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ICP许可证号中国平安变相增加保单等待期，为你寻找拒赔的理由
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经济参考报：
口碑理财网：
本案最终理赔结果：
客户姓名：郝锦莲（音）
理赔受托经纪人：李彦鹏【明亚保险经纪有限公司（北京分公司）】
客户所在地区：山西大同
投保险种：中国平安快乐之星少儿卡A款
卡号：5292
保单号：PC45
被保险人身份证号：14020********60046
投保日期：日
保障期间：日0时起，日24时截止。
就诊医院：大同市第一人民医院
理赔经过：
备注：除理赔资料由客户亲自提交外，其它报案及理赔沟通等事宜均由经纪人代为处理。
◆&日，首次报案（接线客服工号：260268）
报案内容：被保险人于4月初出现发烧等症状，已看过门诊，有可能于近几日住院。
◆&日，补充报案内容（接线客服工号：230009）
补充内容：被保险人樊泰祺，号因肺炎入住大同市第一人民医院。
◆日，再次补充报案内容（接线客服工号：260474）
补充内容：被保险人于日正式办理出院手续（后在理赔过程时发现该补充内容未被记录）。
◆日，客户在平安大同分公司提出理赔申请并提交理赔资料
当地理赔部人员拒收理赔资料，后经经纪人电话沟通后，才收下理赔资料（包括部分原件），但理赔部未向客户提供《收取资料明细及证明》。
◆&日，客户接到拒赔通知短信，拒赔理由是：客户住院时，已经处于脱保期间，故不予理赔。
经纪人于当日拨打95511，客服查询后回复说无拒赔记录。
◆随后几日，经纪人辗转于平安客服、中国平安太原养老险理赔部和中国平安北京养老险理赔部之间，沟通理赔事宜。
保险期内发生风险被拒赔，保险公司告知说“已脱保”
被保险人是在4月初开始发烧，当时尚在保险期间内。尽管从报案到理赔申请，客户都在非常积极地配合，但受迫于中国平安“被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任”的条款规定，客户只能提早“住院”，否则就会被拒赔。而中国平安在客户理赔申请过程中，也存在诸多操作不规范之处：告知出院日期，但客服处无此项记录；收取理赔资料后未出具相关证明给客户；已经告知客户拒赔，客服处却查无拒赔记录。
中国平安两地理赔部互相推诿责任
山西太原养老险理赔部（大同市的理赔申请，由太原养老险理赔部负责核赔）
中国平安太原理赔部的负责人张某，在我提出上述理赔理由之后，张某无法给出合适的理由进行解释，其回复说，快乐之星卡在山西大同没有售卖，让我联系北京理赔部解决（拒赔决定是由该理赔部做出的，但现在却不负责解答质疑的问题）。我问他：我可以联系北京当地的理赔机构，也已经通过平安客服电话拿到了北京养老险理赔部的电话，但你们不能这样推来推去，如果北京理赔部同意理赔，你们怎么处理？张某回复说：我们尊重投保地平安机构的决定。
于是又致电北京养老险理赔部，接听的是理赔部的易女士，同样也是在我提出上述理赔理由之后，易某也无法给出合适的理由进行解释，并回复说，客户是在山西出险的，需要联系当地的理赔部进行解决。还好我之前已经确认山西大同理赔部的意见“尊重投保地平安机构的决定”，我以此回复后，易某回复说，那我们研究一下再决定。
后北京养老险理赔部给出拒赔通知，理由仍然是“客户住院时，已经处于脱保期间，故不予理赔”。
也即是说：客户出险时间是在保险期间发生的，住院时间是在到日期次日，中国平安拒赔是因为客户住院日期在保险期间之外而拒赔的，而并非“客户出险时已经处于脱保期间”。
快乐之星少儿卡的适用条款中有明确的续保说明&
但中国平安核赔部却不承认保险条款中的续保条款效力
核赔部拒不承认适用条款中有关续保内容的法律效力
对于我提出的由中国平安造成的续保保障空白期问题，其于5月21日答复说“保险自助卡不存在续保一说”，我问：那为什么该卡所适用的条款中有关于续保的规定（具体规定请参看《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》第三条第一款中有关保险责任等待期的规定，以及该条款第十九条中关于“连续投保”的释义）？其回复说：卡单不像一般签字投保的保单那样，因为卡单投保很方便，故有此设计。也即是说，中国平安很明白自己卡单的投保设计，并且认为这种设计是合理的；并且，中国平安核赔人员认为，其卡单设计方式的效力要高于其保险条款的效力，不承认本公司适用条款中有关续保规定的效力。
在给出“出险发生在保险期间内，但住院时已脱保，故拒赔”的通知时，中国平安以保险条款作为拒赔依据，但对于同一份条款中有关“续保”的内容，中国平安却拒不承认其效力。
附：平安附加学生幼儿住院医疗保险条款
&& & 第三条
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，本附加合同生效日起30 日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。
&& & 第十九条
&&&【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
即使投保同一卡单，续保时也会重新计算等待期，并且必然会出现的保障空白期，而中国平安对此没有任何提醒，只有客户在次年续保时才会发现
该卡单到期日之前，客户曾购买第二张《快乐之星卡》并在网上申请开通，但开通时的提示说被保险人已拥有一张快乐之星并且尚在有效期内，无法开通第二张卡。
但事实上，客户可以在开通卡单时将生效日选择在上一张卡到期日的次日——这在很多公司的卡单保险中都是可操作的方式。
而当客户前一张卡到期再开通第二张卡的时候，2012年4月10日开通，最早的生效日也只能选择在2012年4月13日，这样就产生了3天的保障空白期（4月10日—4月12日），并且造成客户无法享受保险卡适用条款中所规定的“续保无等待期”的权利。而这种保障空白期的产生，是中国平安的卡单设计造成的：卡单开通后，最快的生效日也要在3天以后——保险公司为了防止带病投保等逆选择风险，将生效日后延3日，这点尚可以理解；
但卡单有效期内无法开通第二张卡，即使第二张卡的生效日选择在前一张卡到期日的次日也不能实现，这点只能认为是保险公司刻意为之——事实上，中国平安北京养老险理赔部的核赔人员在给出拒赔通知时表示：卡单不像一般签字投保的保单那样，因为卡单投保很方便，故有此设计。个人对此十分不理解：“因为投保方便，所以被保险人就必须接受由保险公司原因造成的3天保障空白期”，这是什么逻辑？
关于平安少儿卡续保等待期的问题，并非个例，我在去年4月份就曾接到深圳某平安客户关于“平安少儿卡”的理赔咨询，客户一家三口均为中国平安客户，为其子女投保了平安少儿卡《平安宝贝卡（B款）》，在连续投保的第3年末，在卡单快到期时，客户想续保，但平安代理人告诉客户宝贝卡(B款)停售了，根据代理人的推荐，该客户在2010年12月3日又给孩子激活了《平安宝贝111代保险卡(A款)》，该卡单于3天后（即2010年12月6日）生效。
尽管是同一被保险人，尽管两款卡单在医疗险方面的保险责任相同，并且两款卡单适用条款中有关等待期的部分也都明确规定“投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期”，但该客户子女于2011年1月3日因病住院后，找平安理赔时，仍然遭到平安拒赔，拒赔理由之一便是：被保险人入住医院的时间尚在保险条款规定的30天等待期内，不属于保险卡的保险责任。
保险条款不符合保监会相关规定
由保监会审议通过并于2006年9月1日开始实行的《健康保险管理办法》（下面简称《管理办法》）第二十一条第一款规定：
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
另外，《管理办法》第二十三条第二款规定：保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
但中国平安《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》第三条第三款中有关“保险责任
”的规定为：被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。
也就是说，被保险人必须在保险期间内“住院”才能予以理赔，而即使是“保险期间出险，但住院发生在到期日次日”的情况，也将被拒赔。
换句话说，如果当地的医疗机构指导客户在4月10日住院，但客户受迫于平安的理赔条款要求，必须提前住院，这就不符合《管理办法》中“接受合理医疗服务”以及“遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则”和“合理使用医疗资源、节省医疗费用支出”等规定。
我们再假定一种情况：如果被保险人恰恰是在到期日当天发生意外，但赶到医院住院时，已经是过了保险到期日当天的24时，按照中国平安的条款规定，该客户也只能是遭到拒赔。&
&附：平安附加学生幼儿住院医疗保险条款
&& & 第三条
被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。
少儿卡是中国平安开拓客户市场的主打方式之一& 但平安少儿卡却存在诸多问题
尽管保监会制定的《人身保险投保提示书》中明确提示：从整个家庭看，父母是家庭的主要经济来源的支柱，同时以父母为被保险人购买保险，可以使整个家庭获得更加全面的保险保障。但很少有人投保之前会详细阅读并参考这份投保时必须由投保人亲笔签名的《人身保险投保提示书》。很多人在结婚前后并无太强的保险意识，而一旦生育为人父母后，出于对子女的爱护和责任感，保险意识陡然增强，所以，保险公司往往会把少儿险作为客户开拓的主要手段之一。中国平安也正是因为很了解父母的这种心理，才通过保费低廉的少儿卡，用于吸引众多父母成为自己的客户，以便进一步开发客户的更多保险需求。但正像近期被央视曝光的平安车险暗藏的陷阱一样（），平安少儿卡也存在诸多问题：
1、保险期间出险并且同一原因导致住院，但住院时间在到期日之后的，不能享受保险到期日后延90天的理赔权利，该条款规定与保监会2006年出台的《健康保险管理办法》中要求保险公司“尊重被保险人接受合理医疗服务的权利”的规定存在矛盾的可能。
2、即使投保同一卡单，续保时仍然要重新计算等待期，并且即使客户提早准备续保，中间也必然会出现保障空白期，而平安对此没有任何提醒。
3、平安养老险北京分公司核赔部表示：快乐之星少儿卡仅限于北京地区销售，但该卡单手册上的《特别提示》和《投保规定》部分，均未对此做出任何说明；在卡单开通过程中，同样也没有对客户做出任何有关“仅限北京地区投保”的提醒，而【居住地区】作为投保该少儿卡时的必填项目，平安的投保页面上却有北京以外省市的备选项，并且附有提示：如果列表中没有您居住的城市名称，请选择您所在的省份的省会城市。投保时需要提供居住地址，但平安出具的电子保单上却不显示客户填写家庭地址。这种情况下，就很容易导致上述案例中提到的“两地理赔部互相推诿责任”的状况出现。据本人了解到的真实信息，有很多北京以外的客户购买过平安的快乐之星少儿卡，有的也曾在当地获得过理赔；但平安养老险北京理赔部的核赔人员却表示“没有很多”，也就是说平安在客户投保时是知道客户居住地的（事实上客户也提供了居住地的信息），但既然该卡仅限于北京地区销售，为什么中国平安却又对居住地在北京以外的客户做出承保呢？
平安附加学生幼儿住院医疗保险条款&& 部分条款摘录
第三条 保险责任
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时， 本附加合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。
被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30 日，本公司均不承担给付保险金的责任。
被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。
在本附加合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：
被保险人因意外事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，本公司就其每次住院实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，在扣除约定免赔额后按约定级距和给付比例分段计算累计给付住院医疗保险金。免赔额、级距和给付比例分别按照被保险人是否
有社会医疗保险或公费医疗保障由投保人和本公司在投保时约定。
被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但累计给付金额以约定保险金额为限。
&& 本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径
（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限额内按照本合同约定的免赔额、约定级距和给付比例给付住院医疗保险金。
被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。
第十条 保险事故通知
投保人或受益人应当在知道保险事故后10 日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在住院后3日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的，应向本公司
出书面申请，本公司在接到申请后3日内给予答复，对于本公司同意在非约定的医院就诊的，本公司按约定承担给付保险金的责任。
第十九条 释义
【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
【医院】指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上
（含二级）公立医院。
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