随着找蛋蛋咨询、投保的粉丝越来越多，为了更好的帮助大家提高理赔的基础常识，蛋蛋创建了“理赔帮帮堂”知识星球，不定期分享一些发生在我们身边真是理赔纠纷案件。

希望能够从中得出一些有助于指导我们未来理赔的一些方法和思路。

今天分享的案子，是“潘兆丽与天安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷”一案。

下面蛋蛋就尝试从纷繁复杂，眼花缭乱的“民事判决书”，帮助大家结构化的梳理下整个案件来龙去脉：

上诉人（原审被告）：潘兆丽，女，1982年2月16日出生，住吉林省珲春市。

被上诉人（原审原告）：天安人寿保险股份有限公司

受理法院：吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院

撤销原审判决，并依法改判支持上诉人的诉讼请求。

1、原审法院认定被上诉人已经就保险合同中有关免除或减轻保险人责任条款对上诉人作出提示说明，与事实不符。

原审法院认定在签订保险合同后进行电话回访,询问投保时是否了解投保产品的合同条款并告知产品有等待期、详细查看合同等信息。但此电话回访是在签订保险合同后进行的，不能证明被上诉人已经履行对格式条款明确解释说明的义务,而且在电话中也没有对产品等待期等免责事项进行说明。

保险合同《个人业务电子投保申请确认书》中上诉人的签字，仅仅是因签订合同的形式需要,应保险业务员的要求，上诉人就直接抄写了被上诉人要求的文字，上诉人的签字和电话回访内容均证明不了被上诉人就免责条款或限制其保险责任条款的内容进行提示或明确解释与说明。

上诉人对合同中的“等待期”、“不能同时兼得保险金”、“本合同与主险合同同时终止”等条款也并不清楚。

在日常生活中,对待保险公司、通信公司、银行等单位的电话回访大多数人都是不听内容直接回答的,如果只以电话回访记录和签字就证明上诉人已经仔细查看合同中保险公司的免责条款或限制其保险责任的内容,对上诉人来说是强人所难,有违法律的公平正义。

2、原审法院认为双方签订的两份保险合同已经在上诉人丈夫李富被确诊为肝癌时已经同时终止,与事实不符。

李富于2017年7月26日被确诊为肝癌,于2018年3月27日病逝,在李富患病期间,上诉人一直未和被上诉人联系,而是在李富病逝后才联系被上诉人的珲春支公司,告知李富患病并病逝的事实,索要保险金,多次索赔无果才起诉至法院。

这期间被上诉人一直未联系上诉人,也从未出具不予理赔通知书,未通知办理退费的种种手续。上诉人不了解双方签订合同“不可兼得保险金”以及“主险合同同时终止”的内容。

即使知道保险合同有等待期的事实,但也不了解在等待期内患病,合同即终止的条款,在合同中“本合同与主险合同同时终止”的字样也没有加黑加大，未提醒上诉人注意。

3、原审判决适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干规定的解释(二)》第十一条第二款错误。

现有证据无法证明被上诉人已经履行了明确说明的义务,签字以及电话记录均为形式上的手续,被上诉人实际未向上诉人就有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果做出明确说明及解释。

综上,原审判决事实不清、证据不明,适用法律错误且完全违反合同公平正义的根本原则,严重损害保险人的根本利益,不利于法律保护保险人合法利益的立法本意。

被上诉人天安人寿保险辩称：

1、商事合同追求的是双方当事人之间权利义务的对等，任何一方均不能以没有阅读已经收到的条款内容抗辩其不知道、不清楚。

电话回访是对投保人之前投保行为的再次确认与核实，如果投保人发现电话询问内容和之前投保时行为有不符之处，一是可以打电话进行详细询问和了解，二是可以在约定的犹豫期内解除合同。

而上诉人在回访电话中对询问事项均做肯定答复未提出任何异议，该回访电话也不存在胁迫、欺诈，是本人真实意思的表示，同时也未在犹豫期内解除合同。

2、关于电子投保确认书中抄写的风险提示语，也是对之前投保行为的再次提示和避免日后发生投保行为争议而根据中国保监会行政管理要求进行的操作，这一做法是目前我国113家人寿保险公司在全国所采用的统一风险提示标准，符合行业交易习惯。

投保人已经收到保险合同，在犹豫期内没提出任何异议，故双方应全面履行合同条款。

由上诉人亲笔签字确认人身保险投保提示书第二页第八项第四行提示“请您注意条款中是否有疾病观察期约定。”而案涉重大疾病保险条款第2.3.2项第一款约定，既为行业规定的观察期条款，即被保险人自投保之日起至某一约定时间内如果出现约定的疾病状况，保险合同终止，保险人退还已交纳的保费。

观察期的设置也是经过中国保监会批准，并在全国113家人寿保险公司千余款重大疾病保险合同中通用的责任条款，其设置目的就是因为考虑人类对疾病状况无法掌握和排除，为了防止投保人和被保险人道德风险设置的一定合理期限内责任防火墙，根据重大疾病险的责任条款不同，全国人寿保险行业目前对于观察期的约定时间从3个月到1年不等。

综上，被上诉人认为,原审法院认定事实清楚，应驳回上诉人的上诉请求。

一审吉林省珲春市人民法院查明事实如下：

潘兆丽与李富（已故）系夫妻关系。

2017年6月10日，潘兆丽为李富在天安保险公司投保《天安人寿吉祥树2号增强版两全保险》及《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》，并签订保险合同。

约定投保人为潘兆丽，被保险人为李富，身故受益人为潘兆丽，基本保险金额均为100000元，保险费每年分别为621元、2973元，共计3594元。

保险合同生效日为2017年6月11日，保险期间为终身，交费期间为20年。同日，潘兆丽向天安保险公司交纳保险费3594元。

2017年7月26日，李富被确诊为肝癌，同日李富在延边大学附属医院住院，2017年8月14日出院被诊断为上消化道出血，乙肝肝炎肝硬化，原发性肝癌，糖尿病。

2018年3月27日，李富因上消化道出血、急性重度失血性贫血、肝癌死亡。

2018年3月31日，潘兆丽到天安保险公司珲春中心支公司柜台告知工作人员李富于2017年7月26日确诊为肝癌，工作人员告知属于等待期内出现，只能退还保险费。

2017年6月，签订保险合同后，天安保险公司的工作人员对潘兆丽进行电话回访，询问投保时潘兆丽是否了解其投保产品说明书合同条款，尤其是保险责任，责任免除等相关内容，并告知潘兆丽其购买的健康险产品有疾病等待期，详细情况查看合同条款，潘兆丽表示了解并确认。

一审吉林省珲春市人民法院认为：

1、重疾险合同第2.3.2条约定：“重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费（详见释义）二者之和给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止……”

2、潘兆丽的丈夫李富于2017年7月26日被确诊为肝癌，在合同生效之日起90日内，不符合合同约定的给付保险金10万元的条件，且两全险及重疾险同时终止。故对于潘兆丽要求天安保险公司给付保险金20万元的主张，于法无据，一审法院不予支持。

3、关于潘兆丽提出天安保险公司未向其就90日内确诊为重大疾病不给付保险金，主险合同及附加险同时终止条款尽到特别提示或解释义务的问题。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的’免除保险人责任的条款’……”

第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”

本案中，保险人天安保险公司与潘兆丽、李富签订保险合同，潘兆丽在个人业务电子投保申请确认书提示一栏中亲笔抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人处签字。

后天安保险公司工作人员对潘兆丽进行电话回访，询问投保时潘兆丽是否了解其投保产品说明书合同条款，尤其是保险责任，责任免除等相关内容，并告知潘兆丽其购买的健康险产品有疾病等待期，详细情况查看合同条款，潘兆丽表示了解并确认。

因此保险人对保险合同中有关免除或减轻保险人责任的条款作出了提示说明。故潘兆丽提出的天安保险公司未向其就90日内确诊为重大疾病不给付保险金，主险合同及附加险同时终止条款尽到特别提示或解释义务的主张，依据不足，一审法院不予支持。

依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》〉第九条、第十一条第二款规定,判决：驳回潘兆丽的诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取2150元，由潘兆丽负担。

二审期间，天安保险公司提供2018年4月19日《理赔访谈记录》，证明潘兆丽在申请理赔时接受天安保险公司的询问，承认业务人员向其提供和说明保险条款内容。

该《理赔访谈记录》是陷阱，和我谈的时候是做了记录，对内容没看过、不了解，没有书写“以上内容已经确认”，不是潘兆丽的真实意思表示，记录上的签名是潘兆丽书写的。

本院认为，潘兆丽认可天安保险公司与其谈话时做过记录，且对该记录中其本人签名的真实性无异议，故对该证据的真实性予以确认。

案涉保险代理人张晓萍证实：

我认识潘兆丽，这个合同是我和她签的。在她工作时候签的，她当时正在工作，当时人不多，没有她的同事在场。我当时和经理一起去的，当时和她问了她老公的健康问题，和她说了重大疾病观察期、观察期90天，90天是从合同生效起。该讲的我都讲了，都没有问题，身故方面我也讲了。没有把钱先给我的情况，是签合同之后划款。关于身故我问了，健康方面我问了有没有重大疾病，是否健康。身故方面，我们如实告知。

潘兆丽对张晓萍的证言质证称，关于重大疾病方面没有异议。对身故方面的条款没有告知。

对该份证言的关联性和真实性均无异议。足以证明投保时被上诉人已向上诉人进行了提示和告知以及明确说明，也证明被上诉人告知上诉人重疾险中有三个月的观察期，观察期内发生重大疾病，保险公司不承担保险责任。

而被保险人李富于2017年7月26日被医院确诊为肝癌，而该时间正处于观察期的三个月内，符合重大疾病条款2.3.2条第一项之规定，属于观察期内出险，被上诉人只需返还保费而无需给付保险金。

本院认为，证人张晓萍的证言可以证明其对案涉重疾险存在三个月观察期内容向潘兆丽进行了说明，潘兆丽对此亦无异议，故对此部分证言内容予以采信；对其他内容，因潘兆丽提出异议，且该证言不足以证明本案待证事实，不予采信。

经审理，二审对一审法院判决认定的事实予以确认。

另查明，案涉《保险单》显示，两全保险、重疾险的基本保险金均为100000元。《重疾险条款》第2.3.2条规定中的“本合同与主险合同同时终止”内容，未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识（如下图所示）。

案涉保险条款中均无“观察期”词语表述，《两全险条款》第2.4“责任免除”条款单独规定14项免责情形，《重疾险条款》第2.4“责任免除”条款单独规定8项免责情形。

还查明，潘兆丽在案涉《个人业务电子投保申请确认书》提示一栏中亲笔抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，在投保人处签名；并在案涉《人身保险投保提示书》、《保险单送达确认书》投保人签名处签名。

《人身保险投保提示书》第八条载明：“请您注意条款中是否有免赔额或赔付比例的约定、是否有疾病观察期约定”；

《保险单送达确认书》载明：“已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示书等说明材料，清楚了解所投保产品的保险责任及免除保险人责任的条款……如您确认无误，请在此确认书上’投保人签名’处亲笔签署姓名及日期”。

《理赔访谈记录》中，对于天安保险公司提出的“投保时张晓萍向您逐项询问和讲解保单中的各项内容及条款责任了吗”问题，潘兆丽回答“嗯，讲了”。

二审中，潘兆丽认可投保时保险代理人张晓萍告知案涉重疾险有三个月的“生效期”，否认明确说明重疾险条款第2.3.2条中“本合同与主险合同同时终止”的内容。

本院认为，案涉《保险单》显示，两全险、重疾险的基本保险金均为100000元。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。

《重疾险条款》第2.3.2条规定合同生效之日起90日内确诊初次发生重大疾病时，按实际交纳的两项保险费（主险与附加险）之和给付重疾险保险金，该合同与主险合同同时终止。该规定本质上属于免除保险人责任的条款。

关于潘兆丽提出的天安保险公司应依据重疾险合同支付重疾险保险金100000元的上诉请求。

依据潘兆丽在二审中认可保险代理人张晓萍已告知其有关重疾险三个月“生效期”（观察期）规定的内容，表明天安保险公司已就案涉重疾险保险金的免责情形向潘兆丽予以说明。

根据本案查明的事实，李富于2017年7月26日即重疾险合同生效之日起90日内被确诊为肝癌。故潘兆丽提出的天安保险公司应依据该合同支付重疾险保险金100000元的上诉请求缺乏事实与法律依据，依法不能成立，本院不予支持。

关于潘兆丽提出的天安保险公司应依据两全险合同支付身故保险金100000元的上诉请求。

依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《重疾险条款》第2.3.2条规定中虽有“本合同与主险合同同时终止”内容，但该内容从形式上看，天安保险公司未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识的合理方式提请对方注意，应认定其未尽提示义务；

天安保险公司也未能提供充分证据证明其已就该免责条款在投保人潘兆丽投保之前或之时对其进行了明确说明。

即使潘兆丽按保险代理人的要求在《个人业务电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《保险单送达确认书》等相关文书中签名，但明确说明义务要求保险人必须通过对免责条款的说明使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

案涉保险条款中并无“观察期”词语表述，该条款约定的免责事由亦未包含在“责任免除”条款中。电话回访录音及前述确认书中的笼统表述并不能证明投保人明了案涉免责条款的真实含义和法律后果。

保险代理人张晓萍的证言亦无法证明其已就涉及身故保险金的免责条款内容向潘兆丽明确说明。故《重疾险条款》第2.3.2条规定中的“本合同与主险合同同时终止”内容不产生效力。该条款不能当然免除天安保险公司支付身故保险金100000元的义务。

根据本案查明的事实，李富身故时间为2018年3月27日，在两全险合同生效90日之后。按照《两全险条款》第2.3.1条款第二款第3项规定，天安保险公司应按基本保险金额100000元支付保险金。因此，潘兆丽提出的依据两全险合同要求天安保险公司支付其100000元保险金的上诉请求成立，应予支持。

综上，潘兆丽的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实部分有误，适用法律不当，二审予以纠正。经本院审判委员会2019年第12次会议讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销吉林省珲春市人民法院（2018）吉2404民初2062号民事判决；

二、被上诉人天安人寿保险股份有限公司于判决发生法律效力后十日内支付上诉人潘兆丽身故保险金100000元；

三、驳回上诉人潘兆丽的其他诉讼请求。

这个案子非常有意思，连着上一期「理赔启示录19：等待期内出险也得赔 保司气到吐血」看，就更加有意思。

都是等待期出险，重疾险索赔法院没有给支持，两全险索赔法院给了支持，支持理由就是将等待期条款定义为「免责条款」，既然是免责条款，那保险公司就应该尽到相关的义务。

很可惜，从上面的述说来看，保险公司一没有对等待期内附加险出险，主线和附加险同时终止进行加粗说明，也没有直接的证据证明他们做到了明确的解释和说明，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

保险公司都拿不出实质证据证明，只能赔了。

其实在这个案子里面，投保人也就是上诉人，也很明显看得出来是有策略的，在重疾险等待期内出险获赔概率他们也知道不大，因此把抗辩的重点，就放在了两全保险上面，也就是在条款中，未对附加险和主险同时终止进行加粗，也没有明显证据证明保险公司就这一点进行了明确说明。

有目标，有策略，有法律，那么这个案子就能赢。

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