商业健康险如何选？ “低保高赔”套路深 - 中国金融智库
商业健康险如何选？ “低保高赔”套路深
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　　近期，短期健康险产品“百万医疗险”以低保费、高保额走红，然而其在设计续保和免赔额等方面的“套路”也日渐显现　　【焦点关注】商业健康险如何选？ 职工请擦亮眼　　电影《我不是药神》的“现象级”走红，不仅引发了人们对仿制药的关注，影片击中的“看病贵”痛点，也让不少人产生了怕生病的危机感。　　近来，一种短期健康险产品“百万医疗险”，以低保费、高保额等作为营销手段十分抢镜，通过移动互联网等渠道迅速打开销路后，成为“销冠”。　　那么，这种“低保高赔”的健康险靠谱吗？面对种类繁多的商业健康险，职工应如何选择？商业健康险又该如何更好地发挥“补充”社保的作用，满足多样化的健康保险需求？记者带着这些问题采访了有关方面。　　“百万医疗险”和它的商业健康险“家族”　　“每月一杯奶茶钱，就能换来百万医疗保障。”近期，“百万医疗险”成“网红”保险产品。　　记者随机打开一些险企网站和第三方销售平台发现，“百万医疗险”类产品的保障期多为1年，保费通常在几百元之内，保额为100万元、300万元、600万元不等，有的甚至高达千万元级。据悉，“百万医疗险”于2016年8月首推后，多家险企相继推出类似产品。　　中民保险网的业务员小枫告诉记者，“百万医疗险”其实是报销型医疗险。这类医疗险分两种，一种是按社保目录范围报销，另一种是突破社保报销范围进行报销，覆盖自费药品和治疗项目，“百万医疗险”就属于后者。　　记者以个人投保为名义咨询发现，除了报销型医疗险，市面上可供选择的商业健康险还有以下几种。　　一种是“重疾险”，这类重大疾病保险的特点在于“确诊就可以赔付”。　　据小枫介绍，“重疾险”有缴费年限和保障期限，如被保险人28岁投保50万元，年缴费5100元，缴费年限30年，那么，在30年里每年的保费均是固定的，不会因年龄增长而增加。保障期限有的是30年，有的是到80岁，有的是终身保障。这类险种中，还有针对特殊病种的“防癌险”。　　税优健康险是商业健康险的一种“新玩法”。　　根据政策，按照每年2400元或每月200元的限额标准，投保人每年可累计免税72元～1080元。保险公司的赔付案例显示，税优健康险二次理赔后，个人自付比例一般从40%降至2%～5%。此外，税优险可带病投保，保险公司不得设置免赔额、犹豫期，不得在续保变更保险公司时收费。对于已有基本医保的人来说，投保税优健康险是不错的选择。　　不过，小枫说，为降低风险，税优健康险目前主要是“个险团做”，尚未放开个人自主投保。因此，单位是否有意愿、有实力为员工投保成为影响税优健康险的重要因素。　　“低保高赔”背后的“套路”　　网络平台销售，无需体检，只需如实填写健康告知，即可在线完成投保，“百万医疗险”类产品的销售情况十分可观，公开数据显示，仅今年一季度，互联网健康险签单件数就近5亿件。　　不过，细究“如何保，怎么赔”等核心问题后，“百万医疗险”营销噱头背后的“套路”也日渐显现，续保和免赔额成为主要的诟病点。　　记者检索发现，目前并没有一款短期医疗险能一直保证续保，一般都是“交一年、保一年”，某款产品承诺“6年保证续保”，已是保证续保期最长的产品。　　“百万医疗险属于短期产品，更新变化较快，随着市场、政策及投保人健康状况等变化，其条款或细则方面很可能产生变化，能否续保存在变数。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对记者说。　　事实上，针对“百万医疗险”的续保问题，6月，银保监会发出《关于互联网渠道短期健康保险续保问题的消费提示》，强调“连续续保”不等同“保证续保”，明确短期健康险不含有保证续保条款，对于非保证续保的产品，保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况，届时保险消费者将会面临不能续保的风险。　　“除了续保问题外，这类产品最大的问题还在于是否可持续。”朱铭来表示，由于多数短期健康险产品设置了1万元的免赔额，如果是小病，医保报销后，个人自付部分再扣除1万元免赔额，实际理赔金额并不大，很多人可能都达不到理赔标准，如果患大病或慢性病，第二年又会因既往症不能再保。这就造成年轻人容易投保但出险率低，中老年人需要但无法购买。　　此前，银保监会还发布了《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》，明确禁止保险公司设计这类保险时，为追求营销噱头，在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下，盲目设定高额给付限额，并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念，夸大产品功能，扰乱市场秩序。　　应充分了解产品再投保　　无论是“百万医疗险”的走红，还是人们对健康险种的密切关注，都源于对因病致贫的焦虑，希望商业健康险能够发挥“补充”医保体系的作用，解决“看病贵”的现实问题。　　“无论是基本医保还是商业保险，缺少哪一个环节都很难解决好看病贵的问题，因此两者融合很重要。”此前，卫健委体制改革司司长梁万年从医改的角度建议，商业健康保险可以在构建优质高效的医疗卫生服务体系方面着力，考虑如何满足百姓多层次、多样化的医疗卫生服务，建设延伸性的医疗卫生服务体系。　　朱铭来表示，目前，商业健康险的发展还存在医疗费用管控能力不足、健康管理服务开展不足等问题，如何衔接好商业保险体系和社保体系，配合政府构建“基本医疗+大病+补充+医疗救助+长期护理保险+健康管理”的多层次保障链条，是发力的方向。　　他举例，2016年人社部试点长期护理险。这一过程中，多数社保经办机构选择把这个险种交给商业险企运作，这样一来，保险公司跟医院有了密切合作，便于掌握医院一手资料数据，对于医疗费用管控很有帮助。　　朱铭来还建议，统筹推进“社保+商保”一体化经办，打通保险、医疗、健康管理资源，为参保人提供一站式、一揽子的健康保障综合解决方案，避免目前“单一险种保障不足、多类险种保障重复”的问题，提高保险保障的性价比。　　对于如何选择商业健康险，朱铭来建议，不能只看保额高低，应在充分了解产品基础上进行投保。首先要认真阅读保险条款和投保须知等，多向保险业内人士询问条款细则；同时要评估自身保险需求和家庭风险状况，量入为出，认真了解拟购买保险产品的保障范围和期限、免赔额度、除外责任、续保须知等内容；此外，要注意防范道德风险，将自身的健康状况如实告知保险公司，以免理赔时产生纠纷。
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商业健康险如何选？ “低保高赔”套路深
来源：工人日报
发布者：pipi9722
　　近期，短期健康险产品“百万医疗险”以低保费、高保额走红，然而其在设计续保和免赔额等方面的“套路”也日渐显现
　　【焦点关注】商业健康险如何选？ 职工请擦亮眼
　　电影《我不是药神》的“现象级”走红，不仅引发了人们对仿制药的关注，影片击中的“看病贵”痛点，也让不少人产生了怕生病的危机感。
　　近来，一种短期健康险产品“百万医疗险”，以低保费、高保额等作为营销手段十分抢镜，通过移动互联网等渠道迅速打开销路后，成为“销冠”。
　　那么，这种“低保高赔”的健康险靠谱吗？面对种类繁多的商业健康险，职工应如何选择？商业健康险又该如何更好地发挥“补充”社保的作用，满足多样化的健康保险需求？记者带着这些问题采访了有关方面。
　　“百万医疗险”和它的商业健康险“家族”
　　“每月一杯奶茶钱，就能换来百万医疗保障。”近期，“百万医疗险”成“网红”。
　　记者随机打开一些险企网站和第三方销售平台发现，“百万医疗险”类产品的保障期多为1年，保费通常在几百元之内，保额为100万元、300万元、600万元不等，有的甚至高达千万元级。据悉，“百万医疗险”于2016年8月首推后，多家险企相继推出类似产品。
　　中民保险网的业务员小枫告诉记者，“百万医疗险”其实是报销型医疗险。这类医疗险分两种，一种是按社保目录范围报销，另一种是突破社保报销范围进行报销，覆盖自费药品和治疗项目，“百万医疗险”就属于后者。
　　记者以个人投保为名义咨询发现，除了报销型医疗险，市面上可供选择的商业健康险还有以下几种。
　　一种是“重疾险”，这类重大疾病保险的特点在于“确诊就可以赔付”。
　　据小枫介绍，“重疾险”有缴费年限和保障期限，如被保险人28岁投保50万元，年缴费5100元，缴费年限30年，那么，在30年里每年的保费均是固定的，不会因年龄增长而增加。保障期限有的是30年，有的是到80岁，有的是终身保障。这类险种中，还有针对特殊病种的“防癌险”。
　　税优健康险是商业健康险的一种“新玩法”。
　　根据政策，按照每年2400元或每月200元的限额标准，投保人每年可累计免税72元~1080元。保险公司的赔付案例显示，税优健康险二次理赔后，个人自付比例一般从40%降至2%~5%。此外，税优险可带病投保，保险公司不得设置免赔额、犹豫期，不得在续保变更保险公司时收费。对于已有基本医保的人来说，投保税优健康险是不错的选择。
　　不过，小枫说，为降低风险，税优健康险目前主要是“个险团做”，尚未放开个人自主投保。因此，单位是否有意愿、有实力为员工投保成为影响税优健康险的重要因素。
　　“低保高赔”背后的“套路”
　　网络平台销售，无需体检，只需如实填写健康告知，即可在线完成投保，“百万医疗险”类产品的销售情况十分可观，公开数据显示，仅今年一季度，互联网健康险签单件数就近5亿件。
　　不过，细究“如何保，怎么赔”等核心问题后，“百万医疗险”营销噱头背后的“套路”也日渐显现，续保和免赔额成为主要的诟病点。
　　记者检索发现，目前并没有一款短期医疗险能一直保证续保，一般都是“交一年、保一年”，某款产品承诺“6年保证续保”，已是保证续保期最长的产品。
　　“百万医疗险属于短期产品，更新变化较快，随着市场、政策及投保人健康状况等变化，其条款或细则方面很可能产生变化，能否续保存在变数。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对记者说。
　　事实上，针对“百万医疗险”的续保问题，6月，银保监会发出《关于互联网渠道短期健康保险续保问题的消费提示》，强调“连续续保”不等同“保证续保”，明确短期健康险不含有保证续保条款，对于非保证续保的产品，保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况，届时保险消费者将会面临不能续保的风险。
　　“除了续保问题外，这类产品最大的问题还在于是否可持续。”朱铭来表示，由于多数短期健康险产品设置了1万元的免赔额，如果是小病，医保报销后，个人自付部分再扣除1万元免赔额，实际理赔金额并不大，很多人可能都达不到理赔标准，如果患大病或慢性病，第二年又会因既往症不能再保。这就造成年轻人容易投保但出险率低，中老年人需要但无法购买。
　　此前，银保监会还发布了《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》，明确禁止保险公司设计这类保险时，为追求营销噱头，在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下，盲目设定高额给付限额，并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念，夸大产品功能，扰乱市场秩序。
　　应充分了解产品再投保
　　无论是“百万医疗险”的走红，还是人们对健康险种的密切关注，都源于对因病致贫的焦虑，希望商业健康险能够发挥“补充”医保体系的作用，解决“看病贵”的现实问题。
　　“无论是基本医保还是商业保险，缺少哪一个环节都很难解决好看病贵的问题，因此两者融合很重要。”此前，卫健委体制改革司司长梁万年从医改的角度建议，商业健康保险可以在构建优质高效的医疗卫生服务体系方面着力，考虑如何满足百姓多层次、多样化的医疗卫生服务，建设延伸性的医疗卫生服务体系。
　　朱铭来表示，目前，商业健康险的发展还存在医疗费用管控能力不足、健康管理服务开展不足等问题，如何衔接好商业保险体系和社保体系，配合政府构建“基本医疗+大病+补充+医疗救助+长期护理保险+健康管理”的多层次保障链条，是发力的方向。
　　他举例，2016年人社部试点长期护理险。这一过程中，多数社保经办机构选择把这个险种交给商业险企运作，这样一来，保险公司跟医院有了密切合作，便于掌握医院一手资料数据，对于医疗费用管控很有帮助。
　　朱铭来还建议，统筹推进“社保+商保”一体化经办，打通保险、医疗、健康管理资源，为参保人提供一站式、一揽子的健康保障综合解决方案，避免目前“单一险种保障不足、多类险种保障重复”的问题，提高保险保障的性价比。
　　对于如何选择商业健康险，朱铭来建议，不能只看保额高低，应在充分了解产品基础上进行投保。首先要认真阅读保险条款和投保须知等，多向保险业内人士询问条款细则；同时要评估自身保险需求和家庭风险状况，量入为出，认真了解拟购买保险产品的保障范围和期限、免赔额度、除外责任、续保须知等内容；此外，要注意防范道德风险，将自身的健康状况如实告知保险公司，以免理赔时产生纠纷。
（责任编辑：DF381）
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原创&蓝鲸保险 李丹萍
近日，中保协发布《中国商业健康保险问题研究及政策建议课题研究报告》（以下简称《报告》），《报告》指出我国商业健康险尚处于发展初级阶段，且医疗费用管理能力薄弱，健康管理服务开展不足，最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制。
在如何改变方面，《报告》建议道，可通过推动基本医保与大病保险经办的一体化衔接，推动医院与险企的数据开放与信息对接，使险企参与到前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程，加强风险管理能力。同时，险企需“深耕”专业化，加强在产品设计、服务模式、组织形式的创新，加大与医疗、医药、健康产业的融通合作，探索形成医疗服务“闭环”。
去年健康险原保费同比增速跌至8.58%，赔付率仍处较低水平
7月26日，中保协发布《中国商业健康保险问题研究及政策建议课题研究报告》（以下简称《报告》），蓝鲸保险查看发现，《报告》指出当前我国商业健康险尚处于发展初级阶段，且医疗费用管理能力薄弱，健康管理服务开展不足。
对此，《报告》也从政策层面、医疗机构和保险行业三个方面提出了加强商业保险服务“新医改”能力的建议，包括完善大病保险顶层设计，推动专业化发展，建立基于医疗健康数据的人群细分及精准定价机制等。
从商业健康保险的经营现状来看，据了解，目前经营健康保险的公司共有149家，包括6家专业健康保险公司、75家人身险及养老险公司和68家财产险公司，在售产品共4283款。
2014年以来，商业健康保险市场空前活跃，健康险原保费收入连年迅速增长，年复合增长率40.4%，而同期寿险和财产险原保费收入年均增速不足40%和10%，商业健康保险成为商业保险发展的重要增长点。数据显示，2011年至2016年，商业健康险保费年收入不断攀升，2011年保费收入691.72亿元，2016年则达到4042.49亿元，6年上涨近五倍。
2016年始，监管强化“保险姓保”的监管导向，市场规模增速下滑，去年健康险原保险保费收入4389.5亿元，同比增速跌至8.58%，与2016年相比，跌去59.12个百分点。
再来看保险密度方面，2012年至2016年，商业健康保险密度从人均50.5元的保费快速增长到287.54元，增幅高达5.7倍。但根据2015年的一组数据分析，商业健康保险人均卫生支出占比不足6%，与美国超过35%，法国、加拿大等发达国家普遍超过10%的数据相比，商业健康保险在医疗卫生需求起到的作用仍处于较低发展水平。
2012年以来，商业健康保险深度总体呈上升趋势，增速数倍于保险整体深度；2016年达0.54%，同比增长50.27%，而保险市场总体同比增长仅为15.87%。理赔方面，去年健康保险赔付支出1294亿元，2013年以来，健康保险赔付支出增长率保持30%以上，“保障能力提升显著”。
但从商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看，除2011年超过50%以外，其余各年均在40%以下，尤其从2013年开始，商业健康保险赔付占收入费用比值呈现持续下降的趋势，2016年仅24.75%，下降率达21.81%，但与美国商业健康保险赔付率普遍高达80%而言，仍处于较低水平。
随着我国人口老龄化、人民健康需求不断上升，商业健康保险市场也将继续呈现良好的发展势头。《报告》预测，若以2012年至2017年间保费收入五年复合增长率达38%为依据，可以预计到2020年时，健康保险市场规模将超越1万亿元。假设2020年保险渗透率达26%，人均每单保费将增长到3500元，市场规模将达1.3万亿元。
报销型保险亏损风险高，商业健康险与医院对接“话语权”微弱
针对于商业健康保险近年来的发展状况，《报告》分析道，目前我国商业健康保险与其政策定位之间还存在一定差距，尚未达到“新医改”对商业健康保险的定位要求，也难以满足群众最多层次医疗市场的需求。
从产品来看，虽然目前市场上的商业健康保险险种己经有四千多个，但产品之间雷同程度较高，主要是重大疾病定额给付保险（简称重疾险）、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，其中重疾险的市场份额尤其显著，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专业医疗服务等的市场占比较小。
但重疾险主要包含预先定义的几十种病症（比如特定种类的癌症），保额有限。如果投保人需要高额费用，或接受长期治疗，此类保险无法为之提供持续的费用补偿。
而报销型医疗保险的发展处于起步阶段，由于覆盖有限，保险公司很难和医疗机构在诊疗数据共享方面开展合作，而这反过来又使保险公司无法进行精准的产品设计、定价或赔付管理，导致报销型医疗保险的亏损风险很高。
目前，商业健康保险赔付占我国卫生总费用的比例不到5%，在整体医疗保障体系中仍处于辅助位置，在与医疗机构、特别是公立医院的对接中“话语权”微弱。健康保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享，因此形成不了共同控制风险的局面。
此外，健康保险运营服务及风险控制与医疗过程紧密相关，但我国商业保险公司得不到医疗机构分享的必要诊疗数据，给保险产品的设计、定价、创新带来困难，同时也难以介入医疗服务选择的过程，无法认定医疗服务内容的合理性，只能充当事后赔付的角色，难以管控理赔数额。
“健康中国2030”规划提出了“大健康”的新发展思路。然而，除了临床医疗服务外，疾病预防、健康管理、老年人护理照料等其它健康服务产业在我国发展相对滞后，服务供给的不足也导致了相关健康保障产品的发展迟缓。
专业化经营为主，构建医疗服务闭环、深挖数据隐藏价值
尽管面临较多挑战与问题，但商业健康保险的重要性不言而喻，在通过深入分析并借鉴国际经验后，《报告》从政策、医疗机构和保险行业三个方面提出了建议。
首先在政策方面，《报告》建议，完善大病保险经办顶层设计，推动基本医保与大病保险经办的一体化衔接。循序渐进改变保险公司仅能获得“事后”报销数据的局面，建议参保人员的医疗费用达到一定标准（但尚未达到大病起付线，如起付线的50%）时，相关的医疗数据和报销信息就传输到保险公司系统中，“允许风险监控提前介入，从而有效控制医疗成本”。
同时完善大病保险筹资、定价、风险调节机制，建立符合当地医疗水平、动态调整的大病保险筹资机制，使得当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平相一致，动态调整，避免出现筹资与保障水平严重不相匹配的情况。
通过法律形式规范健康数据的获取，推动商业健康保险参与医疗服务改革，并引导商业保险参与家庭医生建设，探索居民与商业保险和家庭医生的双向签约机制，“是商业健康保险发展的可行路径。”
医疗卫生机构方面，《报告》则是建议要推进数据开放与信息对接。包括依托医联体的建设，相关医疗数据可在统一平台集中汇总，提高数据标准化，方便集中管理，对接险企，避免逐家医院对接带来的系统开发和沟通成本。其次，优化电子病历信息系统，持续推进医院信息化改造工作，保障医院和医保经办机构、商业保险机构之间信息的无缝衔接。
“商业健康保险是一个专业度高、涉及领域广泛的行业，必须坚持专业化经营道路”。推动专业化发展，是《报告》针对保险行业给出的第一个建议，包括注重数据的积累分析及专业人才队伍建设，搭建科学的数据平台和标准体系，加强在产品设计、服务模式、组织形式等各方面的创新，加大与医疗、医药、健康产业的融通合作。适时建立并更新商业健康保险支付参考目录，建立基于医疗健康数据的人群细分及精准定价机制。
其次，行业可通过积极尝试医疗服务产业的延伸，构建管理型医疗保障服务闭环。保险行业作为医疗服务的支付方，除了依托现有的公立医疗体系提供服务外，也可通过尝试筹建、控股、参股医疗机构、药品流通机构等形式，进入上下游产业，构建医疗服务闭环，整合资源，提供更高质量和体验的一体化管理型医疗保障服务。
同时加强数据使用方面的行业监管和自律意识。从监管层面，明确保险公司对于健康医疗数据的使用规范，只有在获得授权的前提下才能够使用所需要的医疗数据。从保险公司而言，建立完善的数据保密制度，同时应具备相关的技术能力，保障所获得的医疗数据的安全，另外也需提高大数据分析能力，充分挖掘数据的隐藏价值。
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