根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2018〕26号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）和宣城市民政局、财政局、扶贫办、卫生与计划生育委员会、人力资源和社会保障局印发《宣城市2018年度城乡医疗救助实施办法》(宣民社救〔2018〕3号)精神，结合我县实际，制定本实施细则。

深入贯彻党的十九大精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，编密织牢保障基本民生安全网。

2018年，继续将建档立卡贫困人口全部纳入城乡医疗救助范围，进一步完善重特大疾病医疗救助工作，资助困难群众参合参保,住院救助和门诊救助应救尽救，有效缓解困难群众“看病贵”问题。

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（三）经县扶贫办确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）;

（四）低收入医疗救助对象：低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（农村低收入家庭是指家庭人均收入低于低保标准2倍以内的困难家庭；城市低收入家庭是指低于当年县政府公布的城市低收入家庭认定标准的困难家庭）；

（五）因病致贫家庭重病患者：是指在一自然年度内，申请救助家庭年度总收入在扣除家庭成员因罹患重大疾病发生的自负医疗费用后，家庭月人均收入低于当地城乡低保保障标准，基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（认定公式：（家庭年度总收入－年度个人自负住院医疗费用支出）÷12个月÷共同生活家庭人口数﹤当月城乡居民最低生活保障标准）；

（六）县政府规定的其他特殊困难人员。

因患规定病种导致家庭基本生活困难的重症患者。目前主要指生活困难的需长期透析治疗的尿毒症患者。

（一）对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制。但因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒,医疗事故等由他方承担责任的除外。

（二）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和县政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

1、重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人合规自负的“医疗费用”确定。  

2、按“规定病种”确定的医疗救助范围：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其它病种等。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照大病保险的相关规定确定。

3、按患者个人合规自负的“医疗费用”确定的范围：患以上规定救助病种以外的其他大病或重伤的患者，合规自负费用达3万元以上（含3万元）可申请医疗救助。但因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒,医疗事故等由他方承担责任的除外。

（三）对救助对象符合医疗可报销目录范围的医疗费用经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规自负医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其合规自负医疗费用按总医疗费用的75%比例计算办理。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自负医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

县民政局经过调查审核，对符合条件的救助对象难以负担的合规自负医疗费用，分类分档按比例给予医疗救助。

（一）特困供养人员、城市低保中“三无”人员

医疗救助不设起付线。特困供养人员、城镇低保中“三无”人员合规自负医疗费按80%比例进行救助，个人年度累计救助封顶线20000元。

医疗救助不设起付线。符合上述病种范围的按合规自负医疗费用70%比例进行救助，个人年度累计救助封顶线10000元；不符合病种范围的按合规自负医疗费70%比例进行救助，个人年度累计救助封顶线5000元。

贫困人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(皖卫财〔2016〕22号)及《绩溪县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（绩卫计〔2016〕132号）的规定实施。其中已享受贫困人口医疗救助的特困供养对象、低保对象及其他符合医疗救助的对象，不再重复享受医疗救助。

（四）低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者等低收入救助对象，医疗救助设起付线，根据所患病种分比例进行救助。

1、符合救助规定病种的大病或重症慢性病救助起付线为4000元，合规自负医疗费用超过4000元以上部分的70%比例进行救助，个人年度累计救助封顶线10000元。

2、规定救助病种以外的其他大病或重伤的患者救助起付线为10000元，合规自负医疗费用超过10000元以上部分的20%比例进行救助，个人年度累计救助封顶线5000元。

（五）对在安徽省试点重大疾病首批定点救治医院治疗，符合救助条件的农村0-14周岁（含14周岁）儿童先心病、白血病患者按规定实行定额救助，分别按皖卫农〔2010〕34号、皖卫农〔2017〕21号确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助（动态调整的费用定额×20%）。

（六）对患规定病种因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的低收入救助对象，合规自负医疗费用（按医疗总费用的75%计算）按30%比例进行救助，个人年度累计救助封顶线3000元。

（七）县政府规定的其他特殊困难人员

生活困难需长期透析治疗的尿毒症患者，按个人自负医疗费用的50%比例实施救助，个人年度累计救助封顶线5000元。

（八）对经上述各种保险补偿（含保底补偿）或医疗救助后，实际剩余合规个人自付医疗费用仍然较高的的救助对象，由县民政部门根据救助对象家庭困难和医疗救助基金筹集使用等情况酌情予以二次救助。

（一）资助参合参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地农村合作医疗或城镇居民医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参合参保资金；对其他救助对象，视医疗救助资金筹集使用情况代其缴纳个人应负担的部分或全部参合参保资金。当年年度内及时完成资助下年度的参合参保工作。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。对城乡低保、特困供养人员因患重大疾病无力住院治疗的，凭本人申请、医院出具加盖公章的病历证明、相关证件和证明材料，通过乡镇人民政府审核后，上报县民政局审批给予1000元的医前救助，待治疗结束后办理医后救助时扣除已发放的医前救助金。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

1、特困供养人员、城乡低保对象患特殊慢性重特大疾病（即恶性肿瘤、尿毒症）在定点医疗机构门诊化疗、透析的，救助比例及累计封顶线参照其住院政策执行。

2、特困供养人员，实施一般病种小额门诊定额救助，每年根据医疗救助资金筹集情况测算定额救助标准，按供养渠道通过“农户一卡通”（分散供养）或集中供养单位账户拨付小额门诊定额救助资金，以备特困供养人员日常门诊所需，专款专用。

3、特困供养人员一般病种门诊个人合规自负费用年内未超过已发放的个人定额救助标准的，民政部门不再受理该对象的一般病种门诊医疗救助；个人合规自负费用年内超过定额救助标准的，按超过部分的50%比例实施救助，年度救助封顶线3000元。

4、城乡低保对象及其他医疗救助对象的门诊医疗救助，符合病种范围的，按合规自负费用的30%比例实施救助，年度救助封顶线2000元。

七、救助的申请、审批程序

（一）继续推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。医疗救助的定点医疗机构及用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。

医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

低保对象、特困供养、低收入医疗救助对象、贫困人口、生活困难的需长期透析的尿毒症患者凭相关证件和证明材料，在开展即时结算的定点医疗机构就医（县内所有医疗机构、黄山市人民医院），所发生的医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自负部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由民政部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

重点救助对象在定点医疗机构之外就医的、因病致贫家庭重病患者以及县政府规定的其他特殊困难人员（不含需长期透析的尿毒症患者）在定点医疗机构就医的，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇社会救助服务窗口提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。乡镇民政所在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；县民政局接到乡镇政府申报材料后，在5个工作日内完成审批。县财政局接到县民政局的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（四）规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。原则上，当年发生的医疗费用在当年结算，不跨年救助。

医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。

县财政局每年安排城乡医疗救助基金，并列入当年财政预算，要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况、上级财政补助资金情况以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，足额安排本级财政医疗救助资金，且安排资金不得低于上年度资金投入额。实施过程中的缺口部分，由县财政按规定程序报批后，予以追加解决。

（二）县财政局在社保专户中对城乡医疗救助基金实行分账核算，专款专用。坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象实施及时救助。用于资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，由县民政局商同县财政局，由县财政局从城乡医疗救助资金专款核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构办理有关手续。其余医疗救助资金，由县民政局按规定程序审批后，会同县财政局下拨资金，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）县财政局要结合实际情况，推进城乡医疗救助与社会救助资金统筹使用，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。为保障医疗救助工作正常开展，县财政应安排必需的工作经费，并列入财政预算。

（四）县财政局、民政局要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级人民政府负责制，由县民政局主管并牵头组织实施，卫生计生、人力资源保障、扶贫等部门负责做好救助对象参合参保相关工作，卫生计生部门加强对医疗机构的监督管理。财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

（二）加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）加大监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

（一）有关单位、组织和个人要如实提供实施医疗救助所需的情况，配合医疗救助工作的调查，主动接受社会和群众的监督， 确保公开、公平、公正。

（二）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果者，予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）对套取医疗救助资金的单位，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格；对骗取医疗救助资金的个人，县民政局必须如数追回所骗资金，并取消其享受医疗救助的资格。

（四）加强医疗救助与社会力量衔接机制建设，支持、引导社会力量积极捐赠资金、参与医疗救助。

（五）本实施细则自发布之日起实施，由县民政局负责解释。

附：绩溪县城乡医疗救助对象救助执行标准

绩溪县城乡医疗救助对象救助执行标准

备注：合规个人自负部分是指参合（参保）中可报费用（进入统筹费用）减去补偿费用（统筹支付）部分。

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