保险法中规定投保两年后如有重大疾病涉及理赔查以往病历吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-23 06:21 标签： 隐瞒病情投保能退保吗

请问46岁发生脑梗死在保险理赔中算重大疾病吗

  • 　　第一，需要医院确诊。确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊;在求诊过程中，医院会对被保险人的身体状况进行诊断，得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。　　第二，及时报案。被保险人确诊为重大疾病后，需要核对保单，看是否属于保单中所载明的重大疾病。一般情况下，重大疾病基本包含在被保险人所投保的保险中。接下来，被保险人要及时向保险公司报案，住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后，就会启动理赔程序，进行理赔。　　第三，备齐理赔资料。慧择保险网专家提醒，重疾险理赔一般需要以下材料：一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结，在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;二是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;三是病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告需加盖医疗机构的有效签章。

  • 交通事故保险理赔程序： 1、及时报案。驾驶人在发生交通事故后，立即向交通事故处理机关报警，及时向承保该车的保险公司报案。 2、查勘定损。保险公司接到报案后，迅速调度其理赔人员查勘事故。对损坏的车辆和财产按规定核定损失金额。 3、抢救治疗。有人员受伤的，应迅速拨打120急救电话送医院抢救治疗。 4、调解结案。财产损失金额确定后，受伤人员治愈出院后，或交警部门调查清楚事故死亡人员相关情况后，事故双方由交警部门根据法律法规进行调解，由责任方分别履行赔偿义务后结案。 5、递交索赔。调解结案后，被保险人应及时将事故索赔材料递交给保险公司。 6、理赔付款。保险公司根据保险条款及法律法规计算赔款金额后通知被保险人领取赔款后结案。

  • 　　猝死的重大疾病保险赔偿，根据猝死的后果分两种情况：死亡的和健在的。死亡的：有病理明确的具体死因的，可以比照是否符合保险条款中的重大疾病定义，符合的予以赔偿。如没有进行病理或尸体解剖，进行推定的，根据《保险法》和相关保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。对于健在的，即猝死后抢救过来的，应根据相关诱发疾病及恢复状况，参照是否符合重大疾病定义，是否达到重大疾病的标准，考虑是否赔偿。　　猝死由于病因复杂、争议多、保险金额大，经常诉至法院，而举证责任的分配直接关系到诉讼的胜负。另外，由于解剖尸体的决定权在家属，相应的举证责任大;而保险公司负有理赔查勘义务，此方面的举证责任大。另外，根据具体的案情，法官可以决定尸体解剖是否为必须证据。

今天分享的案例，来自平台上的服务案例，当事人因为身上黑痣破溃到医院就诊，被诊断为恶性黑色素瘤。

病人在描述病史时，口述黑痣几十年，被医生误写为“肿物多年”，理赔时被保险公司以既往病史未如实告知为由拒赔。

通过此案，我们希望就以下几点给大家一些参考和指导：

1. 健康告知中未涉及、未询问的内容，能作为判定未如实告知的依据吗？

2. 健康告知中涉及到的医学专业术语，如果消费者和保险公司理解不一致、且保险公司也未就此进行解释和界定，是否仍判定为消费者未如实告知？

3. 保险公司是否可以仅凭病历中的主诉记录，在没有相关既往症明确的医学诊断报告前提下，认定被保人患有该既往病，并以此为由拒赔？

* 以下正文根据理赔专家章寅亲身经历撰写创作。因保护客户个人隐私，文中相关信息采用化名或隐去。

章寅 医学专家 10+年从业经验

从业经历：医学硕士，安徽中医药大学中医骨伤研究生毕业，从医6年，2016年转保险行业，先后在保险公司和保险经纪公司从事责任险、人身险核赔工作。

擅长领域：擅长各类人身保险理赔，以及其他险种涉及的人伤理赔问题处理。

出险原因：恶性黑色素瘤住院治疗

拒赔理由：既往病未如实告知

身患恶性黑色素瘤，因病历有误遭拒赔

来自江西的张女士于2019年1月25日在网上购买了一份住院综合医疗险，保险期到2020年1月24日止。2020年1月27日，张女士又续保了该公司的百万医疗险。

（图为：张女士电子保单；来源：本人提供）

虽然我们买保险就是为了抵御未知的风险，但是谁都不会想出现疾病或意外。

而就在2020年3月底，张女士因为发现身上的一颗黑痣破溃到医院进行检查，不曾想被诊断出恶性黑色素瘤，这是一种恶性肿瘤，并且现在已经广泛转移。

（图为：张女士病理图象查询报告；来源：本人提供）

恶性黑色素瘤的恶性度高，转移发生早，死亡率高，必须早期诊断、早期治疗。

惊魂未定之际，张女士立刻住院治疗，前后累计花费了近2.4万余元。在向医生描述病史的时候，因为不懂医学专业知识，在担心紧张的情绪下口述自己“原来身体上就有个黑痣，几十年了”。就这样一句话，医生在写病历的时候转化为自己的专业术语，写成“发现背部肿物约40年”。

（图为：张女士入院记录；来源：本人提供）

（图为：张女士出院记录；来源：本人提供）

而正是因为这句话，导致张女士在出院申请理赔时，被保险公司以病历上的“肿物约40年”为依据，以“投保前疾病”为由拒赔。

还没从疾病的确诊到治疗的整个紧张过程中缓解过来，就莫名被保险公司给拒赔了，张女士感到无措和气愤。

打了十几通电话，和保险公司多番交涉后，保险公司以一句“找医院确认病史”就结束了持续十几天的沟通。无奈之下，张女士又继续辗转来到医院，再次和主治医生确认，“这个疾病（恶性黑色素瘤）不可能带病四十年“的事实和证明。

然而，尽管有了专业的证明和事实，保险公司撂下一句简单粗暴的”不服可以起诉“，就照旧拒绝赔付。

协商无果、医生确认的事实被置若罔闻、找到的律所也因为案值过低拒绝接案……张女士几番折腾后，最后总算通过代理人找到了平台。

用户自行协商无效，保险公司放话“不服来告”

张女士通过平台找到了理赔专家章寅，章寅老师在了解案件详情后，迅速指出本案的2个核心纠纷点：

1、“保险公司是否可以仅凭病历中的主诉记录，在没有其他相关既往医学诊断报告的前提下，认定被保人患有该既往病xx年，并以此为依据来拒赔”，

同时结合此案，“在经过治疗医院和医生证明，被保人不可能患该既往病几十年的情况下，保险公司是否还能因此拒赔”。

或者“保险公司在没有证据证明有黑痣即代表黑色素瘤已经病发的情况下，是否可以以投保前既往疾病为由进行拒赔”。

其实类似的情况也是常见的理赔纠纷点，我们先借助裁判文书网上一个类似的案例来看看，以此借鉴本案的解决思路和方案。

“2018年11月27日，殷某在网上投保了一份医疗保险，其中责任免除部分注释载明：既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

（1） 在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2） 在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；

（3） 在保险人对其保险之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。症状指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验与感觉。体征指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

2019年5月29日，殷某因病入院治疗。6月24日，在另一医院诊断为垂体瘤，入院记录记载：2019年7月4日住院，患者自一年余前无明显诱因出现双眼视力下降，行眼底等检查未见明显异常，未进一步治疗。患者视力逐渐下降，近半年来出现双眼颞侧视野缺损，未规律诊治。

两月余前无明显诱因出现体重下降，消瘦5kg，伴右侧肢体偶有共济不利……出院记录记载：垂体腺瘤（Knosp1级；HardyIVC）。

之后，殷某申请理赔被拒，拒赔理由为：根据病历资料显示为既往症责任免除（1年余前出现双眼视力下降）等待期内出现的症状和体征（近半年出现双眼颞侧视野缺损）。

无奈之下殷某上诉到法院，法院判决因保险公司未对投保人进行明确说明，且保险公司没有证据证明该既往症有明确诊断，普通人医学常识无法通过视力下降等症状知晓其患病。

视力下降，是随着年龄增长会出现的较为常见的情形，不应仅因视力下降确认其知晓患病、恶意投保。所以判定保险公司承担赔付责任。”

再来看我们这个案例，现实生活中身上长有黑痣的人并不会联想到疾病，即普通人医学常识上并不能通过黑痣知道黑色素瘤这一疾病。

所以张女士只知道身上有黑痣，但是在投保前并不知道恶性黑色素瘤存在，口述病历时同样也不知道“黑痣”和“肿块/肿物”的区别和联系，且医生也已经明确不可能带病四十年的事实。

（图片来源：张女士病历；来源：本人提供）

2、 投保健康告知未尽提示说明义务

张女士在投保前存在的是“黑痣”，而该产品投保的健康告知中并没有关于黑痣部分的告知内容。且医生在记录病人主述过程中，使用的是医学术语，将普通常人理解的“黑痣”表述成为“肿物”。

纵观该产品健康告知，4.（1）中询问的是“包块/肿块”，也没有解释“包块/肿块”是什么。甚至也没有明确”包块“和”肿块“的区别和界定范围，那么就不能将“包块/肿块”做出扩大解释，更不能将“黑痣”归入“包块/肿块”。

另外根据保险法规定：”订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知“。

既然保险公司的健康告知内容没有询问到关于“黑痣”和“肿物”，就不能认定投保人存在未如实告知的情况，发生保险事故，保险公司应该根据保险法第十六条承担保险责任。

（图片来源：该保险产品健康告知界面截图）

“不服来告”？这次告定了！

因为涉及金额较小，理赔争议点也很清晰明确，章寅老师本着快速解决、避免张女士诉讼受累的原则，先指导张女士向当地保险行业协会和银保监局发起投诉，明确概述自己的情况。

3个月过去后，除了保险公司一如既往、简单粗暴的拒赔态度外，其他毫无改变。而针对我们提出的4个问题，保险公司一概不予回答：

1、 谁会有疾病，几十年不去治疗？

2、 连续两年都购买了该公司保险，如果真的需要骗保，为什么要等到第二年，而不是在第一年就治疗？

3、 医生说，恶性黑色素瘤是恶性肿瘤，可能会影响到生命安全，谁会拿自己的生命开玩笑，有病不治等下去？

4、 这种黑痣很常见，很多人身上都会有，谁会认为自己身上的痣，就是癌症？

保险公司坚决的态度和“不服可以起诉”的应付，不得不让我们想到行业的潜规则和常规操作：因为涉及金额少，想着大部分人对于诉讼复杂、周期长的感受，最后解决无门不得不放弃的现象，所以才会毫无顾忌地放出“不服来告”。

这种笃定消费者不会采取诉讼的态度，实在是罔置用户的体验和保险的真正意义。“不服来告”？这次告定了！

经过专家团队多次研讨，我们为用户选取理赔诉讼经验丰富的律师，正式对保险公司发起诉讼，此案于2020年12月9日立案，目前正在等待开庭。

根据多年保险理赔行业经验以及查阅了裁判文书网上大量类似的案例后，我们坚信无论金额大小，都要帮张女士拿回应得的理赔款！

因口述病历有误而导致的理赔争议，知乎上也有不少人分享过自己的经验和看法，今天慧培哥就借助张女士的经历给大家一些建议。

从裁判文书网上已有的判决案例来看，普通大众跟医生因为专业医学知识的缘故造成表述和理解的不一致，并且保险公司并没有确切的医学证据，证明被保险人患有该既往症，那么保险公司拒赔就是不合理的。

而我们要怎么做，才能避免后续理赔纠纷呢？

首先投保时一定要做好健康告知，遇到不懂的事项可以联系专业代理人。其次，在医院就诊自述病史的时候可以提前告诉医生自己有商业保险。最后在医生写完病历后我们要再检查一下，如果不懂的可以联系代理人，请他给出专业的指导。

作为提供各类优质理赔服务供应商的通道，也是希望站在用户的角度，为遇到这类问题的人找到最专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置，来维护自身的合法权益，并争取最大的利益。

因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎涛哥或者平台，我们一定会给予您最专业的帮助，最大限度维护您的合法权益。

注明：本文为平台用户真实案例，因涉及用户隐私信息，文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。

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在这里向大家介绍理赔注意事项及所需资料：

首先，在哪里办理的，就电话通知谁。比如在保司代理人那里购买的，  就联系你的代理人，在经纪人那里买的，就联系经纪人。但是如果自己在互联网上买的，这个时候客户要为自己曾经的选择买单，既然是自己买，那就要承担自己完全处理理赔的结果

入院时请注意自己购买的保险，对就医的医院是否有要求，大部都会要求二级及二级以上的公立医院。不要等到入院后，再来核实符不符合就医要求，那个时候木已成舟，不符合就是不符合，不能赔就是不能赔，保司理赔与否全部按条款来参照执行。（有很多客户买了过后都记不清楚 ，再一次证明有服务人员的重要性，问服务人员，他会告诉你是否符合）。

北京君审律师事务所为大家介绍重疾险理赔诉案例：2014年6月，上海陆某购买了泰康的一款重疾险，保额20万，健康告知处对于“是否患有、被怀疑患有或接受医治过：甲状腺或甲状旁腺疾病等”，陆某勾选“否”，并在“备注及特别约定栏”载明“单位每年体检，指标正常，2013年10月26日体检医院：瑞慈张江”，但陆某投保时未提交该体检报告。这份体检报告关于甲状腺外科检查中的表述为“未见异常”，在超声波诊断中载明“甲状腺右叶结节，建议定期复查，外科随诊”。2015年1月26日，陆某被诊断为右侧甲状腺癌，向泰康申请理赔，被以“投保前已患有甲状腺结节并未如实告知”为由，退还保费5060元，拒赔解约。上海浦东新区法院认为，《保险法》规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关信息完全施加于投保人，而是让其协助保险公司搜集信息，以弥补信息不对称，保险公司应当承担搜集、审查信息的义务。在陆某的体检报告中，外科检查与超声波检查两部分对于甲状腺的结论表述不明确，陆某难以判断以哪部分为准的情况下，不能认定为其存在未如实告知情况。并且陆某已经主动告知体检事宜，并无隐瞒之意，保险公司疏于适当的核实，做出承保决定后，无权解除合同。最终法院判决，保险公司赔偿陆某20万重疾险理赔金。从这起案件中我们可以看出，投保人承担告知义务的同时，保险公司承担信息搜集、审核的义务，两者义务不能相互抵消；保险公司要求投保人完成全部信息搜集的诉求是不合理的。保险理赔律师咨询2022已更新(今日/商讯)

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