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标准在实施过程中，难免会因为各种主客观原因导致难以落地的情况，分析标准执行偏差，开展问题成因分析，从而有针对性地制定一套有效的问题整改措施和预防措施，是一件很有价值、很有意义的创造性工作。基于鱼骨图开展根因研究，将能够对产生问题的所有直接原因和根本原因进行系统性梳理，明确原因主次和内在逻辑关系，从而确保“对症下药”，制定一系列整改对策，防微杜渐，从根本上建立解决问题的长效预防机制，对改进标准化工作方式方法，推动标准的实施，提高标准化管理水平带来积极的影响。

标准在基层不能有效落地的原因多种多样，从广度角度分析，可分为主观原因(内因)和客观原因(外因)；从深浅程度角度分析，这些原因又可分为直接原因和根本原因。笔者在企业内部监督检查标准的实施过程中发现，由于基层人员在认知层面存在差异，以及未能掌握科学分析问题的工具与方法，导致责任人员在分析标准实施偏差的原因时，往往避重就轻、敷衍了事，不能深层次、系统性地分析产生问题的原因，也忽略了对各种原因之间内在逻辑关联性的分析与梳理，从而针对标准实施偏差难以制定有效的整改对策和预防措施。本文通过对标准实施偏差的直接原因和根本原因进行分析研究，从而解决标准实施偏差原因分析不彻底的问题。

直接原因是指对事物的发生和发展起到最直接的推动,并直接促成其发生变化的原因。直接原因是引起事物发展变化的近期表面现象,不经过中间事物和中介环节,一般是分析出时间关系或逻辑关系上最为接近的因素。比如，标准执行人员缺位、标准理解认知存在偏差、标准文本无法获取、未参加贯标学习等等，该类原因直接导致标准未能有效落地，是造成标准实施偏差甚至未实施的直接原因。

根本原因是指导致事物发生变化的根源或者导致事物发生变化的最本质的原因。根本原因是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。比如，因贯标责任制缺失，导致贯标责任人员贯标不力，执行标准的岗位人员没有及时参加贯标学习，最终导致标准实施存在偏差。在此情况中，贯标不力导致的贯标对象未能参加贯标学习，这是导致标准未能落地的直接推手，属于直接原因；由于公司缺少贯标责任制，对贯标责任人员缺少必要的约束激励机制，导致贯标责任人员未能充分重视贯标工作，也未能掌握贯标的具体要求，这是贯标不力的决定性成因，也是标准实施偏差的根本原因。

两种原因的深度分析与内在关系

直接原因与根本原因，两者的着眼点不同。其中，直接原因停留在问题表象，相对浅显；根本原因注重透过现象看本质，重在挖掘问题产生的根源，比较深入，故两者之间存在递进关系。按照由浅入深的递进关系，依次是直接原因→主要原因→根本原因。直接原因与根本原因之间的关系 ，可参照以下模型进行理解：

如何才能从直接原因挖掘到根本原因，一般可以采用根本原因分析法，即针对问题的成因连续追问5个“WHY”进行挖掘。例如，针对产生问题的原因提问为什么，并对可能的原因进行记录，其中最浅显、最直接的原因就是直接原因。然后，逐一对每个直接原因问为什么会产生这个直接原因，并记录下原因，以此类推，连续追问5个“WHY”(泛指5个，视情况可多可少)，直至无法继续追溯，最后问到的根源即是根本原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到发现根本原因。

鱼骨图，由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名“石川图”。它是一种发现问题“根本原因”的方法，所以也被称为“因果图”。鱼骨图的特点是简捷实用，形象直观，能够透过现象看本质，深入挖掘到问题产生的根本原因。因其问题或缺陷(后果)往往标在“鱼头”处，产生问题的特定因素(原因)按照主次、顺序和内在逻辑，依次标在鱼骨和鱼刺上，整体形状如一条完整的鱼，看上去问题和原因层次分明、条理清晰，所以风靡全球，深受现代企业管理者的青睐和普遍使用，故被形象地称之为“鱼骨图”。

根据功能属性和实际用途不同，鱼骨图可分为整理问题型鱼骨图、原因型鱼骨图和对策型鱼骨图三个类型。不同类型鱼骨图的主要用途(或功能)与特点存在一定的差异，详见下表： 

本文旨在通过对“原因型”鱼骨图进行研究，运用于标准实施领域，帮助大家更好地寻找和分析标准执行偏差的直接原因，深入挖掘根本原因，从而明确下阶段工作改进的方向和目标。

鱼骨图在标准实施偏差成因分析中的应用

标准实施存在偏差的原因往往多种多样，鱼骨图恰恰是能够全面深入挖掘到所有原因，并将这些原因按照主次和内在逻辑关系进行归类，以直观的方式呈现出来的最有效的应用方法之一。鱼骨图由问题描述、大要因、中小要因和鱼骨鱼刺等要素构成。

大要因是该类别原因的特性标签，须是简单的完整句或关键词，且具有某些程度或方向性，一般用中性词描述，不表明价值判断，不说明好坏。

确定大要因时，针对现场作业，一般从“人机料法环”等几个方面着手；针对管理类问题，一般从“人事时地物”等几个方面层别；针对标准化问题，一般可从标准全生命周期角度切入。针对不同问题，应视具体情况，综合决定大要因。

不同大要因之间不存在必然的联系，比如：“贯标充分与有效性”、“标准内容合理性”等等都是可能导致标准未落地的大要因，这两个大要因之间不存在必然的联系。

中要因是基于大要因进行的挖掘，多数情况下是导致问题产生的直接原因(若无法进一步挖掘出小要因时，则是根本原因)，中要因必须使用价值判断(如…不良)。

拥有共同特性的若干个中要因，可构成一个大要因，比如：“标准编制程序不合理”和“标准编审时间不充分”这两个因子，都可能导致标准规范的内容不合理，标准规范内容的不合理，将直接导致标准难以落地。所以，“标准编制程序不合理”和“标准编审时间不充分”是标准难以落地的中要因，这两个中要因又共同构成了“标准内容合理性”这个大要因。

小要因是基于中要因进行的挖掘，往往是产生问题的根本原因(有时也会在小要因的基础上进一步挖掘出小小要因，直至挖掘到根因)。小要因也必须使用价值判断。

拥有共同特性的若干个小要因，可构成一个中要因，比如：“未开展业务调研”和“未进行立项策划”这两个因子，都属于“标准编制程序不合理”的范畴，所以，这两个因子就是小要因。

大要因、中要因与小要因在鱼骨图中的内在逻辑关系，通过标准实施偏差成因分析模拟演示，其关系模型可参见下图：

一般情况下，对产生问题的原因分析，其逻辑是按照“大要因→中要因→小要因”逐级有序进行，层层挖掘根因。但是，通过笔者对大量基层项目部的实地走访调研，基层人员很难直接按照此逻辑分析出具体原因。为此，以降低运用难度，方便项目部基层人员操作为目标，经过深入研究，综合运用头脑风暴与5个“WHY”方法收集所有原因，再利用亲和图方法对原因进行归类整理，并按照“大要因→中要因→小要因”次序，明确大要因、中要因、小要因及其内在逻辑架构，可能更有利于项目部基层人员对原因的分析和整理。具体参见下文有关实施步骤的介绍。

开展鱼骨图分析法的步骤，一般可按以下步骤进行操作(本文以近期检查标准执行情况发现的“标准未落实”这一问题为例进行介绍)：

针对问题现状进行总结，提炼问题的本质与核心，用一个关键词或简短一句话对问题进行概括描述。比如：“标准未落实”问题。

组织相关责任人员成立问题分析工作小组，基于“为什么没有落实标准”这一问题展开头脑风暴，并采用5个“WHY”方法追溯产生问题的根因，寻找所有原因并在表格中逐一罗列出来。此时通过头脑风暴分析出来的原因是多种多样的，并且是无序化状态，如下图所示：

C. 对原因进行分类归集

对罗列出来的所有原因进行分析，寻找特性，并按亲和图法建立分类规则。每个类别给出一个标签，标签可视作产生问题的大要因。如下图所示：

注：所谓亲和图法，是指把大量收集到的事实、意见或构思等语言资料，按其相互亲和性(相近性)归纳整理这些资料，使问题明确起来，求得统一认识和协调工作,以利于问题解决的一种方法。

D. 梳理原因内在逻辑与主次

对已经分类好的原因进行内在逻辑梳理，明确深浅程度和主次。在同一大要因下，按照深浅程度，针对中小要因逐一明确哪些是直接原因(作为中要因)，哪些是根本原因(作为小要因)；哪些直接原因可以挖掘出哪些根本原因，并建立内在的逻辑架构。比如，针对大要因“标准内容合理性”，梳理出中要因“标准编制程序不合理”为直接原因，并在该中要因的基础上梳理出小要因“未开展业务调研”与“未进行立项策划”为“标准内容合理性”的根本原因，直接决定了“标准编制不合理”。原因分析内在逻辑架构参见下图：

参照以上方法，完成所有原因的内在逻辑梳理，以列表形式明确大要因、中要因、小要因，体现其内在逻辑关联，参见下表：

▲鱼头绘制：针对识别出的具体问题，标识在鱼骨的最右侧(鱼头部位)；

▲鱼骨绘制：中间横向绘制一条鱼骨，箭头指向鱼头部位；

▲鱼刺绘制：鱼骨两侧依次错开绘制鱼刺，鱼刺与鱼骨统一设置夹角70°，鱼刺箭头指向鱼骨；

▲大要因标识：在鱼刺边部按照对问题影响的程度，或按时间顺序等逻辑，依次标识大要因；

▲小刺绘制：在鱼刺上统一绘制小刺，小刺保持与鱼骨平行；

▲中要因标识：小刺边部按照要因主次等逻辑，依次标识中要因；

▲毛刺绘制：若存在小要因，则须在小刺的基础上绘制毛刺，毛刺与鱼刺一般统一设置夹角70°；

▲小要因标识：再毛刺的边部，标识小要因。

若还有深层次的原因，则可在此基础上参照以上技术要求进一步绘制，直至最后所有的根因全部体现在鱼骨图上。完整的鱼骨图，参见下图：

根据上文中介绍的鱼骨图在标准实施偏差成因的应用研究成果，结合我司某基层项目部具体应用案例经验进行介绍，其他项目部可借此推广，加以应用。

【案例对象】某PMC项目部造价专业人员

【涉及标准】《建设项目全过程造价管理规程》

【背景介绍】为进一步规范建设项目全过程造价管理过程中的各项业务，同时为造价管理专业人员提供具体的工作依据和工作指引，公司组织相关人员编制了《建设项目全过程造价管理规程》，并组织进行了贯标学习。为了解标准执行情况，公司成立专项检查组，抽查某PMC项目部造价管理专业人员对该项标准的执行情况。

【问题描述】该造价管理专业人员未严格执行《建设项目全过程造价管理规程》中的“风险管理”有关规定，没有按照标准的规定编制《造价控制风险识别分析表》和《风险监控表》。

【原因分析与整理】基于检查过程中发现的“标准未有效落地”这一问题，该项目部开展原因分析工作，编制了鱼骨图。具体工作要点和流程大致如下：

A.统一认识，明确问题点

检查员与造价管理专业人员在检查现场，共同对检查过程中发现的问题展开讨论，最终达成一致意见并签字确认，明确具体问题点为“未按标准规定编制《造价控制风险识别分析表》和《风险监控表》”。

B.成立工作组，头脑风暴排查原因

明确具体问题点后，该项目部经理组织造价管理专业人员等内部相关人员成立问题整改工作组，对“未按标准规定编制《造价控制风险识别分析表》和《风险监控表》” 这一具体问题点，通过头脑风暴，运用5个“WHY”方法排查未落实该项标准的所有原因，并对排查出的原因逐一进行了记录，主要有以下几条：

a) 操作人员不熟悉标准条文；

b) 操作人员风险防控意识淡薄；

c) 项目部基层人员对标准化工作不够重视；

d) 岗位劳动强度大，没时间编制表格；

e) 标准化表格设计不合理，过于复杂；

f) 后台专业部门对项目部的指导和监督不到位；

g) 操作人员专业能力存在短板；

h) 视频直播的贯标方式有效性不及预期；

i) 标准监督实施考核奖惩机制缺失；

j) 标准编制程序不合理；

k) 标准起草时未征求项目部意见，未考虑不同项目部实际条件。

C.对原因进行分类归集

项目经理安排内部成员，对以上头脑风暴排查出的原因进行整理，并按相近性原则对各原因进行标签、归类，每个原因类别给予一个特性标签名称(即确定大要因)，具体如下：

运用亲和图法，对以上归类的原因按秩序依次排列，形成下图：

D.梳理原因内在的逻辑架构

项目部问题整改工作小组完成原因的排查以及归类后，针对同一特性原因的主次进行梳理，逐类分析各种原因的内在逻辑架构，明确了各种原因的主次，并建立列表，明确哪些是直接原因，哪些是根本原因，哪些直接原因与哪些根本原因有关，详见下表：

根据原因梳理逻辑架构，绘制鱼骨图。该项目部基于造价专业人员未按标准规定编制《造价控制风险识别分析表》和《风险监控表》的所有原因，详见下图：

该项目部通过绘制鱼骨图分析标准实施偏差，查找原因，在以下方面取得了实效：

(a)加深了项目部基层人员对标准的理解和认识，系统性认识了标准执行过程中存在的各种不足和短板，为制定整改对策和预防措施提供了依据；

(b)避免了因个人经验主义和视角局限性而导致原因识别不充分、不彻底的情况，并通过对识别出的全部原因有针对性地制定整改措施和预防措施，避免同类问题死灰复燃，治标又治本，得到了项目部人员地一致认可和高度评价；

(c)项目部基层人员通过鱼骨图分析法，能够举一反三，运用于标准化以外的其他工作领域，通过运用科学的工具和方法寻找根因，解决深层次问题；

(d)掌握鱼骨图分析法，培养基层人员分析问题、解决问题的能力，逐步提高基层人员的职业素养和工作技能水平。

企业标准化工作的核心与灵魂，不在于标准的制定，而在于标准的执行。只有标准实施到位，产生效果，解决实际问题，才能发挥标准存在的价值，从而体现标准化工作的意义。然而，任何企业在标准实施环节，或多或少都会存在标准实施偏差的问题，甚至存在标准难落地、不落地的情况，这也是企业标准化建设的痛点与难点。笔者认为，无论组织标准化建设的成熟与否，也无论组织所属的行业、性质、规模、层次，以及管理水平、人员数量与能力等资源条件如何，都可以采用鱼骨图这套工具方法，来分析标准实施过程中的偏差成因。只有运用科学的工具和方法，分析标准实施偏差的所有原因，挖出 “病根”，才能有的放矢，对症下药。从根源层面，建立问题长效解决机制和预防措施，方能事半功倍，提高效率，避免走弯路，促进标准落地的同时，全面提高企业标准化管理的水准。

作者：标准化中心 项庆辉

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