Copyright (C)名医汇探讨进展、分享成果——肾癌分论坛精粹
日，第五届拜耳肿瘤高峰论坛在成都举行。由北京协和医院李汉忠教授和四川大学华西医院魏强教授任主席的肾癌分论坛以“探讨前沿进展、分享研究成果”为主题，回顾索拉非尼的精彩历程，展望未来研究趋势，为与会者奉献了一场学术盛宴。
真理越辩越明，晚期肾癌治疗热点话题辩论与讨论
晚期肾癌靶向治疗与免疫治疗模式之联合vs序贯
中国医学科学院肿瘤医院邢念增教授和第四军医大学唐都医院王禾教授主持了以“晚期肾癌靶向治疗与免疫治疗联合还是序贯更优”为题的辩论，四川大学华西医院曾浩教授和复旦大学附属中山医院朱延军教授引经据典，各抒己见。
正方曾浩教授的观点为靶向联合免疫方案更优。首先，二者机制互补，可在增强抗肿瘤免疫和降低耐药等方面发挥协同作用。其次，已有充足的临床研究证据显示，联合治疗显著提高肿瘤客观缓解率，延缓疾病进展。
今年发表的一项Ⅱ期临床研究显示，在PD-L1阳性肾癌患者中，PD-L1抗体atezolizumab联合贝伐珠单抗较atezolizumab单药的客观缓解率更佳，无进展生存期（PFS）也优于舒尼替尼单药。另一项今年报告的III期随机临床研究（分组与前者相同）同样显示，atezolizumab联合贝伐单抗可作为PD-L1阳性肾癌患者的一线方案，PFS较单药更佳。另有数项I期研究报告了不同的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫治疗的良好疗效和安全性。
那么，如何合理化选择TKI联合免疫治疗？首先要考虑安全性，索拉非尼、仑伐替尼、阿昔替尼为优选，而舒尼替尼等应慎用。
反方朱延军教授则认为，靶向TKI序贯免疫方案更优。他指出，晚期肾癌患者制定治疗方案应综合考虑疗效、副作用、生活质量和费用等多种因素。靶向TKI序贯免疫是当前指南推荐的方案，并有充分证据显示其长期获益，索拉非尼作为一线治疗可带来长达9个月的中位PFS，而纳武单抗二线治疗带来的OS达到25个月。
而靶向联合免疫的方案目前仍处于探索阶段。免疫治疗上市时间尚短，临床经验还不丰富，且既有免疫治疗在PD-1低表达患者中获益很少。因此，联合方案的生存获益是否能超过一线索拉非尼序贯二线纳武单抗的34个月，目前仍是个问号。更重要的，靶向TKI与免疫治疗的不良事件发生谱不同，两者联合可能进一步增加不良事件的发生。
此外，联合治疗会使得患者面临昂贵的治疗费用。目前，索拉非尼治疗肾癌已经被纳入国家医保目录，很大程度降低了肾癌患者治疗费用，同时还有其他靶向药物已开展慈善项目援助，这些措施地实施都降低了肿瘤患者的经济负担。而免疫治疗尚未进入医保，费用目前预估40万元~60万元/年，采用联合治疗将很大程度增加患者经济压力。
总之，晚期肾癌治疗是个长期过程，需要综合考虑，细水长流。
靶向治疗时代，
肾癌减瘤手术（CN）是否还有必要？
该议题由北京大学第一医院何志嵩教授和南昌医科大学附属第一医院王共先教授主持，北京大学第一医院张争教授和第四军医大学唐都医院付晓亮教授围绕“靶向时代肾癌减瘤术是否还有必要”，言辞铿锵，最终殊途同归。由江苏省肿瘤医院邹青教授、吉林省肿瘤医院张奇夫教授、浙江大学医学院附属第一医院汪朔教授、贵州医科大学附属医院孙发教授和大连医科大学附属一院宋希双教授担任点评嘉宾。
正方张争教授认为，在靶向药物时代，CN对于转移性肾癌治疗仍然不可或缺。首先，纳入靶向药物III期研究的受试者中，90%为肾切除术后患者。其次，已有大量回顾性研究显示，靶向药物联合CN手术可显著延长晚期肾癌患者的生存。一项包括12项研究39953例患者的系统性回顾显示，CN可使接受靶向治疗的转移性肾癌患者死亡风险降低54%。因此，目前的问题并非CN是否必要，而是如何选择真正从CN获益的肾癌患者。
这一观点与反方付晓亮教授“CN是科学选择还是自然选择”的观点不谋而合。那么，哪些患者适合选择CN？正方指出，根据危险度分层是较适合的做法。研究显示，MSKCC评分为中危、IMDC中低危的晚期肾癌患者能从CN中生存获益。反方也强调，无法减少肿瘤负荷75%以上的患者不适合CN；老年患者（&75岁）因术后并发症发生率更高、住院时间延长等因素，似乎不适合CN；高危患者、预期生命短的患者也不适合CN。
最后，正反双方不约而同地提到了CARMENA研究。这是关于该辩题目前唯一一项随机前瞻性III期非劣效临床研究。研究纳入450例患者，对比了CN+舒尼替尼与单独舒尼替尼治疗的疗效，结果显示，在中高危患者中，单独舒尼替尼治疗的OS获益非劣于联合治疗组。
如何看待这一结果？反方提出，据此结果可得出结论，中高危患者可以仅选择靶向治疗而无需联合CN。正方则深入分析提出，各组患者的治疗存在混杂因素，比如联合组有超过20%并未接受靶向治疗，而单药组却有17%的患者接受了CN。其次，纳入的患者中，高危患者比例远高于临床实际，因此其结果仅适用于高危患者，而并不适用于预后相对较好的中危患者，且纳入患者中仅包括了原发灶较大、转移灶较小的人群。
综上，在靶向治疗时代下，CN仍是必要的治疗手段，但靶向药物治疗联合CN策略仅在适合的患者群体中能带来显著获益，将患者进行更为精准分析将有助于为患者带来更合适的治疗策略。
分享肾癌领域研究成果，为肾癌诊疗提供更多依据
河北医科大学第四医院张爱莉教授与西安交大附属二院种铁教授主持该环节内容。
期间，复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授报告了该中心进行的六项索拉非尼治疗晚期肾癌的临床研究，通过国内首个多中心研究确证了索拉非尼对晚期肾癌的疗效，进而明确了索拉非尼在肾功能不全患者中的安全性优于舒尼替尼及其一线治疗地位，还完成了迄今样本量最大的索拉非尼与舒尼替尼在晚期肾癌中疗效对比的多中心回顾性研究，其纳入人群比注册临床研究人群更广泛，代表性更强，且索拉非尼组在患者病情更晚、高危患者更多的情况下，获得了与舒尼替尼组相同的总生存率（OS）获益数据，再次显示了索拉非尼在延长生存方面的优越性。
第四军医大学西京医院武国军教授分享了索拉非尼治疗西北人群肾癌的多中心临床研究进展。
四川大学华西医院鲍一歌医生的报告题为“PD-1、PD-L1/2及TIM-3在肾细胞癌原发与转移病灶中的差异表达研究”。
北京协和医院樊华医生介绍了“伊维莫司治疗结节性硬化相关肾血管平滑肌脂肪瘤疗效评估”的临床研究。
大连医科大学附属第一医院杨德勇医生介绍了从生物力学角度研究肾癌恶性行为演进的成果。
南京大学医学院附属鼓楼医院纪长威医生介绍了该单位对T1b期肾肿瘤保留肾单位手术的经验。
这些研究从不同角度不同层面为肾癌治疗提供了新的证据。
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&得了小肾肿瘤（肾癌）别着急，看了这篇文章就放心些
得了小肾肿瘤（肾癌）别着急，看了这篇文章就放心些
得知不幸和肿瘤约会，又偏偏是中国人看来是解毒排毒、藏精纳气的重要脏器中招，糟糕心情比小弟弟偶感风寒或巧遇姐姐不能同日而语，性福生活就不要奢望，割了腰子怎么混？更可恶的是还有种说法“任何肾肿瘤在组织学检查以前都应认为是恶的”，医生不是神仙，也并非想吓到你，这个说法是基于统计学数据的结论。不过辛运的是小肾肿瘤。正确面对是唯一的办法，与医生共同解决问题是首要的大事。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：小肾癌的定义严格意义上说，小肾癌不是一个标准的医学名 词，只是为了强调小体积肾癌诊治特点而提出的概念。对肾癌的界定，学术界有不同观点，大部分学者主张直径小于３ｃｍ称为小肾癌，有报道将直径小于４ｃｍ称为小肾癌。资料表明直径小于４ｃｍ的肾癌与直径大于４ｃｍ者，在生物学特性、临床表现、治疗方案、预后等方面均有很大的差别。直径小于４ｃｍ的肾癌往往为高分化，有假包膜，远处转移极少见，临 床 上 常 无症状，推荐行肾部分切除术或肿瘤剜除术；而 直 径 大 于４ｃｍ的肾癌分化常较差，一部分患者发病时即有转移，应 以 根 治性肾切除术为主。预 后 方 面，直 径 小 于４ｃｍ 的 肾 癌 局 部 复发率为０％～３％，而 直 径 大 于４ｃｍ者局部复发率达１６％；早期研究证明直径小于４ｃｍ肾癌患者术后生存率明显高于直径大于４ｃｍ者。因此，我们主张将直径小于４ｃｍ的 肾癌定义为小肾癌。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：小的肾脏是否一定是恶性的？不一定。肾肿瘤分良性和恶性肿瘤两类。尽管多数资料显示肾脏恶性肿瘤占小的肾肿瘤的<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#-20%，而其中又以癌为主，但仍有部分病人患的是肾腺瘤、、肾血管瘤、肾错构瘤、肾脂肪瘤等良性肿瘤，有些良性肿瘤很难与恶性肿瘤相鉴别，需要有经验的肿瘤专科医生诊治。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：为什么许多小的肾脏患者没有症状？因为肾脏在人体内的位置很深，周围比邻腹部的其它脏器，所以早期的不易出现症状而被忽视。近年来，随着医学技术的发展以及老百姓健康意识的提高，越来越多的患者由于健康或因为其他系统的去检查身体而偶然间发现了较小的和早期的肾脏肿瘤。因此，正确的做法是，所有成年人都应该每年做一次健康体检，使用价廉而没有创伤的肾脏B超检查能发现直径为<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#厘米及其以上的肿瘤。良好的健康意识能使疾病得到发现、早期诊断和早期治疗。&#8205;4：肾肿瘤什么时候出现症状？&#8205;很多患者都想知道肾肿瘤有没有什么典型症状，这样就可以对照症状，早一点发现肾肿瘤。肾癌有经典的三联征“血尿，腰痛，腹部肿块”，但这些症状的出现在就诊患者中不足20%。01肿瘤组织侵蚀到肾盏肾盂等结构才会出现血尿症状。典型的为无痛性肉眼血尿，当发生这种情况要高度怀疑。02随着肿瘤不断膨胀生长，使肾脏包膜受到一定张力，这时患者会感到后腰部的一种隐隐胀痛。03当肿瘤比较大时，腰部就可以摸得到硬块了。出现以上几种情况时，要马上到医院详细检查，排除肾肿瘤的存在。5：如何及时发现肾肿瘤呢？对于肾肿瘤的早期发现，做个腹部B超简单明了，一般对于1cm以上的肾脏肿瘤，B超是可以发现的。Ｂ超 对 小 肾 癌的诊断准确性较高，达89.29％，且简便、无创、价廉，能 反映小肾癌的部位、大小及内部结构，可首选作为筛选手段, 及早发现无症状 的 小 肾 癌。当B超一旦发现占位变，做个肾脏CT就显得格外重要。ＣＴ对小肾癌的诊断准确性较 高，可显示直径大于０.５ｃｍ 甚至更小的肿瘤。小肾癌平扫多为均匀低或等密度，多 位于肾轮廓外围，凸出肾轮廓外。增强扫描出现“快 进 快 退”的 典 型 征 象。小肾癌的假包膜发现率较高。当然接下来还会有CTA和GFR等检查，CTA可以帮助手术医生在术前明确肾脏及肿瘤的血液供应情况，对于术中操作有很大的指导意义。GFR可以术前评估患者肾功能，对于患肾的保与留有一定指导意义。ＭＲＩ在显示假包膜及病灶内部的 组织特性等方面有优势，评价肾周及血管 受累效果较好。 ＭＲＩ的分期 正 确 性 为80％～82％，ＣＴ 为67％～72％，ＭＲＩ 术前分期优于 ＣＴ。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：小的肾脏穿剌活检吗？对于准备进行手术治疗的小的肾脏患者无须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况:①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者;②在进行消融治疗前明确病理诊断。穿刺可以在超声或CT 引导下进行。肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏感性，但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的几率极低。常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿，无须特殊处理。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#： 小的肾脏最优的治疗方案是什么？答案：保肾手术,。而不是根治性肾切除术。美国和欧洲泌尿外科协会一致推荐，除非那些精确的诊断技术能够证实肾脏小肿块患者不会出现疾病进展，不需要侵入性的治疗，否则部分肾切除仍然是 cT1a 期肾癌的标准治疗方案。8： 选择开放保肾手术、下还是机器人保肾手术呢？无论开放、下还是机器人保肾手术都需要医生有丰富的经验，其在治疗效果和保护肾功能方面两种方式是一样的。达 芬奇手术机器人除继承了腹腔镜手术微创的优点外，特别之处在于：手术器械上的关节腕具有多维活动自由度，更加灵活，提高手术精度；特殊设计可滤除人手自然 颤动；<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#D影像的放大和立体定位可使牵引、切割、缝合等动作更加精准，在狭小空间完成精细动作；高分辨率的三维图像处理设备，便于外科医生清晰精确地进行 组织定位和器械操作；术者采取坐姿进行手术操作，利于完成长时间、复杂的手术。患者术后减轻、恢复快、住院时间短，输血概率降低。肾部分切除主要分为完整切除和关闭缝合创面两个关键步骤，切除过程要求根据不同的形状和部位，精确切除，尽可能保证重要的血管和集尿系统损伤最小化，留存更多的正常肾单位；缝合要求精确止血，缝合开放的肾盂集合系统，避免缝扎过多的肾单位和血管；以上两个过程还要求尽可能<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#分钟内完成，对技术的要求较高。机器人 智能手术的机器臂的特殊设计正好可以满足以上要求，切除动作精准快速，视野立体准确，缝合灵活稳健，特别适合复杂类型、特殊部位或者多发的保肾手术。目前，我们华山医院更上一层楼，积极开展肾动脉不阻断（称零热缺血）的情况下做肾部分切除手术，使肾功能损害降到最低。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#： 所有的小肾脏都能做保肾手术吗？答案：不是的。的位置、与肾门大血管的关系是判断能否行保肾手术的重要依据，其次还有患者身体情况、意愿、医生的水平和经验也直接关系到能否行保肾手术。通常位于肾脏上下极、外生性（体积<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#%以上位于肾脏轮廓外）是可以行保肾手术的。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：对小肾脏还有其它治疗方法吗？答案：近年来出现的一些新的治疗手段如射频消融、冷冻、微波等，是探索中的技术，疗效没有得到深入的论证。它们目前不能取代保肾手术这一治疗小金标准的地位。实际上这些方法理论上是想通过不同的能量转换（如高温、低温）作用于肿瘤细胞局部，希望杀灭肿瘤细胞；目前只是运用于特殊人群，如高龄不能耐受手术的患者；对于肿瘤的试验性治疗（想清楚了，你愿意做大白鼠吗？献肾又献身？）；不幸的到来的时候，肚子上的蜈蚣辫和开肠剖肚就只能苟且了，毕竟梦和远方的比基尼还在生命中召唤你。说到比基尼，现代技术的进步还是有圆梦的可能，如腹腔镜微创技术，通俗来讲就是通过3-5个1.5cm的小皮肤切口完成肾肿瘤部分切除，皮肤切口及瘢痕可以达到很小。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：为什么说放疗和对肾癌都没什么效果？因为，肾细胞癌对化疗高度耐受，所以，一般不推荐采用化疗治疗晚期肾癌患者。吉西他滨与<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#-FU联用有一定的效果，但缓解率并不比采用白介素-2或干扰素治疗更好。放射治疗对肾癌的治疗尚无重要作用。多数学者不主张肾癌进行放射治疗。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：小肾脏不手术可以吗？常有朋友问“只能手术吗？有没有打针吃药的办法？或者放疗等高科技手段？我可不愿意在肚子上来一大口子，瘢痕怎么办？”；如果医生告诉你不能手术，你可是更惨了！（意味着肿瘤属于晚期），现代科学的发展证实，手术切除对于早中期发现的肿瘤是最佳的治疗手段。小肾 癌 恶 性 度 低，生 长 缓 慢，文 献 报 道 小 肾 癌生长速 度０～1.3ｃｍ／年。Abouassaly等对１１０例７５岁以上老年患者中有增强的肾脏小肿块进行随访，发现肿瘤每年增长速率仅为0.26ｃｍ。小肾癌肿瘤周围往往有完整的假包膜包绕，而假包膜正是小肾癌的特征性表现之一，这 种肿瘤假包膜是由肿瘤周围形成的反应性纤维包膜和受压肾实质构成的 瘤 周 结 构，是癌细胞恶性程度和浸润性低的表现，同时也是防止肿瘤细胞局部浸润扩散的保护机制。一项研究检测了肾癌大小与死亡率的关系，发现 2-3cm 的肿瘤 5 年特异性死亡率非常低（3.8%），大小在 3-4cm 之间的肿瘤 5 年死亡率有轻微升高（4.1%）。尽管这些观察性研究解释了小体积肾癌的自然史，但同时也提示 3cm 作为肾细胞癌的临界值并不是绝对的，对这些肿瘤侵入性的治疗也许并不必要。目前国际上认为，对于预期寿命短、严重合并症手术风险高者，可考虑积极的等待观察（Active surveillance）。此方法需要定期随访。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：早期肾癌手术后需要辅助治疗吗？对于早期肾癌，肾部分切除可以达到治愈的效果。从询证医学的角度，免疫治疗（干扰素）对于早期肾癌术后辅助治疗的效果并不确切，所以，我个人一般不建议早期肾癌患者用免疫治疗。中医中药对于肾肿瘤的确切疗效没有严谨的科学数据论证，我不能说他没效，你懂的。作为主要治疗手段的补充，调理和心理疏导的作用，就见仁见智，只能私信聊。至于说保健品，我的观点是由患者自行决定，有条件可以试，毕竟对身体没有坏处。最后，朋友们记住，早期肾肿瘤（没有转移的）目前没有任何有效治疗药物，靶向治疗药物只适用于已经确定有转移的肾细胞癌患者。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：如果一个长肿瘤的肾脏被切除了，会因为而威胁生命吗？不会。因为一个人正常情况下有两个肾脏，每个肾脏有<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#0万个肾单位。而维持一个成年人正常生活只需要<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#0万个正常肾单位即可，也就是<span style="font-size: 14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#/2个肾脏组织。因此，大多数情况下，只有一个正常肾脏还是可以正常生活，不会，但平时要注意多加注意和保护肾功能。<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#：小肾癌的预后特点小肾癌是肾癌家族中的一员，它不单以“小”为特征，其生物学特性和病理变化也有显著特点，即恶性度低、分化好、生 长 缓 慢，有 假 包 膜；所以小肾癌预 后 较 好。大 量 研 究表明，保肾手术治疗小肾癌效果显著，５年肿瘤特异性存活率可达９０％以 上，小肾癌术后复发率几乎为 ０％。Uzzo等对<span style="font-size:14.0line-height:200%;font-family:&#39;Arial&#39;,sans-color:#33例肾肿瘤患者进行了多中心回顾性研究，显示肾肿瘤大小与术后局部复发率、生 存 率、肿瘤多中心病灶分布呈相关性，直径小于４ｃｍ的肾癌局部复发率为０％～３％，５年无瘤 生 存 率 为９８％，而 直 径 大 于４ｃｍ 的 肾 癌 分 别 为１６％和８８％。由此可见小肾癌相对肿瘤直径大于４ｃｍ的肾肿瘤预后良好。
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