糖尿病患者在血糖正常时，我们在糖水中加胰岛素对冲的比例是 Glu：Ins=2~4g：1U，
2型糖尿病和LADA在治疗上有所不同，后者需要早期应用胰岛素，因此临床上二者鉴别诊断非常重要。
有的医院不能查IAA、GAD、ICA 可以根据以下情况鉴别：
4初发“三多一少”症状明显者
5部分病人发病时肥胖但是很快消瘦
以上情况支持 LADA
2型糖尿病胰岛素治疗的利弊
1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感
5. 皮肤过敏、胰岛素抗性
6. 心血管病变危险增加？
利:1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖元异生及肝糖元分解
2. 降低空腹及餐后高血糖
3. 改善葡萄糖的氧化及贮藏
4 .改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素的分泌
5. 改善外周组织胰岛素的敏感性
6. 改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶搪化
升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳
协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药
游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合)
降低血糖：(ACEI、溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽)几点经验
1 胰岛素敏感：1U=2~4g葡萄糖或代谢10g葡萄糖。
2 发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。
3 胰岛素半衰期：内源5~10min，外源20min。停止静滴后2小时降糖作用消失。
4 血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
7 尿糖三段测定 。“+”=4单位胰岛素。
9.血糖测定:血清,血浆,全血
10 “三短一中”早上空腹高血糖的应对(睡前10点和夜间3点血糖测定)
11 预混胰岛素应用和午餐后高血糖
12 个体化用药,按照原则办事,不犯教条主义.
哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：
1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；
2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；
3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判定（包括空腹及餐后）
4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病
先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素
三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药
降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物
有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：
1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计
全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2
假如保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）
3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；
其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。
4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，假如没有书面的材料，给予该剂量时一定要注重预防低血糖事件；
5、予混胰岛素使用前一定要混匀
6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）
7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。
1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常；
2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；
3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡；
4、混合性：具备上述多个特点。
哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法：
1 胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u
2 改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的2/3开始用。
3 据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。
4 调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。
胰岛素泵治疗的适应症：
1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；
2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；
4 经常发生低血糖而又无感知者；
6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；
7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；
8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；
9 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；
10 已发生糖尿病并发症者非凡是痛性神经病变者。
注射技术：皮下组织而不是肌肉 短效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。
选择：正确的针头长度和方法 选择8mm长的针头。
如何操作：用两指捏起皮褶 在皮褶中心与皮褶成45度角注射 注射胰岛素 退出一半针头 数到5秒 将针头完全退出 松开皮褶 若单次注射剂量大于40u,分两次注射 在同一部位注射最好间隔1月以上。
是可以避免发生的。要害在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下：
（1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。
（2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。
（3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。
（4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。
（5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。
（6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要非凡注重在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（ ）时，加33克；（ ）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。
（7）教育患者及其家属，使他们了解并把握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水
HbA1c作为反映血糖控制指标(3月内,其值70%在第三个月,其余分配在前两个月),它是内分泌科医生最关注的指标,而按不同权威学会的不同,理想指标也定在6.5%或7%,建议每3月复查一次
（1）夜间胰岛素用量不足。
（2）、 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间内出现高血糖，机制可能是皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。
（3）、Somogyi现象：亚诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反应性高血糖。临床上，一般监测夜间2：00及4：00血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可适当的将患者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。如是（3），则将晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食物。
低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。
2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。
3.自身免疫性低血糖：
A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后马上高血糖，餐后3-4小时低血糖。
B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素反抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素反抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。
4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。
6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。
7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。
8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退
9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。
糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；
糖尿病酮症酸中毒诊断要点：
1.有糖尿病非凡是I型糖尿病史。
2.有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
4.以脱水和四周循环衰竭、酸中毒为明显特征：
①严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；
②四周循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；
③精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
1.立即建立静脉通道，尽早开始补液。
2.补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补1000～2000ml，其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素，剂量为每小时4～6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾，如在治疗前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小时尿量＞50ml；③EKG指示有低钾，则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。
3.可以鼓励患者口服淡盐水。
1、补液（体内水分丢失百分之十）；从尿液排除酮体。
2、避免脂肪分解（体内优先分解葡萄糖），减少酮体（饥饿性酮体）产生。
3、补充能量，因为DKA患者有呕吐，进食少，体内能量缺乏（血糖虽高，但胰岛素缺乏，葡萄糖不能进入细胞内）。
血糖降到13.9mmol/L，已经是比较安全的水平。
这时使用的胰岛素主要是用来削补入的葡萄糖液中的葡萄糖，维持血糖在13.9mmol/L左右即可，而不是进一步降低血糖值。
等液体补足，尿酮体消失，即可改为皮下注射胰岛素，逐步控制血糖达标。
DKA血糖至13.9要改用葡萄糖液+胰岛素
第一是预防血糖下降过快出现低血糖；
第二糖水可以提供热量，有利于消除酮体
第三补充能量，因为DKA患者有呕吐，进食少，体内能量缺乏
13.9时生理盐水已经足够多,为减轻心脏负担,避免心功能不全.
观察血糖波动的水平评价:短期指标:1,5-脱水三梨醇
中期指标:果糖血红蛋白
长期指标:糖化血红蛋白
双胍类药物引起乳酸酸中毒的机理：
1.增加葡萄糖在组织中的利用，降低血糖
2.抑制肌细胞中微粒体膜的磷酸化作用，提高糖的无氧酵解
3.阻止肝细胞胞浆中丙酮进入微粒体，抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，导致乳酸增加
4.伴有肝肾功能不全的糖尿病患者更易发生。
血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍，只有再次评估肾功能正常后才可继续服用。
临床鉴别1型和2型糖尿病的几点：
1、起病较急，LADA除外
4、起病时空腹血糖就明显升高
5、胰岛功能较差或无胰岛功能
6、部分病人可以查到胰岛自身抗体
7、需胰岛素治疗，非胰岛素治疗不能控制或控制不良
8、病人三多一少等糖尿病症状明显
3、除感染，手术，应急等情况下 一般无自发酮症倾向
4、病人起病时 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常
5、胰岛功能一般尚可，部分病人胰岛功能较好
7、发病初应用口服药物可以控制良好
8、病人三多一少症状不明显，多以病发证被发现
首先有一个重要的原则：个体化，这个非常重要，因为临床上碰到的问题实在是千奇百怪。
A、替代的时机：在一般情况下，外源性胰岛素接近生理剂量时考虑
B、注重2点：先停口服；替代后可以再联合口服药，非凡是增敏剂和糖苷酶抑制剂
C、生理模型：基础24u，餐前一般6－8u，一天40u左右
D、天天2次注射——最常用
其主要缺点：假如早餐后2小时控制满足时，午餐前往往出现低血糖，一般处理是10左右加餐。午餐前后血糖控制比较难，往往需要联合口服药。假如晚餐前注射NPH，往往出现夜间低血糖，而空腹血糖不好。
E、3、4次注射不提了，这里提一下5次注射，3餐前加2次中效胰岛素。（比较符合生理，但是注射次数太多了
F、强化治疗的适应症：1型、妊娠DM、自觉性高的2型
G、初始剂量的确定：多是从18－24u开始，没有确定的剂量。
H、胰岛素的使用剂量分配：早餐25－30％，中餐15－20％，晚餐20－25％睡前20％
I、注重睡前的NPH的用量：比较要害是全天血糖控制的灵魂，肥胖的一般10－15u，不肥胖的5－10u，再调整。
J、有个规律：睡前血糖高，一般空腹高。
K、术后初期，经常要禁食至少一周，这个时间怎么办？
我个人认为：用中效胰岛素或混合胰岛素主要控制基础血糖，补液中胰岛素对充。对于监测，原有糖尿病的，天天可以2－3次，没有的只是后来手术引起的，监测1次足够了，并且这种病人一般不会很高，有时不需要额外补充，有时把对充的比例调小一点就OK了
L、饮食后：有2种可能：天天2次控制可以，继续，但是往往不好，这个时间一般就需要短效的了。可以4次或3次注射。监测血糖改为饭前，不要再Q4－6小时了。
M、有些外科病人，非凡比较重，不要过分的要求血糖，只要是不发生急性并发症就可以了，当然包括低血糖，所以在15左右有时是比较好的，不一定要内分泌再过分的强调血糖。
为什么普通胰岛素有条件就淘汰（从胰岛素抗体方面来）
我们的普通胰岛素主要是猪的重结晶胰岛素，产生抗体的原因可能有：还是有不纯物；动物和人的不同，异体蛋白质；六聚体注射局部合成大分子；另外可能和加入鱼精蛋白等也有关；现在看来唯一的好处是价格，似乎只有4元左右吧，人的76，差的在我们国家来说是不小。
胃轻瘫是糖尿病一种很常见的并发症。主要是由于糖尿病导致植物神经病变所致。植物神经功能异常累及消化道，导致胃排空延迟，出现食欲不振、早饱、恶心、呕吐和腹痛。
1945年Rundles首先发现两者之间的关系，1958年kASSANDER第一次提出胃轻瘫这个概念。占T1DM、T2DM患者中的50%~76%。糖尿病胃轻瘫与血糖控制好坏无关，也可见于控制良好的糖尿病及初发的糖尿病。
发病机理:可能与植物神经病变有关，也有学者认为与胃肠平滑肌变形、高血糖及低钾、酸中毒、胃肠激素失调有关。
1、胃排空试验，标准餐后吞钡条，5小时行腹平片。正常5h排空率90%以上。
2、胃电图，可显示胃电节律紊乱。
（1）糖尿病病史与诊断依据。
（2）无诱因发作的恶心呕吐，上腹部灼热，食欲不振，早饱，饭后饱胀，腹胀，嗳气，反胃，营养不良及体重减低等症状。
（3）胃部有震水音，听诊蠕动波减弱或消失。
1）胃排空测定 采用胃排空测定方法是使用核素法，用99mTc和113mIn分别标记固体食物和液体食物，测定各个时间的胃排空率及计
数胃半排空时间（T50）。此法准确，是目前判定胃排空状态的金标准。
4)不透X线的标志物透视检查更广泛用于糖尿病胃轻瘫的早期诊断。
(5)其他: 纤维胃镜、胃肠钡餐、胃B超检查等都辅助诊断胃动力。
1、少食多餐，低脂饮食。
2、胃动力调节药，如，莫沙必利、红霉素、胃复安、多潘立酮等。
