浅谈理赔精细化管理
浅谈理赔精细化管理
泰康人寿荆门中心支公司客户服务部& 张诗军
&&&&汪中求先生在《细节决定成功》说，“随着社会分工的越来越细和专业化程度的越来越高，一个要求精细化管理的时代已经到来。”我们今天谈论“理赔精细化管理”是泰康核赔人对公司发展战略的前瞻性探讨和展望。陈董提出“公司发展前15年，泰康立志成为中国第三大寿险公司，建立死差、费差、利差三差平衡的利模式，后十五年，泰康将以世界第一的经济体作为纵深支撑，以事业部和子公司为框架，以保险和资产管理为核心，成为真正意义上的全球化的保险金融服务集团。”笔者认为泰康人寿经过13年的专业化和规范化的发展，率先采用国际标准的规范化管理，2004年全系统通过ISO认证，成为率先在全系统全面通过认证的全国性金融机构，表明泰康人寿从设计、销售、服务的整个管理过程均达到国际标准质量管理要求，对研讨理赔精细化管理打下较好流程基础。
第一、探讨理赔精细化管理，应先了解什么是精细化管理？
我国有关精细化管理专家和学者有不同的定义，具有代表性有两种：一种认为精细化管理指企业按照“五精四细”的思路与方法，对企业的管理进行精细化改造的工程。要求对于工作要作到化、格式化、程式化，强调执行力。精细化是一种、一种、一种认真的、一种精益求精的。另一种认为精细化管理是一种管理理念，一种管理文化，其以“精、准、细、严”为基本原则，通过提升改造员工素质，加强企业内部控制，强化链接协作管理，从而从整体上提升企业整体效益。精细化不能单从字面来理解，其包含了以下四个方面特征：1、精是做精，求精，追求最佳、最优。2、准是准确、准时。3、
细是做细，具体是把工作做细，管理做细，流程管细。4、严就是执行，主要体现对管理制度和流程的执行与控制。
以上管理专家和学者给出的精细化管理定义都强调精细化管理是一种文化，强调流程化，强调精细化，强调执行力。集合以上专家学者观点，笔者理解理赔精细化管理目标是保险公司在履行保险合同兑现服务承诺过程中，最大限度地保护客户权益，体现公司的诚信经营理念，控制不良风险，降低管理成本，提高服务效能，凸显理赔服务的品牌价值。
第二，探讨精细化管理应深入分析现有的理赔服务现状，不断完善服务流程，提高理赔服务的质量和效率。
泰康人寿成立13年来，始终坚持专业化、规范化和国际化的发展战略，公司从管委会到各级分、支公司的总经理室都十分重视理赔管理工作，在理赔服务上，从成立之初的陈董将百元赔款亲自送到客户家，到820万元作为目前中国寿险业的最大一笔理赔款及时赔偿树立公司诚信服务品牌；在队伍建设上，在总公司“两核委员会”垂直管理下，建立首个核保师和核赔师的专业评级部门，12年来积聚一批两核专业人才；在信息技术支持上，从2001年引进Life/Asia系统，到现在F/E前端系统，理赔系统的信息化与流程越来越清晰简单，极大地方便分支机构人员操作，工作效率明显提高并实现小额案件“立等可取”。系统还支持理赔报案事前控制，业务品质的事后评价，理赔信息化作业水平不断提高。公司现有理赔流程：
报案。客户可以上门报案，分、支机构电话报案，并实现95522全国统一报案，增加网络平台24小时报案。
受理录入、扫描，2008年总公司集中审核后，推行扁平化受理，实现支公司和服务部受理前置，通过配置电子化扫描仪设备，保证理赔案件从基层一次性提交总公司审核，大大缩短单证资料传递时间，提高理赔时效，客户满意度明显提升。
立案。公司影像扫描系统集成，分、支公司理赔立案人员无需见到理赔原始单证就可以进行立案提交。对于小额案件可以实现“立等可取”功能，平均结案时间20分钟，极大提高了理赔服务时效，改善了理赔服务体验，深受广大客户的赞誉。
调查。系统按照总公司设定标准自动提交调查，立案和审核人员手工提交调查，最后由分公司核赔主管给出调查思路和意见，指导基层调查人员及时有效完成调查工作，保证调查正确性、有效性和及时性。
审核。案件集中到总公司核赔池后，由核赔小组分级分权限进行独立核批，对重大疑难案件合议讨论上报“两核委员会”集中决定，保证理赔结论的正确性和权威性。
六、& 支付。总公司核批后，分、支公司理赔受理人员打印批单，财务人员进行转账支付。
理赔电话回访。为提高公司理赔服务质量，树立公司良好形象，所有理赔案件审核后，由总公司进行理赔电话回访，提高客户的理赔满意度。
单证整理归档。每一理赔案件处理完毕后，均应按公司的档案管理规定及时、完整扫描归档备查。
二核管理。公司理赔管理由运营中心核赔处和健康保险事业中心两个部门处理，分、支公司统一由核赔科或客服部负责案件办理，其中理赔案件中大约一半是健康保险合同，该合同涉及续保二次核保流程，总公司健康保险部将涉及健康险二次核保的理赔案件提前45天下发“核保通知书”或“保证续保核保通知书”，对结论为“标准体”的收展部门可以直接收费，对“责任除外”结论通知书，由客户签署同意后收展部门可以续期收费，对“拒保”、“延期”结论通知书只需送达客户不能收取健康险保费。
理赔服务不是一个孤立环节，应与业务销售和内控合规部门紧密联系,通过理赔监控业务品质,促进业务销售更好更快地发展,在内控合规方面帮助理赔部门依法合规处理核赔业务,既保护客户权益,又要防止错赔、滥赔和惜赔事件发生，在业务推动上以服务品牌助力，在合规经营上以管控风险把关，体现理赔服务的价值，共同为公司健康、持续、稳健发展服务。
以上流程已满足公司现有发展和未来的需要，但随着公司将“三差”平衡作为未来核心发展战略后，目前的些流程还不够完善应进行补充和修改。
一、 理赔服务进一线，开展理赔教育提升销售能力；
在理赔流程中应增加对业务员的培训教育环节。理赔处于保险服务的核心环节，是保险公司兑现承诺，为客户提供保险保障的重要体现。但这些都有是保险事故发生后的动作，也是被动服务。寿险公司的最富有价值的保单是个人营销业务，这一业务来源绝大数是个人营销员（业务代表）一单单从客户手中销售进来的，这个环节中个人营销员都拥有良好的营销专业和服务技巧，但最缺乏的是理赔服务知识和合规意识。在投保规则讲解中定位“营销员是为最初最好的核保员”，在理赔时也可把营销员定位为“营销员是最好的理赔员和宣传员”。
1、制作营销员理赔培训教材。从最基本的投保告知事项、条款责任和合同履行义务等对未来理赔服务影响，要求营销员在投保时必须向客户进行理赔知识和服务举措讲解，保护客户的知情权，理赔时作为当事人协助调查核实工作。
2、印刷理赔图解手册。讲解理赔的流程、应备文件要求和理赔时效等，可以印制成彩页和封套，在送保单时一同送给客户阅读。
3、案例汇编。组织总、分支公司（以省级为单位或支公司为单位有利于对当地客户的教育作用）典型案件点评汇编，以案说法，规范业务销售行为；
4、媒体报道。利外部媒体报道剪集汇编，突出媒体权威和放大效果促进业务销售，提高公司的诚信理赔形象；
5、理赔现场会。鼓励典型理赔案件（以受益人同意为原则）召开“理赔现场会”以案普及保险知识，以事例说保险的意义与功用，促进业务良好发展。
二、 理赔服务进客户，普及理赔知识彰显专业力量；
完善服务理赔服务流程中应增加一个对客户“普及理赔知识”环节。理赔服务质量的评价最终是客户的满意度，所以利用理赔人员专业性发挥力量，提高客户认知和理解。
1、利用外部媒体发布公司理赔服务N项承诺和举措；
2、利用内部媒介如“泰康在线”、“泰康人寿报”和“泰康新生活专刊”全面推介理赔承诺；
3、利用“理赔服务节”开展营销部、客户喜闻乐见的增值服务活动；让客户有优先咨询、优先办理、免费发放理赔服务专刊、优先理赔培训等一系列服务；
4、全面推广“康乃馨”服务亮点工程，针对各地大额住院、重疾和身故残疾等出险事故，推出客户出险报案后的特色慰问服务，甚至预先支付等优惠便民举措。
三、 理赔服务进管理层，评估业务品质促进合规经营。
公司理赔信息化和服务水平不断提升，客户满意度显著提高，但理赔作为社会焦点和客户关注重点，应该受到分支机构总经理室的重视和关注。理赔质量的好坏不仅会在产生纠纷，客户闹事影响正常经营秩序，处理不谨慎引起媒体关注造成不良负面报道，甚至引发法律风险，对公司的业务发展不利。
各级分支机构管理者应了解理赔运作状况，定期要求业务管理部或客服部负责人汇报理赔质量报告。了解10日内结案率，10日内调查结案率，拒赔占比，短期险赔付率，死差损益，长期险赔付率，死差损益，长险2年出险率等关健性指标，如某项指标有异常应引起关注，采取改进措施防范风险；
参与当地重大理赔事故处理，展开对当地政府和媒体公关，树立公司服务当地经济、稳定社会秩序的良好形象，对内与上级公司联系争取支持快速处理理赔案件。特别是典型案件应亲自到客户家上门慰问，送理赔款到家等支持理赔服务工作；
撑握理赔业务品质情况，对于涉及业务员销售误导，隐瞒告知和骗赔案件，应迅速组织相关部门进行风险评估，及时对相关责任人和连带责任人依《泰康人寿业务品质管理条列（暂行）》处罚，促进业务员依法合规展业；
第三、实现理赔精细化管理要建立完善的体系，关注细节控制风险。
比尔马瑞特说：“差错发生在细节，成功取决于系统。”他揭示精细化管理重点在于如何处理好整体与细节的关系，先进的管理体系，要有制度作为保障。
保险理赔是服务行为的一种结果，但又是控制风险，防范不良理赔的一种手段，既强调成本控制，又树立服务品牌，两者辩证统一。所以实现理赔精细化管理要重视“流程建设”和“制度建设”，这是理赔精细化管理根本，组织流程是系统，制度考核是细节。同时做到三个“有利于”，即有利于树立公司服务品牌，有利于业务员的对外销售，有利于公司风险控制和品质管理。如前所述精细化管理专家都强调精细化管理是一种文化，强调流程化，强调精细化，强调执行力。
一、建立核赔人核心文化。核心是标准化和专业化，一种求真务实、精益求精、敢于创新、勇担责任，创造价值，服务大众的主人翁精神。
二、完善理赔服务流程和细节。流程是精细化管理的魂，也是专业化和标准化的根，流程要标准化，任何人不能超越流程，不能破坏流程的严谨性，应规范流程制度，在流程的服务细节中控制风险点。
三、完善理赔管理制度。增加定期、动态理赔质量分析和报告，评估全系统理赔制度、作业流程、风险控制等执行情况，测量客户满意度，保证理赔的每个环节和细节不出现纰露，强调对理赔流程的执行力，通过严格的制度约束员工达到理想的状态。
四、突出理赔特色。树立本公司的理赔特色文化，泰康人寿的特色文化可以总结为：
1、便捷。客户足不出户即可领取保险金，享受银行转账带来的服务便捷；
2、时尚。登录“泰康在线”网站的主页，可进行网上报案，网上理赔，自助查询理赔所需材料。
3、个性。针对急需理赔金进行医疗救治但经济困难的客户，急客户之所急，特别开通“提前给付通道”，充分发挥出保险金“治病救人”的功用；
4、对于异地工作的客户，泰康保险的全国通赔即使异地出险，无需履行任何额外手续也可获得理赔。
5、尊贵。泰康新生活俱乐部会员客户开辟的“VIP客户理赔绿色通道”，让客户有优先咨询、优先办理、免费发放理赔服务专刊、优先理赔培训等一系列服务；
6、温馨。坚持“康乃馨”慰问服务，针对各地大额住院、重疾和身故残疾等出险事故，推出客户出险报案后的特色慰问服务。
7、透明。设立95522理赔服务专席，理赔结案后进行电话回访，了解客户满意度。
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　　随着电话车险、网上车险等直销车险逐渐盛行，车主对理赔服务特别是理赔时效的要求越来越高。车主该以何种方式判断保险公司的时效?接下来我们一起来了解一下吧!　　如何判断车辆保险理赔时效?首先，到网上搜索保险公司理赔流程，详尽的信息会为车主提供较为准确的判断;同时，车险口碑也非常重要，建议车主可到网上搜索相关新闻、帖子等，网友的评论往往隐藏着有效的评价与建议。另外在投保时，还要看清理赔条款，以免日后理赔引起不必要的麻烦。　　其次，就是直接向保险公司坐席人员询问结案周期，并要求其给出快赔的实际理由。坐席人员往往是保险公司的窗口，对业务和服务非常了解。如果坐席都无法自信地说出自身理赔优势的真实原因，那这个保险公司的快速理赔基本只限于一句口号。　　车险网销也是一种电子商务，但就目前的发展情况来看，都没有做到淘宝、卓越那种程度。当然，这也有车险销售的特点的原因，比如价格复杂、承保审核、退保退款等等。但是大地网上车险直销业务的推出为投保车险提供了好的解决方案，车主登陆大地官网直销平台，在短短几分钟内即可完成保费询价、在线投保乃至在线支付的全部流程，同时，网上车险还推荐经济实惠的投保组合方案，车主可自行选择。　　一般的车险平均结案周期为42天，不同的保险公司最多会相差近5倍。这是浙江保监局公布了对23家保险公司一段时期对浙江汽车保险的结案周期、结案率、赔付时效等车险理赔质量关键指标的调查结果，结案周期竟然出现这么大的差别。而据业内人士介绍，大地网销车险的平均结案周期是同行业中效率最高的。关键指标的公布，可以给投保人在选择车险时提供服务指标的参考，也促进保险企业提升服务质量。　　大地网销车险优惠的价格并不以降低服务质量为代价，选择大地网销车险，不但可以节约保费，而且还可以享受与传统车险一样的车险服务和理赔。　　以上资讯来自保险行业常用规则和情况，客户具体投保需求请详询网站客服人员。相关新闻华泰财险强化提升退货运费险理赔服务时效-公司动态-金投保险网-金投网
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华泰财险强化提升退货运费险理赔服务时效
摘要：为了保障淘宝用户2014双十一购物狂欢后顾无忧，华泰财险将大幅强化提升退货运费险理赔服务时效。一方面增加大量服务器提升系统响应速度，一方面增加了一倍的服务人力。
还有不到一周的时间，为数众多的网购达人早已对即将到来的双十一跃跃欲试了。疯抢&血拼&之后，谁来为需要退换货的快递费买单呢？2013双十一，华泰的&网络&为巨量的买家和卖家弥补了运费损失，成为双十一的贴心小伙伴。如今备受各界瞩目的2014双十一在即，又为退货进行了哪些准备呢？
作为真正意义上的第一款互联网创新，退货运费险在设计之初便实现了高度的系统自动理赔，绝大多数符合条件的客户在线提交申请后最迟72小时补偿即可自动到账，不需要人工介入理赔过程。但也存在一定比例的客户因为误操作或其他原因没能实现系统自动理赔，而需要通过电话、旺旺、邮件寻求人工咨询和帮助的情况。由于双十一短期内巨大的订单数量，如果相关准备和资源、尤其是人力投入不足，容易因为回应不及时、处理时间变长给客户留下不佳体验，这是双十一退货运费险需要重点关注和解决的问题。为了最大化地为客户提供最优体验，华泰一直在增加退货运费险相关的硬件、人力等资源投入，提升系统承载力，缩短响应时间，提升自动化效率，逐一改善理赔服务中的细节体验。
为了保障淘宝用户2014双十一购物狂欢后顾无忧，华泰财险将大幅强化提升退货运费险理赔服务时效。一方面增加大量服务器提升系统响应速度，一方面增加了一倍的服务人力，为客户提供7*24小时的电话咨询和旺旺在线咨询，并尽力在一个工作日内100%回复客户的人工理赔申请，其中旺旺咨询首次应答小于60秒，人工回复率达到95%以上；并尽量简化理赔手续，为可能需要人工理赔的客户开设理赔复核快速自助通道。
在日-11月24日间，对于系统自动理赔失败、符合相关条件的华泰退货运费险订单，华泰财险将在客户提交完整资料申请复核后的下一个工作日出具审核结果。若审核周期超过一个工作日，华泰财险将向客户补偿10元手机话费。
退货运费险投保小贴士：
（1）购买前请仔细阅读产品条款；
（2）点选购买保单时看清赔付额度和所需支付费用。
退货运费险理赔小贴士：
（1）如需申请退货运费险在线自动理赔，请切勿点击&确认收货&或让系统自动确认收货，否则系统会默认未出险，保单已履行完毕，无法接受客户发起的在线索赔。如双11期间物流送货时间较长，可请卖家延长收货时间；
（2）退货物流信息务必填写正确，退货物流单证要保存好，如果申请系统自动理赔失败，华泰退货运费险的客户可至的页面上传物流单证申请复核，华泰财险会在一个工作日内给出复核结果；
（3）若理赔成功，理赔款会自动在提交申请后的72小时内赔付到受益人的支付宝帐户内(若有关联余额宝,则会自动转入余额宝)；
（4）华泰退货运费险的客户如有任何疑问或咨询，可联系华泰旺旺，客服人员将24小时全天候为客户提供服务。
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新华人寿理赔时效获得行业肯定收藏
　成立二十余年来，新华人寿发展速度令业界惊叹，一直很迅猛，实力日益雄厚，发展前景被业内纷纷看好。近日方兴和新华人寿合作，无疑更看重保险业在产业地产、渠道资源共享和投融资等方面的优势，实现战略互补并扩大市场份额，为公司带来更大的融资灵活性。通过合作加强与新华人寿的不动产投资合作，共同寻找新项目并研究模式。　　主办方表示,公司前三季度原保险保费收入约862亿元,同比上升19.3%；前三季度净利润63.26亿元,同比增长60.1%,业绩、净利润等增幅超出市场预期,而且业务结果更加合理,营销渠道传统险和健康险占比大幅提高,价值转型效果显著。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。同时,公司抓住互联网快速发展的机遇主动作为,全面提升从销售到理赔的全过程服务。E保通有效带动营销人员作业方式变革,“掌上新华”提供在线保单自助服务,3G理赔、自动理赔等技术使新华人寿理赔时效走在业界前列。未来,在保险新“国十条”的重要机遇之下,新华人寿已完成“寿险+健康+养老”全产业链布局的新华人寿势必迎来新的发展契机。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。健康产业和养老产业涉及到各个行业和各个利益主体，但寿险公司作为资金提供方起到了关键的作用，能够管理和优化价值链中各方的利益，充当整合者的角色，并实现两大价值点：投资养老地产、养老医疗服务等相关产业，获取丰厚投资收益。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。养老产业特别是长期持有和长期运营的一体化养老社区，资产回报期限较长，与保险资金期限相对匹配，而且潜在规模巨大，适合保险资金持续投入。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。　　2012年底以来，保险投资端深刻变化正在发生，投资束缚基本放开、高收益品种层出不穷。1)投资范围大幅拓宽，新增股指期货、金融衍生产品、海外投资、商业银行理财产品、银行业金融机构信贷资产支持证券、信托公司集合资金信托计划、证券公司专项资产管理计划、不动产投资计划等等。2)大类资产比例监管政策出台。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。2014年2月，保监会下发《关于加强和改进保险资金运用比例监管的通知》，规定权益类资产、不动产类资产、其他金融资产、境外投资的账面余额占保险公司上季末总资产的监管比例分别不高于30%、30%、25%、15%。3)优先股出台在即，我们预计股息率6-9%，存量规模大，是保险等机构投资者极佳配置标的。4)利率市场化进程推进，全社会利率水平将维持高位，利好保险固息类收入。　　新华人寿2013年实现保险业务收入人民币1036.4亿元，公司总资产规模达到5658.49亿元，实现保费收入正增长，继续保持国内寿险行业三甲地位。保监会目前对保险公司投资与保险业务相关的养老企业股权和投资养老不动产持积极态度，而在养老服务特别是中高端养老服务需求旺盛的情况下，养老地产、养老护理产业能够产生8%-12%的投资回报。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。通过养老产业带动养老保险业务发展，形成差别化竞争优势。新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。中高端养老社区在地理位置、医疗资源等方面具有一定的稀缺性，在养老产业上的品牌美誉度能够促进养老保险产品的销售和保险产品的开发，新华人寿保持国内寿险行业三甲地位。例如，保险公司可以将养老社区的入住权利与保险产品的购买金额相联系，保险公司也可以将养老保险的养老金支付转化为养老社区的服务，还可以涉及养老护理险等新型产品。“新华人寿”，成立于1996年9月，总部位于北京市，是一家大型寿险企业。2011年，新华人寿在香港联合交易所和上海证券交易所同步上市，A股代码为601336，H股代码为1336。　　　　　　
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怎样提高保险理赔效率
11:25&&来源： |
　　提高保险理赔效率主要有以下几种方法：　　（一）与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险、进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如日经济合作组织（OECD）就推出了一套保险理赔行为管理指南（OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management），分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。　　（二）同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。
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