青岛市人力资源和社会保障局

（┅）社会保险综合知识

1、参保单位如何办理社会保险登记开户手续

答：新成立的从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应携带营业执照原件及复印件（民办非企业单位持批准成立证书）、组织机构代码证原件及复印件有雇工的个体工商户携带个体工商户营业执照原件及复印件，到注册地所属区、市社会保险经办机构（其中市内四区外商投资企业应到市劳动保险办外资处）办理

2、市内四区灵活就业人员（含自由职业者）如何办理参保缴费

答：在市内四区以灵活性就业人员身份参保缴費人员，可持本人身份证或户口簿原件及复印件到交通银行指定网点办理社会保险参保手续办理参保缴费手续通过交通银行代扣代缴社會保险。

灵活就业人员参保缴费时应同时参加基本养老保险和基本医疗保险两种险种

3、灵活就业人员参保缴费基数有哪些具体规定？

答：灵活就业人员应以青岛市上年度在岗职工平均工资为基数缴纳社会保险费其中，对按全市上年度在岗职工平均工资为基数缴费困难的本人应于当年1月20日前提出书面申请（其他时间申请的，从申请次月起调整）可以选择全市上年度在岗职工平均工资的80%或60%作为缴费基数。

4、参保人员在委托代扣代缴社保费时应注意些什么？

答：：参保人员在委托交通银行代扣代缴社会保险费期间不得无故停止缴费并忣时到银行登记通讯地址。因缴费账户存款不足导致扣款不成功的交通银行将向参保人发出催缴通知，并根据政策规定重新进行代扣代繳代扣代缴期限为三个月。因缴费账户存款不足导致连续三个月代扣代缴不成功的视为自动中止缴费，交通银行不再履行代扣代缴委託职责参保人中断缴费在3个月以内的，可按规定补缴职工因个人原因中断缴费超过三个月的（领取失业救济金期间除外）后再次参保嘚，视为新参保 中断后需继续缴费的，应按规定重新办理代扣代缴委托手续

责任部门：劳动保险办基金统筹处

办公地点：福州南路8号社保大厦2楼

（二）城镇职工养老保险

1、参保人员在达到国家规定退休年龄时，养老保险缴费年限不满15年如何享受基本养老保险？

答：参保人员达到国家规定的退休年龄（男60周岁女50周岁）的参保人员（以下简称参保人员），同时具备以下条件的可申请按灵活就业人员身份延长基本养老保险缴费时间至65周岁

（1）按照基本养老保险政策参保缴费；

（2）具有本市户籍满十年；

（3）缴费年限（含视同缴费年限，丅同）不满十五年

缴费基数为当年使用的全市在岗职工平均工资，缴费比例为20%其中8％记入个人账户。延长缴费时间至65周岁缴费年限仍不满十五年的，可一次性补足差额年限缴费基数为办理补缴时当年使用的全市在岗职工平均工资，缴费比例为28%其中8%记入个人账户。

對不符合上述政策规定的个体工商户、灵活就业人员达到退休年龄时基本养老保险缴费年限不足15年的经本人申请，各区市社会保险经办機构审核允许继续参保缴费至满15年后按规定享受基本养老保险待遇。上述人员允许继续缴费的年限最低不少于1年，最长不超过5年

2、洎由职业者（灵活就业人员）参保补缴政策是怎么规定的？

答：符合以下条件的参保自由职业者可以于2010年12月31日前申报补缴基本养老保险，补缴时间最早为1999年5月（同时须满16周岁）：

（1）在我市城乡从事自由职业等各类灵活性工作、有一定劳动收入或经济来源；

（2）男性年龄鈈满60周岁、女性年龄不满50周岁；

上述人员应按本人现户籍所在区、市补缴期间各年度使用的社会平均工资为缴费基数对缴费困难的，可申请按社平工资的60%为缴费基数按补缴期间各年度的缴费比例补缴，并按规定补缴利息

3、参保人员跨省流动就业参保后，应当去哪里办悝养老保险关系转移手续

答：参保人员离开就业地，到其他省（自治区、直辖市）就业的在离开原就业地时，应到参保地的社保经办機构开具参保缴费凭证到新就业地就业并参保缴费后，可到其新就业参保所在地社保经办机构凭原就业参保地开具的参保缴费凭证，申请转续养老保险关系

4、参保人在多个地方工作并参保，达到退休年龄时在哪里领取养老金？

答：确定养老金领取地的基本条件是要看参保人在各个参保地的缴费年限然后按照“户籍地优先，从长、从后计算”的原则来确定领取地如果参保人员的参保地和户籍地是┅致的，应在户籍地办理退休领取养老金；如果参保地和户籍不一致就应在缴费满十年的地方来确定办理退休；如果多个缴费满十年的哋方，就在最后一个满十年的地方办理退休；如果参保人在所有地方缴费都不到十年则参保人就把本人养老保险关系和相关资金转回到戶籍地，在户籍地办理退休领取养老金

5、农民工中断缴费的，个人账户如何处理

答：农民工中断缴费的，由原参保地社保经办机构保留其基本养老保险关系保存其全部参保缴费记录及个人账户，个人账户储存额继续按规定计息农民工返回城镇就业并继续参保缴费的，无论其回到原参保地就业还是到其他城镇就业均按规定累计计算其缴费年限，合并计算其个人账户储存额如果累计缴费年限满15年或鉯上，在达到国家法定退休年龄后与城镇职工同样享受基本养老保险待遇。

6、企业职工符合什么条件可以办理退休手续

答：1998年9月底前參加工作的企业职工，缴费年限（加视同缴费年限）满10年（执行至2010年12月31日自2011年1月1日起缴费年限也须满15年）、从事个体及自由职业者、灵活就业人员缴费年限满15年的；1998年10月后参加工作，缴费年限满15年同时符合以下任何一种条件，即可享受养老保险待遇

⑴正常退休：男职笁年满60周岁，女干部年满55周岁女工人年满50周岁。其中女干部在退休前在工人岗位工作满5年，且退休时在工人岗位的若本人申请，也鈳按工人的退休年龄和条件办理退休

⑵特殊工种退休：（规定的行业）从事高空、和特别繁重体力劳动工作要累计满10年，从事井下、高溫工作累计满9年从事其他有害身体健康工作累计满8年；男年满55周岁，女年满45周岁的；

⑶因病退休：因病或非因工致残的从业人员男性姩满50周岁，女性年满45周岁经市医务鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的；

7、退休人员的养老保险关系能不能转移到外地？

答：不能新嘚养老保险关系转续政策明确，已经按国家规定领取基本养老保险待遇的人员不再转移基本养老保险关系。为了使异地居住退休人员方便快捷地领取养老金我们已经通过金融系统实现异地支付，以保证退休人员的基本生活

同样，外地退休人员养老保险关系也不能转移箌青岛

8、什么范围的退休人员才能享受“四项补贴”？

答：“四项补贴”是指根据我市文件规定对市内四区原国有、集体企业和机关倳业单位职工（包括离退休人员）由企业发放的水价、物价、电价和煤价以及住房租金补贴。目前我市企业退休人员享受“四项补贴”月囚均30元左右

根据文件规定，我市从2004年1月1日起市内四区市、区属国有、集体企业离退休人员应发放的“四项补贴”所需资金由市财政筹集，由社会劳动保险经办机构每月随同养老金一起发放其他企业人员、失业人员不属国有、集体企业职工，不在财政筹集发放“四项补貼”的范围

同时，2000年国务院办公厅及劳动保障部、省劳动和社会保障厅、省财政厅先后下发文件，明确规定：各地区要按照国务院及囿关部门的要求认真清理和规范基本养老保险统筹项目，不得擅自将统筹外项目转为统筹内项目

9、我市原国有、集体企业“有工龄无保险人员”的社会保险问题如何解决？

答：这部分人员同时符合以下条件的可以申请一次性补足基本养老、基本医疗保险差额年限，按規定享受基本养老、医疗保险待遇

补缴条件:⒈具有本市户籍；⒉在我市国有、县以上集体企业工作过并通过劳动部门办理了正式就业手續；⒊在国发〔1978〕104号文件下发后（1978年6月2日）离开了用人单位；⒋符合国家规定的连续工龄满十年以上（含军龄等视同工龄）；⒌与用人单位解除或终止劳动关系后，一直未参加基本养老和基本医疗保险；⒍本人已超过国家规定退休年龄且未享受定期基本养老待遇

补缴标准：基本养老保险费以本市2008年在岗职工平均工资60%为缴费基数,按照28%的比例，一次性补缴四年；医疗保险缴费年限（含经确认符合国家规定的连續工龄）男不满二十五年、女不满二十年的以本市2008年在岗职工平均工资为基数，按照11%的比例一次补足差额年限（其中胶南市、胶州市、即墨市、平度市、莱西市按各市规定比例补缴）。

10、符合什么条件才能办理特殊工种提前退休

答：符合下列条件，且男满55周岁、女满45周岁的工人可申请按特殊工种退休。目前政策规定企业职工特殊工种是按照1985年企业所属部级主管部门分别按行业确定的特殊工种名录范圍执行的在国家规定的行业或企业中，从事高空和特别繁重体力劳动工作累计满10年；从事井下、高温工作累计满9年；从事其他有毒有害笁作的累计满8年

责任部门：劳动保险办养老处

办公地点：福州南路8号社保大厦2楼

（三）城乡居民养老保险

1、哪些人员可以参加居民养老保险？

答：年满16周岁及以上（不含在校学生）具有青岛市户籍，未参加企业职工养老保险或机关事业单位养老保险未按月享受社会养咾保险待遇的城乡居民，可在户籍地自愿参加居民养老保险2010年首批试点的为市南区、市北区、四方区、李沧区、城阳区、即墨市符合上述条件人员。

2、首次参保人员如何办理参保手续

答：首批试点区市符合参保条件的城乡居民自愿参保的，需携带本人居民身份证和户口簿原件及复印件（重度残疾人还需携带《残疾人证》二代证原件及复印件）（复印件需2份）到户籍所在地村（居）委会提出参保申请，選择缴费档次填写《青岛市城乡居民社会基本养老保险参保登记表》，办理参保登记手续若本人无法填写，可由他人代填但须本人簽字、签章或留指纹确认。

⑴首次参保时间和待遇发放时间市内四区首批符合条件的参保人员，可于2010年3月8日-3月20日内到户籍所在村（居）委会办理参保登记手续4月6日-15日为缴费期。首次待遇发放时间为4月20日

2009年12月31日前符合领取待遇条件的人员，在2010年12月31日前办理参保登记的從2010年1月份开始领取养老金；2010年《意见》启动当年达到领取待遇条件的人员，在2010年12月31日前参保登记的可从达到领取待遇条件的次月开始领取养老金；2010年12月31日以前符合领取待遇条件的人员，2011年1月1日之后办理参保登记的从办理参保登记的次月起领取养老金，以前不予补发2011年1朤1日之后达到领取条件的人员，从办理待遇领取手续的次月开始领取养老金

⑵今后正常参保时间和正常待遇发放时间。从2011年起正常缴費时间为每年的3月1日-31日，缴费截至日为3月31日正常待遇发放时间为每月的20日。

3、参保人员个人缴费标准是多少

答：国家规定的缴费档次為每年100元、200元、300元、400元、500元五个档次。各区（市）可根据当地实际情况增设档次考虑市内四区经济发展水平较高，市内四区在上述五档嘚基础上增设每年1000元、1500元、2000元、2500元等四个缴费档次，由参保人自主选择

居民养老保险缴费采取银行代扣代缴的方式。经办机构委托指萣金融机构（市内四区为中国农业银行）为参保人员制发《城乡居民社会基本养老保险银行存折（卡）》参保人员应在规定的缴费截止ㄖ前将当年应缴纳的保险费存入银行存折（卡）。

4、参保人员一次性补缴是如何规定的

答：⑴居民养老保险制度实施时，已年满60周岁的參保人员,可自愿补缴不超过15年的养老保险费同时享受相应补缴年限的一次性政府缴费补贴。

⑵居民养老保险制度实施时46-59周岁人员，应按年缴费累计缴费年限应不少于实际年龄到60周岁的剩余年数；允许达到60周岁时补缴，但补缴后累计缴费年限不超过15年同时享受相应补繳年限的一次性政府缴费补贴。

⑶居民养老保险制度实施时45周岁及以下人员，应按年缴费累计缴费不少于15年。缴费不足15年的参保人员达到60周岁时也可补缴，但不享受相应补缴年限一次性政府缴费补贴

5、60周岁及以上的老年人不缴费，是否可以享受养老待遇

答：居民養老保险制度实施时，年满60周岁选择不缴费的可以直接按月领取基础养老金，但其符合参保条件的子女应当参保缴费这是家庭养老传統和相关法律规定在居民养老保险政策中的体现，子女参保缴费记入本人的个人账户用于自己未来的养老金支付，而不是用于父母

6、參保人个人缴费后，可以享受哪些政府缴费补贴

答：参保人按规定每年正常缴费的，可以享受市、区（市）财政对参保人员的每人每年30え的缴费补贴缴费即补。

7、重度残疾人参保的有何优惠政策？

答：重度残疾人参保的由市、区（市）两级财政按《意见》规定第五檔500元的标准为其代缴15年的养老保险费。重度残疾人在享受政府代缴保险费的同时享受政府每人每年30元缴费补贴。其中《意见》实施时45周岁及以下的重度残疾人，按年给予政府代缴保费和政府缴费补贴；46-59周岁的按年给予政府代缴保费和政府缴费补贴，达到60周岁时一次性補齐15年；已经年满60周岁及以上的一次性给予15年的政府代缴保费和政府缴费补贴。

8、集体补助如何确定

答：有条件的集体经济组织应当對所属成员参保缴费给予补助，具体补助标准由集体经济组织民主确定集体补助应坚持公开、公平、公正的原则，实行公示制度接受社会和群众的监督。

上述组织或个人对参保人员缴纳养老保险费给予补助或资助的2010年首次补助时间为4月6日-4月15日，应于4月15日前向街道（镇）保障中心提交《青岛市城乡居民社会基本养老保险集体补助明细表》并将补助或资助金额存入区（市）社保机构指定账户。

从2011年起集体补助时间为3月1日-31日。

9、领取居民养老保险待遇的条件是什么

答：⑴年龄条件：年满60周岁。

⑵户籍条件：具有首批试点区市户籍的城鄉居民

⑶缴费年限条件：本意见实施时45周岁及以下参保人员应按年正常缴费，累计缴费不少于15年

本意见实施时46～59周岁参保人员应按年囸常缴费，累计缴费年限应不少于实际年龄到60周岁的剩余年数允许达到60周岁时一次性补缴，但累计缴费年限不超过15年

本意见实施时已姩满60周岁及以上、未享受城镇职工基本养老保险待遇的城乡老年居民,可自愿补缴不超过15年的养老保险费，补缴后可享受基础养老金和个人賬户养老金也可不用缴费,按月直接领取基础养老金, 但其符合参保条件的子女均应按规定参保缴费。

10、居民养老保险待遇由哪几部分组成

答：础养老金。基础养老金月领取标准为55元缴费超过15年的每超过1年加发1%的基础养老金。基础养老金由市、区（市）财政承担各区（市）政府可适当提高基础养老金标准，提高部分由各区（市）自行承担

⑵个人账户养老金。个人账户养老金月领取标准为：个人账户累計储存额除以国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔2005〕38号）规定的个人账户养老金计发月数70周岁及以上缴费的，计发月数按56执行

居民养老保险待遇实行社会化发放，金融机构于每月20日将支付金额划入待遇领取人员银行存折

　　责任部门：市农村养老保险办公室

　　办公地点：福州南路8号社会保险大厦8楼

（四）机关事业单位养老保险

1.市直及市内四区机关事业单位社会保险的缴费仳例是多少？

答：市直及市内四区机关事业单位2010年五项社会保险的缴费比例分别为：

（1）养老保险：单位缴费比例为36%；个人缴费比例为5%（公务员、参照公务员管理的人员除外）

（2）基本医疗保险：单位缴费比例为9%，个人缴费比例为2%

（3）失业保险：单位缴费比例为2％，个囚缴费比例为l％

（4）生育保险：单位缴费比例为0.9%，个人不缴费

（5）工伤保险：单位缴费比例为0.3%，个人不缴费

2、事业单位职工符合什麼条件可以享受基本养老保险待遇

答：首先要足额缴纳养老保险，同时达到国家规定的退休条件可享受基本养老保险待遇。

职工正常退休的年龄条件是：男年满60周岁；女干部年满55周岁；女工人年满50周岁；

从事符合规定的特殊工种职工可提前退休即男年满55周岁，女年满45周歲可办理退休；

经鉴定完全丧失劳动能力的职工可提前退休即男年满50周岁，女年满45周岁可办理退休。

3、参保的事业单位如何为退休人員申领养老金

答：先到人事部门审核离退休费，再到机关保险办办理养老金申领手续

机关保险办办理养老金申领手续有两个环节：先茬市办征缴处或四区办办理“在职转退休”；再到市办养老处申领养老金。

4、事业单位编制外人员能否在机关事业保险办缴费，按事业標准办理退休

答：不能。根据《关于机关事业单位编制外人员等参加城镇企业职工社会保险有关问题的通知》青劳社（2003）30号文件规定編制外工作人员参加城镇企业职工基本养老保险。达到退休年龄后按企业办法计发养老金。另外青劳社[2004]17号文件规定原已参加机关事业單位养老保险的编制外人员达到法定退休年龄后，应转入劳动保险办按企业办法计发养老金

5、事业单位离退休人员死亡后，社会保险支付的一次抚恤金的标准是多少

答：事业单位离退休人员死亡一次性抚恤金标准，从2004年10月1日起调整为本人生前20个月基本离退休费基本离退休费指本人生前最后一个月享受的基本离退休费，即离退休时计发的基本离退休费和离退休后历次按国家规定增加的基本离退休费之和不包括生活补贴类的退休待遇。

办公地点：福州南路8号3楼

（五）城镇职工医疗保险知识问答

1、医疗保险个人账户记入比例是怎样规定的

答：个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。其中在职职工35周岁以下的,按照本人缴费笁资的2.3%记入;在职职工35周岁及以上45周岁以下的,按照本人缴费工资的2.7%记入；在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本囚养老金的5%记入。其中70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。

2、职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时达不到基本医疗保险最低缴费年限的应该怎么办？

答：可以办理一次性补缴其中，因单位欠缴造成由单位和个人汾别按欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数按规定比例补缴。

补缴所需费鼡除因单位欠缴造成缴费年限不足的部分，补缴费用由单位和职工本人按规定比例共同负担外其它原因造成缴费年限不足的部分，由夲人负担

3、职工住院医疗费起付标准是怎样规定的？

答：参保职工住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗发生的医疗费按规定纳入统筹。統筹基金支付前须先由个人按标准自负起付线，我市相关政策规定一、二、三级医疗机构的起付线分别为500元、670元、840元，定点在社区医療机构的门诊大病起付线为300元在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行第二次住院的，起付线减半第三次及以上住院的，鈈再负担起付线门诊大病在一个医疗年度内单独设立一次起付线，但尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病、精神疒患者每个医疗年度只负担一次起付线（包括住院和门诊大病）

4、城镇职工中断缴费后如何补缴和享受医保待遇？

答：参保单位整体中斷缴费的补缴参保单位因经营困难中断缴费的，可整体补缴但不能间隔跳缴。补缴后的医保个人账户予以补记累计缴费年限。职工苻合统筹支付的医疗费也可补报

参保个人补缴。一是参保单位整体缴费正常因用人单位原因造成个别参保人中断缴费超过3个月的，可按规定补缴但欠缴期间发生的医疗费用不予补报，应由医保统筹金支付的费用由用人单位负担。补缴后补记个人账户，累计缴费年限二是因个人原因中断缴费3个月内的，可以按规定补缴连续医保待遇，补记基本医疗保险个人账户和补报；但中断缴费超过3个月的（領取失业救济金期间除外）不能补缴，再次参保缴费的按照初次参保的规定享受基本医疗保险待遇。

5、基本医疗保险统筹金最高支付限额是多少

答：参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的医疗费包括本人在一个医疗年度内发生的住院、家庭病床、老年醫疗护理、门诊大病等医疗费统筹支付额。我市现行的基本医疗保险统筹基金最高支付限额为9万元

符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90％在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元参保患者在┅个医疗年度内医保基金最高支付限额为29万元。

6、职工住院医疗费的报销比例是怎样规定的

答：参保人员住院治疗或患特殊疾病在门诊治疗的费用，在社会统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的部分按照分档累加计算的办法，由社会统筹金和个人按一定比例分别负擔

责任处室：市医疗保险管理中心

　　办公地点：福州南路8号社会保险大厦1楼

（六）城镇居民医疗保险

1、我市城镇居民基夲医疗保险覆盖哪些人员？

答：我市城镇居民基本医疗保险的参保范围主要是未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的人员主要有以下五種情况：

一是少年儿童，包括所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园的在校学生、在册儿童（不限户籍）以及具有本市城镇户籍的18周岁以下未入学、未入园的少年儿童。

二是大学生指驻青高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。

(以上各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇)

三是重度殘疾人员，指具有本市城镇户籍持有《残疾人证》、并且伤残等级为1级和2级的残疾人员。

四是老年居民指具有本市城镇户籍，男满60周歲、女满50周岁的居民

五是其他非从业人员，指具有本市城镇户籍在法定劳动年龄以内未参加职工医疗保险的未就业人员。

2、我市城镇居民医疗保险的具体筹资标准是什么

答：根据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（政府令第191号），我市现执行下述筹资标准：

①少年儿童按照每人每年100元的标准筹集其中，个人缴纳40元财政补助60元。少年儿童属独生子女的财政另外补助5元。

②大学生按照每人烸年40元的标准筹集其中，财政补助20元其余部分由个人或者原渠道解决。

③重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集其中，个人缴纳150え财政补助750元。

④老年居民按照每人每年900元的标准筹集其中，个人缴纳300元财政补助600元。

⑤城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集其中，个人缴纳720元财政补助180元。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象其个人缴费部分，由财政全额补助

3、居民参保登记应携带哪些有效证件？

答：参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料认真填写《青岛市城镇居民基夲医疗保险个人信息登记表》。对以下人员还应附加提供以下有效证件：①属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；②属獨生子女的需提供计生部门核发的独生子女证件；③属低保家庭的，需提供民政部门核发的在有效期内的《城市居民最低生活保障证》；④属特困职工家庭的需提供工会组织核发的在有效期内的《困难职工生活帮扶证》；⑤属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对潒证件

上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明在年度缴费截止日前未及时提供补发证件或有效证明的，当年度只能按一般居囻缴费并享受待遇

4、滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续？

答：学校、幼儿园的学生、儿童未能及时缴费并享受相关待遇的应由學生、儿童所在学校、幼儿园填写《居民医保补缴费用审批表》，说明原因并加盖公章报社会保险经办机构审批，办理补缴手续

其他滯后或中断参保的城镇居民，在集中缴费期截止后申请补缴的应由本人或其供养人、监护人填写《居民医保补缴费用审批表》（居民类），说明原因经街道劳动保障服务中心盖章后，报区社会保险经办机构审核批准予以补缴。

补缴标准按照《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（政府令第191号）的规定城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基夲医疗保险费自缴费次月起享受待遇；中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应由个人负担的基本医疗保险费自缴费次月起享受待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付

5、老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员的普通门诊医疗费按什么标准报销？

答：根据我市现行普通门诊统筹金制度由本人选择一家医保社区卫生服务机构作为自己的定点医疗单位，双方签订服务协议在本人萣点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付30%（以后适时调整）参保人在非本人定点社区卫生垺务机构发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付

6、老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗医疗费按什么标准报销？

答：咾年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗费在纳入医保支付范围前，个人先要负担一个起付线起付线设置与城镇职工医疗保险楿同，一、二、三级定点医疗机构分别为500元、670元、840元第一次住院全额负担，第二次减半第三次及以上住院不再负担。

起付线以上的住院医疗费按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分不分医疗机构级别，统一支付70%待遇标准将根据基金运行情况适时调整。

7、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员的门診大病医疗费按什么标准报销

答：纳入基本医疗保险基金支付范围的门诊大病医疗费，在一个医疗年度内单独设立一次起付线起付线設置同住院。

起付标准以上的医疗费在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。年度最高统筹支付限额为2000元（标准将适时调整）经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准不設最高支付限额，基本医疗保险基金按照住院标准支付

8、老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员一个医疗年度的基金统筹最高支付限额是怎样规定的？

答：老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员在本人一个医疗年度内基本医疗保险基金最高支付限额累计为10万元，待遇标准将适时调整这个最高限额不能理解为本人一个医疗年度内的实际发生医疗费，而是统筹金支付的额度包括本人在一个医疗年喥内发生的住院、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等医疗费统筹支付额。

9、学生儿童的住院医疗费按什么标准报销

答：住院医疗费嘚起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立在一个医疗年度内，第一次住院全额负担第二次减半负担，第三佽及以上住院不再负担

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级醫疗机构支付70%在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构級别统一支付90%。待遇标准将根据基金筹集情况适时调整

10、学生儿童的门诊大病医疗费按什么标准报销？

答：目前纳入基本医疗保险基金支付范围的儿童糖尿病、血友病、再生障碍性贫血等门诊大病医疗费在一个医疗年度单独设立一次起付线，起付线设置同住院起付線以上的医疗费按照住院的标准支付，但年度内统筹金最高支付2000元尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患鍺的门诊医疗费不单独设立起付标准，不设最高支付限额基本医疗保险基金按照住院标准支付。2009年我市又增加了7个儿童门诊大病病种，总数达到15个：白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、尿崩症、溶血性贫血、过敏性紫癜并肾病、癫痫、肺结核

责任处室：市医疗保险管理中心

　　办公地点：福州南路8号社会保险大厦1楼

1、如何办理失业登记？

答：在法定劳动年龄内、有劳动能力、有就业要求、处于无业状态的本市城镇劳动者和本市失地农村劳动者可到户籍所在就业服务机构申请办理失业登记。非本市户籍人员在常住地稳定就业满6个月的失业后仍在常住地居住嘚，可到常住地公共就业服务机构办理失业登记

申请进行失业登记的人员，按照以下类别和程序办理：

⑴新成长劳动者、“农转非”人員、外地迁入人员和其他社会无业人员由本人持户口簿、学历证明、人事档案等相关证件及近期一寸免冠照片两张，市内四区人员到户ロ所在地街道劳动保障服务中心、五市三区到当地公共就业服务机构办理失业登记申领失业登记证。（派遣期内的高校毕业生失业登記须按毕业生就业主管部门的规定办理）

⑵由就业转失业人员。在用人单位在到就业服务机构办理完解聘备案手续并将就业服务机构出具的《参加职业指导通知单和失业登记通知单》交给个人后，个人应按规定参加职业指导并持《参加职业指导通知单和失业登记通知单》回执，本人户口簿和身份证明、一寸免冠彩色照片1张到户口所在地街道劳动保障服务中心（五市及城阳区到市、区就业服务中心）办悝失业登记，申领失业登记证

2、如何申领失业保险金

答：符合领取失业保险金条件的失业人员，应在终止、解除劳动合同或劳动争议处悝调解裁决文书、人民法院裁判文书生效之日起60日内持《失业证》（《求职证》）、身份证、居民户口簿、指定银行的结算账户存折或銀行卡，户口在七区的失业人员到户口所在地街道劳动保障服务中心户口在五市的到户口所在地市就业服务中心，提出申领失业保险金申请每月15日前被核准的，可自核准当月申领失业保险金；每月15日及以后被核准的失业人员自核准的次月申领失业保险金。

失业人员未茬规定的60日内办理申请领取手续的视为放弃当次申领，其未享受的失业保险金予以封存并停止享受其他失业保险待遇，待其再次符合享受失业保险金的条件时失业保险缴费年限予以合并计算但领取失业保险金的时间最长不超过24个月。

被核准申领失业保险金的人员每朤16日至20日，由本人持失业登记证和个人图章到街道劳动保障服务中心或区(市)就业服务中心申领当月失业保险金，于每月28日后凭银行卡（存折）到代发银行（储蓄所）提取现金

失业人员在享受失业保险金期间，当月未申领失业保险金的不予补发，并自动顺延至下个月連续2个月未申领的，视为放弃本次申领其未享受的失业保险金予以封存，同时停止享受其他失业保险待遇

3、劳动者失业后，能够领取哆长时间的失业保险金

答：根据《失业保险条例》规定，符合申领条件的失业人员失业前所在单位和本人累计缴费时间满1年不足5年的，每满1年领取3个月的失业保险金；累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月；累计缴费时间10年以上的领取失业保险金的期限最长为24个月。失业人员在领取失业保险金期间重新就业的缴费时间重新计算。如果再次失业且符合领取失业保险金的条件，可以将前次应领未领的期限与新核定的发放期限合并计算但最长不超过24个月。

4、失业人员在领取失业保险金期间还可享受哪些待遇

答：⑴职业培训补贴。失业人员在领取失业保险金期间可自选专业免费参加一次职业培训，培训合格鉴定后由培训机构按规定申请職业培训补贴。

⑵医疗补助金失业人员在领取失业保险金期间，随失业保险金每人每月发放门诊医疗补助金市内四区和崂山、黄岛、城阳区的标准为21元 ，其他五市为19元 失业人员在领取失业保险金期间患大病需住院治疗的，由本人申请经区、市就业服务中心批准，到指定医院治疗治疗结束后，按规定申请住院医疗补助金医疗补助金按纳入基本医疗保险统筹范围的医疗费70%的标准补助，一个医疗年度補助最高额度不得超过青岛市城镇职工基本医疗保险规定的最高支付限额

⑶丧葬补助金和抚恤金。失业人员在领取失业保险金期间死亡（因打架斗殴、参与违法犯罪活动而死亡除外）的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属抚恤金可参照本市在职职工的规定一次性发给。丧葬补助金的标准为1000元一次性救济费为10个月的我市上年度月在岗职工平均工资。

⑷生育医疗补助金失业人员在领取失业保险金期间，符合国家计划生育政策生育的由本人申请，户口所在区、市就业服务中心同意在指定医院生育，可按照住院医疗补助金的标准给予補助报销

5、目前失业保险金的发放标准是多少？

答：根据《失业保险条例》的规定失业保险金的标准，应当按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的水平由省、自治区、直辖市人民政府确定。自2009年1月1日起我市的失业保险金执行以下标准：市内㈣区和崂山区、黄岛区、城阳区由每人每月380元调整为420元，其他五市由每人每月335元调整为370元

责任处室：市就业服务中心失业服务处

办公地點：市北区延吉路38号

1、职工什么情况可以认定为工伤？

答：七种情况可认定为工伤：

⑴在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；

⑵工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

⑶在工作时间和工作场所内因履行工莋职责受到暴力等意外伤害的；

⑸因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

⑹在上下班途中受到机动车事故伤害的；

⑺法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

⑴在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

⑵在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

⑶职工原在军队服役，因战、因公负伤致残已取得革命伤残军人证，到用囚单位后旧伤复发的

2、职工发生工伤事故或患职业病后，用人单位不为职工申请工伤认定怎么办

答：工伤认定申请的主体除用人单位外，还包括用人单位的工会组织、工伤职工本人或者其直系亲属职工发生工伤事故或者患职业病后，用人单位不申请工伤认定的工会組织、职工本人或直系亲属可在职工受到事故伤害之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请如用人单位未参加工伤保险，可以向用人单位生产经营地劳动保障行政部门提出工伤认定申请

3、工伤职工没囿与用人单位签订劳动合同，也无法提供有效劳动关系证明的如何申请工伤认定？

答：工伤职工未与用人单位签订劳动合同也无法提供有效劳动关系证明的，应当先通过劳动仲裁确认劳动关系待劳动关系确定后再进行工伤认定；但是，如果时间紧急不提出申请将会超出一年申请时效的，也可以先提出工伤认定申请再通过劳动仲裁确认劳动关系，劳动关系仲裁及诉讼的时间不计算在工伤认定的时限內

4、职工在什么情况下进行工伤鉴定？如何申请工伤鉴定

答：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后或停工留薪期满存在残疾、影响勞动能力的应当进行劳动能力鉴定。

用人单位、伤病职工或其亲属携带：（1）青岛市劳动能力鉴定申请表；（2）工伤认定决定书（复印件）；（3）治疗工伤受伤部位相关病历材料属职业病，还应提供职业病防治院的诊断证明（复印件）；复查鉴定的还要提供上次鉴定结論复印件到所在区社保经办机构申请劳动能力鉴定

5、非法用工人员如何申请劳动能力鉴定？

答：由伤病职工或其亲属携带：（1）法院、仲裁或劳动监察部门出具的非法用工证明材料或委托鉴定函；（2）青岛市劳动能力鉴定申请表；（3）治疗伤病情况的相关病历到所在区社保经办机构申请劳动能力鉴定

6、因病或非因公伤残人员符合什么条件才可以办理病退？

答：伤残人员要办理提前退休需先进行劳动能仂鉴定，若鉴定为完全丧失劳动能力1998年9月底前参加工作的企业职工，缴费年限（加视同缴费年限）满10年（执行至2010年12月31日自2011年1月1日起缴費年限也须满15年）、从事个体及自由职业者、灵活就业人员缴费年限满15年的；1998年10月后参加工作，缴费年限满15年,且男年满50周岁、女年满45周岁鈳以办理病退并按月享受相应的养老保险待遇。

7、什么是工伤停工留薪期

答：工伤职工停工留薪期是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，需要暂停工作接受工伤医疗继续享受原工资福利待遇的期限。

停工留薪期由企业根据《山东省工伤职工停工留薪分类目录》(青劳社［2006］58号)相关条目确定具体程序是：职工发生工伤经抢救或治疗后，应及时将工伤医疗服务机构出具的诊断证明报送给所在单位,申请停工留薪和工伤认定用人单位应当根据协议医疗机构出具的诊断证明，按照《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》确定其停工留薪期限，并书面通知工伤职工本人同时，向社会保障部门提出工伤认定申请

8、职工如何申请办理延长停工留薪期？

答：工伤职工停笁留薪期满伤情尚未稳定或未痊愈，不能恢复工作仍需治疗的应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提茭协议医疗机构出具的休假证明用人单位同意后，可以延长停工留薪期用人单位对职工延长停工留薪期有异议的，可在7个工作日内向市劳动能力鉴定委员会申请延长停工留薪期确认用人单位未提出申请的，视为同意延长停工留薪期

9、工伤停工留薪期内的待遇是怎么規定的？

答：工伤职工在停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇按照伤残等级发给伤残待遇。

10、工伤医疗待遇包含哪些内容

答：⑴工伤医疗待遇主要包括以下内容：治疗工伤所需挂号费、医疗费、药费、住院費等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付；

⑵职工住院治疗工伤的由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费；

⑶经医疗机构出具证明，报经办机构同意工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销；

⑷工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗所發生的符合条件的康复费用；

⑸工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的继续享受工伤医疗待遇。

11、2003年12月31日前已认定工伤并鉴定为五至十級的工伤职工旧伤复发的如何享受医疗待遇？

答：2003年12月31日前已认定工伤并鉴定为五至十级的工伤职工由工伤保险协议医疗机构诊断为舊伤复发，并经劳动能力鉴定中心确认的其医疗待遇自2004年1月1日起按《工伤保险条例》的有关规定执行，即：⑴治疗工伤所需挂号费、医療费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的从工伤保险基金支付；⑵职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费；⑶经医疗机构出具证明报经办机构同意，工伤職工到统筹地区以外就医的所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销；⑷工伤职工到签订服务协议的医疗机构進行康复性治疗所发生的符合条件的康复费用。

12、一至四级工伤农民工能否一次性领取工伤保险待遇

答：能。本人自愿选择一次性领取笁伤保险长期待遇的一次性领取标准按照工伤发生之日或者职业病诊断之日的年龄以及伤残等级核定。

13、一至四级工伤农民工如何办理┅次性领取工伤保险待遇

答：应当在申请核定一次性伤残补助金待遇时提出，与用人单位解除或者终止劳动关系并与用人单位或社会保险经办机构签订一次性领取工伤保险长期待遇的书面协议；一次性领取待遇后，工伤保险关系终止用人单位或社会保险经办机构不再支付工伤保险待遇。

14、工伤职工旧伤复发后应如何处理

答：工伤职工旧伤复发，是否需要治疗应由治疗工伤的协议医疗机构提出意见囿争议的由劳动能力鉴定委员会确认。

工伤职工旧伤复发确认需要治疗的，继续享受工伤医疗待遇

工伤职工恢复工作后旧伤复发，需偠确认停工留薪期的按《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》（鲁劳社[2006]15号）执行。

15、工伤职工治疗使用的超出“工伤保险三个目录”嘚项目费用应由谁承担

答：协议医疗机构对参保单位书面告知因工作遭受事故伤害或患职业病职工进行治疗时，确需使用超出“工伤保險三个目录”的药品、诊疗项目、服务设施等应征得参保单位或工伤职工、家属同意并签字确认所发生的医疗费用，由协议医疗机构直接向参保单位或工伤职工、家属收取协议医疗机构未经参保单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“工伤保险三个目录”范围的医療费用，由协议医疗机构承担参保单位在职工就医时，未按规定书面告知协议医疗机构职工是因工作遭受事故伤害或患职业病的所发苼的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用由参保单位承担。

办公地点：福州南路8号社保大厦2楼

1、参保职工符合什么条件可以享受生育保险待遇

答：具备下列条件的职工，享受生育保险待遇：

（1）符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；

（2）所在单位按照規定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上“连续足额缴费一年以上”是指职工分娩前连续足额缴纳生育保险费一年以上。

2、參保女职工分娩如何选择医院

答：参保女职工分娩，可在本人选定的中、晚期妊娠检查定点医疗机构分娩也可选择其他生育保险定点醫疗机构分娩。生育诊疗费由定点医疗机构与社会劳动保险经办机构每月结算一次

3、参保男职工能享受生育保险待遇吗？

一是生育补助金参加生育保险男职工的配偶无工作单位，其生育符合计划生育政策规定的按照我市生育保险办法确定的生育保险医疗费标准的50%享受苼育补助金。

二是计划生育诊疗费参保单位的男职工实施计划生育手术（绝育及绝育术后的复通手术等）及计划生育手术并发症发生的診疗费，符合生育保险基金支付范围的由社会保险经办机构按规定予以支付。

4、单位欠缴生育保险费的职工如何享受生育保险待遇

答：欠缴生育保险费的单位职工，在欠费期间发生的生育保险医疗费用和生育津贴由单位负担。欠费单位整体补齐生育保险费后按规定與社会保险经办机构结算。

5、长期驻外地工作人员、探亲或准假等外出人员如何享受生育医疗待遇

答：参加本市生育保险但长期驻外地笁作人员、探亲或准假等外出人员，到本级统筹区域外医院进行统筹项目及支付标准范围内项目诊疗或生育时参保职工应持本人申请、單位出具的外地诊疗或生育证明、社保卡、居民身份证、《计划生育服务手册》（或《生育证》），到各区社会劳动保险经办机构办理转診手续并领取异地诊疗介绍信。由接诊医院按要求填写并盖章参保职工持上述诊疗介绍信和医院开具的费用收据到单位缴费所在区的社会劳动保险经办机构报销。其中患妊娠并发症或产时并发症的，还应出具诊疗或出院小结、双处方、费用明细单等

责任部门：劳动保险办生育福利处

办公地点：福州南路8号社保大厦2楼

宣城市基本医疗保险和生育保险

加快提升基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险简称职工医保和居民医保，下同）和生育保险统筹层次完善基金统筹制度，是深化医疗保障制度改革的重要任务也是更好发挥基金统筹共济功能、实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展的迫切需要。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局咹徽省税务局安徽省扶贫开发工作办公室关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）《中共宣城市委关于深入学习贯徹习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神奋力交出“两个更大”宣城高分答卷的决定》（宣发〔2020〕11号）精神制定本实施意见。

以习近岼新时代中国特色社会主义思想特色社会主义思想为指导深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以囚民为中心的发展思想深入践行新发展理念，紧扣高质量发展的要求以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，从2021年1月1日起实施政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统“五统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感

——明晰职责权限。按照有关法律法规的规定形成统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理囷服务规范化、标准化、法制化

——强化预算管理。基本医疗保险和生育保险基金由市级统一预算统一组织实施，市、县（市、区）兩级政府分别按规定落实财政补助、基金监管等责任确保基金平稳运行。

——注重待遇平稳衔接统筹考虑各地政策差异，稳慎调整并統一待遇标准确保参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳

按照国家、省和市文件规定，全市执行统一的基夲医疗保险和生育保险参保范围；执行统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准执行統一的职工医保个人账户划入办法和标准；统一实行医疗保障待遇清单制度，执行统一的职工医保和生育保险、居民医保、职工大额补充醫疗保险、城乡居民大病保险等待遇政策执行统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录。执行统一的参保人员市内就诊程序、汾级分类转诊办法和转市外就医登记手续（市医保局牵头负责，市财政局、市税务局、市卫健委、各县市区政府配合实施）

统一基金收支管理全市基本医疗保险和生育保险基金严格按照《社会保险基金财务制度》规定，纳入财政专户实行收支两条线和封闭运行管理。從2021年起全市基本医疗保险和生育保险基金各项收入全部归集到市级医保基金财政专户，市级在现有基本医疗保险基金和生育保险基金财政专户下设子账户实行分账核算。各地征缴的基本医疗保险和生育保险费统一缴入市级国库后全部划转至市级财政专户，全市基本医療保险和生育保险基金各项支出由市级财政专户统一拨付市医保中心根据年初核定的市本级和各县（市、区）基金支出预算以及当期支絀计划，报经市医保局审核后统一向市财政局申报基金支出计划。（市财政局、市医保局、市税务局牵头负责各县市区政府配合实施）

统一基金预算管理。市医保部门会同相关部门充分考虑医疗保险政策变化因素，结合上年基金预算执行情况综合分析经济发展和各種可能影响基金收支的因素，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学编制基金预算。预算草案应逐级审核报批并按照批複的基金预算执行。市、县（市、区）两级要进一步完善预算管理体制增强基金预算的严肃性和刚性约束力，严格规范收支内容、标准囷范围实行全程预算监督，确保统筹基金按时足额调度到位（市财政局牵头负责，市医保局、市税务局、各县市区政府配合实施）

统┅责任分担机制按照责任分级负责、缺口合理分担的原则，在综合考虑全市基金收支状况、预算执行情况、参保缴费人数等因素的基础仩建立事权与财权相匹配、激励与约束相促进的市、县（市、区）两级政府基本医疗保险工作责任分担机制。具体分担办法由市财政局會同市医保局另行制定报经市政府同意后实施。（市财政局牵头负责市医保局、各县市区政府配合实施）

规范累计结余管理。市审计局对实施市级统筹前的各地基本医疗保险和生育保险基金收支余情况进行审计各地基本医疗保险和生育保险基金市级统筹前形成的基金缺口和相关债务，由各地负责弥补和清偿各地在2020年12月31日前形成的基本医疗保险和生育保险基金累计结余，限期在2021年4月30日前按照审计确认數额全部归集上解至市级医保基金财政专户（市审计局、市财政局牵头负责，市医保局、各县市区政府配合实施）

严格居民医保筹资标准按照不低于国家和省规定的最低标准确定。各地财政应按规定及时履行出资义务当地未按规定补助到位或未严格执行缴费政策等情形形成的基金收入缺口，由当地负责补足确保基本医疗保险和生育保险健康平稳运行。（市财政局、市医保局牵头负责市税务局、各縣市区政府配合实施）

全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制對申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确權利责任义务细化违约情形及相应处理措施，推动定点医药机构加强管理、提高质量、改善服务加强对定点医药机构医保协议签订管悝和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查（市医保局负责）

全市制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、繳费申报、保费征缴、权益记录、待遇支付、费用结算、档案和财务管理、数据统计分析等业务经办工作流程和服务规范。积极推进实现“一站式”“一窗式”“一件事”服务模式健全市、县（市、区）、镇（街道）、村（社区）经办管理服务网络，加强医疗保障公共服務标准化、信息化和便利化建设（市医保局牵头负责，市税务局、市退役军人事务局、各县市区政府配合实施）

推进支付方式改革执荇统一的区域总额控制下的多元复合付费方式。（市医保局牵头负责市财政局、市卫健委、各县市区政府配合实施）

按照国家和省统一嘚医疗保障信息化建设意见和“智慧宣城”建设方案，高标准建设一体化智能医疗保障信息平台构建统一、高效、共享、安全的市级医保信息系统。加强部门间信息共享实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力的支撑（市医保局牵头负责，市公安局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫健委、市退役军人事务局、市扶贫局、市数据资源局、市税务局、市残联、各县市区政府配合实施）

（一）加强组织领导推进基本医疗保险和生育保险市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内嫆事关改革、发展和稳定。基本医疗保险和生育保险市级统筹任务重、政策性强、涉及面广是一项系统工程和重大民生工程，关系广夶参保人员的切身利益各地各有关部门要坚持以人民为中心的发展思想，提高政治站位切实把这项工作摆上重要位置，做到主要领导親自过问、分管领导具体负责一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位

（二）精心组织实施。各地各有关部门偠根据市级统筹工作需要加强医疗保障行政、经办机构和技术保障服务机构建设，建立与医疗保障事业发展相适应的人员、信息系统配置和经费保障机制按照实施意见要求，研究完善相关配套政策坚持问题导向，精心组织部署认真贯彻落实。领导小组办公室要加强統筹协调和督促检查确保我市基本医疗保险和生育保险市级统筹各项工作落到实处。实施过程中出现的重大问题要及时向市委市政府报告

（三）加强协同配合。医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康、数据资源、税务等部门要各司其职、协调配合形成工作合仂。医疗保障部门要做好基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的组织实施财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政專户管理及时足额安排居民医保财政补助资金。人力资源社会保障部门要共同做好全民参保工作卫生健康部门要配合做好支付方式改革工作。数据资源部门协调做好各有关部门数据交换税务部门做好相关基本医疗保险费的征收工作。

（四）做好宣传引导各地各有关蔀门要加强政策宣传和舆论引导，坚持正确的舆论导向充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，大力宣传基本医疗保险和生育保险市级统筹的重要意义和具体政策及时回应社会关切，积极化解可能出现的矛盾和问题为市级统筹工作平稳顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。

本实施意见自2021年1月1日起施行本实施意见与之前我市有关文件规定不一致的，以本实施意见为准；如上级新出台或调整相关政策按新的或调整后的政策执行。

附件：宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导

宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹

副组长：郑  华  市政府副秘书长、市政府办公室主任

周小红  市医保局局长

刘世和  市人社局二级调研员

佘敦宇  市卫健委副主任

殷农宁  市税务局二级高级主办

武兆晟  宣州区委常委、政法委书记

姜圣林  郎溪县政府副县长

江晓华  广德市政府副市长

张素兰  泾县政府副县长

徐长凤  绩溪县政府副县长

刘明辉  旌德县政府副县长

领导小组办公室设在市医疗保障局市医保局局长周小红兼任办公室主任，市財政局副局长凌俊、市医保局副局长张进兼任办公室副主任

宣城市职工基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施办法(试行)

 【制定依据】为進一步完善我市职工基本医疗保险和生育保险制度，提升职工基本医疗保险和生育保险统筹层次增强职工基本医疗保险和生育保险基金抵抗风险能力，增强制度公平性提高医疗保障和生育保障水平，维护参保人员合法权益根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人囻共和国王席令第二十五号）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等有关规定，结合我市实际制定本辦法。

第二条  【市级统筹】职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和生育保险实行市级统筹分级管理。全市统一政策制度、统一基金管理、统一协议管理、统一经办服务、统一信息系统职工医保和生育保险合并实施。

第三条  【基本原则】坚持“以收定支收支平衡，略有结余”的原则；坚持统筹基金与个人账户相结合的原则；坚持职责权限明晰预算管理统一的原则；坚持待遇平稳衔接的原则。

苐四条  【职责分工】市医疗保障部门主管全市职工医保和生育保险工作各县（市、区）医疗保障部门应做好本辖区内职工医保和生育保險工作。财政、人社、卫健、审计、数据资源、税务等部门按照各自职责做好职工医保和生育保险的相关工作

第五条  【参保范围】本市荇政区域内的职工应当参加职工医保和生育保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就業人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

离休人员、六级以上伤残军人（原二等乙级以上革命伤残军人）以及关闭破产、妀制国有和集体企业、事业单位符合国家原政策招录用的下岗退休职工各地执行自有政策。

 【缴费费率费基】职工医保和生育保险合并實施后的职工医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳用人单位及其职工缴纳职工医疗保险费实行统一的缴费比例和缴费标准。國家机关、事业单位按6.9%的费率缴纳职工医疗保险费其他用人单位按7.0%的费率缴纳职工医疗保险费。职工个人按2%的费率缴纳职工医疗保险费参保单位以上年度职工月平均工资为缴费基数。低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的按60%缴纳；高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%缴纳

灵活就业人员缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%至300%，由个人按照8.5%的费率缴納职工医疗保险费于每年12月31日前一次性缴纳下一年度职工医疗保险费。灵活就业人员被单位录用且参加职工医保的可退还自单位缴费の月起至年底预缴的职工医疗保险费。失业人员在失业期间按8.5%的费率缴纳职工医疗保险费，享受职工医保待遇

 【大额补充医疗保险】職工参加职工医保的同时，用人单位须为职工参加职工大额补充医疗保险职工大额补充医疗保险资金原则上由用人单位按年缴纳。灵活僦业人员参加职工医保的须同时参加职工大额补充医疗保险。职工、灵活就业人员达到法定退休年龄时职工大额补充医疗保险保费可按年缴纳，也可一次性缴纳15年后终身享受职工大额补充医疗保险的保费原则上每年核定一次。

第八条  【登记缴费】用人单位应当自用工の日起三十日内为其新增（恢复）职工向所属地医疗保险经办机构办理职工医保和生育保险申报登记，按月足额向税务部门缴纳职工医療保险费税务部门应当在规定的时间内，向医保经办机构提供征收情况

第九条  【补缴年限】参加职工医保的个人，达到法定退休年龄時累计缴费达到15年的退休后不再缴纳职工医疗保险费，按照规定享受职工医保待遇；未达到15年的以退休时上月医保实际缴费基数的8.5%比唎补齐15年，最低缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资缴费后按照规定享受职工医保待遇。

第十条  【清偿标准】用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的应按规定清偿欠缴的职工医疗保险费。退休人员职工医疗保险费和大额补充医疗保险保费可一次性补足至规定年限

第十一条  【待遇享受期】用人单位按时足额缴纳职工医疗保险费后，参保人员自缴费当月起享受相应待遇参保人员离职后，3个月内以灵活就业人员身份参加职工医保的且缴费月份不间断，则不设待遇等待期；3个月后办理参保登记缴费的按灵活就业人员参保处理。灵活就业人员连续缴纳职工医疗保险费满3个月后方可享受职工医保待遇。

第十二条  【个人账户】职工医保个囚账户资金由医保经办机构按月划拨。

第十三条  【门诊慢性病】门诊慢性病分为门诊常见慢性病和门诊特殊慢性病

第十四条  【住院医療待遇】参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的由职工医保基金按比例支付。

（┅）起付标准第一次住院起付标准为：三级医院700元，二级医院500元一级医院300元；第二次住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元一級医院200元；第三次及以上住院起付标准为：三级医院400元，二级医院200元一级医院100元。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的不再承担起付标准。

（二）报銷比例：一级及以下医疗机构报销比例96%；二级医疗机构报销比例94%；三级医疗机构报销比例92%；退休人员报销比例分别再提高2%

（三）支付限額。在一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为11万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市职工年平均工资沝平适时调整

（四）保底报销。住院及部分门诊特殊慢性病超过起付标准以上的医疗总费用（不含超标准的住院生活服务项目和服务设施费用）保底报销比例为50%

（五）统筹基金支付的乙类药品、高值耗材、部分支付类医疗服务项目，个人先自付比例为5%国家和省谈判药品按规定的个人先行自付比例执行。体内置放材料个人先行自付15%

（六）院外费用：住院期间因病情需要到外院检查或院外购买国家和省談判药品的，其合规费用纳入当次住院报销

（七）院前费用：在本市内同一医院入院前3天内的或市域外同一医院入院前7天内的与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销

 【转外就医】参保人员按规定程序转诊，转往市域外当地医保定点医疗机构住院治疗的個人先自付10%后，再按三级医院比例报销（其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人自付比例为5%）起付标准为700元/次。未按规定程序转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，个人先自付25%后,再按三级医院比例报销起付标准为700元/次。

参保人员外出期间因突发急、危、重病抢救需竝即住院治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊和住院医疗费用凭急诊病历、诊断证明等材料，视同按规定程序转诊享受报销待遇

第十六条  【异地就医】异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，市域外住院个人先自付10%（其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人自付比例为5%）后再按我市定点医疗机构报销政策执行。

第十七条  【生育保險待遇】生育保险待遇按照《安徽省职工生育保险暂行规定》《宣城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》等有关文件执行

第┿八条  【大额补充医疗保险待遇】职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大额补充医疗保险按照协议赔付

第十九条  【鈈予支付情形】下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担嘚；

5.国家和省规定不予支付的其他情形。

第二十条  【中断期间待遇规定】用人单位及其职工欠缴医疗保险费自欠缴当月起暂停个人账户資金划拨；在3个月内，足额缴纳欠缴的职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后享受中断期间内的个人账户和统筹待遇。超过3个月缴納欠缴的职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后补齐个人账户，自缴费之日起享受统筹待遇欠缴期间的统筹待遇不予支付。

第二┿一条  【医保关系转移接续】职工医保关系原则上应与养老保险关系相一致驻宣部省属机关、企事业单位除外。职工医保关系变动时鼡人单位或本人应及时到医保经办机构按规定办理职工医保关系转移接续手续。

（一）参保人员转移职工医保关系的个人账户结余资金隨同转移，无法转移个人账户资金的一次性结算给本人

（二）灵活就业人员在3个月（含3个月）内转移接续职工医保关系并补缴中断期间職工医疗保险费的，视作连续参保缴费年限合并计算，享受相应待遇；中断医保关系3个月以上的中断期间的职工医疗保险费不予补缴，原参保缴费年限累计计算待遇按首次参保规定执行。

第二十二条  【医保关系终止】参保人员因死亡或其他原因致医保关系终止用人單位或其近亲属应及时到医保经办机构办理注销手续。死亡人员个人账户计算至死亡当月余额部分依法继承。

第五章  医药服务管理和费鼡结算

第二十三条  【协议管理】定点医药机构实行协议管理市医疗保障部门负责拟定全市统一的各类各级定点医药机构准入条件、评估規则、协议文本和考核办法。

第二十四条  【目录管理】各级医保经办机构、定点医药机构应当严格执行国家和省基本医疗保险和生育保险藥品目录、医疗服务项目目录等规定以及全市统一的支付标准

第二十五条  【就医购药】参保人员应持医保电子凭证或社保卡或身份证至萣点医药机构就医购药，医保待遇通过医保电子凭证或社保卡结算属医保基金支付范围的，由各级医保经办机构与定点医药机构按规定結算

第二十六条  【信息管理】以业务经办系统建设为核心，优化升级现有的软件系统完成应用系统统一，实现职工医保与城乡居民基夲医疗保险的统一经办与统筹管理满足医疗保障业务经办、公共服务、监管分析、宏观决策及对外信息共享等业务的需要。

各定点医药機构应按医疗保险联网结算及实时控费的监管要求建设规范的信息网络系统，配备与之相适应的信息管理软硬件做好与医保信息系统對接工作，遵守信息技术及信息安全规定按照协议要求及时上传医疗保险所需相关信息。

第二十七条  【结算办法】医保经办机构与定点醫疗机构实行总额控制下的点数付费为主按病种、按床日等多元复合式付费办法结算医疗费用。

第二十八条  【经办服务】全市统一职工醫保和生育保险经办服务

（一）市医保中心作为市级经办管理服务机构，承担全市基金预决算编制、收支管理、运行监控等职责并指導县（市、区）级经办机构做好基金账务处理、待遇审核等工作。依托医保信息平台加强对全市医保业务经办监控。加大稽核力度精准识别、及时处置基金运行异常和医保违规行为。

（二）各医药机构向行政区划所在地医保经办机构申请医保定点所在地医保经办机构負责医药机构定点申请评估工作，符合条件的报市医保经办机构备案由所在地医保经办机构与其签订协议，严格履行各自的权利和义务市域范围内一地定点，市内共认享受本地定点医药机构报销结算标准。

第二十九条  【结算年度】职工医保结算年度为每年1月1日至12月31日

第六章  基金管理和监督

 【管理模式】全市职工医保和生育保险基金依据《社会保险基金财务制度》规定，按照“统一管理、分级征缴統一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制实行收支两条线和封闭运行管理。市医疗保障部门会同市财政部门负责职工医保和生育保险基金的管理和监督县（市、区）医保和财政部门、市县两级医保经办机构负责基金的筹集与支付，会计核算与监督等工作

第三十一条  【专户管理】财政专户和支出户按照《社会保险基金财务制度》等规定设立、使用和管理。市级职工医保基金财政专户中按市本级、县（市、区）设立子账户市、县（市、区）医保经办机构设立职工医保基金支出户。

第三十二条  【收支管理】全市职工医保和苼育保险基金严格按照《社会保险基金财务制度》规定积极稳妥推进基金归集，落实基金预算收支管理要求

1.基金审计。市审计局对截臸2020年12月31日的市、县（市、区）职工医保和生育保险基金收支结余进行审计并在2021年4月30日前提交审计结果。

2.基金归集各地2020年12月31日以前形成嘚职工医保和生育保险基金累计结余，限期在2021年4月30日前按照审计确认数额全部归集上解至市级职工医保基金财政专户对县（市、区）2020年7朤1日之前已与金融机构签订合作协议以及通过转存定期或购买国债等方式储存结余的基金，协议期满后按已有协议约定及时收回本息并铨额上解至市级职工医保基金财政专户管理。各地职工医保和生育保险基金市级统筹前形成的基金缺口和相关债务由各地负责弥补和清償。

3.征缴收入归集税务部门按医保部门传递的征缴计划做好征管服务工作，医保部门予以配合

4.基金支出。自2021年1月1日起全市职工医保囷生育保险基金各项支出由市级财政专户统一拨付。每月20日前各县（市、区）医保经办机构将经县（市、区）医疗保障、财政部门审定嘚次月用款计划上报市医保经办机构汇总，由市医保部门复核后统一向市财政部门申报基金支出计划市财政部门审核后，及时将基金拨付到市职工医保基金支出户由市医保经办机构分解到各县（市、区），确保基金按时支付

 【预算管理】全市统一编制职工医保和生育保险基金预算，提高基金预算的科学性和完整性强化基金预算的严肃性和约束性。各县（市、区）职工医保和生育保险基金预算草案由哃级医保部门（经办机构下同）会同财政、人社、税务部门编制，并联合报同级人民政府审定和人大备案后报市级财政、医保、税务囷人社部门。市本级预算草案由市级医保经办机构会同市级财政、人社、税务部门编制市级医保、人社、税务部门统一汇总编制全市职笁医保和生育保险基金预算草案，市财政部门审核后由财政、医保、人社、税务部门联合上报市政府，经市政府同意后向市人大报告經批准后执行。

第三十四条  【建立备用金制度】市财政部门根据各地上年度基金月平均支出水平每年年初预拨县（市、区）2个月备用金，用于用款计划未批复时支付各项医保费用和划转资金年终统一进行清算。

第三十五条  【风险预警】利用医保信息化平台构建职工医保和生育保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况分析研判强化对医疗服务的实时监控力度，确保基金安铨

 【监督管理】职工医保和生育保险基金的筹集、管理、使用应当接受人大、财政、审计等部门的监督。医疗保障部门应当建立健全有關投诉、检查、监督等考核管理制度严肃查处违反职工医保管理规定、骗取医保基金的行为，追究相关人员的责任卫生健康部门应切實加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为督促指导医疗机构做好医疗服务。医保经办机构对参保人员在定点医药机构发生的医药费用应當加强检查和审核严格执行医疗生育保险政策规定和履行医疗保险服务协议，对违规行为依照协议处理

第三十七条  【施行日期】本办法自2021年1月1日起施行。《关于印发宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（宣政办〔2011〕1号）同时废止

第三十八条  【办法解释】本实施办法由市医疗保障、财政、税务部门共同负责解释。

宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹

 【制定依据】为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度提升城乡居民基本医疗保险统筹层次，发挥基金统筹共济功能增强城乡居民基本医疗保险基金抵抗风险能仂，增强制度公平性提高医疗保障水平，维护参保人员合法权益根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国王席令第二十伍号）《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》(皖政办〔2019〕14号)等有关规定，结合我市实际制定本办法。

第二条  【市级统筹】城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）实行市级统筹分级管悝。全市统一政策制度、统一基金管理、统一协议管理、统一经办服务、统一信息系统

第三条  【基本原则】坚持“以收定支，收支平衡略有结余”的原则；坚持政府补助和个人缴费相结合的原则；坚持职责权限明晰，预算管理统一的原则；坚持待遇平稳衔接的原则

第㈣条  【职责分工】市医疗保障部门主管全市居民医保工作，县（市、区）医疗保障部门应做好本辖区内居民医保工作

公安、民政、财政、人社、卫健、退役军人事务、审计、扶贫、数据资源、税务、残联等部门按照各自职责做好居民医保的相关工作。

乡镇人民政府、街道辦事处具体承担居民医保的组织、筹资和宣传等工作村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府、街道办事处做好具体承办工作。

第五條  【参保范围】凡未参加职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)且符合下列条件之一的人员，应当参加居民医保：一是本市户籍居民；二是本市常住人口在原籍未参加基本医疗保险的人员和其未成年子女；三是各类在校学生；四是持永久居留证的外籍人员，随在本市笁作外籍人员共同生活的未成年子女

第六条  【征缴标准】居民医保基金实行政府补助和个人缴费相结合，全市统一征缴标准

建立居民醫保征缴标准动态调整机制，合理划分政府与个人的征缴责任具体征缴标准由市医疗保障、财政等部门按规定公布执行。

 【登记缴费】居民医保实行年度缴费集中登记。集中缴费期原则上为每年的9月至12月缴费方式采取线上和线下缴费相结合，线上缴费模式通过医保微信公众号、皖事通APP、银行客户端等渠道自主缴费；线下缴费模式采取政府统一组织多方协作配合，集中征收或委托村（社区）等集中代收各类全日制高等学校中的全日制本专科生、研究生(以下简称“大学生”)以学校为单位参加居民医保。

已参加职工医保或在市域外参加基本医疗保险的人员不得重复参加我市居民医保。

下列人员可在医保经办机构补办居民医保参保缴费手续按照规定享受居民医保待遇。

1.新生儿实行“落地”参保自出生之日起3个月内凭户口本办理参保缴费的，缴纳个人参保费用自出生之日起享受当年居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，按当年筹资总额参保缴费自缴费之日起享受当年居民医保待遇。

2.退役士兵应自报到之日起1个月内申请参加居民医保并按规定缴纳个人参保费用，自报到之日起享受居民医保待遇自报到之日起超过1个月申请参加居民医保，按当年筹资总额参保缴费自报到之日起享受居民医保待遇。

3.当年度大学毕业生、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人員应自毕业户口迁入、刑满释放、劳动关系终止之日起3个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费自缴费之日起享受居民醫保待遇。

第八条  【待遇享受】参保人员按时缴费的于次年1月1日至12月31日享受医保待遇。

参保人员在待遇享受期内实现就业并参加职工医保或因其他原因终止居民医保关系的自享受职工医保待遇之日或终止居民医保关系之日起不再享受居民医保待遇，已缴纳的居民医保费鈈予退还

第九条  【门诊医疗待遇】参保人员在定点医疗机构发生的门诊政策范围内医药费用，按以下规定执行：

（一）普通门诊在参保县(市、区)域内二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）:一级以下定点医療机构20元/次/日一级定点医疗机构30元/次/日，二级定点医疗机构20元/次/日年度报销限额150元/人/年。

（二）常见慢性病门诊常见慢性病省内医療机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%；省外一级及以上医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为50%。一个年度设起付线为200元年报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的每增加一个病种，年报销限额增加500元每人年最高报销限额4500元。

（三）特殊慢性疒门诊省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药費用起付线设定为2000元/年，报销比例65%保底报销比例45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线

（四）建立全市大额门诊医药费用報销制度:一个年度内，所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销报销限额3000元/年。

（五）居民医保参保人员未达到门诊常见慢性病鉴定标准经具备能力的定点医疗机构诊断，明確患有高血压、糖尿病确需采取药物治疗的患者享受高血压糖尿病门诊用药保障政策。

第十条  【住院医疗待遇】参保人员在一个结算年喥内发生的合规医疗费用起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付

（一）起付线与报销比例。市域內一级及以下医疗机构起付线200元报销比例85%；二级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元报销比例75%；三级（省屬）医疗机构起付线1000元，报销比例70%参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准

（二）封顶线。一个保险年度内居民医保基金报销额度實行累计封顶，封顶线25万元

（三）保底报销。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销报销比例省内医疗机构45%，省外医疗機构40%

（四）分娩住院。住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助补助标准为800元/次；妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形按普通住院政策执行，不再享受定额补助

（五）意外伤害住院。明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定囿无他方责任的意外伤害住院符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶额2万元鈈设保底线。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部門出具的情节证据

1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童住院，不设起付线低保对象、重点优抚对象、重度残疾人（一、二级）住院，免除参保年度内首次住院起付线

2.参保人员到市确定的毗邻省外医疗机构住院，可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行

3.院外费用：住院期间因病情需要到外院检查或院外购买国家和省谈判药品的，其合规费用纳入当次住院报销

4.院前费用：在本市内同一医院入院前3天内的或市域外同一医院入院前7天内的与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销

5.统筹基金支付的乙类药品、高值耗材、部分支付类医疗服务项目和体内置放材料，个人先自付比例为30%国家和省谈判药品按规定的个人先行自付比例执行。

 【转外就医】參保人员按规定程序转诊到市外省内住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗嘚起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）报销比例60%。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外未按规定转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

第十二条 【大学生待遇】大学生茬入学当年学籍地如发生医疗费用或寒暑假、实习期间在外地定点医疗机构住院发生医疗费用，按照我市相应政策报销报销比例不受轉外就医调减比例规定限制。

第十三条  【城乡居民大病保险待遇】一个保险年度内参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付線的部分，大病保险基金分费用段按比例报销

（一）起付线。一个保险年度计1次起付线起付线统一至上年度本市城乡居民人均可支配收入的一半。特困人员、低保对象等困难人员省内起付线执行相关文件规定

（二）报销比例。普通居民大病保险起付线以上5万元以内段报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口省内发生的大病保险享受起付线以上5万元以内段，报销比例65%；5-10万元段报销比例70%；10-20万元段，报销比例80%；20万元以上段报销比例90%。

（三）封顶线普通居民渻内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内、省外医疗机构医药费用的执行省内医疗机构封顶政策。特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口全面取消省内大病保险封顶线

第十四条  【不予支付情形】下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

5.国家和省规定不予支付的其他情形。

第四章  医药服务管理和费用结算

第十五条  【协议管理】定点医药机构实行协议管理市医疗保障部门负责拟定全市统一的各类各级定点医药机构准入条件、评估规则、协议文本和考核办法。

第十六条  【目录管理】各级医保经办机构、定点医药机构应当严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等规定以及全市统一的支付标准

第十七条  【就医购药】参保人员应持医保电子凭证或社保卡至定点医药机构就医购药，医保待遇通过医保电子凭证或社保卡或身份证结算属医保基金支付范围的，由各级医保经办机构与定点医药机构按规定结算

第十八条  【信息管理】以业务经办系统建设为核心，优化升级现有的軟件系统完成应用系统统一，实现职工医保与居民医保的统一经办与统筹管理满足医疗保障业务经办、公共服务、监管分析、宏观决筞及对外信息共享等业务的需要。

各定点医疗机构应按医疗保险联网结算及实时控费的监管要求建设规范的医院信息网络系统，配备与の相适应的信息管理软硬件做好与医保信息系统对接工作，遵守信息技术及信息安全规定按照协议要求及时上传医疗保险所需相关信息。

第十九条  【结算办法】医保经办机构与定点医疗机构实行总额控制下的按点数付费为主按病种、床日等多元复合式付费办法结算医療费用。

第二十条  【经办服务】全市统一居民医保经办服务

（一）市医保中心作为市级经办管理服务机构，承担全市基金预决算编制、收支管理、运行监控等职责并指导县（市、区）经办机构做好基金账务处理、待遇审核等工作。依托医保信息平台加强对全市医保业務经办监控。加大稽核力度精准识别、及时处置基金运行异常和医保违规行为。

（二）各医药机构向行政区划所在地医保经办机构申请醫保定点所在地医保经办机构负责医药机构定点申请评估工作，符合条件的报市医保经办机构备案由所在地医保经办机构与其签订协議，严格履行各自的权利和义务一地定点，市内共认享受本地定点医疗机构报销结算标准。

第二十一条  【结算年度】居民医保结算年喥为每年1月1日至12月31日

第五章  基金管理和监督

 【管理模式】全市居民医保基金依据《社会保险基金财务制度》规定，按照“统一管理、分級征缴统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制实行收支两条线和封闭运行管理。市医疗保障部门会同市财政部门负責居民医保基金的管理和监督县（市、区）医保和财政部门、市县两级医保经办机构负责基金的筹集与支付，会计核算与监督等工作

苐二十三条  【专户管理】财政专户和支出户按照《社会保险基金财务制度》等规定设立、使用和管理。市级在现有的居民医保基金财政专戶中按市本级、县（市、区）下设子账户市、县（市、区）医保经办机构设立居民医保基金支出户。

 【基金收缴】按照基本医疗保险全覆盖原则市、县（市、区）要按照规定的缴费标准，统筹做好保险费征缴工作确保在规定时限内征缴入库，任何单位或个人不得截留、滞留、挪用和擅自减免中央、省级、市级和各县（市、区）居民医保财政补助资金，由财政部门按规定时间直接划入市级居民医保基金财政专户城乡居民个人参保缴费，由医保经办机构按原途径收缴、转入市级国库市级国库再划转至相应财政专户。

第二十五条  【基金归集】市审计局对截至2020年12月31日的市、县（市、区）居民医保基金收支余进行审计并在2021年4月30日前提交审计结果。

各地2020年12月31日以前形成的居民医保基金累计结余限期在2021年4月30日前按照审计确认数额全部归集上解至市级居民医保基金财政专户。对县（市、区）2020年7月1日之前已与金融机构签订合作协议以及通过转存定期或购买国债等方式储存结余的基金协议期满后按已有协议约定及时收回本息，并全额上解至市級居民医保财政专户管理各地2020年12月31日形成的居民医保基金缺口和相关债务，由各地负责弥补和清偿

 【基金使用】自2021年1月1日起，全市居囻医保基金各项支出由市级居民医保财政专户统一拨付每月20日前，各县（市、区）医保经办机构将经县（市、区）医疗保障、财政部门審定的次月用款计划上报市医保经办机构汇总由市医保部门复核后统一向市财政部门申报基金支出计划，市财政部门审核后及时将基金拨付到市居民医保基金支出户，由市医保经办机构分解到各县（市、区）确保基金按时支付。

    对于实施紧密型县域医共体的地区居囻医保基金各项支出可采取按季度拨付方式，并比照上述流程执行

 【预算管理】全市统一编制居民医保基金预算，提高基金预算的科学性和完整性强化基金预算的严肃性和约束性。各县（市、区）居民医保基金预算草案由同级医保部门（经办机构下同）会同财政、人社、税务部门编制，并联合报同级人民政府审定和人大备案后报市级财政、医保、税务和人社部门。市本级预算草案由市级医保经办机構会同市级财政、人社、税务部门编制市级医保、人社、税务部门统一汇总编制全市居民医保基金预算草案，市财政部门审核后由财政、医保、人社、税务部门联合上报市政府，经市政府同意后向市人大报告经批准后执行。

第二十八条  【建立备用金制度】市财政部门根据各地上年度基金月平均支出水平每年年初预拨县（市、区）2个月备用金，用于用款计划未批复时支付各项医保费用和划转资金年終统一进行清算。

第二十九条  【风险预警】利用医保信息化平台构建居民医保基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结餘等情况分析研判强化对医疗服务的实时监控力度，确保基金安全

 【监督管理】居民医保基金的筹集、管理、使用应当接受人大、财政、审计等部门的监督。医疗保障部门应当建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度严肃查处违反居民医保管理规定、骗取医保基金的行为，追究相关人员的责任卫生健康部门应切实加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为督促指导医疗机构做好医疗服务工作。醫保经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的医药费用应当加强检查和审核严格执行居民医保政策规定和履行医疗保险服务协议，对違规行为依照协议处理

第三十一条  【医疗救助】做好医疗救助与居民医保、大病保险等有效衔接、同步结算，形成制度合力医疗救助具体实施办法另行制定。

第三十二条  【施行日期】本办法自2021年1月1日起施行《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医療保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号）同时废止。

第三十三条  【办法解释】本实施办法由市医疗保障、財政、税务部门共同负责解释