“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

　　1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险（释义1）的在保人员

　　2、投保年龄：不受限制

　　3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

　　4、等待期：无等待期

　　5、保险期间：一年

　　6、交费方式：趸交

　　7、保险费：129元/人/年

　　8、2022年沪惠保保障概要

　　9、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医疗保险结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。国内特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金/海外特殊药品费用保险金/CAR-T治疗药品费用保险金等四项责任无需使用医保卡但须在本产品说明书中上述四项责任指定的医疗机构就诊方可申请理赔。

　　10、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日（含）保单生效后不接受退保。

　　（一）特定住院自费医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗，发生的合理且必须的经上海基本医疗保险结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费年度仅限赔付一次。

　　保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内入院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金，直至本次住院结束，但最长不超过30天。

　　（二）国内特定高额药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人在上海市二级及以上医院挂号，由指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并书写门诊病历和开具处方后，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《国内特定高额药品目录）》（释义8）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付国内特定高额药品费用保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付国内特定高额药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　《国内特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在特约药店（释义9）购买国内特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　（三）质子、重离子医疗保险金

　　在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义10）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

　　（四）海外特殊药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）挂号，由指定专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在以上四家医院门诊或住院部购买和使用《海外特殊药品目录》（释义11）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付海外特殊药品费用保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付海外特殊药品费用保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　（五）CAR-T治疗药品费用保险金

　　保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，且在CAR-T治疗指定医院（释义12）进行CAR-T治疗，在CAR-T治疗指定医院购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》（释义13）中的符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群和既往症人群均按100%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金金额达到50万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。

　　2、工伤（职业病）发生的医疗费用。

　　3、应当由第三方负担的医疗费用。

　　4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用。

　　5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

　　6、被保险人挂床住院或应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。

　　7、未经科学或者医学认可的实验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或药物；各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用； 

　　8、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人预防、体育健身、休养或疗养、医疗咨询、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、视力矫正器、助力器、矫形器、助听器、义肢、义眼、轮椅、拐杖等功能性辅助材料或康复型器具。

　　9、国内特定高额药品费用和海外特殊药品费用责任免除情形

　　（1）药品处方的开具与本产品《国内特定高额药品目录》或《海外特殊药品目录》的范围不符。

　　（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品。

　　（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

　　（4）国内特定高额药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

　　（5）海外特殊药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

　　（6）所开具的药品处方非指定医院门诊挂号的指定专科医生开具。

　　（7）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

　　（8）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。

　　2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

　　(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

　　4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

　　（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

　　（2）肾移植术后抗排异；

　　（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

　　（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

　　（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

　　6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　7、特定疾病：指肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、脑瘤、白血病、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤、结直肠癌、输卵管癌、腹膜癌、胃肠道间质瘤、胆管癌、尿路上皮癌、法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）、特发性肺动脉高压

　　8、国内特定高额药品目录

　　*保险公司将根据国家基本药品目录更新情况，适时调整国内特定高额药品清单

　　10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。

　　11、海外特殊药品目录

　　12、CAR-T治疗指定医院

　　接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，具体目录如下：

　　13、CAR-T治疗特定药品目录

民国时期，当意外来袭，大病临头，只有掏的出二枚光洋的富人家，才能请到郎中治病。一场瘟疫过后，白骨露于野，千里无鸡鸣是人间常态。

随着我们国家的强大与社会的不断发展，把热心刻在骨子里的国人，才发展出医保这类互助经济的产物。理论上，医保取之于民，用之于民，通过参保人的资源互助，减轻疾病来临时，参保家庭的经济负担。

但随着医疗水平不断提高，医疗成本的持续攀升，医保制度的正常运行也难免吃力…仅仅把国家医保作为预防疾病的唯一防线，便很难抵御那些未知的危机。这时，保险作为一个“稳定器”，在帮助众多家庭抵御经济风险，改善因病致贫、因病返贫方面发挥着重要作用。

作为新上海人， 我想跟大家讲讲我最近一直在关注的沪惠保。

“沪惠保”是属于城市保险的一种，这种保险的存在，就是给普通人多了一个在医保之外针对大病、重病的保底商业保险。

下面的内容，我会就沪惠保的优势和特点来分析，这份保险是否值得购买。

一、有医保了，还要买沪惠保吗？

相信这也是大家最为关心的问题之一，为了弄清楚，我对现有的上海医保模式进行了数据测算。

其实，我们在上海交的医保，是有一定报销比例和报销范围的。这个范围限定了医院的治疗手段和用药范围，对于重大疾病的治疗费用根本不可能完全覆盖。

基于现实考虑，当下的手术治疗费用高昂，医保报销50%左右之后，自付和自费的部分仍是普通人不能轻易承受的，这就留下了一个风险口。

基于现实考虑，当下的手术治疗费用高昂，医保报销50%左右之后，自付和自费的部分仍是普通人不能轻易承受的，这就留下了一个风险口。按照公式计算：

医保报销额度=（总费用 - 起付线 - 自付部分 - 自费部分）* 报销比例

医保中，甲类药品共753种，可以全额报销；乙类药有817种，需自付10%-35%；丙类药医保不予报销，全部需要自费，共192455种，大病进口药、特效药全在丙类药。

综合来讲，即上海有超过96%的药品都不在医保范围内。

下图是上海市城镇职工基本医疗保险报销比例，可辅助参考。

我身边就有一位朋友从因为沪惠保保住家庭平稳。

上一年她爹住院了几次，花钱就像开了水龙头，即使是医保报销了部分之后，医药费花销也是逼近六位数。

幸好那会儿朋友给她爹买了沪惠保，后来申请理赔，在扣除 2 万免赔额之后，按照 70% 的理赔比例，合计收到了34500元的理赔款，相比沪惠保百元出头的保费，已经是 300 倍的杠杆了。更何况，后续肯定还会有住院治疗，所以应该还能持续的进行理赔。

从防患于未然的角度，你们细细品品，只有医保是不是并不够？

二、对比其他医保补充保险，沪惠保有什么优势？

今年的沪惠保延续了上一年的四大优势，依然坚持普惠路线。

一个冷知识：21年7月至22年4月，沪惠保累计支出超6亿元，累计赔付超14万人次，其中单个赔付件最高赔付金额58.7万元，个人累计赔付最高金额69.68万元。而去年沪惠保总共保费约为8.5亿，迄今已经赔出了近7成。为什么要这样做，原因很简单。这是一份政府指导的惠民保，高赔付率是一项必须达成的指标。

沪惠保”是由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督，上海市大数据中心技术支持，上海市保险同业公会协调，由中国太保寿险作为首席承保公司，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保司共同承保的上海城市定制型商业补充医疗保险，官方指导，当然可以放心购买。

划重点，那些特殊定位不以盈利为主要目标的产品，往往是最值得购买的产品——比如保险公司连年亏损的交强险，又比如沪惠保。

这一点，也只有政府牵头的前提下，才有这类产品可能涌现。

再有就是沪惠保的适老化条款，这样的普惠保险，就条款而言相当亲民。首先，它不设投保年龄的限制，相比许多商业保险初始投保年龄 60 岁或者 70 岁之类，更普适，甚至可以说是很多老年人唯一可以投保的医疗险；其次，体检异常的朋友、因健康不符无法投保其他健康险或者投保了存在除外责任（也就是说，如果因为体检有甲状腺结节，出现了甲状腺的除外责任，那么以后万一有了甲状腺癌，相关的治疗费用是不能报销的）的朋友，投沪惠保是一个较好的选择，相较于传统医疗险，它无投保前的强制体检规定，门槛更低，更友好。

无等待期也是优势之一，相较于传统医疗险30 天到180天的等待期，沪惠保是没有这个限制的，上文中我提及的朋友父亲就是，保险生效之后一个月发病，马上就能用，即时给保障，省钱又省心。

最后就是均一保费了，无论男女老少，今年沪惠保的保费都是129元。

百元出头的价格，可能出去吃个午饭都不止，但理赔额度却有上百万，给老人买上一份保险，要用的时候可能是救命的稻草。

而且，今年沪惠保增加了更多特药，力求为大家带来更多医疗保障，可谓相当用心。

小病入院也有医疗津贴，可谓保得全，用得到。

三、沪惠保谁适合买？谁不适合买？

据我观察身边朋友发现， 没有商业医疗险的人，一般分为两类。

一类是“还没买”，另一类是“不能买”。

下面我针对这两类人群，说一说适不适合买沪惠保。

针对“还没买”的朋友来说，可能是是前期不太关注医疗保险产品，还未给自己投保一份商业医疗保险。

如果你体检报告完全没有异常，不妨去各大保险公司的网站上给自己挑选一份保障更高、更全面的医疗保险。不过如果是新生儿，因为属于风险较高的人群，保费会比较贵，也可以考虑先选择沪惠保，等到小朋友年龄大一些保费降下来，再换成百万医疗险。

此外，如果你体检报告中有异常，例如三高、结节、结石等，买普通商业医疗险可能会有除外责任，这时候就需要用“沪惠保”来补齐保障，何况沪惠保在支付宝上还可以使用医保余额购买，相当于不用额外花钱。

所谓“不能买”的群体，是指投保商业医疗险的过程中，因已患有慢性病、大病或其他既往症的非标准体，被保险公司拒保的人群。

尤其是中老年人群投保医疗险，因自身健康状况不理想，通过保险公司的核保难度较大，难以以商业医疗保险的形式获得保障。

对这个群体来说，“沪惠保”可谓是刚需了。

如果家中有生过大病、年龄较大、或体检结果有异常的，“沪惠保”可能是获得医保外医疗保障的最佳途径了。

入手方式也不复杂，现在只要打开支付宝，搜索“沪惠保”。

投保页面上就有蚂蚁保7*24小时管家服务。

如果对保险有任何疑问，都能好好问清楚再投保，非常暖心。

投保之后，一旦有变故，那么沪惠保就能发挥作用，不至于让一个家庭因病致贫。

有备无患才能更好应对未来，不是吗？

由于保险行业需求越来越大，如今全国很多城市都推出了属于自己的商业补充医疗险产品，比如上海的沪惠保，推出上线的时间仅有几天。那么，上海沪惠保一定要有医保才能买吗？下面一起去了解一下。

据了解，上海沪惠保作为补充医疗险，投保要求非常宽松，不限职业、不限年龄，最重要的是没有健康状况的要求，带病也能投保，就算是既往症导致的医疗费用也能报销，对于一些有需要的消费者来说非常合适。

但需要注意的是，虽然上海沪惠保投保门槛很低，但还是有参保要求的，那就是参加了上海市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险才可以购买。也就是说，上海沪惠保一定要有医保才能买，这点大家要清楚了。