侧冰冻严重，以至后期变形较大，在DK349+281―DK349+260段初期支护已侵限，计划2011年5月份采取换拱处理。日，DK349+055掌子面出露灰岩、泥质砂岩及页岩，并分布一小向斜，岩层破碎，节理裂隙发育，节理面充填方解石脉，岩层走向与洞身方向基本一致，倾角在掌子面线路左侧几乎直立，右侧70°。建设、设计、监理、施工单位现场确认后将DK349+060―DK349 +040段围岩变更为Ⅲb-2，即拱部180°范围内采用格栅钢架1.2m/榀支护，但现场未出《变更纪要》，施工单位仍按原设计Ⅲa级围岩支护参数开挖施工，现场监理工程师要求施工单位技术人员，严格按设计口头变更指令实施，而施工单位以未接到《变更通知》为由，仍然继续按原设计施工。日监理工程师在口头要求未落实的情况下，下发了监理工程师通知单要求严格按《设计变更》施作。日开挖至DK349+035时，DK349+055―DK349+035段面向掌子面左侧拱顶发生片帮小坍方，塌方前掌子面开挖里程为DK349+035，下台阶左DK349+075，下台阶右DK349+070，仰拱里程DK349+094，二衬里程DK349+110.8。建设、设计、监理、施工单位现场勘察后，决定对DK349+055―DK349+035塌方段调整支护参数，采用Ⅰ20按0.6-0.8m/榀支护，喷射砼厚度为28cm，坍腔注浆填实，衬砌按照Ⅳa施工。实际施工时因现场无Ⅰ20工字钢，就采用了Ⅰ22工字钢代替Ⅰ20进行支护，间距控制在60-70cm。现场未出《变更纪要》。日开始， DK349+060―DK349 +050段每循环按照1-2榀进行立设钢拱架、喷射砼施工作业，并对空腔顶部支立钢支撑。日，在DK349+052预埋注浆孔处进行拱部空腔注浆，但注浆未对空腔注满、未填密实，拱部仍然存在空洞。日至4月20日， DK349+050―DK349+038地段，每循环按照2-3榀进行立设钢拱架、喷射砼施工作业，预埋注浆孔1处。二、事故发生经过日14:00―23:10时，DK349+038―DK349+041地段支立Ⅰ22钢拱架，并开始喷射混凝土作业。喷浆班共计14人，其中喷浆作业人员12人，领工员及工班长各一人位于最后一板台车处，其中一人中途出洞领料，一人在洞内值守；到4月20日凌晨3:50时左右，DK349+037―DK349+050段上部突然坍塌，其下作业工人无时间撤离，瞬间作业人员×人被埋于坍体内，塌方量在370方左右，并不时有掉块现象。塌方形态为松散堆积体，自DK349+035向洞外坡至DK349+050附近；DK349+050―DK349+035段面向掌子面左侧及拱顶以上出现高8－10m左右的塌腔，面向掌子面右侧DK349+050―DK349+040约13榀钢架在拱腰钢架连接处被整齐切断。塌体成分以灰岩为主，少量泥灰岩及页岩。坍方段洞顶埋深为90-100m。三、事故原因分析1、自然原因―冰雪融化的影响：×××地区海拔米，广泛分布多年冻土和季节性冻土，冻土深度1-3米，每年4-6月为冻土的冰雪融化期。位于该区域的×××隧道洞顶地表标高米，地表冻土4月初开始融化。塌方段洞顶埋深95-100米，作业段为泥灰岩、泥岩及碳质页岩，地质条件较差，且分布一小褶皱，岩层破碎，节理裂隙发育，裂隙中冰块解冻后对裂隙起到了润滑的作用，使岩体间摩擦阻力减小，导致围岩稳定性变差，这是导致塌方事故的外在诱因。2、地质条件不良的原因：×××隧道位于×××区域地质构造带内石炭系灰岩夹页岩地层中，由于多期构造运动挤压作用强烈，洞身发育多条向斜、背斜相间组成的复式褶皱。3月29日开挖揭示掌子面DK349+058分布一小向斜，应为勘察设计中大背斜的一条次生小构造，DK349+050―DK349 +037正好位于该构造内，岩层倾角陡峻，70―80度，局部呈直立状，岩层节理裂隙发育，可见明显的层间错动及潮湿状态的软弱页岩破碎带的存在，导致层间结合力极差，使块状结构的岩层的自稳能力降低，是导致这次塌方事故的主要原因。3、施工本身的原因：日曾发生过一次片帮小塌方，后设计部门到现场对塌方段拟定了处理措施，施工过程中支护措施符合处理措施要求，但初支背后空洞处理不及时，DK349+060―DK349 +050段初支背后及时进行了压浆，但DK349+050―DK349+037段共13米未及时对初支背后空洞进行压浆，导致应力集中，瞬间垮塌并冲击已施工支护钢架，支护钢架承受不住巨大压力而垮塌，造成塌方及人员伤亡事故。1)、施工单位对现场发生的变更指令，没有认真落实；对监理通知单没有认真执行，随意施工。2)、架子队九大员配备不足，难以实现技术员、安全员、质检员跟班作业。3)、注浆管预留间距过大，注浆不到位，拱顶空洞未注满，造成拱顶坍塌体冲击荷载对结构破坏，钢架受力体系未充分发挥作用。4)、施工单位监控量测工作存在“重资料、轻分析”现象，流于形式，不能有效指导现场施工。5）、DK349+035―DK349 +055地段塌方处理时间过长，错过了塌方段有效的处理时间。6）、 施工单位管理体系存在问题，资源配置与生产规模不匹配，现场技术管理力量簿弱，施工组织管理控制方面难度很大，工序之间未形成有效工作链，民工队伍极不稳定，更换极为频繁。4、监理工作中，对于施工中的不规范行为，虽已口头及书面督促施工单位整改，但对于未执行整改的深层次原因没有引起高度重视，其次对于初支背后未及时注浆回填没有引起高度重视，现场监理工程师对隧道施工存在的安全隐患未能及时发现，并采取果断措施。5、设计单位对施工现场发生的变更除在现场进行口头变更指令外，对《变更纪要》下发不及时；《变更纪要》未对分段注浆作明确要求，导致施工单位预留注浆孔间距过大。四、应吸取的经验和教训面对无可挽回的生命，我们心情十分沉重。面对血的教训，使我充分认识到安全生产工作不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠，完善规章、管理严格、责任落实是防止事故的重要手段；及时排除隐患、制定并监督落实整改措施是防止事故的根本方法；加强安全生产教育，提高作业人员安全生产意识，是防止事故的得力措施；强化机构安全生产工作的组织领导是防止事故的有力保证。只有不断强化安全生产工作，不折不扣地贯彻落实《安全生产法》，不遗余力地抓实安全生产工作，企业才能远离安全事故、才能保证安全生产。痛定思痛，认识和责任是关键。我们应该清醒地认识到当前安全生产形势仍然十分严峻，特别是隧道围岩发生变化时，要及时进行有针对性的支护措施，同时在日常施工监理过程中要经常督促施工单位加强应变能力；要不断加强监理人员的业务工作，提高监理人作能力和责任心，对现场存在问题能及时发现，果断遏制。必须层层落实安全生产责任制度，突出重点、从严监管，做到警钟长鸣，长抓不懈。五、下一步监理措施1、加强监理人员现场执行力，对《变更指令》必须认真落实到施工过程中，对现场不严格执行《变更指令》的行为必须停止作业，及时向分站长、总监汇报。2、加强监理人员的业务培训，提高工作能力和责任心，对现场存在问题能够及时发现、果断遏制，不合格监理人员坚决予以清退。监理人员必须对每天监控量测数据进行分析，及时掌握围岩稳定情况。3、要求施工单位从管理体系上解决根本问题，加强技术管理人员的培训工作，切实加强架子队管理，配齐架子队管理人员，保证每作业班有技术员、安全员跟班作业。,4、隧道开挖前，施工单位应编制《专项安全施工组织方案》，《方案》应涵盖开挖、支护、衬砌、塌方处理等全过程的安全措施及管理的内容，并经专项审查后，方可实施。5、软弱围岩施工应严格控制工序，上台阶每循环开挖支护进尺V级不得大于1榀钢架间距，IV级不得大于2榀钢架间距。IV、V级围岩边墙每循环开挖支护进尺不得大于2榀钢架。6、硬质岩石的坍塌具有突然性，施工掌子面应有专门地质人员进行洞内地质素描工作，及时发现节理、裂隙、软弱夹层及不利结构面等易导致坍塌的不良地质，以便及时采取措施，防止突发的安全事故。7、开挖后应首先进行初喷，并及时复喷混凝土至设计厚度，强度满足设计要求。喷混凝土终凝后3h内不得进行爆破作业。8、钢架应在初喷后及时架设，并按设计的间距平顺安装、做好锁脚，钢架间距应不大于设计要求。钢架背后不得存在空洞，超挖部分应采用同级混凝土回填密实，以保证初期支护能够有效承担荷载。9、仰拱开挖前必须完成钢架锁脚锚杆，每循环开挖进尺IV、V级石质围岩不得大于3米，土质不得大于1.5m；黄土隧道仰拱墙脚、拱脚等隅角处应预留60―70cm人工开挖，严禁超挖。IV、V级围岩仰拱距掌子面不得大于35米。10、二次衬砌及时施做，二次衬砌距掌子面的距离：IV级围岩不得大于90m，V级围岩不得大于70m。塌方、大变形等特殊地段应尽快施做。11、监控量测是保证隧道施工安全的关键环节，监督施工单位必须将监控量测纳入施工工序；施工中应及时布设测点，要建立最大日变形量和累计变形风险预警机制；要及时观测数据、及时分析数据、及时反馈结果、及时采取措施。当拱顶下沉、水平收敛速率达5mm/d或位移累计达100mm时，应暂停掘进，并及时分析原因，采取措施。12、监督施工单位应将超前地质预报工作纳入工序管理，严格按《超前地质预报方案》和《实施细则》实施，超前地质预报显示地质条件异常时，应及时报告监理、设计、建设单位。建设、设计、监理、施工单位应迅速研究提出处理方案。注：查看本文相关详情请搜索进入安徽资料网然后站内搜索隧道坍塌事故反思。
编辑提醒:请注意查看“隧道坍塌事故反思”一文是否有分页内容。原文地址
相关阅读：
以上内容对您是否有用？
这文章不错 √
这文章很差 ×
注：隧道坍塌事故反思一文由免费提供，来源于网络。本文著作权归原作者所有，请在转载引用时保留。否则因《》一文引起的法律纠纷请自负。