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易县人民政府关于印发易县2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知
易县人民政府
关于印发易县2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知
各乡镇人民政府、城管处，县政府各有关部门：
&&& 《&易县2014年新型农村合作医疗制度实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合本地本部门实际认真抓好落实。
易县2014年新型农村合作医疗制度实施方案
&&&&&&& 为确保我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度规范、有序、健康运行，根据《河北省2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》精神，结合2013年新农合工作开展情况，特制定本实施方案。
&&&&&&& 一、指导思想、工作目标和基本原则
&&&&&&& （一）指导思想
&&&&&&& 以邓小平理论、&三个代表&重要思想为指导，坚持科学发展观，全面贯彻落实党的十八届三中全会精神，紧紧围绕构建和谐社会和社会主义新农村建设的战略部署，进一步完善与我县农村经济社会发展水平、农村居民经济承受能力和基本医疗需求相适应的新农合制度。
&&&&&&& （二）工作目标
&&&&&&& 通过实施新农合制度，使广大群众能够享受到优质的基本医疗卫生服务，增强农村居民抵御疾病风险能力，缓解农村居民因病返贫、因病致贫问题，提高广大农村居民健康保障水平，促进农村经济、社会稳步发展和新农村建设步伐。2014年，参合率稳定在95%以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。
&&&&&&& （三）基本原则
&&&&&&& １、参与原则：政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加。
&&&&&&& ２、筹资原则：个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。
&&&&&&& ３、补偿原则：风险共担，互助共济，以收定支，收支平衡。
&&&&&&& ４、资金管理与监督原则：统筹统管，建立专帐，专户储存，专人管理，专款专用；独立运行，定期审核，定期公开帐目；完善监管机制，健全财会审计制度，实行民主监督。
&&&&&&& ５、便民利民原则：一切服从农村居民利益，合理设置各级定点医疗机构，简化报销审批程序，公开、公平、公正、便民、利民。
&&&&&&& 二、新型农村合作医疗组织机构
&&&&&&& （一）领导机构
&&&&&&& 易县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会）由政府县长任主任，主管财政、卫生、农牧、民政的政府副县长任副主任，卫生、财政、农牧、监察、审计、民政、食药监、发改、广电、残联等部门负责人和各乡镇（处）乡镇长及部分参合农村居民代表为成员。管委会下设办公室，办公室设在卫生局。管委会负责全县新农合工作的组织、领导、协调；制定并组织实施全县新农合发展规划、实施方案和年度工作目标；开展宣传、筹资、核查、考核和监督工作；根据运行情况适时对补偿方案进行调整完善；根据国家和省、市相关政策制定新农合管理规章制度；负责制定资金预算、决算和监管工作；协调落实各成员单位职责。
&&&&&&& （二）经办机构
&&&&&&& 1、管委会下设新型农村合作医疗管理中心（以下简称新农合中心），职责如下：执行管委会的决议、决定，负责新农合具体业务管理工作；按照标准审定新农合定点医疗机构并检查监督定点医疗机构新农合工作情况；严格执行新农合基金管理办法和基金财务核算制度，确保基金安全和公平、公正、合理、有效使用。
&&&&&&& 2、各乡镇卫生院设立新型农村合作医疗办事处（以下简称新农合办事处），职责如下：执行管委会的决议、决定，负责本辖区新农合具体业务工作；按时支付参合农村居民门诊、住院费用及审核村级定点医疗机构垫付的费用；及时公示本院住院患者情况；监督检查村级定点医疗机构的医疗行为、服务质量、药品价格、补偿兑现等，发现违规行为及时上报县新农合中心。
&&&&&&& 3、乡级以上定点医疗机构建立新型农村合作医疗办公室（以下简称新农合办公室），设立&出院即报&窗口，负责在本院诊疗的参合农村居民医疗费用的审核、报销，并及时向县新农合中心传输数据、公示补偿情况。
&&&&&&& （三）监督机构
&&&&&&& 县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称监委会）由政府县长任主任，监察、审计、财政等部门主要负责同志为成员。监委会下设办公室，办公室设在县监察局，负责监督检查新农合政策、实施方案、工作计划及相关规定的贯彻落实情况；监督新农合基金、五保户和享受农村低保待遇人员及重度残疾人参合补助资金的落实情况；监督检查基金使用情况；落实定期审计制度，对新农合运行、管理情况进行分析评估，并将监督检查结果向有关部门进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决存在的问题；根据有关规定，查处违规违纪的单位和个人。
&&&&&&& （四）目标责任单位及其职责
&&&&&&& 1、乡镇（处）
&&&&&&& 一是负责本乡镇（处）新农合的组织领导和协调工作。通过广泛的宣传动员，使全县新农合覆盖率以村为单位达到100%。2014年参合率达95%以上。二是积极指导村委会开展基金收缴工作，按规定的缴费标准、时限收缴农村居民个人筹资款，并存入&新型农村合作医疗基金专户&。 同时，完成参合农村居民资料的统计、汇总、上报、发证等工作。三是对本辖区的优抚对象、五保户和享受农村低保待遇人员及重度残疾人进行登记，与民政部门及残联核实后分类统计上报。
&&&&&&& 2、民政局
&&&&&&& 积极开展医疗救助活动，对乡镇（处）上报的优抚对象、五保户、享受农村低保待遇人员及重度残疾人进行核实，按规定的缴费标准全额资助参加新农合，并将资助款及时足额存入&新型农村合作医疗基金专户&。
&&&&&&& 3、残联
&&&&&&& 及时向民政部门提供重度残疾人员名单，做到人证相符，准确无误，确保符合条件的重度残疾人全部参加新农合。
&&&&&&& 4、财政局
&&&&&&& 按照规定的标准将本级财政补助资金及时足额拨付到位，并配合卫生行政部门申请中央、省财政补助资金到位。为新农合工作的开展提供必要的工作经费。做好我县新农合基金管理和补偿费用的审核支付。
&&&&&&& 5、卫生局
&&&&&&& 负责制定新农合制度实施方案；合理确定定点医疗机构，做到医疗网点合理布局，方便农村居民就医；加强定点医疗机构的建设和管理，规范医疗服务行为，全面提高医疗服务质量；做好新农合资料、信息的统计汇总工作，完善各项规章制度，确保参合农村居民及时得到合理补偿；检查督导我县新农合制度的实施，规范其运行。
&&&&&&& 6、审计局
&&&&&&& 负责对新农合基金的使用情况进行审计，指导卫生部门内审机构开展审计监督工作。
&&&&&&& 7、其他目标责任单位
&&&&&&& 负责新农合政策的宣传发动及其他相关工作。
&&&&&&& 三、参加新农合的对象及其权利、义务
&&&&&&& （一）参加新农合的对象
&&&&&&& 本县常驻的农村居民均可以户为单位在户口所在地村委会缴费参合，要求全员参合，户不漏人。如因参加城镇、职工或其他社会医疗保险不能全员参合的，要提供相关证明。已参加商业医疗保险的农民应同时参加新农合。
&&&&&&& （二）参合农村居民权利
&&&&&&& 在县内各级定点医疗机构和符合规定程序到县外约定的定点医疗机构的就诊费用，按照县管委会规定的补偿标准，享受医疗费用补偿。同时，对定点医疗机构的服务质量、医疗费用价格及新农合基金的收支和使用情况进行监督，对违规行为进行举报和投诉。
&&&&&&& （三）参合农村居民义务
&&&&&&& 自觉遵守新农合制度的有关规定，按规定标准、时限以户为单位一次性足额缴纳个人参合费用。日至12月31日为一个实施年度，中途不补办、不退还。
&&&&&&& 四、新农合基金的筹集和分配
&&&&&&& （一）筹资渠道及标准
&&&&&&& 中央及各级财政对参合农村居民每人每年补助320元，个人筹资70元。参合农村居民每人每年筹资总额为390元。
&&&&&&& （二）筹资方式
&&&&&&& １、个人缴费部分：由各乡镇(处)和村委会负责按户一次性筹集，财政所代收（使用河北省财政厅统一印制的专用收据）。2014年度筹资缴费工作于日前完成。各乡镇（处）、财政所负责将收缴的个人筹资款打入县财政局在指定银行设立的专用帐户。优抚对象、五保户、享受农村低保待遇人员及重度残疾人参加合作医疗，按照省民政厅、卫生厅、财政厅《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》和省财政厅、民政厅《河北省农村医疗救助资金管理办法（试行）》精神，其参合费用由县民政部门负责按政策落实，参合率要达到100%。
&&&&&&& ２、农村居民个人筹资完成后，县、省和中央财政补助资金将依次拨付到位。&&&&&&&&&&&
&&&&&&& （三）基金分配
&&&&&&& 为体现大病统筹、互助共济，重点补偿大病、兼顾门诊费用的补偿原则，新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金。其中，住院统筹基金用于一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿、住院分娩补助。门诊统筹基金按每参合农村居民40元标准提取，实行全县统一管理，用于一般门诊统筹补偿和特殊病种大额门诊统筹补偿。一般诊疗费按每参合农村居民20元标准提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。风险基金规模未达到当年统筹基金总额10%的，应补充提取，使其保持当年统筹基金总额的10%。
&&&&&&& （四）大病保险基金
&&&&&&& 大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。2014年按每参合农民不低于20元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的统筹地区从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
&&&&&&& 五、补偿模式、范围及标准
&&&&&&& （一）基本模式
&&&&&&& 采用住院统筹加门诊统筹补偿模式。其中，住院统筹补偿包括一般住院补偿 、重大疾病医疗救治和住院分娩补助，门诊统筹补偿包括一般门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿。
&&&&&&& （二）补偿范围
&&&&&&& 1、参合农村居民因发生自然疾病，在定点医疗机构诊疗所支出的目录内药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费等医疗费用按规定的补偿标准补偿。
&&&&&&& 2、对参合农村居民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，如水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，属于新农合补偿范围，按规定予以补偿。
&&&&&&& 3、在县内定点医疗机构就诊发生的医疗费用出院即报。经批准到河北省、保定市新型农村合作医疗定点医疗机构名录登记在册并签订协议的省内县、市、省级定点医疗机构住院可予以补偿。经批准到省外县、市、省级公立医疗机构及省级以上公立医疗机构住院可予以补偿。擅自到非定点医疗机构就诊者不予补偿。
&&&&&&& 4、药品补偿范围：执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》规定。其中，《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。
&&&&&&& 5、医疗服务项目报销范围按《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（2011版）》执行。
&&&&&&& 6、一次性医用卫生材料补偿范围及计费方法按《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中规定的补偿范围及计费方法执行。
&&&&&&& 7、新农合不予补偿的项目，除《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中规定不予补偿的项目外，还包括以下内容：
&&&&&&& ①出院带针剂输液药品费用，口服药量超过规定标准（7天以上）的药品费用；医疗费用单中的&其他&栏中的费用。
&&&&&&& ②治疗生理缺陷及其并发症的费用，如治疗色素斑、白癜风、平疣、口吃、腋臭、多毛症及美容整形、装配义眼、假肢、视力矫正、镶牙、拔牙等。
&&&&&&& ③预防保健项目及其并发症的诊疗费用。
&&&&&&& ④性功能障碍、男女不孕不育诊疗、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产、计划生育手术等及上述并发症的诊疗费用。
&&&&&&& ⑤工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒，计划外生育（包括自然和病理分娩）等所致疾病及其并发症发生的医疗费用。
&&&&&&& ⑥出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用以及各种司法、工伤、医疗等鉴定费用。
&&&&&&& ⑦明显不够住院条件而收住院产生的费用；因住院病人不遵医嘱拒不出院所支付的一切费用；住院期间外出检查及购药所发生的费用；不符合本人疾病用药的药品和检查费用；冒名住院产生的一切费用；不能提供收费收据原件的费用。
&&&&&&& （三）补偿标准
&&&&&&& 1、门诊统筹补偿
&&&&&&& （1）一般门诊补偿
&&&&&&& 一般门诊补偿只限于患者户口所在乡、村两级定点医疗机构，实行&按比例补偿、有病多补、无病不补、单次限额、全年封顶&的补偿模式，不设起付线，分别按40%和45%的比例予以补偿。每参合农村居民日补偿额乡、村两级分别不超过12元和10元。门诊次均费用乡、村两级分别不超过30元和22元。年门诊就诊率应控制在辖区内参合人数的200%以内。年度内个人门诊统筹补偿封顶线为100元，家庭成员之间不能通用，不允许结转下年使用。
为确保基金安全，一般门诊统筹基金采取&定额预算、分期核算、县办乡管、超支不补&的管理模式。一般门诊统筹基金预警线确定为本乡镇（处）当年一般门诊统筹基金的80%。可支付基金按25%、20%、20%、35%作为各季度门诊最高可支付限额。基金使用临近预警线时，各乡镇（处）新农合办事处要采取相应措施防止基金透支。如出现补偿数额超标，其超标数额由所辖乡、村两级定点医疗机构共同承担。
建立一般门诊统筹基金考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩。在实施年度内，确保门诊补偿金额、门诊次均费用、门诊就诊率等指标控制在规定范围。
&&&&&&& （2）特殊病种大额门诊补偿
&&&&&&& 纳入特殊病种大额门诊补偿的特殊病种包括：糖尿病(合并严重并发症)、恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、白血病、慢性肾炎、再生障碍性贫血、终末期肾病、精神病（严重）、肝硬化（肝功能失代偿）、类风湿性关节炎（肢体功能障碍）、风心病、血友病、癫痫病、重症肌无力、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂15种疾病。其中糖尿病患者合并严重并发症，包括：①眼底视网膜病变；②坏疽；③酮中毒；④周围神经病变、严重运动感觉障碍；⑤心血管病、频发不稳定心绞痛、心梗、心脏支架搭桥术后；⑥脑血管病引发肢体、语言精神障碍。
&&&&&&& 患有以上15种特殊病种患者，如要求申办特殊病种大额门诊补偿，须由本人或家属填写《特殊病种大额门诊补偿申请表》，持《易县新型农村合作医疗证》、身份证（或户口薄）、所患病种的住院病历复印件（县级及以上公立定点医疗机构）到户口所在地的乡镇新农合办事处进行申请。县新农合中心每年两次组织特殊病种鉴定小组对特殊病种患者的病情进行鉴定，合格者签发《特殊病种大额门诊补偿批准卡》，申请人到户口所在地乡镇新农合办事处领取。《特殊病种大额门诊补偿批准卡》自批准之日起至当年12月31日有效，期满后需要继续享受待遇的，应按程序办理年审手续。
&&&&&&& 符合补偿规定的特殊病种大额门诊患者在县内乡级及以上定点医疗机构、县外市级及以上定点医疗机构发生的治疗该种特殊病种的门诊费用，起付线为100元（年度内只扣一次），补偿比例60%。其中，终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病（严重）5种特殊病种比照住院病人补偿办法予以补偿（起付线100元，在省外三级、省级、市级、县级、乡级分别执行相应级别住院补偿标准，不再单独设定封顶线，补偿金额计入年度内个人累计补偿封顶线）。同一参合农村居民患有两种以上（含两种）特殊病种者按就高原则只补一种。
&&&&&&& 15种特殊病种大额门诊补偿封顶线列表说明&&&&&&&&
&&&&&&& 病种名称&补偿封顶线（元）
&&&&&&& 糖尿病(合并严重并发症)&2000
&&&&&&& 类风湿性关节炎（肢体功能障碍）&2000
&&&&&&& 慢性肾炎&2000
&&&&&&& 癫痫病&2000
&&&&&&& 风心病&2000
&&&&&&& 系统性红斑狼疮&5000
&&&&&&& 再生障碍性贫血&5000
&&&&&&& 肝硬化（肝功能失代偿）&5000
&&&&&&& 重症肌无力&10000
&&&&&&& 器官移植后使用抗排斥免疫调节剂&10000
&&&&&&& 终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病（严重）&不单独设定封顶线，补偿金额计入年度内个人累计补偿封顶线，最高可补偿10万元
&&&&&&& 2、住院统筹补偿
&&&&&&& （1）一般住院补偿
&&&&&&& 在乡级定点医疗机构住院补偿的起付线为100元，补偿比例为85%；在县级定点医疗机构住院补偿的起付线为300元，补偿比例为75%；在县中医院住院的起付线为200元，补偿比例为75%；在市级定点医疗机构住院补偿的起付线为1800元，补偿比例为65%；在省级定点医疗机构住院补偿的起付线为2500元，补偿比例为55%（对执行省级收费标准的市级新农合定点医疗机构按省级标准补偿）；在省外三级及以上定点医疗机构住院补偿的起付线为4000元，补偿比例为45%。
&&&&&&& 注意事项：
&&&&&&& ①同一参合农村居民同年度在同级别医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需多次住院连续治疗的除外);因同种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（24小时内）,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算上级医疗机构住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
&&&&&&& ②参合农村居民报免医药费用时，如果接受的医疗服务有专项资金补助及医疗机构减免费用的，以参合农村居民实际支付部分为基数，按照规定补偿标准予以补偿。
&&&&&&& ③计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母双方当年都已参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其父母其中一人合并计算，直至其一人最高封顶线。新生儿当年免缴参合费用，也不计入当年参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。父母其中一方因故未参合，应提供参加其它社会医疗保险的相关证明，新生儿方能享受新农合补偿。父母异地参合的，新生儿在其户口所在地享受新农合补偿。
&&&&&&& ④参合农村居民每人每年累计补偿封顶线为10万元。包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、病理性剖宫产住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊统筹补偿和大病二次补偿。重大疾病医疗救治补偿另行计算，不计入当年个人补偿封顶线。
&&&&&&& （2）正常产住院分娩补助
&&&&&&& 参合农村居民计划内怀孕住院正常分娩享受300元分娩补助。
&&&&&&& （3）病理性剖宫产住院分娩补偿
&&&&&&& 参合农村居民计划内怀孕住院，行病理性剖宫产术的按相应标准予以补偿，最高补偿额1000元。
&&&&&&& （4）重大疾病医疗救治补偿
&&&&&&& 对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂20种重大疾病实施重大疾病医疗救治补偿。按照《河北省卫生厅、河北省财政厅开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》（冀卫农基〔2011〕17号）、《河北省卫生厅关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（冀卫农基〔2011〕27号）及《河北省关于印发《开展提高肺癌等14类重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》的通知》（冀卫农基〔2012〕38号）等文件执行相应补偿政策。
&&&&&&& （5）商业保险补偿
&&&&&&& 按照省发改委等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医政〔2013〕64号）要求，探索推进农村居民大病保险工作。
&&&&&&& 六、就诊方式与转诊规定
&&&&&&& （一）门诊就医
&&&&&&& 参合农村居民进行一般门诊统筹补偿时，仅限于在本乡镇（处）及本村定点医疗机构就医。就诊时出示《易县新型农村合作医疗证》、本人身份证或户口簿。对特殊病种大额门诊患者，需另提供《特殊病种补偿批准卡》，持卡到县内乡级及以上定点医疗机构、县外市级及以上定点医疗机构诊疗该病发生的费用，可按特殊病种标准获得补偿。
&&&&&&& （二）县内住院
&&&&&&& 参合农村居民因病住院治疗，可在县、乡两级定点医疗机构中自由选择，就诊时应出示《易县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿（没有有效证件的由户口所在地派出所出具户籍证明）。定点医疗机构接收参合农村居民住院，要把握两个环节：一是在办理住院手续时，住院处要对住院患者本人和《易县新型农村合作医疗证》及其有效身份证件进行核对，《合作医疗证》上的照片要贴齐，填写《新型农村合作医疗入院登记表》。二是办理出院即报时，工作人员要对报销患者本人和《易县新型农村合作医疗证》及其有效身份证件进行核对，并填写《新型农村合作医疗出院登记表》，由患者本人或其近亲属签字确认。上述两个环节一致时，才能按规定办理补偿手续。
&&&&&&& （三）县外就医审批
&&&&&&& 1、转诊审批手续办理：在县内县级定点医疗机构就诊，因病情需要转往县外市级及以上定点医疗机构就诊者，应持县级公立定点医疗机构（县医院、县中医院、县妇幼保健院）开具的《转诊审批表》到县新农合中心先行办理转诊审批手续（最迟可延至住院7日内且未出院前）。因病情急、危、重等特殊原因不能及时办理转诊手续的，及时电话报县新农合中心登记备案，并于住院7日内且未出院前持所住医院开具的急诊证明到县新农合中心办理备案审批手续。恶性肿瘤患者需多次转往县外定点医疗机构住院治疗的，可在上述规定时间内带首次转诊（备案）审批表复印件直接到县新农合中心办理备案手续。约定转诊（急诊）备案的定点医疗机构包括：保定市市级定点医疗机构、河北省省级定点医疗机构及北京市、天津市三级以上公立定点医疗机构。
&&&&&&& 2、备案审批手续办理：参合患者在异地居住因病住院，应在规定期限办理异地医疗登记备案手续，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿标准予以补偿。
&&&&&&& ①因务工、外嫁、异地长期居住等特殊原因在已实现直报的市级及以上定点医疗机构就诊者，及时电话报县新农合中心登记备案，并于住院7日内且未出院前持异地长期居住相关证明到县新农合中心办理备案审批手续，出院后可在就诊医院直接获得相应补偿。因上述原因在未实现直报的异地约定的二级以上公立定点医疗机构就诊者，只须在住院7日内且未出院前电话报县新农合中心备案，出院后即可持相关证明到县新农合中心直接办理备案审批和补偿手续。约定备案的定点医疗机构除上述约定转诊（急诊）的定点医疗机构外，包括：其它省以上、省、市、县约定的二级以上公立定点医疗机构。
&&&&&&& ②参合农村居民因病到与我县相邻的周边县签订协议的乡级公立定点医疗机构就诊，应严格执行协议规定，并于住院7日内且未出院前到县新农合中心办理备案审批手续。出院后，持报销相关资料回县新农合中心进行补偿，可享受与本县乡级定点医疗机构同样的医药费用补偿待遇。未严格执行协议规定的不予补偿，未办理备案审批手续或擅自到其他非定点乡级医疗机构就诊者不予补偿。
&&&&&&& ③未办理及超过规定期限办理转诊（备案）审批手续到县外县级及以上约定的定点医疗机构就诊者，按补偿额的50%补偿。擅自到其他非定点医疗机构就诊者不予补偿。
&&&&&&& 七、医药费用补偿程序
&&&&&&& （一）门诊统筹补偿程序
&&&&&&& 1、一般门诊补偿程序
&&&&&&& 患者在本村定点医疗机构就诊时，凭《易县新型农村合作医疗证》、有效身份证件按门诊统筹补偿方案规定标准直接报销补偿费用，并在《易县新型农村合作医疗证》上记账，填写《门诊登记台册》、《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，由患者或家属在登记表上签字、按手印，同时将补偿信息录入微机，补偿费用由该定点医疗机构垫付。村级定点医疗机构每月定期将《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》、门诊处方上报本乡镇新农合办事处进行初审。
患者在所辖乡级定点医疗机构门诊就医时，持《易县新型农村合作医疗证》、门诊处方、有效票据到该定点医疗机构的出院即报窗口按门诊统筹补偿方案规定标准予以补偿，并在《易县新型农村合作医疗证》上记账，同时填写《门诊登记台册》、《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，由患者或家属在登记表上签字、按手印后将补偿信息录入微机，门诊补偿费用由该定点医疗机构垫付。
村级定点医疗机构每月垫付的门诊统筹费用，先由所在地乡镇新农合办事处审核无误后，按规定时间由办事处持本乡、村两级定点医疗机构的《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》和门诊处方（乡级需提供门诊发票）到县新农合中心审核并报财政部门复核无误后，提交指定银行，将结算资金划入乡级定点医疗机构的银行帐户。再由乡镇新农合办事处于财政局所拨报免款到达账户10日内将村级定点医疗机构垫付的门诊费用予以支付。
&&&&&&& 2、特殊病种大额门诊补偿程序
&&&&&&& 参合农村居民在本县乡级以上定点医疗机构就医后，持《易县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、《特殊病种大额门诊补偿批准卡》及复印件、收费票据、门诊处方等到医院即报窗口领取补偿金。在县外市级以上定点医疗机构治疗所患特殊病种发生的门诊费用凭《易县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、《特殊病种大额门诊补偿批准卡》及复印件、门诊收费收据（微机打印）、门诊费用清单、门诊病历到县新农合中心按特殊病种门诊补偿标准予以报免，报免时间为每月15日-20日（公休日除外）。治疗与《补偿批准卡》上所登记特殊病种无关的疾病时，不得使用特殊病种补偿基金开支。《补偿批准卡》上核定的特殊病种定额补偿金不得直接提取现金。
&&&&&&& （二）孕产妇住院分娩补偿程序
&&&&&&& 参合农村居民计划内怀孕，在已开通直报的省、市、县级定点医疗机构住院正常分娩者，凭《易县新型农村合作医疗证》、有效身份证件、准生证及复印件、住院收费收据（微机打印）、出院记录到所住医院即报窗口领取300元补偿金。在其它约定的定点医疗机构住院正常分娩者，提交上述资料，到户口所在地新农合办事处领取补偿金。
参合农村居民计划内怀孕住院，因病情需要行病理性剖宫产术者，补偿程序参照一般疾病住院补偿程序执行，补偿资料需另提供准生证及复印件，补偿标准按相应级别定点医疗机构标准执行，最高补偿限额1000元。
&&&&&&& （三）新生儿补偿程序
&&&&&&& 在父母参合实施年度内出生的计划内新生儿，出院后凭《准生证》、《出生医学证明》、父母双方户口簿或身份证、父母双方《易县新型农村合作医疗证》、新生儿住院病历、诊断证明、费用总清单、住院收费收据（微机打印）等相关手续予以报免。在已开通直报的省、市、县级定点医疗机构住院的在该院新农合即报窗口领取补偿金。符合规定程序到县外其它定点医疗机构住院的由县新农合中心予以补偿。
&&&&&&& （四）县内住院补偿程序
&&&&&&& 1、在县内定点医疗机构住院者，出院后持《易县新型农村合作医疗证》、有效身份证件、出院记录、住院费用总清单、住院收费收据、剖腹产患者需提供准生证及复印件、意外伤害患者需提供《意外伤害责任确认声明书》等资料到定点医疗机构的即报窗口审核报销（需出示代理人身份证），由定点医疗机构垫付报销费用，并在《易县新型农村合作医疗证》上登记。因自然疾病在县级公立医疗机构总费用达30000元以上、县级民营医疗机构总费用达5000元以上的、乡级定点医疗机构总费用3000元以上的，应上报县新农合中心，经调查核实后方能予以补偿。
&&&&&&& 2、县内定点医疗机构每月垫付的住院费用凭住院补偿结算单、出院记录、收费清单、住院收费收据等资料报县新农合中心审核，经审核同意报财政部门复核后，提交指定银行直接将结算资金划入定点医疗机构的银行账户。
&&&&&&& （五）县外住院补偿程序
&&&&&&& 1、符合规定程序到开通直报的省、市级定点医疗机构住院者，在该医疗机构出院即报（意外伤害患者除外）。到县外其它约定的定点医疗机构住院患者，出院后在实施年度内持《易县新型农村合作医疗证》、有效身份证件、转诊（备案）审批表、就医单位诊断证明、住院收费收据原件（微机打印）、住院费用总清单、住院病历复印件等资料到县新农合中心审核后，由县新农合中心代参合农村居民到财政局复核，由患者代理人直接到代理银行支取补偿金。对自然疾病住院总费用市级达50000元、市级以上达80000元的，经县新农合中心调查核实无误后，方能予以补偿。
&&&&&&& 2、凡是符合规定程序到县外定点医疗机构住院，且12月31日前已出院者，务必于当年12月31日前到县新农合中心办理报免补偿手续，逾期视为自动放弃，不予补偿。
&&&&&&& （六）意外伤害补偿程序
&&&&&&& 在政策规定范围之内的意外伤害患者因病入住县内定点医疗机构住院，首诊医生应询问意外伤害地点、受伤机制，并在病历中详实记录，于患者住院24小时内上报该定点医疗机构新农合办事处。同时，由患者或家属据实填写《意外伤害责任确认声明书》，经本村定点乡医、村委会负责人、乡镇农合办主任签字、盖章，最后首诊医师签字确认。患者出院后，将《意外伤害责任确认声明书》连同其他补偿手续报该定点医疗机构新农合办事处领取补偿金。对于意外伤害原因不明确或治疗费用较高的，新农合办事处于48小时内报县新农合中心，调查核实无误后通知该定点医疗机构方可补偿。对虚报、瞒报意外伤害原因，与事实不符的，县新农合中心不予补偿。
&&&&&&& 在开通直报的省、市级定点医疗机构及其他县外约定的定点医疗机构就诊的政策范围内意外伤害患者，在办理转诊（备案）手续的同时按上述要求填写《意外伤害责任确认声明书》，对于异地长期居住的意外伤害患者，《意外伤害责任确认声明书》由居住地村委会（居委会）负责人签字、盖章，出院后回县新农合中心办理补偿手续。
&&&&&&& 上述意外伤害患者，域外住院总费用在30000元以上，县级定点医疗机构住院总费用15000元以上，乡级定点医疗机构住院总费用达2000元以上的，经县新农合中心调查无误后方能予以补偿。
&&&&&&& （七）重大疾病医疗救治补偿程序
&&&&&&& 重大疾病患者如申请重大疾病医疗救治，必须入住该病种救治定点医疗机构，在住院7日内（且未出院前）到县新农合中心办理重大疾病医疗救治审批登记手续。救治定点医疗机构对出院患者医疗费用实行即时结报，新农合补偿费用由该定点医疗机构垫付，患者只缴纳自负费用。救治定点医疗机构定期将患者《重大疾病救治申请表》、出院诊断证明、收费收据、医疗费用清单、病历首页、出院记录报送至县新农合中心审核无误后，经财政部门复核同意，将救治定点医疗机构垫付的补偿费用拨付到该医疗机构指定的银行账户。
&&&&&&& （八）跨年度住院补偿
&&&&&&& 跨年度（指新农合实施年度）住院的参合患者，本年度和上一年度都参加新农合的，按本年度补偿标准予以补偿，补偿费用计入本年度封顶线。本年度参加新农合而上一年度未参加的，从本年度1月1日起计算费用并按本年度补偿标准予以补偿。本年度未参加新农合而上一年度参加的，计算截止上一年度12月31日内的费用并按上一年度补偿标准予以补偿。
&&&&&&& （九）住院医疗费用二次补偿
&&&&&&& 如果当年统筹基金结余过多，实行二次补偿。通过二次补偿，使当年统筹基金结余控制在15%以内,历年累计结余控制在25%以内。如遇重大基金透支风险,报保定市卫生局审核，经县管委会批准、省卫生厅备案将适时对补偿方案进行调整，并可动用历年滚存结余,如仍有风险时,可由县政府拨款解决。&&&&
&&&&&&& 八、医疗费用控制
&&&&&&& （一）通过调整补偿方案、健全严格的管理制度、加强健康教育、广泛开展宣传等多种途径提高参合农村居民对合理利用卫生服务的认识，尽量避免盲目消费。
&&&&&&& （二）对医疗机构执行严格的动态化准入退出制度，并实施年检。参合农村居民可以自由选择定点医疗机构，促进机构间的竞争，以提高服务质量，控制医疗费用不合理增长。
&&&&&&& （三）加强对定点医疗机构的协议管理，全面推行支付方式改革，合理制定各级医疗机构年度预算基金总额、住院次均费用标准、平均住院日、药占比、目录内药品（诊疗）使用率、大型设备检查阳性率、住院实际补偿比、政策范围内住院费用支付比等各项数字指标。及时监控各指标变化情况，对不合理收费、过度检查、过度用药及不够住院指征、分解住院、串换疾病等违反新农合制度的情况以及超出年度预算总额的费用不予支付，由定点医疗机构自行承担。
&&&&&&& （四）严格县外转诊审批制度，控制不应转诊的病人转往县外医疗机构，减轻农村居民医疗费用负担，保证新农合基金的有效合理利用。
&&&&&&& 九、基金的管理与监督
&&&&&&& （一）新农合基金收缴，必须以户为单位开具河北省财政厅统一印制的专用收据，并将筹集到的新农合基金直接存入县财政部门在国有商业银行开设的新农合基金账户，不得挪用或截留。
&&&&&&& （二）新农合基金由县新农合中心集中管理，专人负责。基金使用需由授权签字人审批后方可支付，做到专款专用，任何单位和个人不得挪用。
&&&&&&& （三）严格执行《新型农村合作医疗基金会计制度》、《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法》，按照收支分离、管用分开、封闭运行的原则管理新农合基金。要做到日清月结，每季进行一次自查，每月公布新农合基金的具体使用情况，年底编制决算表并上报各有关部门。
&&&&&&& （四）县管委会要不定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续进行全面检查。定点医疗机构新农合办公室（办事处）要每月公示一次参合农村居民的费用补偿情况、各医疗机构次均费用、目录内药品使用率、基金使用率等,保障参合农村居民知情、参与和监督的权利。
&&&&&&& （五）新农合基金监督工作，由监委会负责组织监察、审计、财政等有关部门实施，定期对全县新农合运行情况、资金管理和使用情况进行全面检查、审计和分析评估。
&&&&&&& （六）通过新闻媒体、公示栏、公开栏等形式，定期向社会公布基金收缴、使用及费用报销情况，县新农合管理中心、定点医疗机构和村委会每月公布一次，保证农村居民知情、参与、监督举报的权力。
&&&&&&& （七）县新农合中心要建立督查制度，组织稽查人员，深入各定点医疗机构和参合农户，就住院及补偿情况进行明查暗访，规范定点医疗机构的服务行为，杜绝虚假病历、冒名住院等套取新农合基金的行为。
&&&&&&& 十、定点医疗机构的管理与监督
&&&&&&& （一）定点医疗机构准入条件
&&&&&&& 1、县、乡定点医疗机构应具备的资格和条件：
&&&&&&& ①资质符合规定。具有依法取得的《医疗机构执业许可证》，符合《医疗机构基本要求》，属非营利性医疗机构。临床、医技科室设置合理，医生、护士、医技人员具备相应资格，诊疗设备齐全。
&&&&&&& ②新农合管理规范。新农合相关规章制度健全合理，可操作性强并落实有力。设置新农合即报窗口，配备至少两名以上专（兼）职工作人员。设定固定醒目的公示栏和宣传栏，内容完整并及时更新。认真执行参合农民入院核查制度、审核补偿制度、告知签字制度、分级审批制度、一日清单制度、费用控制制度等。次均费用、目录内药品（诊疗）使用率、大型设备查阳率等指标控制在规定范围。
&&&&&&& ③财务管理规范。严格执行会计核算制度，建有完备的财务管理体系。财务账目规范，药品购销存账目健全。财务人员岗位设置合理，持有专业资格证书。配备符合要求的计算机信息管理系统，药品购销存纳入收费系统，收费系统与新农合系统实现对接。药品、耗材及诊疗收费执行国家和省政策规定，价格合理，使用河北省统一收费收据。
&&&&&&& ④医疗行为规范。严格入出院标准，认真执行诊疗、护理常规和技术操作规程，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。无过度诊疗、过度用药、串换药品、重复收费、分解收费、伪造病历、虚开证明等违规行为。住院病历完成及时、内容完整，诊断与治疗、费用与医嘱相符。医疗质量和服务态度好，群众满意度高。
&&&&&&& ⑤严格执行协议规定。服从上级监督管理，无重大上访投诉事件，无严重违规违纪行为。
&&&&&&& 2、村级定点医疗机构应具备的资格和条件：
&&&&&&& 取得《医疗机构执业许可证》，属非营利性医疗机构；达到《医疗机构管理条例》和《河北省村卫生室规范化建设与管理标准（试行）》规定的基本标准；医务人员具有相应的执业资格。使用全县统一配置的村卫生室信息化建设专用电脑、打印机，但必须自己购买新农合专用软件，并与县新农合管理中心对接，实施网络封闭管理。软件费和网络费用由村级定点医疗机构自负。
&&&&&&& （二）定点医疗机构动态化管理和年审机制
严格执行定点医疗机构动态化准入退出制度，按照方便农村居民就诊、技术功能配置合理的原则，公开选定县、乡、村三级定点医疗机构，并与县新农合中心签订服务协议。每年年底由审验领导小组负责组织对各县、乡定点医疗机构进行年度审验。
&&&&&&& （三）定点医疗机构监管
&&&&&&& 县管委会要加强对新农合定点医疗机构的监管，定期或不定期地检查定点医疗机构的医疗服务行为、执行基本用药目录范围、诊疗项目补偿规定、持证就诊、财务管理等方面的情况。定点医疗机构要改善服务态度，提高医疗质量，增强综合服务能力，为参合农村居民提供及时有效的医疗服务。要完善诊疗规范和各项管理制度，落实定点医疗机构服务协议规定，严格执行新农合财务制度及医疗收费标准，对新农合基本用药目录及价格和基本医疗服务收费要进行公示。要使用统一的票据、表册，认真做好登记、统计报表工作，并妥善保存相关资料，及时做好信息反馈。
&&&&&&& （四）县内定点医疗机构名单
&&&&&&& 县级定点医疗机构：易县医院、易县中医院、易县妇幼保健院、易县肝病医院、易县中西医结合医院、易县杏林医院、易县朝阳医院、易县易水医院、易县东方医院、易县红霞医院、易县北方医院、易县燕都医院、易县长海医院。
乡级定点医疗机构：易州镇（城关）中心卫生院、桥头乡卫生院、白马中心卫生院、流井乡卫生院、梁格庄镇卫生院、西陵中心卫生院、大龙华乡卫生院、安格庄乡卫生院、紫荆关中心卫生院、南城司乡卫生院、蔡家峪乡卫生院、良岗中心卫生院、坡仓乡卫生院、富岗乡卫生院、牛岗乡卫生院、七峪乡卫生院、狼牙山中心卫生院、独乐乡卫生院、西山北乡卫生院、塘湖中心卫生院、尉都乡卫生院、裴山中心卫生院、凌云册乡卫生院、高村中心卫生院、高陌乡卫生院、桥家河乡卫生院、甘河净乡卫生院。
&&&&&&& 村级定点医疗机构：原则上各行政村每村1所非营利性卫生所。
&&&&&&& 十一、违规行为处理
&&&&&&& 对于在新农合实施过程中违反规定、徇私舞弊、弄虚作假、虚报冒领的单位和个人，一经查实，将按《河北省卫生厅关于进一步加强新型农村合作医疗监管 严厉查处违规违纪行为的通知》精神及《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定（试行）》、《保定市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》、《易县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》、《易县新型农村合作医疗工作约谈制度》、《保定市新型农村合作医疗定点医疗机构记分量化管理标准》、《保定市新型农村合作医疗定点医疗机构黑名单管理制度》规定，视情节轻重给予追缴收回不合理费用、警告、通报批评、暂停整改直至取消定点医疗机构资格等处理。对参合患者私自更改住院资料信息的，县新农合中心将不予补偿。对冒名住院、提供虚假手续，骗取、套取新农合基金的，除追回违规资金外，取消该患者家庭户当年补偿资格，情节严重的移交司法部门予以严肃处理。
&&&&&&& 十二、保障措施
&&&&&&& （一）提高认识，加强领导。各级各部门必须把做好新农合工作作为一项惠民工程、民生工程，高度重视，加强领导，把宣传、组织、引导、支持新农合工作列入重要议事日程。尤其是各乡镇、村要在新农合的宣传发动和个人筹资收缴工作中发挥主导作用。
&&&&&&& （二）各司其职，密切配合。各乡镇（处）要发动乡、村两级干部，深入农户，引导动员群众积极参加新农合，解答群众提出的有关问题，做好辖区内农村居民参合资金的收缴工作。卫生局要发挥主力军和参谋助手作用，健全机制，完善制度，规范管理，积极探索更加完善的运行模式。财政、民政、残联、监察、审计等部门要发挥职能作用，确保全县新农合工作顺利开展。
&&&&&&& （三）强化监督，落实责任。县管委会要加强管理，定期向县人大和县政府汇报有关情况，自觉接受县人大、监委会和群众的监督。要充分发挥县监委会和社会监督作用，保证新农合基金的管理使用公开、公平、公正、合理、合法，让参合居民满意放心。要将新农合工作落实情况纳入对乡镇（处）及有关部门年终考核的任务目标，对成绩显著的单位和个人，予以表彰奖励，对管理不到位、参合率不达标等存在问题较多的单位予以通报批评，并严肃追究相关责任。
&&&&&&& 十三、本方案自日起执行，享受时限截止到日。执行中的具体问题由县新农合中心负责解释。
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