特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》（释义8）中药品且符合适用症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

在特约药店（释义9）购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

质子、重离子医疗保险金

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

2、参加“沪惠保”后，是不是只要生病都可报销？已经患病的，参保后相关治疗费用可以报吗？

沪惠保保单承保生效期是2021年7月1日，保障期限是2021年7月1日-2022年6月30日，符合“沪惠保”保障责任范围内的医疗费用均可报销。已经患病的相关治疗费用可以报销，按投保时约定的人群按比例赔付。

3、投保后在外地住院能理赔吗？

参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的，可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算（零星报销）后，方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。

特定高额药品费用以及质子、重离子医疗保障，须在上海市域范围内的指定医院就诊方可申请理赔。

4、外地/异地就诊的费用是否能申请理赔？

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

5、沪惠保住院自费免赔额是每次还是每年？住院自费免赔额2万元怎么计算？

年度免赔额是指每年，而非每次住院。2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

X客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。

其中包括伙食费：661.8元、床位费：310元、手术材料费：元。

扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，

6、如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？

沪惠保是医疗保险产品，适用费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

X客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。

出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付5万元。

根据医疗费理赔补偿原则，

沪惠保理赔结论：赔付1.2万元（取上述2项计算小值）。

7、X客户因肺癌在投保时被判定为既往症，如果7月1日保单生效后，因心脏病安装起搏器产生的住院自费费用，沪惠保按哪个比例赔付？

既往症人员是个人属性，在投保时即确定合同生效后的赔付比例，

因此X先生的赔付比例与理赔时所患的疾病无关，住院自费医疗责任按50%赔付。

8、X客户2021年4月27日投保了沪惠保，投保时系统判断属于非既往症。2021年6月27日（沪惠保合同生效前），X客户被确诊为肝癌，7月2日住院手术，其产生的住院自费费用，按既往症赔付还是非既往症赔付？

按投保时系统确定的非既往症70%比例赔付。

9、在住院期间外购药品的费用是否可以报销？

住院期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病（释义 6）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用，可以申请特定高额药品费用保险金。

10、沪惠保理赔时需要准备哪些材料？

特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结 、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）；

（4）提供购买特定高额药品收费票据；

（6）免疫组化/基因检测报告；

（7）受益人身份证、银行卡复印件。

质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

如何在线投保“沪惠保”呢？

“沪惠保”投保操作步骤：

1、实名登录“随申办市民云”APP，点击首页的“沪惠保”图标、或点击腰部“沪惠保”图片、或搜索关键字“沪惠保”，点击进入服务页面投保；

2、人脸验证后，进入参保页面。可查看产品详情、理赔案例及常见问题等信息；

3、填写投保信息：点击“添加一个被保人”，可同时为家人投保；

4、确认信息：确认信息并选择支付方式；

5、支付确认：医保个人账户扣款确认；

6、支付成功：完成支付后，会显示“支付成功”页面，并同步收到支付成功的短信通知！

“沪惠保”订单查询流程:

1、在投保首页点击左下角“我的订单”；

2、在个人中心首页点击第一个模块“订单查询”，即可查看已付款、未付款、或取消的保单信息；

3、点击保单的“查看详情”，可了解已投保单的信息。在7月1日保单生效日之前，点击“申请退款”支持退保，逾时则不支持退保。

文章内容和配图来源于|沪惠保、随申办市民云APP。转载和授权请联系原作者